EPS SANI AS : th ate Srecdin GM ANE SAT Télefono: 7428383, SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 60968851 NUMERO DE APROBACION: 215745204 BOGOTA D.C. - 04/03/2023, 11:19:08 Nombre ER MEN © CASTILLO MAT EUS Ident ean Co 5772522 ‘Sexo Masciiino- Edad 84 Afios Contrato E RS Saiitas 10 3964339 +2 Hstota Ginica 5772522 UAGNOSTICa (H903) 954801 - Evaluacion y adaptacion de protesis y ayudas auditivas (Modalidad: AMBULATORIA e i 'PACIENTE DE 84. ANOS DE EDAD, CON HIPOACUSIA NEUROSENOSRIAL BILATERAL «| EVERA DERECHA,Y MODERADA IZQUIERDA, SIN ADECUADA GANANCIA FUNCIONAL [CON AUDIFONOS (PARTICULARES CON MAS DE 4 ANOS DE USO) PLAN: REQUIERE REHABILITACION AUDITIVA CON ADAPTACION DE AUDIFONO BILATERAL, [SE GENERA ORDEN PARA ADAPTACION DE AUDIFONOS, ‘ AUDIOLOGICOS 24/02/2023: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL SEVERA DERECHA Y MODERADA IZQUIERDA. CON PTA OD 72.5 DB Y 01 56.25 DB. LOGO: DISCRIMINA OD 70% A 90 DB Y Ol 100% A70.DB._. ORDEN MEDICA CON AUTORIZACION APROBADA Por: vunicars AUDIOCOM BOGOTA CR 1475-76 Pl 5 3. BOGOTA D.C. : ORDEN MEDICA VALIDA POR 120 DIAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICION pos pa MED CO Ana teabel Legearo inbchagia Anal sabd L ezcanoL qoez- Otort nd af nod gi a 5C 1017132480- Ref sto méd co 1017132480 Original impreso: 04/03/2023, 11:15:15, Impreso por: alezcano Powered by CamScanner