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  • Envejecimiento Pulmonar y Endocrino #3

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    Envejecimiento del sistema pulmonar O Al terminar este capitulo, el lector seré capaz de: + Entencler el proceso fisiopatolégico de los problemas pulmonares més frecuentes. ‘+ Identificar las manifestaciones linicas de los padecimientos pulmonares mis comunes. + Describir as estrategias de prevencién primaria, secundaria y terciaria. + Analizar el cuidade de enfermeria en el adlto mayor con enfermedad pulmonar. ere teres cop ps mance? Meee Pe manent ete gor eeml ae, tango cles uma x bardd> ality eter orate ao conaminan Seamer Le mpor es cambios norm por a dan gemini ero gu shor may coe cao rts potato acre es fr ne Gt ato mayors cape de manent ho- precario equilibrio, EL Envejecimiento normal Los cambios anatémicos que se producen al avanzar la edad (ase el capitulo 10) tienen importantes consecuencias clinicas. Las modificaciones estructurales, las alteraciones de la fur cién pulmonary la disminueién del sistem intmunitario, hacen {que la persona sea propensa a insuficiencia respiratoria por is. fecciones, céncer pulmonar, embolia pulmonar y enfermeda des cronicas, como asma y enfermedad pulmonar obstructiva réniea (EPOC). En el cuadro 16-1 se presenta un resumen die los cambios normales por envejecimiento en el sistemna pul Cuadro 16-1 Cambios normales por envejecimiento relacionados con el sistema Puce Cambios normales por envejecimiento Caleficacin de cartagos costes, atvoia de masculos cesplrato ‘oe, mecir telraccion pulmonar Plidide de clas Relies nauseotos y de a tos dsininuido Reacciin amoriguada a hiposeia ¢ hipercapeia Consecuencias clinicas a dituson de gases PaO, dsminvida ‘Menor area supertic ena cantidad de saturacion de O, Menor velocidad de fio espiratorio maxieno ‘Menor capacidad vital forza ‘Mayor volumen residual ‘Mayor espace muerta ‘Menor eliacia de wansporte mucocior Vlas espiratorios desprotegids Menor reaccin al desequibrio dido-basico ‘Menor saturacion de 0, 167 168 Fisiopatologia de trastornos comunes Infecciones de vias respiratorias inferiores Las infeosiones de vi scagundo tipo de infeccién mas Frecuence en adultos ma titra tanto ls aeumonta (puna ex primera causa de iuecrte por procesos infeceiosos°" El aclaramiento inefiee de las vias respiratorias, la mayor colonizacion, el deteriora de Ja funcién pulmonar y la reaceion inrvunitaria dbilitada en adultos mayores, pueden eulminar en el desarrollo de neuavo- nia. Se elasifiea este erastorn por el sitio donde fu adquiride en la comunidad, nosocomial (nel hospital), por broncoaspica- Gi6n oenresidenis para sduloe mayores!® ‘La neumonia afecta lis vis respirators terminales. El mi- eroorganismo invasor se multiplia y libera toxinas que act- van las reaccionesinflamatoria insiunitria, A continuacién, se liberan mediadores bioguimnicas que lesionan las mucosis bronguiales y as membranas aleoloeapilares, Jo cual provocs la formacién de edema. Los acinas (formados por branquiolo respiratorio, conducto alveolar y alveol) y los bronquiols er- minal, se llenan de detrito y exudados infecciosos ® "En el cuadro 16-2 se presenta una lista de microorganismos infee~ Los adultos mayores hospitaizados son propensos a padecer neumonia debido 2 una conciencia disminvida (por ejemplo, por accidente vascular cerebral o sedaién) que puede deja sin Proteccin alas vias respiratrias. También es posible que la movilidad de estos enfermos est reducida, Jo que puede ser un factor de respiracin inefcaz. Las personas de edad avanzada con infecciones virales ecienes (por ejemplo, caarrales) afton- tan mayor riesgo, porque la infeceion viral refuerza la adheren- cia de virus y bacterias a las mucosas. Las infecciones virales también pueden trastornar el transporte mucocilian =" Los casos de tuberculosis declinan en personas de cualquier edad, excepto en adultos mayores, y la mayor tase de incidencia corresponde @ ls resencias destinadas a estas personas.” No respirmtorias inferiores constituyen el fer ee Mersey causantes de neumonia’® ® 1°. 4-1 ‘Adquiride en a comunidad _* Streptococcus pneumoniae + Haemophilus ifivenzae n Branharnela catarthals * Staphylococcus aureus Posietluenea Klebsiella pneumoniae Escherichia col Legionella sop (1105 Wer arriba 56% pork. preumoniae Nosocomial ‘Adguirida en resdencia ara ancianos yS- aureus Broncoaspiracion Broncoaspiracién de colonias en te bucofarnnge Anaerobias Neumonia viraVexipica Virus A y 8B de la gripe Virus sinctial respiratorio hlamjcia pneumoniae Mycopiasma preumoniae Proteecién de la salud enfocada por sistemas corporales sb dfn sm info ea orton dew bio a Ts coontencn de trastoros erinicn (por ejemplo, di ites estado de deficencia mrcionalyfarmacos 9 enferme a tuberculosis (TB) es causads por Myenbeteriam ebercle- ss, un tail seidoresseme La va de ransmiionelsea co es inlcin de gsi Po ore, moran se Ticjen ls ponca dl pulmn, donde se mutiplicny geners neu toni Ia sci I reac moniter, Los nerds y Inacrfagosenvuclven yTagoitan lor bcos para evar Que t= disumtneasalenvorer esas bacteria se forma eubrcuos sranalomaronos. La TB puede perianece lente oreactvarse Finclaso es posible que noncs sex contenide por insaicence fearon inmunitaria” Como se desrine mis adcant,c!ci=- Gro clinica de esta enfermedad en adults mayores es apie. Cancer pulmonar En varones y mujeres, el cicer broncsgeno es Ie primera causa dde mverte por enfermedad neoplisica.“"- La tasa de inciden- cia se ha incrementado de manera casi uniforme, con mayor au~ mento en las mujeres. En el capitulo 23 se presenta un estudio sis detallado de céncer pulmonar en adultos mayores. Enfermedad pulmonar obstructiva crénica Ia enfermedad pulmonar cbstractvacréaice (POC) os a curt can de tnsres de fretocne ca persone Que tenon entre 65'y £9 atos de edad” La EDOC share tees restores gue computen unt mista earsreristis ooetruccin dl luo Fespiratorio. Cuando el proceso abstract e reversible, ef Mama ssa la bsruccion se acompane de hipersecrecon mmuoss, se le conoce como bronguis erie; cuando hay dcsrrsctin de ede alveolar see describe com enfisema = [Aungue estos raetrnor pueden dcsarrollese por separate, en mics ats evlucionan juntos anna ela cbtrucion eversible dl fj de aire, cansada po hiperesrved delat is respratori, etd ofan Ein. Ls factors que avon I inflaacion pueden ev fale, bacterinoso alee. La lboracion de pedladores flamatorice cesown cqpasmos en el aniscule liso Bron congestinvessly, tayorpermedlidad valvular, deste formacion dcedema.e == Con Fecueni, nos econce el amen adulos mayores, aunque 50% de los desavlla i entre dspace dea Canaat los 65 aos de edad" Es caractrstieo que en eos Dacientes actien menos slergenos ert esolipio pasta Ucserpebatse om un acsrador ecenee de iafloacion gue cause broncocspasme."" Loe samuics de edad sansa Con frecondaexptrstettan vox duran mayor en los fetta czas dela funein pulmonary distuncion Je recepeors hea adrenérgicon "== El soma de larga daraion puede ean bar obserecidn reverse de fs vas rexpetarian = trong ri nam epee smn russes alah vente dos anon, Las queseompae ete Guts ernie es eaveads por hipersececon brenguil 2s {a herplasis e ipertrota de glindulas mucon tts con i pertofa de masculo lo brongus, provecan abuts Colapo de vias respitstrian, durante le veopinscion et, principales factores del desarrollo de este trastorno son infec tones Fepetidas y lesiones (por inhalacién de contaminantes 6 fabaquistno) Fl desarrollo de enfisema puede ser una reacciin a estos trastornos, © bien, surgir en forma independiente. Se produce ‘bstrvccidn come resultado de cambios en el tejido pulmonar, fn particular agrandamiento de los acinos, junto con destruc: Gidn de las paredes alveolares. Esta destruceién alveolar oca- siona entrampamiento de aire y perdda dela retraccién pulmo- narelistica, y tiene su origen en a pérdida de al-anctripsina la {que 2 ver ini la accidn de ls enzimas proteoliticas, que pueden destruir el tejido pulmonar. En ocasiones Ia pérdida de fal-anticripsina es hereditaria y en otras, adquirida (por ejem- plo, por tabaquismo) Embolia pulmonar El riesgo de padecer embolis pulmonar (PE, pulmonary embo- Jin), y de morir 2 causa de este trastorno, se incrementa con la cedad.* Los faccores que predisponen a PE son estados de hiper- coagulabilidad, insuficiencia cardiaca, arriemias, cincer, inmo- vilidad y procedimientos ortopédicos: todos estos elementos son frecuentes en adultos mayores."!""* La patogenia consiste fen estasis venosa y formacién de trombos y émbolos. Cuando ‘estos tltimos entran a la circulacién pulmonar y ocluyen un vaso, se desarrolla vasoconstriccion hipéxice que causa hiper- tensin pulmonar e hipotensién sistémica. Por ilkimo, dismi- nnaye la concentracién de un agente tensoactivo y se desarrolla edema pulmonar y stelectasia,” Cuando se produce un infarso pulmonar, por lo general se acompaia de insuficiencia cardiace ‘congestive, infeccidn o enfermedad pulmonar crénics. Si el ém- bolo es bastante grande, la persona morird i Manifestaciones clinicas Cada trastorno tiene manifestaciones especifias, pero los prin- cipales signos clinicos de disfuncién pulmonar son disnea, pa- trones de respiracién alterados, tos, hemoptisis. espuro anor~ mat, cianosis y dolor de pecho. Estos sintomas se observan continuamente en adultos mayores pero, a medida que se ana~ lice cada trastorno, se apreciara que las manifestaciones de la enfermedad en adultos mayores pueden diferir de las observa- das en pacientes mis jovenes. Neumonia Es posible que los adultos mayores no presenten la triada clisica de tos, fiebre y dolor pleuritico." Hay eambiossutiles, come at mento de la frecuenesa respiratoria (mis de 25 respiraciones por minuto), mayor produceidn de esputo, confusion en adultos ma~ yyores débiles, perdida del apetivo © hipotension (presion sisto Tig menor de 100 mmf Tg), los evales pueden ser La clave para el diagnostico de neumonia ™" Algunos de estos signos y's tomas son resultado de la sepsis que por lo general acompaaa a la neumonia. En cl examen fisico s¢ detectan ruidos adventicins (esterto res inspiratorios crepitantes), matidez 3 1a pereusion ¥ fremito rumeatado al tacto.’" El diagnostico dfinitivo se basa en sig Capitulo 16 Envejecimiento del sistema pulmonar 169 Johnson J, et al. Nonspecific presentation of pneumo- nia in hospitalized older people: Age effect or demen- tia? J Am Geriatr Soc, 20:1316, 2000. El objetivo de esta investigacién fue determinar # el euadro clinico de neumonia varia entre adultos mayores con de- rmencia y en adultos mayores sin este problema. Se llevé a cabo un estudio retrospectivo en el que se analizaron sinto- sas de neumonia no especificas (delirio, caidas, apetito dis rminuido e incontinencia urinaria) y especificos (tos, produc- ciéa de esputo, dolor de pecho } disnea}, en 148 adultos hhospitalizados en dos nosocomios urbanos. Los resultados indicaron que los sintomas atipicos o n0 especificos en adul- tos mayores con neumonia son comunes ¥ que el sintoma no mas frecuente era el deli nos radiogrificas. Sin embargo, estos ilkimos pueden aparecer después en el cuadro clinieo o estar acultos por trastornos co- feistentes, como insuficiencia cardiace congestive o EPOC. Ademis, en muchos adultos mayores no se observa el cuadro ‘linico clision de eiertas neumonias. Por ejemplo, en personas ids jovenes, el patrén de neumonia estrepzocécics es de conso- Tidacién lobular, mientras que en pacienzes de edad avanzada puede manifestarse con un cuadro de bronconeumonia.’ Se de- ben analizar algunos datos de laboratorio, como los de biome- tia hemética completa, para detectar lencoritosis. La oximetria Ge pulsos sirve para valorar la savuracién de oxigeno. pero de- pende de que haya una circulacion y volemis adecuadas. Las fnuestras de espato (para tincién de Gram y cultivo) pueden ser Stiles para identificar microorganismos, pero coo frecvenci= st0s son parte de la flora bucal. Se debe reconocer que muchos adultos mayores padecen neumoaias causadas por miltiples mi- croorganismos:** "= Los hemocultives ain son ls pruebs estindar para pacientes hospitalizados. Tuberculosis El euadro clinico de cuberculosis (TB) en adultos mayores es tipico 5; por consiguiente, es posible que se pase por alto 0 se Siagnostique erroneamente.®” Puede ser que las principales mmanifestaciones de la enfermedad sean pérdida de peso mexpli- ‘able, cambias en el estado de la funcion cognitiva, debilidad y Fiebre.” Los estampados radiograficos pueden ses interpretados ‘como eincer broncogene o neumonia. En contradiceion con el Sapecte clasico de infilrados apicales. es posible qu. mayor tenga la afeccion en el Iobulo intermedio o en el inferior, fon menos cavitacion.” A veces hay anery fia alterada) par lo que no siempre tanea con derivados de proteina Puri fuite, PPD}, Se recomiends una pruchs de uberculina en dos pasos, para valoracion em adultos mayores con alto riesgo.” La Frucha de tuberculina en dos pasos slo consists em gue Se re- qutz cl anlisis en ana a tres semanas despues de la primera vez nostico definitive se hasa en el ailamiento 7 ultvo, pero esto puede tardar hasta sis semanas. La XEDA) de Estados Unidos aprois M. lifieacion (prueba directa ¢ sdos pruebas directas con taberulasisy prueba Amplicor de M. tube ‘2 170 Proteccin de la salud enfocada por sistemas corporales tudios se detects RNA de M. Tuberculosis 16S y pueden confir- mar el diagnéstica en tres dias." Enfermedad pulmonar obstructiva crénica Los trastornos de obstruccién crénica se caracterizan por tos. disnea, dificultad respiratoria y menor tolerancia al ejerci- cio. Con bronquitis crénica se observa tos ¢ incremento en fa produccidn de esputo, mientras que el enfisema provoca po- 2 produccién de espato. El enfisema causa aumento del didn ‘tro anteroposterior del roras, aplanamiento del diafragmsa y dis- minvcion de ruidos respiratorios.’* Con bronquitis erénica no se modifica ls configuraciGn toricica, el diafragma es normal y en los ruidos respiratorios hay estertores secos (roncus).™! Los jadeos son caracteristicos de asma, pero es posible que ha ‘broncoespasmo tanto con enfisema como con. bronquitis cr nica. Todo esto puede manifestarse con hipoxemia y menor ve- locidad de fujo espiratorio maximo, De estos tres trastornos, el asma es el que mas se diagnostica de forma erronea. Esta enfermedad es una obstruccidn reversi- ble de vias respirstorias que se manifiesta con tos erSnica,ja- ddeas, espiracién prolongada y menor velocidad de flujo espira- rerio méximo. Con frecuencia, este trastorno en adultos mayores es diagnosticado como insuficiencia cardiaca conges- ‘va, neumonis o edncer broneégeno.*" El empleo insoficiente de pruebas diagndsticas como flujo méximo y espirometria, ccontribuye 2 estos diagnésticos equivocados.” Embolos pulmonares E] cuadro clinieo tipico de embolia pulmonar es de inicio sibito ‘con taquipnea, disnea, dolor pleuritico, os con hemoptiss,fe~ bre de grado bajo (37.7 2 38.3°C) y, luego, desarrollo de roe pleural a la auscultaciéa. El inicio repentino de fibrilacién au- cular es indicativo de probable embolia pulmonar. Las prin- Cipaies pruebas diggnésticas son de gases en sangre arterial (hi- poxcmia), radiografia de térax (infiltrado perifrico en cufa, cliésico), gammagrafio de ventilacién y perfusién pulmonar Gerigacién sanguinea disminuida con desacoplamiento entre ventilacin y perfusidn) y arteriografia pulmonar." a a Tratamiento Prevencion primaria Riesgos por circunstancias personales Aunque se ha establecido que le funcén pulmonar disminuye con el envejecimiento, esta delinacin es acelerada por e! taba- aquismo, que coneribuye a ia enfermedad pulmonar y que se ha selacionado eon eéncer pulmonar y enfermedad cardiovascular. Fumar es un factor de riesgo que es posible elimina, y dejar de hacerlo puede generar efectos benéficos, incluso en adultos ma- vores." Fl tabaquismo ocasiona muchos efectos en el sistema respi ratorio. El mondxido de earbono compite con el oxigeno por la molec de hemoglobins yen conecuncn, dsminuye a cx ‘dad del transporte de oxigeno. Farmar promueve una reae- in inflamatora gue eultin co la redvain de a actividad de la al-ancicripsina, El proceso inflamatorio propicia gran mero de trastornos fisiolégicos, come hiperplasia de las glindu- las mucosas, ocasionando un incremento en la produccién de 'moco, broncoespasmo y menor setividad cilia. ‘Otros faccores de enfermedad pulmonar son resteiceiones de ‘movilidad, obesidad y cirugia. Estos tres elementos contribuyen, a reducir fa ventilacin, debida a expansisn pulmonar insufi- Riesgos ambientales La contaminacién atmosfériea ejerce un efecto negativo en el sistema pulmonar similar af que produce el tabaquismo, es scu rmulativo, con aumento del riesgo por exposiciones repetidas ‘Los contaminantes se clasifican en cuatro eategorias: combusti- bles fésites, emisiones de vehfeulos, psticidas y varios (los emi- tidos por refinerias y fabricas que usan asbesto, plomo, cadmio ‘© mercurio). Otro riesgo bien conacida es el tabaquismo pasivo, con humo que contiene el doble de alquitrén y nicotina, eres veces més benzopireno, el triple de monéxido de carbono y 50 veces més amoniaco que ¢l propiamente contenido en la co- Jlumna principal de humo. Inmunizaciones ara Jos adultos mayores existen dos inmunizaciones importan- tes para proteccién y prevencién contra enfermedad palmonar aguda (influenza y neumonia neumocécica). La tasa de enfer- tmedades graves y muertes relacionadas con ia gripe es elevada «en personas mayores de 65 aos: se ha demostrado que las in- sonizaciones anuales contra la influenza producen una reduc- cin del 70a] 90% de enfermedades graves en personas sanas de ‘este grupo. La vacunacién antineumocécica previene alrededor del 50 al 80% de casos de bacteriemis por neumococos o enfer- ‘medad por infeccién neumoeéeica.”® Prevencion secundaria Los datos subjetivos que orientan hacia una historia de proble- ‘mas pulmonares son informes de tos, disnea, dolor de pecho al respirar, antecedentes de problemas respiratorios, tabaquismo y exposicin ambiental. Se debe explorar cada sintoma en cuanto daracién, frecuencia, caréceer, factores precipitantes, evolu (de mejoria 0 empeoramiente) y su efecto en las acti- vidades de fa vida diria, En este conjunto de datos es necesario incluir preguntas sobre conductas de cuidado personal, como la “ltima radiografia de trax, estudios para deteccién de TB e in- ‘munizaciones (inmunizacién anual contra gripe neumocécici). Los datos objetivos soa los mismos, sin importar la edad, pero la interpretacién puede ser distinta (véase el capitulo 10). Cuidados de enfermeria Para adultos mayores con enfermedad pulmonar y posibles pro- blemas respiratorios, estos cuidados consisten en mantener la permeabilidad de las vias respitatorias, failitar el intercambio ‘gaseoso, maximizar los patrones respiratorios, incrementar 0 mancener el nivel éptimo de ejercicio y dar edueacién al pa- ciente. En el cuadro 16-3 se muestra un plan de cuidados y en et ccuadro 16-4 se presenta una guia de ensefanza inds. Jn de ede 'sufie end ides. mio ‘es oal wy. ola 2). iad, lb bio rel En el caso de pacientes con impedimentos neuroligicos, es sible mantener I permeabilidad de las vias respitatorias cola Tindalos en buena postura y con stecion. En adultos mayores, ‘onscientes, la simple tos y las respiraciones profundas pueden romover [3 permeabilidad de vias respivatoris y fuclitar el ine fercambio gaseaso, [La hddratacion es importante pars que las secreciones sean ‘ids y fciles de moviliaar. Se debe promaver el consumo de fagv2, jigs de frutas y bebidas sin cafeina. Es necesario evitar la ieehe porque puede espesar el moco, Se requiere una nutriciéa Capitulo 16 Lnyejecimiento de) sistema pulmonar 171 (orieos adecuados, Hay que evitar el alto consumo de carbobi \ratas debido a la sobrecarga de CO, ‘Octo problema camén en adultos mayores con desdrdenes ppulmonates es la aparicin de crastornas del suefio dehidos a hipoxia, disne, aumento de seereciones o cualquier combina cin de’ ests factores. Ep el capitulo 31 se presenta un estudio nds detallada a este respecto, Prevencion terciaria « ecuada que proporcione energia y propicie la curacién. La anorexia és frecuente en personas de edad avanzada, sobre todo en los que padecen enfermedad pulmonar. Las comidas en poca Cantidad v con frecuencia pueden proporcionar los ingresos Petre Mo nea ie eee Ee Diagnéstico de enfermeria: intercambio gaseoso disminuido Los objetivos de la rehabilitacin pulmonar consisten en maxi- ‘mizar le funcién pulmonas, evitar 0 minimizar la lesiones del sistema pulmonary fomentar la independencia. Esta rehabilita: Resultados esperados Intervenciones de enfermeria {Que el paciente tenga intercambio adecuado de onlgeno Administra O, a flujo baj, a la velocidad prescrita (po lo regular de 122 LI (©) y bidxdo de carbono (CO,), demostrado por PaO, min). Valorary registrar el estado de la funcion respirator al menos cada > 80 mmilg, PaCO, de 35 a 43 mmHg, inexisiencia "ocho horas. Hacer que el pacientegire en la cama, tosa realie respre- Ge cianosisy nula confusion ‘ones profundas (cada hora cuando esté despiero), Vigil los valores de gases en sangre arterial (prequntar al médico sles necesaro). lever la ca- Beza del paciente (al menos 30°, ses posible). Asis al paciente, segun se requiera, en sus actividades de culdados personales. Dar reentrena- tmiento de respiracion (con la boca cerrada, abdominah, Animar al pa- Gente a que mantenga su ritmo de actividades daiasy programar perio- {as de reposo. Por lo general, muchas tareas que se ejecutan de pie pueden realizarsesentado (por ejemplo, planchar, pear verduras.Referr alpaciente a un programa de rehabiltacion, Diagnéstico de enfermeria: aclaramiento ineficaz de vias respiratorias Intervenciones de enfermeria “Aurmentar Tos ingresos de liquidos (aqua, jugos de truta, bebidas sin cateina) '3 por lo menos 2 000 mi/24 h (cuando no esté contraindicado por tras- term renal 0 cardiaco), Mantener la humedad de aire en el cuarto a ni veles del 30a! 50%. Vaidary registrar las caractersticas de a tos (hi eda o seca, frecuencia, duracion, haa del dia). Valorary registrar las catacteiticas de esputo expectorado (cantidad, color, consstencia), Dar Cuidados frecuentes ala boca con una mezcia de solucion salina (50%) y perdido (50%) (no utilzarhisopes con lim6n ai ghicerin).Praticardre- hale postural. Vigilar efectos de broncoddlatadores y expectorante. Po: ‘mover respiracgn profunda y fos; ensenar a toser de maneva eficaz me= tdante demostracin. No dar liquids muy calentes ni muy Hrs. Valorary Feqistrar las caracteristicas de is tldos respirators, a menos cada ocho horas. Cambiar de poscion al paciente, por lo menos cada dos horas Elovar la cabecera de la cama. Resultados esperados ‘Que el paciente mantenga vias respratorias permeables, ‘demastrado por inexistencia de cianosis y ruidosres- piratotios adventicios, asl coma respracion uniforme, 1 forzada y dentro de fos mites normales patron respiratorio ineficaz Diagnéstico de enfermeri Intervenciones de enfermeria Resultados esperados ‘Que el pacente tenga un patron respiratorio eficaz, de- Teestrado por ineistencia de escutrimiento nasal y ‘empleo de misculas accesoris, asl como por respira Cones tegulares, no forzadasy dentro de limites nor males Promover verbalmente a ealizacion de respraciones abdominals y ‘boca cerrada. Mantener flo bajo de exigeno ala velocidad prescrta, Ibu contionza en periods de disnea (permanecer con el pacient: mmantenerse en cama}. Anima al paciente a la prctica de tecnicas de Tajacion y meditaciin(véase capitulo 34). Elevar la calbecera dela cama Valorary segistrar e} patron cespratovio, al menos cada ache horas, 172 Proteccion de 1a salud enfocada por sistemas corporates Cuadro 16-4 Guia de ensefianza para adultos mayores con problemas respiratorios ‘Cambios on el esputo Aumento de la dsnea Bebe Cambios en la toleranca al ercicio Mesicamentos Administar sean sean presertos No administrar meciamentos de venta ibe sin antes consuita al médica (por ejemplo, e Scido acetizaiica intefiere con fa warfasina los atiacidos puta antiiétices) inhib t absorcian de 6 Siaparecen efectos secundarios, notifier al mécico Vacuina antineumacécica/vacuna anual conta la influenza Dar comida en poca carta y con frecuencia evitar comidas en gran cantidad porque pueden ‘ocasionar distension gésrica y problemas respiratorios) Servic una dieta bien balanceada (no incluic muchos carbohidratos porque pueden aurnentas la cencentracién de CO, e incrementar la ventlacion) ‘Mantener uns hidratacidn adecuada; mas 0 menos 1 a 2 Lidia no dar praductos con cafe lacteos) Beri retaino venoso} Practica regular de zjercicio hasta donde sea toledo (refuerz l reserva pulmonar y mejorae Reelucir el ejercci cuando el pacente se fatigue Separar las actividades con periods de reposo Riesgos embientales No furmary evitar el tabaquismo pasivo Evitay actvadores de problemas respiratorios No hacer efercicio a ar libre cuando haya altos niveles de contaminacién cidn zequiere atencién multidisciplinaria que ponga énfasis en Ia ensefinza al paciente, ejercicio y apoyo psicosacial para la persona y su familia. Los contenidos de la enseiianza deben estar orientados a Ja fisiopatologfa y el atamiento especifico dela enfermedad pul- ‘monar. Se puede transmitir estos conocimientos de diversas Imaneras, pero es necesario adaptarlos al extilo de vida y el nivel educativo del paciente ‘Caminar bajo techo o en exteriores es una forina excelente de ejercicio para los adultos mayores. Es sencillo y asequible muchas insttuciones ofrecen programas de eaminata en condi ciones controladas de clima y coneamainacién. Cualquier ejerei cio que el paciente seleccioné, debe hacerlo con regularidad y de manera gradual Las enfermedades pulmonares, agudss o erénicas, pueden ‘ausir angustia y depresién. La Comunicacion terapéutica es fundamental para deseubrir las necesidades y sertimientos del Recnadra 16-4 Recursos American Lang Assaciation 1740 Broadway. New York, NY 10019-4374 1-800-546-4872 pew hingusaory Chronic Lung Disease Communication Cheshire Medical Center 50-500 Conse Sercet Keebe, NH 03431 603-354-5400 swarm cbesire-med com paciente ysu familia. En e recuadro 16-1 se indican fuentes de apoyo. Por ulkimo, se debe proporcionar al paciente los recursos y al apoyo necesarios para que controle de manera exizosa su problema pulmonar. a Actividades de aprendizaje 1. Prepare un care eduatvo para adultos mayores acerca de don eters del abuguismoenriospulmenery lt vets gue te logron a dejar fama Colegut el eal en lagares en. poreances donde pucdan vero ov aahon mayors oo. Emel 2. Proporeone informacin adicionl sabre programas par dejar de fumar que peden obtenerse en las insitucionss de cardcloginy neuologs locale por meio de a nein Hart ction ya deren Lan at 3. Tove todos for agar onsite dopnibes para Ton adults mayors desu comunidad donde poe rea Referencias bibliograficas _ Envejecimiento del sistema endocrino Onivtvw Alterminar este capitulo, of Jector nerd capa de + Analizarin finlopatologia de ls diabetes mellitus en el adulto mayor: + Describe lan muanlfentacionen elinican de la diabetes en ol paciente mayor © Apliea los prieipion de Jan prevenctones primaria, weundaria y terciaria al manejo, abet mellitus en low pacientes de edad avanzada, a informacién necesaria para cumplir con wn régimen de dela oar futoctudadi deo + Analiza low haldazggn de Jor iran de ec avanzada, Ientiflene los recanion para apayar al paciente mayor con diabetes. Des patologta ce fon (rastorno de trode Denerlbir le foe trastornos de trodes. Lixpliear lo shes defo trastornon de tiroides, Merit adultos mayores y en pacientes ‘Analizar lan eonskeraciones: de kos cuidados de ent sudien de investigacidin recientes sobre Ia diabetes en Jas « manifedtaciones eff iceaismans respons Tas diferencias del disfuncién tiroicea en tos fermeria para pacientes con disfuncin Envejecimiento normal de edad avanzada sucten presenta diabe imicnto no es inevitable ai un favejeciiento. La forma Ef Diabetes mellitus en el adulto mayor Aunque las personas ; ey tn Frecuencia este pac srnceonn en Ta pilaci de tercera clad, ob diabetes de dada (ape 2)" Varios cambios celacionados con Sra el rca de diabetes, Estos ieluyen mou anc a lo glacona ol resistencia a te insulins eon de Ti funeitn de fas clus iiahetes, extn relaciona day con lcd principales palecinientos i fa edad teaciomes enc estate nutricional, ob yes une de Jo ci sh lon adultos rnayare,! La diabetes 0 se i alec harp, pcale cuatroarse y nance, La perso eben aprember a dowinar a de edad avaneula con diabete fy tratannenter qe ipl la partieipaciin Je ln enh relactonades con I tan enocrina.! Ta elisa y ba actividad so lesan de fa eliahetes tipo fhinciensonientn de tas ectulas favorece."* KI envejecimien Jamuss corporal, no con wn sionple aun ppacienie para compen cular von aumente ep a eamtdad de grasa, en promaver ta capaci! dh mayor pur reiea¥ tants 8p ahdewnen. y a inacividad, contribuyen a desa- Tielke de antectidado cone sea posible sevjlarresiatencia ala insalina.® EX envejecimiento esti relacio 175 ‘iu eanbargo, et deteriora det fies una variable que tomb la esti asaciado. com earmbios en mento de peso. La pér- reyes le wl el pacieate, Mi ‘ifitutian que Hse ey sii i, ba enter may cll de masa ilar en el 176 n de Ia salud enfocada por sist Protes nado también con una reduecidin de Ia seerecidn de insulina en Tas eelulas del pa FFs posible que las alteraciones en la func fsica que swelen ‘ocurtar en los wiimos afios, enmaseaten los signas y sfntomas de Ia diabetes y eviten que Ta persona mayor husque atencién medica, La fatiga la necesidad de levantarse a orinar por la no~ che y las infecciones frecuentes, son posiblesindicadores de da hretes que el anciano y los familiares descartan porque ereen que son parte normal del proceso de envejecimiento, siopatologia La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabicas que provoean un deteriore del metabolismo de le ghicosa.* Este trastorno se earacteriza por hipergiucemin, causada por la reduceién de la secrecién de insulina en las eélulas B, 0 por re sistencia ala insulina; también puede deberse 2 ambas.* Los eri terios para el diagnéstico de diabetes son los siguientes: 1) sin- tomas de diabetes (poliuria, polidipsia, poifagia y redoccion de peso inexplicable), més una glucose plasmaviea aleatoria mayor © igual a 200 mg/dl (11.1 mmol/L); 2) glucosa plasmética en ayuno mayor o igual a 126 mg/dl (7.0 mmol/L) © 3) glucosa plasmitica a las dos horas mayor de 200 mg/dl (11-1 mmol/L) durante una prueba de tolerancia a la glacosa.” Las secuclas de Ia diabetes son profundas, comprenden los rovaseular y macrovascular de los rifiones, 005, = razon y sistema nervioso. La diabetes esta relacionada con er fermedad cardiovascular y vascular periféria, nevropatia peri- fica y declinacion eognitiva” nefropatia y retinopatia." Varias condiciones pueden predisponer a una persona a la diabetes (euadro 17-1), aunque el tipo mis comin en Jos adultos mayores es la diahetes tipo 2. Alrededor del 40% de tas personas Jomgevas entre 65 y 74 afios de edad, tienen diabetes tipo 2. L patogenia de la diabetes tipo 2 ineluye la reduecién de la secre- ‘cin de insulina, aumento de la produccién de gluedgeno heps- ico y disminucidn de la captura de glucosa en los miscues.’ La investigacion ha demostrado que la inflamacién desempeta también on papel en el oriyen de la diabetes en el adulto mayor? Manifestaciones clinicas ‘Debide & que muchos de los signos y sintomas iniciales de la diabetes tipo 2 suelen ser vagos e inespeeificos, la persona ma- yor lus considera come insignificantes y no busca tratamiento, er RM Led Ak Chena Diabetes tipo 1 1 destruct de nas corporales ano, en una persona de edad avanzada, el diagndstie de ace a menudo cuande la enfermedad ha aleaneadg diahete tun estado avanzada cuande es precipitada por otro problema frocuente detectat lx retinopatia (cambios patologi cexploracién ocular medico. b cos en la parte imerna del ojo) durante un sistemtica, recomenlando Ia realizacion de mas estutios. Los resukados de laboratoria elevados descubiertos durante una hospitalizacin, suclen iniciar también una evaluaciéin mis de- tallads que descubre la presencia de la diabetes tipo 2 ialquier cambio persistente en el estado de salud general de un paciente debe investigarse. Un aumento en las mieciones, (poliuria), sed excesiva (polidipsia), hambre mareada (polifagia) ¥y susceptibilidad a las infeeciones (en especial micosis), son in- ‘dieadores comunes de Ia enfermedad a cualquier edad v pueden ‘estar presentes en diversos grados en los adultos mayores. La visién borrosa, eesultado de ios efeetos de la hipergiuceria en el, cristalino, ta ver-n0 se reconozea camo un sintoma de diabetes en los adultos mayores.° Manejo Prevencién primaria Un estudio reciente publicado en el New England Journal of Me- dicine demostt6 que los cambios en el estilo de vida (7% de re~ dduccin de peso y 150 min de actividad fisica a Ja semana) dis. ‘minuyeron la incidencia de diabetes en adultos." Mantener cf peso corporal ideal es una consideracién importante para todas las personas de edad avanzada, no slo para eliminar el esfuerzo, sobre las articulaciones y mejorar {a movilidad, sino también para reducir el riesgo de diabetes, El ejercicio con nutricién adecuads reduce la resistencia pe- riférica ala insulina. En el adulto mayor, os ejercicios de entre ‘namiento con pesis pueden aumentar Ja masa muscular 0 retar- darsu pérdids yreducie a grasa abdominal, lo cual suele mejorar fa captacién de insulina en el misculo. El ejercicio puede ser svi vombign en el mantenimiento del peso y la fuerza fsiea Es necesaria Ia educacién en los requerimientos dietéticos. ‘Se recomienda un plan de alinentacién en el cual det 60 al 70% cconste de carbohideatos y grasas monoinsataradas en conjunto, de las cuales menos del 10% sean grasas saturadas, del 15 al 20% proteinas (porcentajes basados en las caloriag), y de 10 a 530 g de fibra, para prevenir y manejar la diabetes." El ejercicio tambign es necesario para ayndar a eviear la dia- betes. Debe realizarse un examen de detecciin antes de hacer ‘ula B que prowaca una deliciencia absoluta de insubina Diab po 2 Recistencia aka nina, eon deticiecia de esta ter genecen Drei de clas Delerto de la aceite bins Lnfermedhides del pincreas — Panereatiis, cineer del pancreas 0 Naunatisno en ef pancreas, Hbross ulstica Trastorno, eed ‘ero Inducer. por medkcacnentos—Acides natin, ghucacentiovde lnecerone Vaus corsactie @, etomesalont, pa Einbaraco Rest Diabetes gestacional Siedroine metabolco sndrome te Cushing, teoctomocitorna interteran 9, botmonia troxdea,taridas, Laamacos Bradrenérgicos (a la osulina relacionada con hipertensién, tiperlpidemias y obesidad jercico para asegurarse qu el yaeiente mayo est (imate ced par nian un progees de acondconam I area orci el vel aetual de actividad del pacente S60 rena de etl dev son vitakes pa determing 20 Pre ejrcct que podria cnet ms io, Cait Y Cale spe de aden de bo nspact, son con frecuencia Um inicio do serena ls personae que empiezan a hacer ecco ate Cleapitule 20) BAB erevencion secundaria Deteccion ‘La detecciin cupeditay la incervencién temprans ay Tat los efectos graves de a diabeees tipo 2 en el aduleo mayor Tae coria clinica euidadosa proporcions informacion sobss eo habieval de salud del pacientee indica a ha tenido al {Fan cambio que sugeta diabetes tipo 2 En pariclay, as pot Bi esas euyos antecedentesinluyen un familiar en primes se eon la enfermedad, deben interrogarse con cuidado Sree de ls signos y sintomas que se analizarop antes en ¢ ‘etielos Theme que hacerse un anlisis de seago en todos op Se mnayores para detectar diabetes tipo 2, El recuadro 17-1 describe estos facrores de riesgo. ‘Durenre una exploracion fisica sistemdtica, varios hallargos sndienn que se requere un estudio més detallado, Estos inc indict igs en la visi, pérdida de I integridad de lapel, in- Heniates frecuentes, cambio en el peso corporal pacrones de eecivncion aterados, evidencia de enfermedad cardiovascular Y Gircomas de hiperglocemia como un aumento de sed, de @petio yde micciones. ‘rncneentracion en ayuno de azar en sangre, debe revi- J como un componente de cualquier rados negativos ala luz de serse de manera sistem examen de deteccién, pero los result Grammer tomas no deben considerarse concluyentes. Por een sie yacenes cuya ghcosa sanguinea es de mds de 110 B01 repo menos de 126 mg/dl se diagnostican como glocost Ce Peto anormal, Jo eval no es une ened separada snow Fac> tor de riesgo de diabetes tipo 2 Una vez que el paciente es i esarrollar diabetes tipo 2 0 5& betes tipo 2, el tratamiento se enfoca ® 8 \Jensificado como en riesgo de hha diagnosticado como con dia ‘regimen gue implica Recnadro 17-1 Factores de riesgo para diabetes tipo 2°" “Antecedents de diabetes gestacionalosindrome de ovai9 pelgaistic (nse) Boca C2 20% sore peso neo) Sedentarismo saacromes familiares de diabetes (parents eh primer eo) Grigen nic (pe idence, asco, de raza Neg Pacifico) Hipertension HDL = 35 mgd Triglicdridos = 250 mg/l Baad = 45 aos | } | | Jatinoamericenos, abarigencs estado ray originarios de islas del } Capo 17 Envejecieniento del sistema endocrino 177 medad. Es actividades diarias diseRadas para controfar 12 enfer aerieenvolucrado est el paciente en cumplir su tratareento, ee ae el fimitar las consecuencias avers defo enferme: Toe personas a pesar de cence diabetes pueden gozar de una ae gptane mediante el control de [a ingest muicons), ba aren eric de forma regular, tomando os medicament» caer lespresriben, vigilando las concentraciones de glucnse SShuineay previniendo las bien conocidascomplicaiones Nutricion La terapin nutricional implica valrar los patrones acres Epaciane tiene sobrepeso, lo cual es probable Ia laneackth sepa isconporar estraregias para una reducciGn gradual y 5° dra. Se sabe que a perdida moderaia de peso G kg) i, airtel inca, joa la hipengiveria yet perf de Hpi ” Poros apidas, el oso de complements alimenticos ¥ medi- aaa, ae como et ayuno, no son abordajes pricticos pass cas mayores, sino. que representan un potencal de 1s a para quienes pedecen diabetes tipo 2. Al erear un plan sa sTandacos pars el paciente, deben considerarse [as resticcio- oe aimsierns. La pérdida de dientes y fos cambios en ts per~ Rope del gusto pueden aterar las prefereneas de alien's Setpactence. En la actualida, la preparacion de alimentos Pars ti Reronas con daberes equilib Ta deta mediante selescione> sensatas de cada grupo de alimentos. ia aisema de ineercambios, el cuat considera un cierto n= mero de porciones de eada grupo de alimentos, s¢ajista Pare rae acer fos requerimientos caloricos. Este plan de alimentos saceaticiase con el paciente hospitaizado. La American Dic- Bae Aboieron no apoya, en ia actualidad, ningdn plan espe Mee je alimentos." El mérodo preferio de planeacisn se centsa see podar al dabético a implementar un plan de comidas con ee ae rbohidrats, que se consstente dia tras die. De manera cree os alimentos se dividen en res categorias:carbohidra= ‘Se, grasasy protenas. La recomendacién de carbobidrasas Pre Tejecs ex de tesa cuatro raciones (35 » 60g) por comida: pars ssranes, cuatro 2 cinco (85 2 60 g)y una o dos raciones (15 2 SQ,p) par cada colaién. El indice plucémico es una cases 30.8 Paigica de los carbobidratos, basada en la velocidad de See ie debe eonsiderarse cuando se hace la eleccion acerca Fel tipo de carbonidraeo que va a ingeri." Por ejemplo, ef 28> cere cnaidera un earbohidraco y tiene un indice giucémnico mas alco que e cereal de salva ional en el camatio de las por ‘exists suelen ser los responsables fos pacientes, las enfermeras con frecuencia ar bata inforeacidn ata vida daria de datos fmayor a desaerollar emos cv ediante el uso de fos mismos tip ida puede ser, er un principio, el meio raat veel plan de comidas, se poeden hacer susituciones con ae ernnfranaa. Muchas personas mayores tienden a adhetise 4 inetd amentos tas 0 menos rigido par ormoitad, a ‘Como por sazones econdmicas. TLavengerniera que ayuda & comidas, tiene ta oportunidad prineipios de ung mutrcion sana. Li eoeete cxiquetas par evitar la ingestaexcerivs de sodi ae aponar las fucotes de alimentos recomendas en 90 in~ Sl faa lege aimentos con baj contenido de eoesterol¢ chur ibra saficiente en a diet teontribuyen a apli- ‘ayudar 9 un adulto mas planes de comida estindar nos de alimentos para cada CO srabordaje. Una ver que ‘an paciente mayor a planar sus Me edavarlo con respecto a 106 tenfermiera puede ensenarle 78 Cre Ejemplos ‘Una racion de carbohicratos = 15 gr Una rac de proteina Una racin de grasa = 5 9 crema Su ee en Proteccién de la salud enfocada por sistemas corporates Lute ne 1 tebanada de pen, ¥ taza de pasa, 2 galletas pequehis, 1 peza de futa 100 9 de carne (akrededor del tamafio de un juego de caras), 30°9 de aveso, ‘Vcucharadite de mantequila, 1 cucharads de ac 20 para salads, 2c "4 racones prc paras mates, 4-5 acoso Caan pvs or ane El abordsje de la enfermera para enseharle al diahético a pla near su ingesta nutricional tiene gran importancia, Sila enter ‘mera pone énfass en la idea de una alimentacin mis sana que Ileve a una mayor sensacién de bienestar, el paciente tal vex tea los cambios requeridos de una forma mis postiva, Ejercicio En laduto mayor eon diabetes ipo 2 eecicio opines en forma directa a foncion files rec ls concen nes de glucoss en sangre lo guts sree mejor cipsco insulin en el misculo eausteicy dsminuye la eet ésta horn as suren ls cpacad fsa» tet , ional del pacity mors I crclaionsnuines Estoy importante que el programa de ee sea paneatoy a0 sm pubivo. Una vez que ls concencracon de ghont ch sung ne ay el paciente pueden desarrllr un plan para uineneat forma rata el eercicio Ssca, Debe adterie sos pais con neuropaia.peifrics que los jerccis top apoyo del peso, selen casa lesions en los ps Por empl iene con périda de la sensacn protectors: in cnburg. ha taco, remo 0 ccfmo sean recomendales” Despucs de lenin ls resrcones en capaci de paces posh cer sjerccio, se deben iar meta corto y Lago patos pate implementa un programa de eerccio _Medicamentos HE oentes oraies 1La persona de edad avanzada con diabetes tipo con frecuencia puede producir cierta cantidad de insulina; por tanto, &! manejo tietético suele tener éxito para controlar la diabetes." No obs: tante, sel paciente no ha podido 6 no ha querido seguir el plan dle alimentos, o si Ia enfermedad no se detect6 en forma tem- prana, tal vez sea necesario prescribir un agente oral pare a0 ‘mentar la sensibilidad periféricaa la insulina, estimular sw se crecién en el pancreas 0 retardar la absorcisn de glucasa (recaa- dro 17-2)" Los agentes orales més nuevos no estén bien e=- tdindos en los adultos mayores, de manera que ls enfermers debe familiarizarse con los efectos secundarios potenciales. Las ‘sulfonilureas de segunda generacién se emplean con frecoencia «en adultos mayores debido a su seguridad relaiva. Sin embars dlebe utilizarsegliburids con cierts cautela en personas muy an- cianas, debido 4 que svs metabolites se eliminan en forma mas lenca que, por ejemplo, glipiida, Las sulfonilareas, repaglinida yy nateglinida estimulan I iberacin de Is insolina ¥suelen cau- ‘sar hipoglucemia; mientras que las biguanidas redacen la resis- ‘encia a la insulinay la producein de la glucosa hepitica, yer. ‘no causan hipoglicemia. Las tiazolidinedionas,dismi ‘también la resistencia af insulina; na obstante, se hast nado con elevacion de enzimas hepiticas y deben usarse ‘autela en los adultos mayores.: WB insulins La terapia con insulina a menudo se inicia evando la desi ‘maxima de un agente o agentes combinados no controla la Perglucemia. El adulto mayor debe comprender que la diabe -rmedad progresiva y que con frecuencia es necesars ajustar la terapia, de manera que adicionar insulina no qu ddecir que hayan “fallado". Al igual que se han s orale, existe varia tes de insslina. ipida (Fiumalog) o de ac farga (Lantus)* "El upo de insulina que en el control glacémica ylacapacidad del paciente para se terapia, Suele reque cin dela insulina se sjustan para extabiliza as concen de azsicar en la sangre. La insulina en ocasiones 2e administra ce forma concurrente con un agente ora. La ensefianza acerca salina debe incluir el almacen rmiento de ls insulina y de jeringas en case el tipo de insulina gue Recnadro 17-2 Agentes antidiabéticos orales"* Secreragogos de insulina Sulfonilureas de ps generacion Derivados de deido Derivados de D-fenilalanina Seasibilizadores alain iguanids Tuazolidinedionas Absorcidn retardads de ‘a-Ghucosidass que se usar, fa concentracin (U-100), el modo de accion esperade Tapas invermedio, de larga accion o wna mezel, Ia dos pres qos condiciones que istifican tn ajuste de esta sis (cer SFaos enfermedad), asi como fos poses cfectos secundarios y su Extauniento, Las personas mayores, en particular, necesitan st- fer los sintomas ¥sigiios de hipogiacemia debi a que ki lela de sefiakes de avverteneia adrenergica, um cambio normal ‘elacionado con ly edad, los hace menos sensibles a este padeci= sobre la téeniea de inyeccidn se enfocs en siento.” La educacio Textraccion de la dosis corrects del medicamento, a scleecionar a fora los sitios de inyeecidn en fa preparacidn del sitio, 2 admi= Tena el medicamento y volver a usar 0 desechar las jeringas. ara los pacientes que necesitan de una combinacin de inselina [Ge accion corta ¢ intermedia, las insulinas premezcladas 0 del 70 130%, son utiles para reducir ef nero de inyecciones. ‘Las bombas de insulina, infusotes y otros disposiivos con la intencidn de promover una aplicacion precisa de la dosis apro- pada de insoina,suclen preserbicse para los pacientes fongevos. {Lupas y equipo de adapracion para pacientes con artritis,faciitan ja administraciGn de insulina. En cada e2so, la enfermera debe svegurarse que el paciente es capaz de ver y leer el texto impreso tn extos dispositivos y eomprender los pasos para su uso. Prevencién de complicaciones: hipoglucemia La hipoglacemia en un aduo mayor con diabetes ipo 2 suele cantor abimemt insufcente, ejerico o medicaments Soro por imerscion medicamenvoss. Las personas de aed aneads su fmilores deben aprender acered de la n= Jerks hipoglacemia, es val qe el paciente lee aaers a demieacon en onde diga que es diabésc, yun daacesriceien ripe enrodo moment. Los sinzoms cis SSE poglocmi (or ejemplo, equicarin dior y an- Sey eee Setar ausenes om ls adultos mayores. En vez de ‘ies sntamas se manifestan come tastornos de conduct, Convulions, confusion, desorenacion, patrons ‘Shido etles notorna,lenguae frill neoncencn. Tr fstumieme de la hipogoceria debe ser pido, Sep cient etéconscieme, de cuir un aicar de aecin rida nun eas de 120 de jugo de naraia ow refesco reRo~ ra de lea), seguide de un carbohidrato. Es convenients Cree at Simencor cos en carbohidrtes con grass, ya goe

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