GSV Self-Assessment Form

GSV 自我评估表
Please complete this Self-Assessment Form and return to Intertek GSV coordinator before the audit date.

Facility Name : GSV Registration Number :

Facility Information
　
What type of commodity is produced by the facilities?
1 Apa Jenis komoditas yang diproduksi oleh pabrik? 　
What year was the company established?
2 Tahun berapa perusahaan didirikan ? 　
What is the approximate percentage of export into the U.S.?
3 Berapa perkiraan presentase expor ke amerika ? 　
How many containers are shipped to US per month or year from
this facility?
Berapa banyak container yang dikirim ke Amerika perbulan
4 atau pertahun dari pabrik ini? 　
Numbers/types of building?
5 Nomor/Jenis bangunan ? 　
Approximate property size?
6 Perkiraan ukuran pabrik ? 　
Who are the company's major customers?
7 Siapa pelanggan utama perusahaan? 　
What are the hours of operations?
8 Berapa jam beroperasi ? 　

How many entrances for external in your facility?

9 Berapa banyak pintu masuk external di pabrik? 　
How many employees work in the facility? (Full/Part Time/
Seasonal)
10 Berapa banyak karyawan yang bekerja di pabrik? 　
What are the names of the company's brokers/freight forwarders?
11 Apa nama forwader pengiriman perusahaan ? 　
What are names of the company's transportation providers and
their current address?
Apa nama perusahaan yang menyediakan transportasi dan
12 alamat mereka sekarang ? 　
Yes/No/N/A
　 General
13 Do you have a policy that requires all security procedures to be documented? 　

Form No.: GSV-F14 Issue Date: 16 May 2011

Issue No. : 04 Page 1 of 5
 Apakah perusahaan mempunyai kebijakan yang mengharuskan semua prosedur
keamanan di dokumentasikan ?
Do you have a designated security department/chief?
14 Apakah perusahaan menunjuk kepala departemen keamanan ? 　
Yes/No/N/A
Personnel Training
Is there a process in place to screen prospective employees and to periodically check current
employees?
Apakah ada proses ditempat untuk menyeleksi karyawan dan untuk memeriksa
15 karyawan secara berkala? 　
When allowed by law, are background checks conducted on all employees?
Ketika diizinkan oleh hukum, apakah pemeriksaan latar belakang dilakukan untuk
16 semua karyawan ? 　
Is the issuance of employee identification centralized and controlled by a specific department?
Apakah penerbitan identifikasi karyawan terpusat dan dikontrol oleh departement
17 tertentu ? 　
Does new employee orientation include security and threat awareness training?
Apakah orientasi karyawan baru termasuk keamanan dan ancaman pelatihan
18 kesadaran ? 　
Have you identified restricted areas and determined who is authorized to be present?
Apakah perusahaan mengidentifikasi area terlarang dan ditentukan siapa yang berhak
19 memasukinya? 　
Is all training for new employees documented (including information such as subject, date,
attendees)?
Apakah semua pelatihan untuk karyawan baru didokkumentasikan ?( termasuk
20 informasi seperti subject, tanggal dan daftar kehadiran ? 　
Do you have a written code of conduct for employees?
21 Apakah perusahaan kebijakan tertulis COC untuk karayawan ? 　
Is there an established procedure to conduct unannounced security checks periodically for all
areas of concern?
Apakah ada prosedur yang ditetapkan untuk melakukan pemeriksaan keamanan tanpa
22 pemberitahuan berkala untuk semua area yang menjadi perhatian ? 　
Physical Security Yes/No/N/A

Does the facility have an intrusion detection or alarm system?

23 Apakah perusahaan mempunyai sebuah deteksi gangguan atau alarm sistem ? 　
Is an employee identification system used for positive identification and access control?
Apakah sistem identifikasi karyawan digunakan untuk identifikasi positif dan kontrol
24 akses ? 　
25 Do adequate locking devices protect all access points (doors, windows, gates)? 　

Form No.: GSV-F14 Issue Date: 16 May 2011

Issue No. : 04 Page 2 of 5
 Apakah perangkat penguncian yang memadai melidungi semua jalur akses (Pintu,
Jendela, Gang) ?
Do you have a documented procedure regarding facility Key Control (assign, date out-in,
tracking)?
Apakah pabrik mempunyai prosedur mengenai system penguncian pabrik (Tanda
26 tangan, tanggal, pelacakan)? 　
Is your building perimeter secured by an adequate wall or fence?
27 Apakah perimeter pabrik dijamin oleh tembok atau pagar yang memadai ? 　
Is there any outside flood lighting of entrances, exits, cargo handling and storage areas?
Apakah ada aliran cahaya diluar pintu masuk, pintu keluar, penanganan barang dan
28 area penyimpanan ? 　
Are inbound shipments containerized?
29 Apakah pengiriman inbound dikemas dengan kontainer ? 　
If yes, are the shipments seals verified and documented?
30 Jika iya, apakah segel pengiriman diverifikasi dan didokumentasikan ? 　
Do you store empty or loaded containers on site?
31 Apakah pabrik menyimpan kontainer kosong ataupun penuh di Tempat ? 　
If yes, are the container doors sealed or locked?
32 Jika iya, apakah pintu container dikunci atau disegel? 　
Do you have a designated security guard force?
33 Apakah pabrik mempunyai penjaga keamanan yang ditunjuk ? 　
Are closed circuit television cameras (CCTV) used to monitor the activity inside/outside the
facility?
34 Apakah CCTV digunakan untuk memonitor aktivitas didalam ataupun dilluar pabrik ? 　
Are closed circuit television cameras (CCTV) used to monitor the shipping dock and container
loading areas?
Apakah CCTV digunakan untuk memonitor daerah pemuatan dan kontainer
35 pengiriman ? 　
Do you have the recording data stored?
36 Apakah pabrik mempunyai rekap data barang yang disimpan? 　
Is there a visitors log maintained?
37 Apakah ada pencatatan pengunjung ? 　
Are visitors, delivery drivers, and transportation drivers required to show a picture ID before
permitted access to the facility?
Apakah pengunjung, sopir pengiriman dan sopir transportasi diperlukan untuk
38 memperlihatkan tanda pengenall sebelum diizinkan akses ke pabrik ? 　
39 Is a container security seal verified for accuracy against shipping documents prior to departing 　
the facility?
Apakah segel kemanan kontainer diverifikasi keakuratanya terhadap dokumen

Form No.: GSV-F14 Issue Date: 16 May 2011

Issue No. : 04 Page 3 of 5
 pengiriman sebelum berangkat ke pabrik ?
Is vistitor parking away from entrances and docks?
40 Apakah parkir pengunjung jauh dari pintu masuk dan dermaga ? 　
Are vehicles prohibited/prevented from parking near cargo conveyances?
41 Apakah kendaraan dilarang/dicegah parkir dekat alat angkut barang ? 　
Are there procedures in place for detecting and reporting shortages or overages in incoming
shipments?
Apakah ada prosedur untuk mendeteksi dan melaporkan kekurangan atau kelebihan
42 barang dalam pengiriman barang masuk ? 　
Information Access Controls Yes/No/N/A

Do you have procedures concerning access to automated systems and documents?

43 Apakah pabrik memiliki prosedur mengenai akses sistem otomatis dan dokumen ? 　
Do you have established password controls for your automated systems?
44 Apakah pabrik telah menetapkan pengendalian pasword untuk sistem otomatis ? 　
Yes/No/N/A
Shipment Information Controls
Is there a designated company representative responsible for providing accurate information
to the broker?
Apakah ada penunjukan perwakilan perusahaan yang bertanggung jawab untuk
45 menyediakan informasi akurat kepada buyer ? 　
Storage & Transportation/Distribution Yes/No/N/A

Are stored container doors secured with a high security locking device or seal?
Apakah pintu kontainer penyimpanan diamankan dengan perangkat penguncian
46 keamanan tinggi atau segel? 　
Who provides and affixes the seals to conveyances?
47 Siapa yang menyediakan dan memastikan segel ke mobil pengangkut ? 　
Is dangerous cargo (including hazardous materials) stored separately and properly identified?
Apakah barang berbahaya (termasuk bahan berbahaya) disimpan secara terpisah dan
48 diidentifikasi dengan baik ? 　
Is loading of containers supervised by a security guard or designated supervisor?
Apakah pemuatan kontainer diawasi oleh penjaga kemanan atau supervisor yang
49 ditunjuk ? 　
Are there procedures for tracking shipments? (From where to where?)
50 Apakah ada prosedur untuk pelacakan pengiriman ? (dari mana ke mana) 　
Are containers utilized for shipments?
51 Apakah kontainer biasa digunakan untuk pengiriman ? 　

52 Do you only use ISO17712 high security compliant seals for ocean shipments? 　

Form No.: GSV-F14 Issue Date: 16 May 2011

Issue No. : 04 Page 4 of 5
 Apakah pabrik hanya menggunakan ISO 17712 segel keamanan tinggi sesuai untuk
pengiriman laut?
Do you have a documented policy on how to affix,replace, record, and track seals placed on
containers?
Apakah pabrik telah mendokumentasikan kebijakan bagaimana membubuhkan,
53 mengganti, mencatat, dan melacak segel untuk kontainer ? 　
Do you have procedures in place to properly check the integrity of containers (7-point
inspection)?
Apakah pabrik mempunyai prosedur ditempat untuk benar memeriksa integritas
54 kontainer ? (7 titik penilaian) 　
Is there a written contract with the transporter that moves containers from the fac ility to the
port?
Apakah ada kontrak tertulis dengan transporter yang bergerak kontainer dari pabrik ke
55 pelabuhan ? 　
Is there a procedure for in-country carriers to report in-transit security violations to the facility
management?
Apakah ada prosedur untuk di-negara operator untuk melaporkan di-transit
56 pelanggaran keamanan untuk manajemen fasilitas? 　
Yes/No/N/A
Contractor Controls
Do you have written security standards and procedures for contractors?
57 Apakah pabrik telah menulis standar keamanan dan prosedur untuk kontraktor ? 　
Where applicable, do you require C-TPAT enrollment of contractors?
58 Mana yang berlaku, apakah Anda memerlukan pendaftaran C-TPAT kontraktor? 　
Yes/No/N/A
Export Logistics (Carrier/Third Party Logistics)
Does the facility perform background checks on the consolidators, freight forwarders, 3PL's,
or carriers used by the facility?
Apakah fasilitas melakukan pemeriksaan latar belakang pada konsolidator, freight
59 forwarder, 3PL, atau operator yang digunakan oleh pabrik? 　
‘

Completed by:

Department/ Title:

Date:

Form No.: GSV-F14 Issue Date: 16 May 2011

Issue No. : 04 Page 5 of 5