T.C.

ADANA VALİLİĞİ
BİLGİ İŞLEM ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ
ARIZA BİLDİRİM, BAKIM-ONARIM ve KURULUM TALEP FORMU
BAŞVURU SAHİBİ Sayı
Adı Soyadı Birimi
Telefon e-mail
BAŞVURUNUN TÜRÜ
Türü Arıza Bildirimi Bakım-Onarım Talebi Kurulum Talebi
Tarih / Saat
BAŞVURU KONUSU CİHAZ
Masaüstü Bilgisayar Tarayıcı - Fax Ekran
Türü Dizüstü Bilgisayar Klavye - Fare Token (E-İmza)
Yazıcı İnternet-Ağ Hizmeti Diğer
Markası
İşletim Sistemi Windows XP Windows Vista Windows 7
Windows 8 Linux Diğer
BAŞVURU SAHİBİNİN AÇIKLAMASI ve TALEBİ

Açıklama
Not: Bilgisayarımda bulunan verilerin yedeğini alma sorumluluğu şahsıma aittir. Yedeği alınmamış
bilgilerimden, Bilgi İşlem Şube Müdürlüğü - Teknik Servis Birimi sorumlu değildir.

Talep

İmza
Adı Soyadı ….………………………………
Unvanı ………………………………….

BİLGİ İŞLEM ŞB.MD. GÖREVLENDİRME

Tarih / Saat
Görevli
SERVİS TUTANAĞI
Tarih / Saat

Yapılan İşler

Malzemeler

Son Durum

Görüşler

SONUÇ
Başvuru sahibinin Formda belirtilen talebi üzerine, BİLGİ İŞL.ŞB.MD.’nce görevlendiren Personel
tarafından Servis Tutanağı kısmında belirtilen işler yapılmıştır. …. / …. / ….
BAŞVURU SAHİBİ GÖREVLİ B.Ş.M. BİRİM SORUMLUSU

Not: Bu Form başvuru sahibinin Birimi ve Bilgi İşlem Şube Müdürlüğünde saklanılmak üzere, iki nüsha düzenlenir.

FRM.T.003-A