T.C.

ÇEVRE VE ŞEHİRCİLİK BAKANLIĞI

TAPU VE KADASTRO GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
18.BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ
…………………………… MÜDÜRLÜĞÜ

BİLGİSAYAR ARIZA TESPİT VE MUAYENE TUTANAĞI FORMU

Birimi :
Seri No: DTS No:
I-BAKIM VE ONARIMA GÖNDERİLEN CİHAZIN

Cihaza ait parçalar:

Müdürlük Tarafından Doldurulacak

Arızası:

Yukarıda nitelikleri belirtilen BİLGİSAYARIN Müdürlüğümüzde kurulan Arıza Tespit ve Muayene

Kabul Komisyonun yaptığı inceleme sonucunda arızalı olduğu anlaşılmış olup, onarımının yetkili servis
tarafından yapılmasının uygun olacağı düşünülmektedir.

Ad-Soyad Ünvan Ad-Soyad Ünvan Ad-Soyad Ünvan

İmza İmza İmza

Arıza ile ilgili teşhis:

II- BAKIM BİLGİLERİ
Yetkili servis tarafından

Yapılan İşlem ve Sonuç:

Doldurulacak

Teslim Alan Adı Soyadı Tarih Kaşe ve İmza

Firma Yetkilisi ......./......../……

Muayene ve Kabul Komisyonu Tutanağı

Cihaz
geldiğinde
tarafından

Müdürlüğümüze ait yukarıda nitelikleri belirtilen bilgisayar daha önce tarafımızdan tespit
edilen arızaları giderilmiş olarak Müdürlüğümüzce teslim alınmıştır. ...../....../2010

Ad-Soyad Ünvan Ad-Soyad Ünvan Ad-Soyad Ünvan

bölüm

doldurulacaktır.

İmza İmza İmza

onarımdan
III-Bu

birim

B091TKG0010000.FR.353 Rev.No/Tarih: 00/17.06.2011