HARCAMA TALİMATI

Sayı: Tarih: …./…/200.

Harcama talebinde bulunan birim:

… MAKAMINA

Gerekçesi ve hukuki dayanağı

Konusu / nevi / niteliği

Miktarı
YAPILACAK HARCAMANIN

Gerçekleştirme süresi

Gerçekleştirme usulü

Tutarı veya belilenmişseyaklaşık bedeli

Kullanılabilir ödenek tutarı

Ödeneğin bütçe tertibi

Gerçekleştirme görevlileri

AÇIKLAMALAR

Yukarıda belirtilen harcamanın yaptırılması için harcama

yetkilisi mutemedi ………………………………… 'na OLUR
………………. YTL avans verilmesi hususu olurlarınıza arz
olunur.
…./ …/….

Teklif Eden Yetkilinin Harcama Yetkilisi

İmzası : İmzası :

Adı Soyadı : Adı Soyadı :

Unvanı : Unvanı :

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 1

 HARCAMA PUSULASI

Dairesi:

SATIN ALINAN MAL VEYA HİZMETİN

Çeşidi

Miktarı

Birim Fiyatı

Tutarı

Yalnız............................................................................................. Y.T.Lirası ..............................Y.Kuruştur.

Açıklama:

..... /..... /.....

Malı Satan veya Satın Almayı veya

Hizmeti Yapanın Hizmeti Yaptıranın

T.C. Kimlik No :................................................. Adı Soyadı :............................................................

Adı Soyadı :. ............................................... Unvanı :............................................................

Adresi :. ............................................... İmzası :............................................................

.. ...............................................

İmzası :. ...............................................

Bu belge fatura veya fatura yerine geçen belgeleri düzenleme zorunluluğu bulunmayan kişilerden yapılan
iş, mal veya hizmet alımlarında düzenlenir. Taksi ile yapılan seyahatlerde (şehir içi taksi ücretleri hariç) seyahat
edilen taksinin plaka numarası ile yolculuğun nereden nereye yapıldığı açıklama bölümünde belirtilir.

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 2

 PİYASA FİYAT ARAŞTIRMASI TUTANAĞI

İdarenin Adı :…….………………………...…………………………………….……………………………...…

Yapılan İş / Mal / Hizmetin Adı, Niteliği :….......………………………………………………………….…………....………………………
Alım ve Yetkilendirilen Görevlilere İlişkin
Onay Belgesi /Görevlendirme Onayı Tarih ve No.su :….......………………………………………………………….…………....………………………

Kişi / Firmalar ve Fiyat Teklifleri

Mal / Hizmet / Yapım İşi
1 inci .............................................................. 2 nci ...............................................................3 üncü ....................................................4 üncü ............................................................

1 (Birinci Kalem Mal / Hizmet / Yapım İşi)

2 (İkinci Kalem Mal / Hizmet/Yapım İşi)

Uygun Görülen Kişi / Firma / Firmalar

Mal / Hizmet / Yapım İşi
Adı Adresi Teklif Ettiği Fiyat

1 (Birinci Kalem Mal / Hizmet / Yapım İşi)

2 (İkinci Kalem Mal / Hizmet/Yapım İşi)

4734 sayılı Kamu İhale Kanununun 22 nci Maddesi uyarınca doğrudan temin usulüyle yapılacak alımlara ilişkin yapılan piyasa araştırmasında firmalarca/kişilerce teklif edilen fiyatlar
tarafımca/ tarafımızca değerlendirilerek yukarıda adı ve adresleri belirtilen kişi / firma / firmalardan alım yapılması uygun görülmüştür. ../ .... / ...

Piyasa Fiyat Araştırması Görevlisi / Görevlileri

Adı Soyadı :.............................................................. ...................................................................... ........................................................

Unvanı :.............................................................. ...................................................................... ........................................................

İmzası :.............................................................. ...................................................................... ........................................................

* Piyasa fiyat araştırması yapılacak kişi / firma, yer sayısına ihale yetkilisi karar verebilecektir.
* Piyasa fiyat araştırması için görevlendirilecek personelin sayısına ihale yetkilisi karar verebilecektir.

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 3

 YAPIM İŞLERİ HAKEDİŞ RAPORU

Tarihi :
No.su :

Uygulama Yılı :

Yapılan İşin Adı :

Yapılan İşin Etüt / Proje No.su :
Yüklenicinin Adı / Ticari Unvanı :
Sözleşme Bedeli :
İhale Tarihi
İhale Kom.Karar Tarihi ve No.su : ..../..../.... ........................... sayı
Sözleşme Tarihi ve No.su : ..../..../.... ........................... sayı
İşyeri Teslim Tarihi : ..../..../....
Sözleşmeye Göre İşin Süresi : .................................Takvim/İş Günü
Sözleşmeye Göre İş Bitim Tarihi :
Verilen Avanslar Toplamı :
Mahsubu Yapılan Avansın Toplam Tutarı :

Sözleşme Artış Ek Sözleşme Toplam Sözleşme

Sözleşme Bedeli Onayının Tarih / No.su Bedeli Bedeli

........................ ........................ ........................ ........................

........................ ........................ ........................ ........................

........................ ........................ ........................ ........................

........................ ........................ ........................ ........................

........................ ........................ ........................ ........................

........................ ........................ ........................ ........................

Süre Uzatım Kararlarının

Tarih Sayısı Verilen Süre İş Bitim Tarihi

........... .............. ................... ......................

........... .............. ................... ......................

........... .............. ................... ......................

........... .............. ................... ......................

........... .............. ................... ......................

........... .............. ................... ......................

S.G.K.H.B.Y.Örnek No: 4
 DİZİ PUSULASI
Sıra S.G.K.H.B.Y. Sayfa
Belgenin Cinsi Adedi
No Örnek No No

1 4/2 Ağırlık Oranları Temsil Katsayıları

2 Sözleşme Eki Teklif Birim Fiyat Cetveli

3 4/3 Metraj İcmali (Yeşil Defter)

4 4/4 Fiyat Farkı Hesap Tablosu

5 4/5 İhzarat Tespit Tutanağı

6 4/6 (a) / (b) Ödenek Dilimleri ve İmalat / İhzarat İş Programı (Varsa Revize İş Programı)

7 4/7 (a) / (b) Yapılan İşler Listesi

8 4/8 Hakediş Özeti

9 4/9 Hakediş İcmali

11 Gecikme Cezası Tutanağı

12 Teknik Personel Bulundurmama Ceza Tutanağı

13 Eksik Makine Ceza Tutanağı

14 Kısmi Gecikme Cezası Tutanağı

15 Özel Kesinti Tutanağı

16 Yeni Birim Fiyat Tespit Tutanağı

17 Personel / İşçi Ücret Alacakları Tutanağı ve Bordrosu

18 İşyeri Sigorta Poliçesi / Zeyilname

19 İşyeri Teslim Tutanağı

20 Muayene ve Kabul Komisyonu Tutanağı

21 4/10 Hakediş Raporu Son Sayfası

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 4/1

AÇIKLAMA
1-Yukarıdaki belgelerden, işin durumuna göre gerekli olanlar hakediş raporuna eklenir. Eklenmesi gerekli olmayan

belgelerin karşısına ( - ) işareti konulur.

2- Karşılarında S.G.K.H.B.Y. örnek numarası bulunan belgeler için ekli formlar kullanılacaktır.

3- Dizi pusulasında yer almayan ancak hakediş raporuna eklenmesi gerekli görülen belgeler boş satırlara ilave edilecektir.
 AĞIRLIK ORANLARI TEMSİL KATSAYILARI

……...................................................İŞİ

(a) ( b1 ) ( b2 ) ( b3 ) ( b4 ) ( b5 ) (c)

Diğer Makine ve
İşçilik Ağırlık Çimento Ağırlık Demir Ağırlık Akaryakıt Ağırlık Kereste Ağırlık Ekipman
Malzemelerin Toplam
Oranı Oranı Oranı Oranı Oranı Amortismanının
Ağırlık Oranı
Ağırlık Oranı

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 4/2

 METRAJ İCMALİ
(Yeşil Defter)

Sayfa No :

................................ İŞİ Hakediş No :

Sıra İmalatın Toplam Bir Önceki Hakediş

Poz No İmalatın Cinsi Bu Hakediş Miktarı
No Miktarı Miktarı

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 4/3

 FİYAT FARKI HESAP TABLOSU

Sayfa No :
.......................................................İŞİ
Hakediş No :

Avans Mahsubu
Hakediş Tutarı Fiyat Farkına Esas Tutar
(Varsa)

A B An = A-B

FİYAT FARKI FORMÜLÜ

FİYAT FARKI HESABI:

Bu hakediş için ödenecek fiyat farkı F = ...........................................................................

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 4/4

 İHZARAT TESPİT TUTANAĞI
(Teklif Birim Fiyatlı İşler İçin)

.................... İŞİ

Sıra İhzarat Malzemesinin İhzarat

Poz No İhzarat Birim Fiyatı İhzarat Tutarı
No Cinsi Miktarı

TOPLAM

Yukarıda cinsi ve miktarı belirtilen ihzarat malzemelerinin tespiti ..../.../... tarihinde iş yerinde yapılmıştır.

Yüklenici veya Vekili Yapı Denetim Elemanı

Adı-Soyadı Adı-Soyadı
İmza Unvanı
İmza
S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 4/5
 YILLIK ÖDENEK DİLİMLERİ
(Anahtar Teslimi Götürü Bedel İş)

20... 20... 20.... 20... 20.... 20...

Yıllık

Kümülatif

………………… İŞİ ÖDENEK DİLİMLERİ VE İMALAT İŞ PROGRAMI

(Anahtar Teslimi Götürü Bedel İş)

AYLAR

..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Aylık Ödenek Tutarları

Kümülatif Aylık Ödenek Tutarları

İş Kısımları Aylık İmalat Yüzdeleri

İş Kısımları Kümülatif İmalat Yüzdeleri

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 4/6-a

 YILLIK ÖDENEK DİLİMLERİ
(Teklif Birim Fiyatlı İş)

20... 20... 20.... 20... 20.... 20...

Yıllık

Kümülatif

………………… İŞİ ÖDENEK DİLİMLERİ VE İMALAT / İHZARAT İŞ PROGRAMI

(Teklif Birim Fiyatlı İş)

AYLAR

..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Aylık İmalat Tutarı

Aylık İhzarat Tutarı

Aylık Toplam Ödenek tutarı

Kümülatif Ödenek Tutarı

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 4/6-b

 YAPILAN İŞLER LİSTESİ
(Anahtar Teslimi Götürü Bedel İş)

Sayfa No : ....
……………………………………...………… İŞİ
Hakediş No: .....
A B C= (AxB) D E= (AxD) F= (B-D) G= (AxF)

Önceki
İş Programı Bu Hakediş
Sıra Gerçekleşen Hakediş Önceki Hakediş Bu Hakediş İmalat
Grubu Yapılan İş Sözleşme Bedeli Toplam İmalat tutarı İmalat
No Toplam İmalat %si Toplam İmalat Toplam İmalat Tutarı Tutarı
% si (*) % si
% si

TOPLAM

(*)Bu sütuna iş programında belirlenen iş grubu yüzdeleri yazılacaktır. S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 4/7-a
 YAPILAN İŞLER LİSTESİ
(Teklif Birim Fiyatlı İş)

Sayfa No :
............................................................... İŞİ
Hakediş No:
A B C D=B-C E=AxB F=AxC G=AxD

Bir Önceki
Toplam Bu Hakediş
Teklif Birim Fiyat Hakediş Toplam İmalat, İhzarat Bir Önceki Hakediş Bu Hakediş Tutarı
Sıra No Poz No İşin Tanımı Birimi İmalat,İhzarat İmalat, İhzarat
İmalat, İhzarat Tutarı Tutarı
Miktarı Miktarı
Miktarı

TOPLAM
S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 4/7-b
 HAKEDİŞ ÖZETİ

…………………………………….……İŞİ Sayfa No :

Hakediş No :

Uygulama Ayları
Hakediş Tutarı Bir Önceki Hakediş Uygulama Ayları Dönem Fiyat Dönem Fiyat Farkı
Hakediş Hakediş Avans Fiyat Farkına Esas Toplam Hakediş Tutarı
(Kümülatif) Tutarı (Kümülatif) Hakediş Tutarı Farkı Katsayısı Tutarı
Tarihi No: Kesintisi (d) Tutar c+F
(a) (b) c=a-b Bx(Pn-1) F=AnxBx(Pn-1)
An=c-d

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 4/8

 HAKEDİŞ İCMALİ

Sayfa No :

Hakediş No :
……….................………İŞİ

İş Tutarı Fiyat Farkı Tutarı Toplam

Sıra No İşin Cinsi
(a) (b) (a+b)

Toplam

A T O P L A M

Hakediş İçeriğinden Yapılan Kesintiler

a) Bir Evvelki Hakedişten Yapılan Kesinti

b) Bu Hakedişten Yapılan Kesinti

B Toplam Kesinti Tutarı

C Toplam Hakediş Tutarı : ( A - B )

S.G.K.H.B.Y. Örnek No :4/9

 HAKEDİŞ RAPORU

Hakediş No :
……………………………… İŞİ

..../.../....... TARİHİNE KADAR YAPILAN İŞİN

A Sözleşme Fiyatları İle Yapılan İş

B Fiyat Farkı Tutarı

C Toplam Tutar ( A + B )

D Bir Önceki Hakedişin Toplam tutarı

E Bu Hakedişin Tutarı ( C - D )

F KDV ( E x %..)

G Tahakkuk Tutarı

a) Gelir / Kurumlar Vergisi ( E x % .. )

b) Damga Vergisi ( E - g x % ... )

KESİNTİLER VE MAHSUPLAR

c) KDV Tevkifatı ( F x ...)

d) Sosyal Sigortalar Kurumu Kesintisi

e) İdare Makinesi Kiraları

f) Gecikme Cezası

g) Avans Mahsubu
h) Bu Hakedişle Ödenen Fiyat Farkı
Teminat Kesintisi

........................

…………………..

H Kesintiler ve Mahsuplar Toplamı

Yükleniciye Ödenecek Tutar ( G - H )

YÜKLENİCİ DÜZENLEYENLER
(Yapı Denetim Elemanları)

....../...../......
ONAYLAYAN

S.G.K.H.B.Y. Örnek No :4/10

 HİZMET İŞLERİ HAKEDİŞ RAPORU

Tarihi :
No.su :
Uygulama Yılı :

Yapılan Hizmetin Adı :

Yapılan Hizmetin Etüt / Proje No.su :

Yüklenicinin Adı / Ticari Unvanı :

Sözleşme Bedeli :

İhale Tarihi :

İhale Kom.Karar Tarihi ve No.su ..../..../.... ........................... sayı

Sözleşme Tarihi ve No.su : ..../..../.... ........................... sayı

İşyeri Teslim Tarihi : ..../..../....

Sözleşmeye Göre İşin Süresi : .................................Takvim/İş Günü

Sözleşmeye Göre İş Bitim Tarihi :

Verilen Avanslar Toplamı :

Mahsubu Yapılan Avansın Toplam Tutarı :

Sözleşme Artış Ek Sözleşme Toplam Sözleşme

Sözleşme Bedeli Onayının Tarihi No.su Bedeli Bedeli

........................ ........................ ........................ ........................

........................ ........................ ........................ ........................

........................ ........................ ........................ ........................

........................ ........................ ........................ ........................

........................ ........................ ........................ ........................

........................ ........................ ........................ ........................

Süre Uzatım Kararlarının

Tarih Sayısı Verilen Süre İş Bitim Tarihi

........... .............. ................... ......................

........... .............. ................... ......................

........... .............. ................... ......................

........... .............. ................... ......................

........... .............. ................... ......................

........... .............. ................... ......................

S.G.K.H.B.Y.Örnek No: 5
 DİZİ PUSULASI
Sıra S.G.K.H.B.Y. Sayfa
No Örnek No Belgenin Cinsi Adedi No

1 5/2 Ağırlık Oranları Temsil Katsayıları

2 Sözleşme Eki Teklif Birim Fiyat Cetveli

3 5/3 Metraj İcmali (Yeşil Defter)

4 5/4 Fiyat Farkı Hesap Tablosu

5 5/5 İhzarat Tespit Tutanağı

6 5/6 (a) / (b) Ödenek Dilimleri ve İmalat / İhzarat İş Programı (Varsa Revize İş Programı)

7 5/7(a) /(b) Yapılan İşler Listesi (veya hizmetin özelliğine göre yapılan işler tutanağı)

8 5/8 Hakediş Özeti

9 5/9 Hakediş İcmali

10 Gecikme Cezası Tutanağı

11 Teknik Personel Bulundurmama Ceza Tutanağı

12 Eksik Makine Ceza Tutanağı

13 Kısmi Gecikme Cezası Tutanağı

14 Özel Kesinti Tutanağı

15
Yeni Birim Fiyat Tespit Tutanağı

16 Personel / İşçi Ücret Alacakları Tutanağı ve Bordrosu

17 İşyeri Sigorta Poliçesi / Zeyilname

18 İşyeri Teslim Tutanağı

19 Muayene ve Kabul Komisyonu Tutanağı

20 5/10 Hakediş Raporu Son Sayfası

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 5/1

AÇIKLAMA
1-Yukarıdaki belgelerden, hizmetin durumuna göre gerekli olanlar hakediş raporuna eklenir. Eklenmesi gerekli olmayan
belgelerin karşısına ( - ) işareti konulur.

2- Karşılarında S.G.K.H.B.Y. örnek numarası bulunan belgeler için ekli formlar kullanılacaktır.
3- Dizi pusulasında yer almayan ancak hakediş raporuna eklenmesi gerekli görülen belgeler boş satırlara ilave edilecektir.
 AĞIRLIK ORANLARI TEMSİL KATSAYILARI

……...................................................İŞİ

(a1) (a 2) (b1) (b2) (c) (d)

Diğer Malzeme Makine ve
Asgari Ücrete veya Hizmet Mühendislik ve Ekipman Toplam
Dayalı İşçilik a1 Dışındaki Akaryakıt Ağırlık Girdileri Ağırlık Müşavirlik Ağırlık Amortismanının
Ağırlık Oranı İşçilik Ağırlık Oranı Oranı Oranı Oranı Ağırlık Oranı

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 5/2

 METRAJ İCMALİ
(Yeşil Defter)

Sayfa No :

................................ İŞİ Hakediş No :

Sıra İmalatın Toplam Bir Önceki Hakediş

Poz No İmalatın Cinsi Bu Hakediş Miktarı
No Miktarı Miktarı
S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 5/3
 FİYAT FARKI HESAP TABLOSU

Sayfa No :

.......................................................İŞİ Hakediş No :

Avans Mahsubu
Hakediş Tutarı Fiyat Farkına Esas Tutar
(Varsa)

A B An = A-B

FİYAT FARKI FORMÜLÜ (1)

ASGARİ ÜCRET VE DİĞER İŞÇİLİK MALİYETLERİNDEKİ DEĞİŞİKLİKTEN KAYNAKLANAN FARK (2)

FİYAT FARKI HESABI (1+2) :

Bu hakediş için ödenecek fiyat farkları toplamı F = ...........................................................................

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 5/4

 İHZARAT TESPİT TUTANAĞI
(Teklif Birim Fiyatlı İşler İçin)

.................... İŞİ

Sıra İhzarat Malzemesinin

Poz No İhzarat Miktarı İhzarat Birim Fiyatı İhzarat Tutarı
No Cinsi

TOPLAM

Yukarıda cinsi ve miktarı belirtilen ihzarat malzemelerinin tespiti ..../.../... tarihinde iş yerinde yapılmıştır.

Yüklenici veya Yetkili Kontrol Elemanı

Vekili Adı-Soyadı
Adı-Soyadı Unvanı
İmza İmza

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 5/5

YILLIK ÖDENEK DİLİMLERİ
(Götürü Bedel Hizmet İçin)

20... 20... 20.... 20... 20.... 20...

Yıllık

Kümülatif

.............................. İŞİ ÖDENEK DİLİMLERİ VE İMALAT İŞ PROGRAMI

(Götürü Bedel Hizmet İçin)

AYLAR

..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Aylık Ödenek Tutarları

Kümülatif Aylık Ödenek Tutarları

İş Kısımları Aylık İmalat Yüzdeleri

İş Kısımları Kümülatif İmalat Yüzdeleri

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 5/6-a
 YILLIK ÖDENEK DİLİMLERİ
(Teklif Birim Fiyatlı Hizmet İçin)

20... 20... 20.... 20... 20.... 20...

Yıllık

Kümülatif

.............................. İŞİ ÖDENEK DİLİMLERİ VE İMALAT İŞ PROGRAMI

(Teklif Birim Fiyatlı Hizmet İçin)

AYLAR

..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Aylık İmalat Tutarı

Aylık İhzarat Tutarı

Aylık Toplam Ödenek Tutarı

Kümülatif Ödenek Tutarı

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 5/6-b

 YAPILAN İŞLER LİSTESİ
( Götürü Bedel Hizmet İçin)

Sayfa No : ....
……………………………………...………… İŞİ
Hakediş No: .....
A B C= (AxB) D E= (AxD) F= (B-D) G= (AxF)

Önceki
Bu Hakediş
İş Programı Sözleşme Gerçekleşen Hakediş Önceki Hakediş Bu Hakediş İmalat
Sıra Toplam İmalat tutarı İmalat
Grubu Yapılan İş Bedeli Toplam İmalat %si Toplam İmalat Toplam İmalat Tutarı Tutarı
No % si
% si (*) % si

YTL YTL YTL YTL

TOPLAM

(*)Bu sütuna iş programında belirlenen iş grubu yüzdeleri yazılacaktır. S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 5/7-a
 YAPILAN İŞLER LİSTESİ
(Teklif Birim Fiyatlı Hizmet İçin)

Sayfa No :
............................................................... İŞİ
Hakediş No:
A B C D=B-C E=AxB F=AxC G=AxD

Bu Hakediş
Teklif Birim Fiyat Toplam İmalat Toplam İmalat İhzarat Bir Önceki Hakediş Bu Hakediş Tutarı
Sıra No Poz No İşin Tanımı Birimi Bir Önceki İmalat İhzarat
İhzarat Miktarı Tutarı Tutarı
Hakediş İmalat Miktarı
İhzarat Miktarı

YTL YTL YTL YTL

TOPLAM
S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 5/7-b
 HAKEDİŞ ÖZETİ

Sayfa No :
…………………………………………………………İŞİ
Hakediş No:

Hakediş Tutarı Bir Önceki Hakediş Uygulama Ayları Uygulama Ayları Fiyat Dönem Fiyat Farkı Dönem Fiyat Farkı İşçilik Toplam Fiyat
Hakediş Hakediş Toplam Hakediş Tutarı
(Kümülatif) Tutarı (Kümülatif) Hakediş Tutarı Avans Kesintisi (d) Farkına Esas Tutar Katsayısı Tutarı Farkı
Tarihi No: c+F+E
(a) (b) c=a-b An=c-d Bx(Pn-1) F=AnxBx(Pn-1) E

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 5/8

 HAKEDİŞ İCMALİ

Sayfa No :
……….................………İŞİ
Hakediş No :

İş Tutarı Fiyat Farkı Tutarı Toplam

Sıra No İşin Cinsi
(a) (b) (a+b)

A TOPLAM

Hakediş İçeriğinden Yapılan Kesintiler

a) Bir Evvelki Hakedişten Yapılan Kesinti

b) Bu Hakedişten Yapılan Kesinti

B Toplam Kesinti Tutarı

C Toplam Hakediş Tutarı : ( A - B )

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 5/9
 HAKEDİŞ RAPORU

Hakediş No :
……………………………… HİZMETİ

...../.../....... TARİHİNE KADAR YAPILAN HİZMETİN

A Sözleşme Fiyatları İle Yapılan Hizmet Tutarı

B Fiyat Farkı Tutarı

C Toplam Tutar ( A + B )

D Bir Önceki Hakedişin Toplam Tutarı

E Bu Hakedişin Tutarı ( C - D )

F KDV ( E x %..)

G Tahakkuk Tutarı

a) Gelir / Kurumlar Vergisi ( E x % .. )

b) Damga Vergisi ( E - g x % ... )

KESİNTİLER VE MAHSUPLAR

c) KDV Tevkifatı ( F x ...)

d) Sosyal Sigortalar Kurumu Kesintisi

e) İdare Makinesi Kiraları

f) Gecikme Cezası

g) Avans Mahsubu
h) Bu Hakedişle Ödenen Fiyat Farkı
Teminat Kesintisi

........................

…………………..

H Kesintiler ve Mahsuplar Toplamı

Yükleniciye Ödenecek Tutar ( G - H )

YÜKLENİCİ DÜZENLEYENLER
(Yetkili Kontrol Elemanları)

....../...../......
ONAYLAYAN

S.G.K.H.B.Y. Örnek No : 5/10

 (Dairenin Adı)

Sayı :

Konu: Mutemet Görevlendirilmesi ....../...../.....

………………………………………………………………………………….

Dairemiz personelinin .................. yılı özlük haklarına ilişkin alacakları için

aşağıda tatbiki imzası bulunan ..................................................................mutemet tayin edilmiştir.

Bilgileri ve gereğini arz / rica ederim.

Mutemet Harcama Yetkilisi

T.C. Kimlik No :.................................................

Adı Soyadı :................................................. ......................................................

Unvanı :................................................. ......................................................

İmzası :................................................. ......................................................

S.G.K.H.B.Y Örnek No: 6

 ………………………………………………………………………………….

Adıma tahakkuk eden yolluk avansını / tedavi ücretini.../............................................/ almak

için ................................................................................ mutemet tayin ettim.

Mutemedin Alacaklının

T.C. Kimlik No :................................................. ....................................................

Adı Soyadı :................................................. ....................................................

İmzası :................................................. ....................................................

Yukarıdaki imzaların ilgililere

ait olduğu onaylanır.
Daire Amiri
Adı Soyadı / İmzası

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 7

 VEKALETNAME / İLAM KAYIT DEFTERİ

Sayfa No:..................................

Vekaletname, Vekilin
Vekaletnameyi veya İlamı İlam, Sirküler ve Müvekkilin veya İlgilinin
Sıra Adı-Soyadı
Düzenleyen Noter veya Benzeri Belgenin Adı-Soyadı Açıklamalar
No T.C. Kimlik No.
Mahkeme T.C.Kimlik No. Adresi Telefonu
Adresi Telefonu
Tarihi Sayısı Süresi

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 8

Taban Aylık Katsayısı

Aylık Katsayısı A
Yan Ödeme Katsayısı
M E M U R U N H A K E D İ Ş L E R
EMEKLİLİK KESENEKLERİ
T.C. Kimlik No

Derece / Kademe Ek Gösterge Kıdem Aylığı KURUM YAN ÖDEMELER TAZMİNATLAR

Bordro No

KARŞILIĞI

Medeni Hali
Sicil No

Unvanı Adı Soyadı Taban Aylık Aylık

Müktesep Fiilen Alınan
%............
Gösterge Tutarı Hizmet Yılı Tutarı Giriş Aidatı % 100 Artış
Devletçe Verilen
D/K Gösterge D/K Gösterge

.................................................... dairesinin ..................... adet personelinin ............................ayına ait hakedişleri olarak toplam.......................................................YTL ..........................Y.Kuruş tahakkuk ettirilmiştir.

Düzenleyen
(Mutemet)
Adı Soyadı :.......................................................... Adı Soyadı:

Unvanı :.......................................................... Unvanı:

İmzası :.......................................................... İmzası:

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 9 S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 9 (Devamı)
 Dairesi :

A Y L I K B O R D R O S U Ait Olduğu Ay :
Bütçe Yılı
K E S İ N T İ L E R

EMEKLİLİK KESENEKLERİ DİĞER

ÖDENEKLER SOSYAL YARDIMLAR
Geçen Ay Gelir Bu Ay Gelir Şahıstan Kesilen
Ödenecek Tutar İmza
TOPLAM Vergisi Matrahı Vergisi Matrahı Gelir Vergisi Damga Vergisi Kesintiler Toplamı
Devletçe
Verilenler %................ % 100 Artış ve
Kesenek %.... Giriş

....../....../......

Açıklama :..............................................................................................................
Birim Amiri ...............................................................................................................

................................................................... ...............................................................................................................

................................................................... ...............................................................................................................

................................................................... ...............................................................................................................
S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 9 (Devamı)
 PERSONEL BİLDİRİMİ

Dairesi :...........................................................

Ait Olduğu Ay

Bütçe Yılı

I Nolu Tablo Tahakkuk Toplamı Ele Geçen Toplamı

1 Geçen Ay Personel Sayısı

2 Bu Ay İçinde Giren (x)

3 Bu Ay İçinde Çıkan

Ödeme Yapılacak Personel

4
Sayısı (1+2-3)

II Nolu Tablo (xx) Hastalık izni kullanan personel yoktur.

Geçen Aylarda
Bu Ay Kullandığı Toplam Hastalık
Sicil no Personelin Adı-Soyadı Kullandığı Hastalık
Hastalık İzni Süresi İzni Süresi
İzni Süresi

İnsan Kaynakları Birimi Mutemet Birim Amiri

Yetkilisi (xxx)
Adı-Soyadı :........................................... ................................ .......................................
Unvanı :........................................... ................................ .......................................
İmzası :........................................... ................................ .......................................

(x) Ay içinde girenlerin isim listesi eklenecektir.

(xx) II nolu tablonun düzenlenmesinden sadece insan kaynakları birimi yetkilisi sorumludur.
(xxx) Müstakil insan kaynakları birimi olmayan dairelerde personel işleriyle görevlendirilmiş olanlar
tarafından imzalanır.

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 10

 PERSONEL NAKİL BİLDİRİMİ

Adı Soyadı

T.C. Kimlik No

Sicil Numarası Kurum : Emekli:

Görev Unvanı Eski : Yeni :

Görev Yeri Eski : Yeni :

Derece ve Kademesi Eski : Yeni :

Atama Tarihi Tebliğ Tarihi:

Öğrenim Durumu

Yıllık İzin Durumu

Kıdem Aylığına Esas Hizmet Süresi

Tasarrufu Teşvik Hesap Numarası

Eski Görevinden Ayrılış Tarihi

Yeni Görev Yerinde Aylığa Hak Kazandığı Tarih

15 Gün İçinde Hareket Etmediği Takdirde Gecikme

Nedeni

Şahsi ve Aile Yolluğunu Alıp Almadığı, Almışsa Tutarı

Süregelen Gelir Vergisi Matrah Toplamı

Giyecek Yardımı Alıp Almadığı, Almışsa miktarı,miadı

Borçlu İse Borçlarına Ait Bilgiler

Almış Olduğu Sağlık Raporlarının Yıl İçindeki Toplam

Süresi (Heyet Raporu Hariç)

Yabancı Dil Tazminatından Yararlanıp Yararlanmadığı

Yararlanıyorsa Grubu

Sendika İsmi ve Kesinti Tutarı

Mutemet Birim Amiri İnsan Kaynakları Birim Muhasebe Yetkilisi

Yetkilisi

Adı-Soyadı :........................... ........................................

............................................................................
............................................

Unvanı :........................... ........................................

............................................................................
............................................

İmzası :............................ ........................................

............................................................................
............................................

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 11

 ÇEŞİTLİ ÖDEMELER BORDROSU Ait Olduğu Ay
Dairesi:................................................................................. Bütçe Yılı

ALACAKLININ TAHAKKUK EDEN ALACAĞIN KESİNTİLER

Sıra No
ÖdenecekTutar İmza Açıklama

Derece ve
Kademesi
Kadrosu

Toplam

Sayısı
Damga Kesinti

Toplantı
Saat
T.C.Kimlik No Görevi Adı Soyadı Saat Ücreti Toplam Gelir Vergisi Diğer
Vergisi Toplamı

TOPLAM

............................................................................için .................................................................. YTL......................................................Y.Kuruş tahakkuk ettirilmiştir. ..... /..../....

Düzenleyen Birim Amiri

(Mutemet)

Adı Soyadı : .................................................... .........................................................................

Unvanı : .................................................... .........................................................................

İmzası : .................................................... .........................................................................

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 12
 AİLE YARDIMI BİLDİRİMİ
T.C. Kimlik No : Dairesi :

Görevi/Sicili : Ödemeyi Yapacak

Bildirimi Verenin
Muhasebe Biriminin Adı :
Adı Soyadı :

Medeni Hali : Bekar Evli Diğer İlgili Olduğu Ay ve Yıl :

AİLE YARDIMI İÇİN EŞİN

Adı Soyadı Evlenme Tarihi Aile Cüzdanı Seri No İş Durumu Açıklama

Çalışıyor

Çalışmıyor

Emekli

Yardım Alınacak Öz, Üvey veya Evlat Edinilmiş Çocukların

Yüksek Öğrenime Devam Ediyorsa Daire ve Kurumlarca
Öz, Üvey veya Öğrenim Giderleri

Cinsiyeti
Doğum Tarihi
Evlat Üstlenilmiş veya
Adı Soyadı TC. Kimlik No (Varsa ay ve günü Babasının Adı Anasının Adı Hangi Tarihte Açıklama
Edinilmişmi Okulun Adı Sınıfı Kendilerine Burs
de yazılacaktır.) Kaydedildiği
Olduğu Verilmekte midir?

Arka sayfada yazılı hususları da gözönüne almak suretiyle düzenlediğim aile yardımına ait bildirimdir.

Düzenleyenin İmzası

Yukarıdaki imza, bu bildirim kağıdını düzenleyen .................................................................................................. na aittir.

Daire Amiri

Adı-Soyadı :................................................................

Unvanı-İmzası :................................................................

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 13 (Ön Yüz)

 AİLE YARDIMI BİLDİRİMİ

1- Bu bildirim personelin ilk işe girişinde verilir. Personelin aile yardımından yararlanan eş veya çocuk durumunda bir

değişiklik meydana gelmesi halinde veya yer değiştirme suretiyle atama halinde yeniden bildirim verilir.

2- Evlat edinilmiş çocuklara ait ilamın verildiği mahkemenin adı ile tarih ve sayısı gösterilir.

3- Üvey çocuklar için nafaka alınıp alınmadığı gösterilir.

4- Aile yardımından yararlanacak çocuklardan çalışamayacak derecede malül olmaları nedeniyle sürekli olarak yardımdan

yararlanacaklara ait olanların bu durumunu gösteren resmi sağlık kurumu raporu bu bildirime eklenir.

5- Boşanma veya ayrılma halinde çocuklara ait aile yardımından yararlanacak olan eşin buna ilişkin mahkeme kararının onaylı örneği

bildirime eklenir.

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 13 (Arka Yüz)

Dairesi : İ Ş Ç İ Ü C
İş Yeri Sigorta Sicil No :

Toplam Gün/Saat
T.C. Kimlik No

Tatil Ücretleri Mesai Prim Kıdem Zammı Sosyal Yardımlar

SSK Sicil No

Medeni Hali
Bordro No

Unvan Saat / Günlük

Adı Soyadı Brüt Ücreti
ı Ücreti

Saat
Tutarı Tutarı Tutarı Tutarı

TOPLAM

............................................................................ Dairesinin işçileri adına .................................. dönemine ait toplam .........................................................YTL ....................................

Düzenleyen
(Mutemet)

Adı Soyadı : .............................................................

Unvanı : .............................................................

İmzası : .............................................................

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 14

 Ü C R E T B O R D R O S U

Sosyal Sigorta Sosyal Güvenlik Sosyal Sigorta K. Aidatı

SSK Primine Esas İşsizlik Sigorta İşveren Hissesi Süregelen Gelir Gelir Vergisi
K. İşveren Destek Primi Genel Toplam
Ücret İşveren Hissesi Farkı Vergisi Matrahı Matrahı
Hissesi İşveren Hissesi Gelir Vergisi Damga Vergisi
İşveren His.
İşçi His.

Birim Amiri

Adı Soyadı : .............................................................

Unvanı : .............................................................

İmzası : .............................................................

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 14 (Devamı)

 Dönemi

Bütçe Yılı
KESİNTİLER

Sosyal Güvenlik Destek Primi İşsizlik Sigortası Aidatı Diğer

Kesintiler
Ödenecek Tutar İmza
Toplamı
Sendika Aidatı
İşveren His. İşçi His. İşveren His. İşçi His.

AÇIKLAMA

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 14 (Devamı)

..............................................................Müdürlüğü İŞE BAŞLAMA

YER DEĞİŞTİRME

İŞÇİ HAREKETLERİ ONAYI YÜKSELME

T.C. Kimlik No : Sicil No :

Adı Soyadı : Doğum Yeri ve Tarihi:

Öğrenim Durumu : Askerlik Durumu :

Adaylık Süresi :

ESKİ DURUMU YENİ DURUMU

İşyeri

Pozisyonu ve Pozisyon Derecesi

Birimi

Bulunduğu Derece ve Kademe

Kıdem İtibar Tarihi

Yevmiyesi

Yevmiyesini Almaya Başladığı Tarih

Süregelen Gelir Vergisi Matrah Toplamı

GEREKÇE:

Adı Soyadı : İşe Başladığı Tarih :

Teklif Edenin

Unvanı : Kayıt Tarih ve No :

Tarih : Dağıtım :

İmzası :

Adı Soyadı : .........................................................................Müdürü

Onaylayanın

Unvanı : Adı Soyadı :................................................................

Tarih : İmzası :................................................................

İmzası :
S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 15
 KİŞİSEL TEDAVİ AMACIYLA YURT DIŞINDAN İTHAL EDİLEN İLAÇLARA İLİŞKİN LİSTE

Matraha Dahil Toplam KDV

Sıra Hastanın Fatura Fatura Tutarı Döviz Döviz Kuru YTL Karşılığı
Fatura No Diğer Tutarlar Matrahı KDV Tutarı
No Adı Soyadı Tarihi (1) (2) (1x2)=3
(4) (3+4)=5
YTL YTL YTL YTL

TOPLAM
Birliğimiz kayıtlarına uygundur.
Türk Eczacılar Birliği
Genel Sekreteri veya Muhasebe Yetkilisi
İmza ve mühür
S.G.K.H.B.Y Örnek No:16
Adı Soyadı

Unvanı YURT İÇİ / YURT DIŞI GEÇİCİ GÖREV YOLLUĞU BİLDİRİMİ

Aylık Kadro Derecesi ve
Ek Göstergesi Dairesi

Gündeliği Bütçe Yılı

Hareket Saatleri GÜNDELİKLER TAŞIT VE ZORUNLU GİDERLER Dövizin

Nereden Nereye Yolculuk Toplam Tutar

Yolculuk ve Oturma

Gün Sayısı
Edildiği veya Nerede Bir Günlüğü Tutarı Tutarı Kuru
Tarihleri Çeşidi ve
Oturduğu Gidiş Dönüş Cinsi
Mevkii

YTL / Yabancı Para YTL / Yabancı Para YTL / Yabancı Para YTL YTL

GENEL TOPLAM

Yukarıda belirtilen tarih / saatler arasında ........................... ya yapmış olduğum geçici görev yolculuğu ile ilgili ............................................... YTL............................. Y.Kuruş harcamaya ait bildirimdir.

.... / .... / .... ..... /.... /.....

Birim Yetkilisi (*) Bildirim Sahibi

(İmza)

(*) Bu kısım bildirim sahibinin görevi yerine Adı Soyadı :.............................................

getirmesinden bilgisi olan amir tarafından imzalanacaktır. Unvanı :.............................................

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 17

Adı Soyadı Dairesi

Unvanı Bütçe Yılı

YURT İÇİ / YURT DIŞI SÜREKLİ GÖREV YOLLUĞU BİLDİRİMİ
Aylık Kadro Derecesi ve Önceden Avans Almışsa Aldığı
Ek Göstergesi Muhasebe Birimi ve Tarihi
Gündeliği Atama Tarihi

TAŞITIN Y E R D E Ğ İ Ş T İ R ME G İ D E R İ
G Ü N D E L İ K L ER Dövizin
Değişken Unsur Toplam
Nereden Nereye Akrabalık Ücreti Sabit Unsur Tutar
Adı Soyadı
Gidildiği Derecesi Yevmiye Tutarı Çeşidi / Mevki Tutarı Kuru
Mesafe
Gün Sayısı Cinsi
Km/Mil
YTL / Yabancı Para YTL / Yabancı Para YTL / Yabancı Para YTL / Yabancı Para YTL / Yabancı Para YTL YTL

GENEL TOPLAM

.......................................................................' den .........................................'a atanan ........................................... ve / aile fertlerine ait sürekli görev yolluğu olarak tahakkuk eden .................................................. YTL.yı................................................... Y.Kuruşu
gösterir bildirimdir.
.... / .... / .... ..... /.... /.....
Birim Yetkilisi (*) Bildirim Sahibi
(İmza)
Adı Soyadı : ..............................................................

(*) Bu kısım bildirim sahibinin atama işleminden bilgisi Unvanı : ..............................................................

olan amir tarafından imzalanacaktır.
İmzası : ..............................................................

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 18

 TOPLU SEYAHATLER YOLLUK BİLDİRİMİ
Dairesi Ait Olduğu Ay

Bütçe Yılı

Yolculuk Tarihleri/Saatleri Yolculuk ve Oturma Gündelikleri Taşıt ve Diğer Zorunlu Giderler

Aylık Kadro Beyan Ederim
Sıra No

Unvanı/Yarışma Toplam Tutar (İmza)

Derecesi ve Gidiş Dönüş
Adı Soyadı veya Gösterideki Bir Günlüğü Diğer (1+2)
Ek Taşıt Ücreti
Görevi Gidiş Dönüş
Göstergesi
YTL YTL YTL YTL YTL YTL

T O P L A M

........................................................ nedeniyle toplu olarak görevlendirilen toplam ........................................kişinin gündelik, taşıt ve diğer giderler tutarı toplamı....................................................................... YTL .........................................Y.Kuruştur.

Düzenleyen
(Mutemet) Birim Yetkilisi (*)
..... / ..... / ..... ..... / ..... / .....

Adı-Soyadı :...................................................................... Adı-Soyadı :......................................................................

Unvanı :...................................................................... Unvanı :......................................................................

İmzası :...................................................................... İmzası :......................................................................

(*) Bu kısım, görevlendirilenlerin görevi yerine getirmesinden bilgisi olan amir tarafından imzalanır.

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 19

 MAHKEME GİDERLERİ LİSTESİ

Bu liste mahkeme harç ve gideri olarak davayı kovuşturan tarafından ödendiği veya sarf edildiği halde ilgili mahkeme veya dairece alındı verilemeyen para ve pullar için düzenlenecektir.

Davacı /Temyiz/İtiraz
Sıra No İlgili Mahkeme Dosya No Yapılan Ödemenin Çeşidi Tutarı
Eden Daire

T O P L A M

Yukarıda yazılı ............................................YTL.............................................YKr ödeme / harcama tarafımdan yapılmıştır. ...../..../....

Ekler
.......................
.......................
.......................
Kovuşturmayı Yapanın Onaylayan Mahkeme Yazı İşleri Müd. / Daire Amirinin

Adı Soyadı :.......................................................... .........................................................................................

Unvanı :.......................................................... .........................................................................................

Mühür - İmza :.......................................................... .........................................................................................

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 20

 TAHSİL EDİLEN VEKALET ÜCRETLERİ LİSTESİ
Tahsilinde Verilen
Davayı Kovuşturan İcrayı Kovuşturan
Sıra No
Mahkeme veya Mahkeme veya Alındının Tahsilatın Kimden Tahsil Olunan Davayı Kovuşturan İcrayı Kovuşturan Muhakemat
Avukatın Avukatın Diğer Avukat Payı Merkez Hissesi
İcranın Adı İcra Dosya No. Yapıldığı Tutar Avukatın Payı Avukatın Payı Müdürlüğü Payı
Adı Soyadı Adı Soyadı
Tarihi Numarası

T O P L A M

..... / .... / .... tarihinden ..... / .... / ..... tarihine kadar tahsil edilen ve gelir kaydolunan vekalet ücretlerinin dağılımı yukarıda gösterilmiş olup, bütçeye gider kaydedilmesi gerekir. ..... / .... / .....

Düzenleyen Birim Amiri

Adı Soyadı :............................................................................................... ...............................................................................
Unvanı :............................................................................................... ...............................................................................
İmzası :............................................................................................... ...............................................................................

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 21

 TELİF VE TERCÜME ESER TEMLİKNAMESİ

Telif veya Tercüme Edilen Eserin

Adı

İtibari Sayfa veya Satır Adedi

Telif veya Tercüme Bedeli

Açıklama :

……………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Temlik Eden ...... / ...... /...... Temellük Eden

Adı Soyadı :....................................................... ................................................................

Unvanı :....................................................... ................................................................

İmza :....................................................... ................................................................

S.G.K.H.B.Y. Örnek No 22
 TELİF VE TERCÜME ÜCRETLERİ HESAP CETVELİ

Eserin Adı
1

Eserin Sahibinin Adı Soyadı

2

Yönetmeliğin İlgili Maddesi

3

Ücret Hesaplamasına Esas Olan Tarih

4

Baskı Sayısı
5

Kaçıncı Baskı Olduğu

6

Sayılan Sayfa
7/a

10 Sayfanın Kelime Toplamı,

b

Ortalama Bir Sayfadaki Kelime Sayısı (b:a)

c

Kitabın Toplam Sayfa Sayısı

d

Eserin Toplam Kelime Sayısı. (dxc)

e

İtibari Sayfada Adedi (e:200)

f

Yönetmelikte Belirtilen Gösterge

g

Memur Aylıklarına Uygulanan Katsayı

h

Hesaplanan Telif / Tercüme Ücreti (fxgxh)

ı

8 Baskı Sayısına Göre Ödenecek İlave Ücret (1x%.............)

9 Ödenecek Toplam Ücret

................................................................ adlı eserin telif / tercüme ücreti olarak ..............................................

YTL.......................Y.Kuruş tahakkuk etmiştir. ........ /....... /........

Düzenleyen Birim Amiri

Adı Soyadı : ............................................................ .................................................................

Unvanı : ............................................................ .................................................................

İmzası : ............................................................ .................................................................

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 23

 MİHMANDAR HESAP CETVELİ
Dairesi : ...........................................................................................

Mihmandarın Adı, Soyadı : ...........................................................................................

Alınan Avans Tutarı : ...........................................................................................

Dayanağı Belgenin
Sıra
Harcamanın Çeşidi Tutarı Açıklama
No
Firma Adı Tarihi Numarası

TOPLAM

Yukarıda dökümü belirtilen ekli ..................................................... adet belge karşılığı ...................................................... YTL ................................Y.Kuruş harcanmıştır.

Mihmandar Birim Amiri

Adı Soyadı :.................................................................... ...........................................................................................

Unvanı :.................................................................... ...........................................................................................

İmzası :.................................................................... ...........................................................................................

S.G.K.H.B.Y. Örnek No: 24