İSTANBUL ERKEK LİSELİLER DERNEĞİ

Sicil No: ................. ÜYELİK İSTEK FORMU

Tc Kimlik Numarası : .......................................................................
Adı / Soyadı : .......................................................................
Önceki Soyadı : .......................................................................
Baba adı : .......................................................................
Doğdugu yer / Tarih : ............................................, ....../......./..........
Lisede okuduğu yıllar : .......................................................................
Bölümü : Fen Edebiyat T.S. T.M. F.M.
Sınıf ve okul no. : .......................................................................
Bitirdiği Üniversite : .........................................Bölüm...............................................
Yaptığı iş (Unvan) : ..........................................Y.Lisans...........................................
Yaptığı iş : ..................................................................................................
İş adresi : ..................................................................................................
..................................................................................................
Posta Kodu……………………Semt/Şehir……..……...……..………
İş Tel. : ............................................Faks:.............................................
Cep Tel. : ........................................... E-mail:...........................................
Yazışma Adresi : İş Adresi Ev Adresi
Ev adresi : ..................................................................................................
............................................................... ..................................
Posta Kodu……………………Semt/Şehir…...……....…….…………
Ev Tel. : ....................................................................................................
Medeni durumu : .............................................Uyruğu............................................
Çocukları : Kız..............Erkek.................Kan Grubu......................................
Kayıtlı olduğu sosyal
dernekler : ..................................................................................................

Derneğin tüzügünü okuyup kabul ettiğimi bildirir, yukarıda verdiğim bilgilerin doğruluğunu ve
04.11.2004 gün ve 5253 sayılı Dernekler Yasasına göre Dernek üyesi olmayı gerektiren niteliklere
sahip olduğumu açıklar ve yükümlülüğünü kabul ederim.
İmza

Formun veriliş tarihi : ...../...../20..... .........................

İstek formunun : Asıldığı tarih......../......./20....İndirildiği tarih......../......./20....
Sicil Kurulu Kararı : No:.................., Tarih ....../...../20....
Kararda bulunanlar : Adı soyadı Sicil No.
.................................................... .........................
.................................................... .........................
.................................................... .........................
Kararda bulunmayanlar: .................................................... .........................
.................................................... .........................
Yönetim Kuruluna
sunuş tarihi ......./......./20....
..........................................................Derneğimize ...................Sicil numarası ile ASİL
ÜYELİĞE......................edilmiştir. Karar no:........................, ....../...../20.....
Yönetim Kurulu