- Phòng: QLGD GDCT&CTSV - Ban chủ nhiệm khoa: ............................................................ Tên tôi là:.......................................................................................................... Sinh ngày:...............tháng.............năm............................................................. Hộ khẩu thường trú:.......................................................................................... Sinh viên lớp:.............Khoa:........................Ngành:......................................... Tôi làm đơn này đề nghị nhà trường cho tôi được bảo lưu kết quả học tập trong thời gian theo học tại Học viện vì lý sau: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng năm 200 Ý kiến gia đình Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)