Nombres y Apellidos: _ Puesto al que ingresa Fecha de Ingreso: DOCUMENTOS DE INGRESO (para adjuntar) MINERO HORIZONTE DOCUMENTOS PRESENTADO Solcitud de Empleo (completar las dos pestafias de Excel adjunto) [Dos (2 Copies del D.N1. de! tiviar [Considerar que el DNidebe estar alia y con Ge 2 | volaciones conespondientes) 3 | Copia del D.N1. de derechohabientes (Esposa, conviviente, hijos) «| Cenlifcado de antecedentes CERTOVEN— MINISTER DE TRABAJO (vitvay, gratuito) ‘Copic de Parlida de Malimonio (con una anfighedad ne mayor a 3 meses) 0 8 | Deciaracién de Unién de hecho (si tuviera) 7 | Una (1) Fotogratia tamaro pasaporte. Curicuiom vitae docomentado y actuaizade, incyyendo la ullima actividad labora), (er @1 curicuio $010 inclvir aquelos do los cuales se tenga ceriicados de trabajo y de estuc. 8 |reaizados). Verificar que las fechas que aparecen en el Curriculum sobre e! tiempo quel s@ jabor6 en aiguna institucién, sean iquales a las que estén en los certilicados [2 copias) 19] Copia de vitime Nivel Educativo completado NOTARIADO [iivio Profesional y/o Cottificado de Instituto, y/o Certificado de Estudios}. Deberds fotocopiar el documento y levar d un nolario, tanto e! original como la copia, pora que este selle la copia. Deciaracién jurada de Salud (formato adjunto) " Catné de vacunacién contra el COVID-19 2 Declaracién jurada de Domicllio Simple (formato adjunto} cr) Copia de Cerllicade de Remuneraciones y Ralenciones Sta, Calagarla dal ejercicio vigente, emitide por el empleacior anterior. En caso ne hayas tendo descuento de quinta categor‘a en el presenie ano (verificar en tus boletas) deberds complelar la Deciaracién Jurada sobre Rentas de Sta.categoria (formato adjuntol.ademds de reporte de consuita de contribuciones y retenciones de SUNAT 14 Remit el Reporte de Consuila de Coniribuciones y Relenciones de SUNAT (se adjunta una guia detalada, de cémo se puede recabar dicha informacién) 16 Declaracién jurada de antecedentes Personales (Formate adjunto} 16 Declaracién Jurada de Antecedentes Laborales (Formate Adjunto} 7 Declaracién Jurada de informacién Patrimonial (Formato Adjunto) Del mismo modo, una vez que te incorpores a la empresa, deberds llevarlos en fisico.SOLICITUD DE EMPLEO IDATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO MINERO HORIZONTE areruioo mareano;_ Ce?! Seco ————— SS - an eae NOMBRES: Aatevio Sesoraclo NACIONALIDAD. Mevvavre DNL ICA SEXO oo GRUPO SANGUINEO EST.CML casano [] so. DE] oivorciof—]viuvo L_] NRO DEHUOS: __4 cow [J ALLA: MAMELUCO : L ESTATURA: 4.76 ZAPATOS: 42 PESO 2K IDATOS DE NACIMIENTO F.DENAGIMIENTO: __©&/03/1994 _ vepartamento; 4a 2: Dewtad PROVINCIA ase yO DISTRITO: ——Bowsmayo DATOS DOMICILIARIOS = ‘AvihCaliPsj:AlamedsMalecon:Ovalo;Pque;PzaCaretBlock —_Cal | Pecando “(rhvia Urb;Unid Vec;Conj. Hab; AA HH. icAN Gomez Res;Zon;Grup;Caserio;Fundo Nro; Km ; Mz, Int. DptoiLt DEPARTAMENTO. eee be Tad _ PROVINCIA PowsMay DISTRITO: Pats may, ‘COMUNIDAD: les ia oe les haye REFERENCIA a @ |DOCUMENTOS PERSONALES AFPIONP Ciel? __AF P-ilobifNo, cussp: 35125402 YeecHA DE INGRESO:_O2 ~©9~201'4 CELULAR: Wo 787526 RUC: 9398915769 EMALPERSONAL: joaqepeced/9qq@ LICENCIA CONDUGIR | A4 No: D2eeolaye TELEF.DECASA: u-s2177S _omail INIVEL EDUCATIVO tndicar e indicar el de mayor nivel al que ha llegado ESTADO: C-Completo 1 -Incompleto TOS NIVEL DE EDUCAGION JESTADO| INICIO [TERMING | CENTRO ESTUDIOS —[ESPECIALIDAD —[Gdo-Obten—[ Lugar NIVEL EDUCATIVO NARA C _[aags [aces Feet Saat ECUNDNA C [2003 [2 oy fee Soro tales Mel uPeRUOR TESNEA 120761 2012 lefoteents Amis |Reaws Omen tlt Greco JOTROS ESTUDIOS // ESPECIALIZACION // POST GRAL Desesbir el Contr de Estusio,Fecha de in. y Term, Grado y Lugar RIVEL DE EDUCAGION "TERMING | CENTRO ESTUDIOS | ESPECIALIDAD | Gao.Obten_[ Lugar IEXPERIENCIA LABORAL {iniciar por el timo empleo) ENPRESA CARGO TRICIO—[TERMINO MOTIVO DE RENUNCIA Mirecatetae 8d Peed Viraliste Qroxco] 2049 02.17 | Feros Catoate teas Yeo fos -HARSA Piep Muestws 4 | g272079 27/2044 Tevoune Covtralo pila) And ing-HARSA We Jobo sor'e | / 2018 e732) evens CeTTrats. Prodicite bball 40) 20/7] 2/2617] Fevarwe PeATOS aca to Je Toiwifd y2ery 29/2017. Golate TieasS[REFERENCIAS LABORALES PELLIDOS Y NOMBRE: ‘CENTRO LABORAL | CARGO | TELEFON, DRECCION Kontaet 3 Pca] nwa Wa ob feo | Some Se Jae | ee geT ——T t —t ICOMPOSICION FAMILIAR (Sotoros Registan a sus Padres ylos Casados al Cénjuge e Hs) DNITPaRIGS ae] CREO TE] Scag ‘Apeltidos yNombres. | F.Nac = Ns | sao ‘Eten ‘Ocupaci Gir Doone oor ace comm liste flocs Cais eos ce Treas ey Teevit ATER ES ROMER TTINT TELTET! Testioute EN CASO EMERGENCIAS COMUNICARSE A "ARENTESCO od. LLIDOS ¥ NOMBRES powiciLio TELF yo CELULAR > 418043859 DEPARTAVENTO STR IDATOS FINANCIEROS: [TIPO CUENTA Ne_DE CUENTA [MONEDA BANCO See [oUENTA DE HABERES aE: LARVA [SUENTACTS: HOBIES, HABILIDADES ARTISTICAS O DEPORTE QUE PRACTICAS : Hobles, Arie 6 Deporte que Practica Frecuencial dlarla,semanal 6 mensual) | 5 miembro de algin Club 6 Asoclacion Pathol ema wal DG. orbelfias pov: os Hose DDoclao quo informacién brindada on a prosanto hoja de vida oe ofocida con plo conocimianio de forma Ire, exprasae inequiveca, seg lo ‘establecido en la Ley N" 29733 - Ley de Protecién de Datos Personales y de su Reglamento aprobado por Decreto Supreme N"003.2012.JUS, HUELLA DIGITAL omterce PB 018 eon HORAI POSTULANTE A CONSORCIO MINERO HORIZONTE, FECHA: DECLARO TODOS LOS ANTECEDENTES DE: ACCIDENTES LABORALES, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, ENFERMEDADES COMUNES Y /O OPERACIONES QUIRURGICAS ACCIDENTES LABORALES st No SI FUERA AFIRMATIVO (DETALLAR). ENFERM. OCUPACIONALES st no [X SLFUERA AFIRMATIVO (DETALLAR), ENFERMEDADES COMUNES st no [x ¥/0 DOLENCIAS SIFUERA AFIRM. (DETALLAR), 0 DECLARO LIBERAR DE TODA RESPONSABILIDAD LEGAL A CONSORCIO MINERO HORIZONTE SRL, POR LOS ANTECEDENTES. MENCIONADOS Y QUE COMPROMETA MI LABOR Y SALUD, QUEDANDO A POTESTAD DEL EMPLEADOR LA PERMANENCIA EN LA UNIDAD MINERA. EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE LA CALIDAD DE DECLARACION JURADA, POR LO QUE ASUMO TODA LA RESPONSABILIDAD LEGAL. POR CUALQUIER INFORMACION FALSA O QUE NO SE MENCIONE. PMeer Cemteatén Amlowro SeaucantoCERTIFICADO DE VACUNACION / VACCINATION CERTIFICATE VACUNADO / VACCINATED \VACUNACION REGULAR NACIONAL Datla one aac ef vcctor 1" Dosis ss/to/2021 2° Dosis 23/11/2021 3" Dosis 1/03/2022 Nombre y pelos Fullname ANTONIO JEANCARLO PEREZ CENTURION Document de Kena amber DN: 70801346 fect de cient /atf eh osvo7ri901 eto 8x onan Naot ™ PERU \Vacuna contra COVID-19 LALIBERTAD - IESTP Jorge ASTRAZENECA Desmaison - PACASMAYO - LA (77855) LIBERTAD PACASMAYO PACASMAYO ASTRAZENECA LIMA CENTRO - MISMO (77883) ESTABLECIMIENTO DE SALUD - LALIBERTAD - MISMO. PrITER 2269) ESTABLECIMIENTO DE SALUD - Certificado Emitido por / Certificate issued by: Ministerio de Salud del Pert Fecha de Emisién / Date of issue: 17/04/2023, 12:26 pmDECLARACION JURADA DE DOMICILIO Conste por el presente documento que, Yo Nii2ii2. ARAN GHelh.. LEME Conigerce identificado con DNIN® ......... 28292 DECLARO BAJO JURAMENTO: Que mi domicilio actual y habitual se encuentra _ubicado Bisagne ue 40 Pacasmaye — Ue AD En caso de resultar falsa la informacién que proporciono, declaro haber incurrido en delito de falsa dectaracién en procesos administrativos seguin el Art. 411 del Cédigo Penal y Delito Contra la Fe Publica, asimismo me someto a las sanciones de ley. Retamas......de, del 20...DECLARACION JURADA DE NO HABER PERCIBIDO RENTAS DE QUINTA CATEGORIA (*) MINERO HORIZONTE Yo, MWTGNID SEANCAZLO PEREZ CENTUCION declare que, durante el presente afio no he percibido renta y por consiguiente no me han descontado ni he abonado el Impuesto ala Renta de Quinta Categoria En atencién 2 lo expresado en el pérrafo anterior, suscribo la presente Declaracién en sefal de conformidac. (¢) No aplica en caso se presente el certificado de quinta categoria del afio en curso. trae < “faba. Firma Nombre: ATO TERNCARIS PELE Corsten DN: _JOBOATYS Fecha:LVNAS <> se.i0ity ec sagen eae es ana unuseg a aese 9 61956 EG) 90 IEE Un pean 98 = aide | aoa muro coma asea va/ecot seysest c0/cc0e aisiow 906 vpnowsoys 385i ON wosag fourjouuos 0,220 opouag pas? 88POAN sopeaidun spepnwapt 20g “GN AOL ) 21M kd aIquION A sopHIacY ps0 ovetogac - ina ssopoued 2p o6ueR onywuejqanege verano. rorivasn Zeoerorie | presweeror | 1090 SHNODNSLIY OS) wis VaNTUReSOT] oezOe VOWED VRINONY G¥OSIOS SSDINUSS WOSMIN VOLIATWNY-ZeceSeaOSDe oT] "qusseid opto oN | euejnune, oxdooue; jepous s0pe9( du Sanat | “wees | eusoa’ | UPO on [evened »de2u09 pouieg peoiduig areca sv woreeoe asia 9pet080- Nd ‘@VGKLNaGI aa “200“OUN A CMLL ‘orevowar oINOWNY NOTANINSD Z3¥B6 ssauanon A soarmaav 6aserosocot sa / 904 ‘S$£0:40 £207 498 9T WoP:upIsWA Ep eIOH A BUDO SaMOGVCvaVuL 3a SANOIONSLIY A SANOTINGTULNOD 3a VLINSNOD syuergnoge asin eavesDECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES, (0a abajo del Oe de Cumpimiont dl Sut Oigade) Parser incorpords Leg Parton del trabajar de Siete Obigadoauperviade por a OS trae ea Perl en mate de lava de cs denna delieroemo Porelprsante documanto declro bajo uramenta lo siguiente: ‘Que os cats consignadoa ono presents documento, son verdacers actuals. En caso devaicion de alguro dees, me big front ai empleo a comuniaro wn unplazo méximo que no excecard de quince (1) das clendario de produce el cabo, ey Tor Bescon yo Jel ba 1" de Colagio Profesional (slo alia DE ST) eye APELIOS 7 YOUBRES dl coup eins ama kz px —Siwetaeee — 70s 1. Noten antecedents pals, poles nul. Tener antecedentespenale, poses uscaes(npectiar) Co)DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES. (0a Taboo del Oe de Cunpie dl Supt Ost Pa serinonporda al Lege Personal del trabajar el Suto Obigadosupervado pra 8S tran dea UF Parle mae de ave de acto y dence celta Porel presente documento dclro bao jramento fo sient: 1 Faiares do Primera y Segunda linea No onenantecederies peal, polls ni juices. (het) pera, pola jean Cc IV. Faillars de Primara y Segunda linea SI nen antacader (expecta V. LEY DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES: [Conia tnaidod de cum con ls dposcionesy Domalva do a Lay de Proecin de dace personae 1" TS y savegame Jorotado gor DS No, 000 2013.5 y aounsmene ales buen rcteas corpora: alnedndcnos a nvests process eros de |censorcio Mineo Horzene &R (CMH), autorian a reget, alacenar yaar mis dos pezonalesenlabase de as de CUM ode [algae de su: empresas sutras, por tempo noid ohasia que serevoque sia aurzacén,debiendo utlzase dcarente para los tes descros ena resent decacon [Asirismo, aura a CMa esa, carobon yacunizar mis anecedents perl, jclesy polls, aaguardane mi [nena yas mes de seguridad caressondene Sn consentimeno, no poi rec rfornacin que puece ser dem Susetoen aa ae oo =DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES LABORALES {[Curculum Vita, Hoja de Vida o Curricula de Vidal (Det Trabajador del Sujto Obtigado) Para ser incorporada al Legajo Personal de trabajador del Sujeto Obligado supervisado por SS a| través dela UF-Per en materia de lavado de actvosy de financamient del terrorismo : ; emda forma a cn on ol presertedocumerta son vordaderesy ausles, sutoangO 1 pela Watermo (ew Goats Ya iapto — Nacionalad Pexvow x at de Neca ELYETEEISY echa de Neciniento T779F [Documento deidenidad: [ONT — Gx [oar fe Eran Pas lee gerave Estado Ch nso a boowioC) — Cmaino Od Deans eva Oh Direccion Domi Calle [orcenda fair Bee craere Dertod ae Teanga aT Tul Grado Espectaias [Doctorate [waner Dilomede o Eapeciaizaion be Sa oT TE TT Lcanieturao Thule Profesional Bsshiterto Estudio Tesrions os Coes WE TEHEN, [oto Educacion Escolar Cobo aguas) [Seesndare a 7 Primaria Le Const Splaoe (ions /Computacion/oFos. Fecha de ena Wes “Ato Nombre deta Empresa Enid |cargo desempenade Yds: Sado Gone i i esr perec bon Nombre dal Curso 0 Evento Tratusoies Organica) 7 z PROVSIA Ppovcrn Cagle a apie nis a RRR [ELABORADOY SUSCRITO. ENDECLARACION JURADA DE ee PATRIMONIAL (@elTrabajador del Sujeto Obligado) aa sa incorporada al Lega Persona el abslador del Suleo Obigado superisade por SBS 2 ‘Watés deo UIF-Pex on materi de vado deatvosy de financaniento del terorieme ecko bao sramerts que os dabs y dams nbrwscén cose one! pesenedoxinenb son verdadero y acatos,oblindome fark a emplador a present arucnene crane es de neo dela calendar suri, cn dbs azo cha Ge poset, ce conrad caw depued por ela Be Res SS W" 486200 somes roan en coedancn con Lay N° 27650 ys nores mares ENTS OT GO Vearcarla Dt Coesomen Ps esc oxren} Ss opor age [Namie TVR Ses fs Ga Oe come] a ovocast) eos) ‘Norbrs_Aolido Pave Apalco Maeva del coyuge a ona Tap) Tanee de epninies BAO Saal eth Tp Teaser | Fae re Cop Ser Dae Deprre [marae fearon Oeomebloma Oo [Deixoreinen Praia 2 [Cos onreCi [Om rte "|e ba een pn de peo fearon uta mens x Pail ce Oras Ey Jove nen por deri Invi pron oo u oa ao 4 Joos inreos rmenles Tota: Dean vacate -W-bpa ee Ut2on/SesComas- Deo -FeyRow-DepaTe NS Nd naar acon Regs ‘ae et paps © We sown con oT GN TS, COT EPPA BENS FOROS Tipe cevehicuo Aste Staten Wagon canisn- Wai) ie ee Pana Rada ToT: Nombre ge ara} Frances Tipe e Cua, Dag oierunsetos Finda [EmousoYasomroer Cia aaa, Tete) | sete