RM.0URI1/2018 RSUD DOKTER RUBINI MEMPAWAH ‘J. Raden Kusno No.1 Mempawah 78812 TTelp./Fax : (0561) 691981 S RINGKASAN (MASUK & KELUAR) NAMA enis Kel] Umar: | Tempat & Tal. Lahir: No. Rekam Medis v Pasi 261965 Suku IL “ NO. HP SILFIA / P Dulayw OF- 01-9010 PASIR,2010-01-07 /12Th 78136 He + ‘Alamat PBR SERIBUO1025 PAIR, ‘Agama RT RY ER NE, idak Kawis? | Pendicikan / Eisen Oe i Jan Pekerjaan |[-]Katholik a Desa / Kel ja Ase, 6 Kabupaten Payac Nama Keluarga Terdekat: | Alamat Hubungan Keluarga ] RT/RW 4 Moarkijan Desa/ Kel, oda Ayah - Kabupaten Nama Ayah © ‘Nama Ibu = Pekerjaan — Pekerjaan Dikirim Oleh Kasus Polisi TTanggal Masuk Jam a Feluarga, “Tidak 2% - 08-2022 09.10 Ruangan/Kelas_ Bagian Dokter Jaga / Dokter UGD cunpoxe / 0 Wal, Pindah Tol Ke Ruangan / Kelas, Tanda Tangan Dokter ‘Sebab Masuk Rumah Sakit CATATAN Diagnosa Utama Diagnosa Sekunder Diagnosa Sekunder I DIAGNOSA UTAMA Prurmons orgic ben Nomor Kode OPERAS! Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi Nosokomial ! CATATAN Keluar Rumah Saki tg Lama Dirawat 27 /B/ 200. Jam s Hari ae Keadaan Keluar Rumah Sakit Dirujuk Oleh EXficup 1 C Meninggal: []> 48 Jam <48 Jam Oars Oo Cara Pembayaran Tanda Tangan Dékter a. JKN 4% b. Umum «Gratis & fe ese 4. Dit (Naja Dokter ) Hal. 1S RSUD DOKTER RUBIN! MEMPAWAH RINGKASAN PASIEN PULANG ‘J, Raden Kusno No.1 Mempawah 78912 Telp./Fax : (0561) 691981 No. RM Tol Masuk : 22/8/9491 Ketuar 27.084 Nama / Umur Ruangan Alamat as Dn ie Penanggung Jawab Pembayaran: L] Umum [eSPdS ; Indikasi Pasion Dirawat 5 0PM f Diagnosis Masuk Prine 10D Deignosis Utama Prwatcin soe aw | ICD Diagnosis Sekunider 1eDx Jeni Tindakan 1eD4x Riwayat Penyakit flo tty Remy Prancad pesos. are bap cop be ung” 2 ger Feggeme Ql, SU RAE Cas Gey hachk Gs Pemeriksaan Fisik mgvegleethd | es (Waktu Masuk) Pemeriksaan Diagnosis! Penunjang Terapi Dirawat Pete Re A pga 9p ee btberee 3 ee mL : MFC met pe Terapi Pulang MED 1xtove | P= Fe PUT aE Be sono fae : eee Keadaan Keluar RS ()Sembuh Cy Membaik D Betum Sembuh Meninggal ‘Status Pulang Boleh Pulang [_] Meninggal < 48 jam, [] Meninggal> 48 jam [_] Pindah RS/ Ruuk (Ci Pulang Paksa Kontrol Selanjutnya Fiery, di Poliklinik... Dae. Tanggal .....\/.9..2 2%. /Tidak Perla fun Ads Luli dn Catatan//Keadaan Pulang: : , Mempawah, .27. [8 Pasien Dokter Penanggung J fanan 7 , + fecadfior ~F-£ (one (Ataf IE os Tombar 1: Rekam Modis Tembar 2; Perjamin Pembayaran Tembar3 Pasiona RM.O1IGD/4/2019 }OKTER RUBIN! MEMPAWAH RP een rane et onpanah 7912 FORMULIR PEMERIKSAAN Telp./Fax : (0561) 691981 INSTALASI GAWAT DARURAT ‘NAMA, flfra LAB] NO.REKAMMEDIS : 261065. TANGGALLAHIR =: Bike Os how NO. REGISTRASI Or OF ALAMAT aerate TANGGALMASUK :23-@94 JAM: @6.20 KELUHANUTAMA : Qéuanun 4 bow, babe 4), pled, RY Cae 2 letras ‘TANDA-TANDA VITAL DAN PEMERIKSAAN AWAL KEADAAN UMUM: T° KESADARAN (AVPU) : []Sadar Penun C)Respon Suara 1 Respon Nyeri_ [Tidak Respon Ges :£ v M BB... REDE. kg 1B cm To :..l0e(62.mmHg —Nadi:.l2.ximt —-Respirasi:.28..xmt — SunuzAYoc p02. F2.% AUSTRALIAN TRIAGE SCALE (ATS) Pr alpm 30% SEGERA 10MENIT 30MENIT 60MENIT 120MENIT a| oC ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN LANJUT [AUTOANAMNESIS 1 ALLOANAMNESIS RIWAYATPENYAKIT : Na les, ston. CD at Abel Cp Day, Case Pi ioe \ 1) RIWAYATPENYAKITDAHULU : []AlergiObat Com sD Hipertensi ) CiPenyakitJantung [] Asma [] Lainnya............ 9 | RIwAYATPENGOBATAN SKRININGNYERI : [] NYERI TIDAK NYERI LOKASI ‘SKALA METGDE CIUNRSINumeric Range Skala Cl Wong - Baker FACES/Lihat Mimik Poot 2123 4 56 7 8 8 10 Tidak f i =A Sen ora cy ea a oraat ease tee ae iat SKRININGPSIKOSOSIAL : [] Terganggu C1 Tidak Terganggu Hal,Skrining Risiko Jatuh Kategor’ :. LT Tidak Berisiko C1 Betisiko Pemeriksaan Fisik | Normal Hasil Temuan Penting Kepala dan Leher Thorax Cordan Pulmo ‘Abdomen Pelivis dan Genital Ekstremitas eae Mekanisme Trauma KL Tunggal Oi Kecelakaan Kerja Luka Bakar OTrauma Kimia Okt we VS wu O] Jatuh dari ketinggian 1) Trauma Listrik OGigitan Hewan O Trauma Lainnya Tempat Kejadian Tanggal : Jam Penilaian Khusus Neonatus Riw. Persaiinan Lahir dari Ibu G.....P....A....M..... UmurKehamilan ....... minggu / bulan Cara Persalinan 1 Spontan [ Normal dengan alat bantu (] SC O Lainnya Penolong Persalinan : []Bidan — [ Dokter Sp.0G DDukun Gj Lainnya Riw. Kelahiran Skor APGAR —: Menit 4 occ.) Ment 5 orn DD Langsung menangis Ca\Tidak angsung menangis C1 Nafas normal OiMegap - megap 0 Tidak bematas CO Gerak aktif (O'Gerak kurang aktif O Tidak bergerak Riw. Tindakan : O Suction CTetes/salep mata C1 injeksi Vitamin K 1 Imunisasi Hb-0 ‘SKOR DOWNE, Penilaian ‘Skor 0 ~~ Skor4 ‘Skor2 Frekuensi Nafas/C) <60xmenit |[] 60 - 80 x/menit EI > 80 x/menit Sianosis [Tidak ada Hilang dengan O2 Dl Menatap walaupun diberi O2 Suara Nafas |D] Baik Menurun \ ei, | O Tidak ada Merintih Q Tidak ada |) Didengar dengan stetogkop |] Didengar tanpa alat bantu Retraksi_ [D1 Tidak ada [0 Ringan O Berat 1 Skor <3 : gawat nafas ringan_O) Skor 3-6 : gawatnafas sedang _L1Skor > 6 - gawat nafas berat Hal. 2No. Rekam Medis : f-[6[ CIs [O15] Nama Pasion: Grlgaw (Tol. Lahir /Umur > py &), RMO1/IGDI4/2019 Jam Pemeriksaan Penunjang O Eke Efaborsiogum Radiologi . O Lain - Lain 4 DIAGNOSIS KERJA (cD-x “Oh felms ec. Juag - Modal Ahomoura TERAPI/ TINDAKAN / PLANNING JAM | TERAPI/TINDAKAN/ PLANNING | JAM 702.2 Fa. =lvfp, ec ge TWh aflaetelicl. tee. Tegem Oboe TINDAK LANJUT (OBSERVASI IGD PULANG, kontrol selanjutnya di Poliklinik tanggal we JAM ose [YKONSULTAS! Dokter Spesialis ....% Ales... 992. tanggal ...2%2.8.2%... Jam 69.34 Instrukst © 2M Cob hme ote 2G OBS, abana, A, 200: i. Otte Ix) Gonto.m RYDIRAWAT di ruangan ..Comper ue Kelas !30.. DPUP: de Alen Sp... [Tandatangan: Penanggung jawab pasien :Nama qa Riyar Telp.od 2 r23.H44d | Hubungan dengan pasien «.....0.0nnsmsnnnneenn ee (Cl MENOLAK DIRAWAT / TINDAKAN Tandatangan Penanggung jawab pasien : Nama Telp. Hubungan dengan pasien 1 DIRUJUK Ke Atas indikasi 1 MENOLAK DIRUJUK, dengan alasan ‘Tandatangan Penanggung jawab pasien : Nama Hubungan dengan pasien (1 MENINGGAL DUNIA, tanggal sco Jam Fleer dari IGD pada tanggal 23. 08-10 Jam ‘ondisi keluar IGD (Membaik 7 stabil (J Memburuk 1] Meninggal SL CARAPENBAYARAN Cumum pare Cl Lainnya : Catatan Lain Mempawah, ...23,7.9..202. DOKTER IGD Tim Perawat GD de, Seger [hexien Hal. 3CATATAN OBSERVASI IGD Tanggal : TD | Nadi [Nafas] SpO: | Suhu | Skala] GCS] Kot cain Jam Terapi/Tindakan | (mmHg) | (xim) | (x/m) | (%)_| @C) | Nyeri | (EVM) Kondisi Pasca Observasi: Tingak Lanjut D Stabil D Kritis TD Meninggal Rawat Inap 1) Rujuk 1 Pulang CATATAN SERAH TERIMA PASIEN IGD KE UNIT LAIN Tanggal : AP. dam : Mr... Tujuan : .Ceredue.... Diagnosa : 9.fery. ec. Sule snorm's, Prtanoate Kesadaran [{Composmetis [J Apatis [] Delirium []Somnolen []Sopor []Koma TD (mmHg) | Nadi (x/m) | Respirasi (xm) | Suhu CC) | SpO2 (%) | Skala Nyert GCs he Par we. 6 Ge Eos Vin Alat yang Terpasang Obat - obat yang Dibawa C intus O Oksigen O NGT O Kateter Urin O Transfusi Lainnya Hasil Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa O Eke O Laboratorium CD Radiologi Petugas / Perawat yang Menerima Petugas / Perawat yang Menyerahkan ae O95 Hal. 4view * (soye\e11posen anye Burquel ue; >UByeUL 1Se) {eM Jeyied infuap ‘epe yepy seyse ‘wape ‘e4>| BUAA ISUa)sIp '|eWJOU ‘Se}eq WEIep jes}Ues eusn VELEN) ‘peu ‘qiorserp uep yyorse1s ueuere. ueysenwow Buek Bun Uuep iseimqs snyeis uerpniunuew C] Sunquel yesno ueunsnued [] seyquen uernueg [] erjope Usp UelLods sejeN ‘ euoNy Jewu0U Bues jeyA epue| uersntunuey, CI] ueyuods sequen ueyesruey eseg-uese ueejoje6ued C] ypreseuued yep uesejewed ep se6 ueseynyied ‘iseluan ! euojy Buesnieq se6 ueseynpied ueyesney) C] se6 ueveynyad uexesruey [] ueseyewog uenewwewed } (yueyequiey ssejeu Kung uep njuea jojo UeeunBBued pued sejeu (-) seyeu ueyIInsey ous epep Isuedsy3 ‘ EuOIY ya URSejeUued Blog UEANIUNUEW 5] sie wepn seieu eed JZ Hw tseuidse veye6eoued [] (uuop1s) seen uBier vedesiy6ued [] uejeueus uenduewiey ep usyed sejeu uejel ‘ekeyeqieg >fepn Buek iGojosnou snes‘ eueyU Bp isesidse miejeBuew ueye yepLL C] isendseonseu “uvesyBon Sydagouy ‘enue mie) Yop UDHISELION Q JeInysero;piey smEIS OHUOWEN C] wow Oe- SL den yesep ueuexe) ueyegniad JONLOWOW, ue you! JOIeiNUEA UebUEseWed UEYderKuEH, H yelp seB veyueyeveduiow yeqo ueyeueqwen) Zo Jseimjes neuewon CF] yesea seg esileuy wnuoje10qe| ueesyiewed ynjun uawiseds uexderuew yuu, (Geque) ysew Beg ueBuep isejuEA LJ uy, (xog peeH WY 'WHN ‘IeSeN) UaBisyo ueyvequiew [] aed Buek seyeu uerel ueyueyenodwow [] JON Suesewow isisod ameBuew 5] tseaidse epi won Luebisy0 uep iseuidsa: smeis soyuoweW F} dea] oud ss see1po0u019 ego UE LeQUIOW Qo onons uexepun uexMeIoWN FE] J9/Mo} mop isisod jeBueW Bulse epueq uewenjesuew F] ‘13 Buesewow FJ spyej9 ynVeq H}e} UEHeFeBUAW CF] any Jeebuj1ejoseN /eqny jeeBuveyo.0 yele Buesewon CQ] JeANUEUL (uewobevew heme) (©) weqequie sejeU Aung Uuep njueg 3010 ueeun66ued ‘eAeyequeg yep Se6 uesenyod uep iseiu|A tayo ysnuy melpytuiyp pin paey inpesoud ueynye|aW SeJEN UEer UeEjO}eGueq [] |! eve!y Bp spyeje seyeU Lee! UeYIsieg [] | yepn sejeuUEfef UeYsieg [] eureN NVLVMVESda NvLvMvaaaa wr aut eee WNYONSY ee vsonovid WOONvL| a on ez 10=-& :syeqje66uey, zabyy | WEN TAALTZ : spew weyou on 486169 (1990) : xe4/'diey siozeraoveows AVUNUVG LYMV9 NVLYMVuad3) NVHNSV NWaa rae, terse 980) tard ¢c HyMvdWaW INIanY ¥aL40G ansy iq2 us TANGGAL, DIAGNOSA RENCANA Ta JAM. KEPERAWATAN amen KEPERAWATAN Lele) Nane D Pertusi jaringan tidak ( Menunjukkan status sirkulasi yan oO ( Mengukur TD, nadi, pemafasaan akral, dan etek Bak Riera TD. FR. RR normal, | — perawatan ies oy warna kulit radi perfer kuat, angina (-), edema| 1 Memonitor kapiler ref (), akral hangat, produk urine Cl Merekam EKG 12 led normal, kapifer refl <2 detik Ey Memoniortingkat Kesadaran (CS) 0 Melakukan resusitasi kardiopuimonal 1 Memberkcaninjekst kerdiac Lie Upon (0 Kolaborasi dengan laboratorium untuk emeriksaan elektrolt serum 1 Memoniyor output/input cairan Di intoleransi akivitas | E) Dapat mentoleransi aktivitas dan |) Terapi aktivt [I] Memberikan oksigen saat aktivitas menunjukkan penghematan energi. Pee een cnergi 2 Memantau tanda vital Kritena : aktivitas sehari hari ( Membantu aktivitas dilakukan ss kemampuan, 6 Mengistirahatkan menyeimbangkan aktvias dan Eo Mengobservasi aktivitas pasien istirahat Dapat mentoleransi akivitas dan menunjukkan penghematan energi. Knteria Skivitas sehari hart dilakuksn ss kemampuan, menyeimbangkan aktivitas dan istiahat O Penurunan kapasitas (2 Menunjukkan statuas neurologis oO ( Memonitor tanda peningkatan TIK adaptt intrakranial yang baik Kritena : Ukuran dan Pengelolaan Edem ) Memberikan antikonfulsan Feaksi pupil norme , Kejang (), CO Monitor Tekanan Intra © Menilai kesadaran dengan GCS .... pova naa, fungs Sensor dan Roney [J Menghindarifieks! pana 90 derajat ‘esadaran bak 1 Bentngkatan pertusi 1 Menganjurkan untuk bedrest 1 eerebial [ Meninggikan kepala 30 - 40 derajat Monitor status Neurologis ( Kekurangan volume | () Kekurangan volume cairan teratasi.| 1 -airan 1 Memberikan rehidrasi cairan cairan ritena"Tanda dehidrasi (¢) eae CO infuse : Memberikan ret (2 Memantau hasi D Monitor tanda vital tiap 30 menit 1 Kelebihan volume TH Kelebihan volume cairan dapat | C] TH Memonitor tanda overioad cairen cairan dikurangi. Krireria : tanda edema (-) | C1 27 Shalt” | El Mengelola pemberian obat Di program saeseeers : 1 Nausea 1 Menunjukkan Keseimbangan a i TO Membilas lambung dengan larutan nacl cairan dan status nutrisi normal eee FF Memantau tanda dehidras! Knteria : Tanda dehidrasi o Memberikan obat antiemetik sesuai ANJUFAN ns nnrnrennninernee tale1eH lt Jojegnyu! wejep yemesoWy TUIjas UEUEqUa)Y Oo Oo a oO = Geeeeceneemseneare ueBuap wes Bued ueiGeq Isesiiqow) [ 4ISy BINguie yIU49} UELELY EF} Isisog ueyeqnieg seyeqie} ueyera61ed Seyyqow uRyequieH nyueq jee UeeunBoued uewely []) Iseinqwie ‘seyAnye dele) 5] ueynyejew yun Uendweway o 412 ueynyeyp ueye BueA ueyepuy laisos isyesa}Uy¥2}9 Buidoy ‘sewed uep jedvad Buejus} seunoju! Ueyvequieyy [] /|oyuobuew ‘(-) BueveAuaw UeyepUN uejeqoBuad inpasoud ueysejatuey Buidoy ueyenbueg CI]: eveyuy “ueseweoey jonuobuaw! sews ueyBuevsusw uepiuewauay []| uesewecsy GuemBusy FC] yedep neve Bueinyieq seweg [) Qa 40909 2p} (uoreienyoq) seyjayey Buesewey [J] oun isuajes ue}emeiaqg [] | ‘Buosoy Surouay Bunpuey : euaqUy auUA olsuaIoy, Suu) sopojq uewefesuew C] euunisesuayiey C] 3 Uep auun eIsounuoy C) Oo deo} wes6oid tenses yjoiqnue ueuoquiewow wesBoid jensas snueje} que ueyuaquey C] 1syajut yndese-ygdos yu) e6efuoy C)} depeyro} ueBunpuiyeg (| isyejur epuey wep seqoaiey ; evayy 1SyoJU! OSE sepuejs ueepedsemay ueydesauay CJ rsyajul ueyebeoueg [) “jsyaju! Oy!Seu Jopyey epe yep, C] a wry ueemeieg O] Buek eynj nequey [] eynj ueyemesog [] sejeq wejep ueBune! uejeqa}ay ny uebuuel uewepugep uexnyefay [}} jeya epuej uenewueweg ep snjsyja} : eveyy ‘ueBuLe! sewBaqul ueyesniay, eynjemeew F]] — elujodiy ueremesog C]] — seuBewu! ueyniney uewinfunuey C] o Qo Qa QO ueBuer ueyyebueybuey, ° oupjeuidque (Qo 2€ - 9€) jeuOU upjoudgue yeqo ueruoquio| ueyaquiod ejojay ungm nung: eueqLy ‘Jewuou 1weyedy fe yeBuey saidwoy tones Fy seued uey6uenySusy [| Sues iseinBasouiey uepynunuey EF : Ma We ()uehu yefem tseudsye “ay neve YH Isesyejas Yuya) UEZeleBUay C snabjeue “uu suamjaiy ueYeqnied epe ye} nabqeue yeqo BjojebuaW F} uevequied ejojay, ] — evequy “Bueny nee Buelmyoq amy vOAN, vatu eyGnay Fj] wekuueeuesyereieled F} eu yey6uy Uespinfununy, [] oO eueN NVLVMWaSdaH NVLVMVESdaH we au oeeeaeee VNVONSY ub vSONOVIG “WOONVL 6Loz/e/GQVZ0 WH ¢cCATATAN OBSERVASIIGD_ Tanggal TD | Nadi |Nafas | SpO. | Suhu] Skala[ GCS Raen Jam) Terapi/Tindakan (mmHg) | (xm) | dm) | (%)_| (PC) | Nyert (EVM) Kondisi Pasca Observasi : Tindak Lanjut C stabil O Kritis C Meninggal Cl Rawatinap 01 Rujuk Pulang| RMo2aRV4/2018 | ASESMEN RAWAT INAP Dokter yang merawat Diagnosa Medis i NRM re 19. oS RSUD DOKTER RUBINI MEMPAWAH =| Nama Silfia ub JI. Raden Kusno No.1 Mempawah 78912 Tanggaitanir afl, - 12 7 Telp./Fax : (0561) 681981 ai hs! tebtis ce Supe buorlhue iagnosa Bintottn ti Ruang Rawat, ASESMEN KEPERAWATAN Masuk Ruang Rawat telwpalea Tanggaleni-. 2/8. 27 TE FE Cara Masuk RS IRS IGD, 1 Dokter Pribadi D Lain-tain er Al ean der , 58. iba di ruang rawat dengan cara Macam Kasus Trauma Dalian rkursi roda (1) Brangkar COKLL CUKDRT Dikecelakean Kerja L1Child Abused (Kekerasan Anak) DATA KESEHATAN PASIEN | Riwayat penyakit dahulu Codiabetes Miltius Hepatitis C)stroke —)Ginjal C1 Hipertensi rec Cantina wasan_[ Lain-lain, Sebutkan ' Pernah Dirawat : Da Otidak, kapan Sakit | Riwayat Operasi Obat yang saat ini digunakan Apakah ada terapi komplementari: +[[] Jamu/Herbal DAcupunture OPijavmas DLain-lainvother Riwayat alergi obat/makanan : [] Tidak ada Ade, sebutkan ‘Apakah ada kebiasaan : [] Merokok Batang/hari || DAtkohot Ova, Gelas/hari C1 Obat tidur / Narkot Ova lotahraga Ocak Ove | RIWAYAT KEHAMILAN DAN KI IRAN ‘Apakah dalam keadaanpefrii - C]Tidek C1 Ya, Perkiraan Kelahiran ‘Apakah sedang mengsui Otek Ove Riwayat Kelahiran sontan CL] Operasi Ci cukupbulen = CKurang bulan RIWAYAT IMUNISASI Gece DPT GPolio ~— Campak Dhepatitis8 CPcv — C)Varicela 2 Typoia ORotavirus CMMR Clinfuenza [] Preumokokus [] HPV Ditetanus []Zooster [Meningitis DYeliow Fever Hepatitis OHI RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA TlAsma CiHipertensi DJantung DiCampak — C)Lain-lain RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama atmatn 4 batule Lama Keluhan = | Mulaitimbulkelunan: + oq kane Sifat Keluhan | Onyeri Di Deformitas TD Hilang Fungsi (Oi Kekakuan sendi TiBengkak/hematoma || Di keterbatasan gerak C1 Bengkak tumor Fektorpencetus : [] Trauma (] infeksi C)Lain-ain Paerjalanan penyakit - [) Akut__C]Kronis Hal. 1KEADAAN UMUM Kesadaran » TTekanan Darah mmHg | Suhu FEE ccs eM b.v5... | PrekuensiNadi =... x/menit_| Frekuensi Nafas Berat Badan Kg Tinggi Badan cm “ ooo Md menit Pana eae Tingkar Kepala om ‘Yang Dinital Hasil Penilaian Pemafasan Cvesikuier C] Wheezing [Ronchi []Dispnea L]stidor C]Cuping Hidung (arBatuk C)sekret Dotctbantunafas —_[] Sianosis __] Krepitasi Sitkulasi/Cairan | (Diaforesis []Pucat ClHermatemesis [J melena [J Ascites 1] Akraldingin Lidisitmia DlAnesis CO] Epistaksis 1 Mukosa mulut kering Penglinatan Deak O8uram _L Tidakbisa melihat 1 Pakai alat bantu Pendengaran | [#aik Di Kurangjetas DD Tidak bisa mendengar(tull) [1] Pakat Alat bantu Pengecapan Baik Dl Ada gangguan Penciuman DBaik Tl Ada gangguan Bier [norma Cl Ada gangguan PeningkatanTIK | (fidakada [] Sakitkepala [] Pusirfg] Muntah proyektil Integrins Kult Tiikendisibersin [J Kondisikotor C]Laserasi [Jaringanperut C]Bulae C]Kemerahan CMemar O Ulceerasi_ 1) Lukadiarea Pakaialatbantu | [¥fidak 1] Tongkat 1) Walker CJ KursiRoda C)Lain-lain Terpasangretraksi| Beban Ka, Terpasang gibs 1 Terpasang Internal / External fixaxi Pola BAB ‘ert tx. 1 Konstipasi_ 1 Diare CL) Melena sliminasi Konsisiensi — Gin wama....hetsa).... Bising Usus Pola Bak a. Ue xthari Warna.... aime 4 OHematuri 1 Poliuri ) Oliguria Q)Disuria [Jinkontinensi ()Kateter (] Retensi Cee Kult ccrnmi Genital Higiena Kuku Rambut Kepala \ Telinga ‘Seksualitas Limpoten 1 Perubahan sexsydl OI Frigiditas ‘Lama tidur Jam 0 insomnia“) Tremor C] Malaise / Fatique [ROM Menurun Aktivitas /Istirahat | [J Mobilitas dibatasi CO AktivjteS dengan bantuan O kKontraktur. = 1 Fraktur OTonus otot OD Alatbantu EEE Bentuk tubuh_O] Tega OTidaktegap Ci Kiposis C1 LordosisL1 Skiliosis Tulang : CElrrangat terbuka, Grade 2 Frakturtertutup O) Fraktur kompresi Musculo Skeletal Cirpéturpatologis O) Amputasiburs Ctraktur Cl tumor tulang CI Nyertulang Sendi : Dypisiokasi Ol infexsi CiNyeri LC) Odema _ LIROM derajat To Neentraktur area _ PSIKOSOSIAL Di Denial (tidak percaya) [CJ Anger (marah) [) Bergaining (tawar menawar) [] Depresi(depresi) L] Tidak semangat [Li Menerima [] Rasa tertekan []Gepatlelan []Sultbicara [)Sultkonsentrasi_[] Meresa bersaleh [Sul tidur Sosial support: C)Suami ERGrangtua — C]Mertua — CJAnak OKeluarga iain Hal. 2RM.02a/RV/4/2018 ASESMEN RAWAT INAP- NRM Ww 14s S RSUD DOKTER RUBINIMEMPAWAH =| Nama Witla e Jl Raden Kusno No.1 Mempawah 78912 Tanggal Lahir : 1 { = 10 i ‘Telp/Fax : (0561) 691981 cae abs! eve Ce Suspee aoc Pict trteotat | ‘A. ASESMEN KEBUTUHAN EDUKAS! Tinggal Bersama TD Anak. [of Orang Tua Di Sendiri — ] Suami/ tstri CD Lain-ain 1, Budaya/keyakinan serta niai-nilal yang dianut pasien dan keluarga terhadap penyakit yang diderita Ch ra ¥. 2. Tingkat pendigikan : Oso efswe O sma 1 Diploma O Sarjana OD Lain-tain Buta Huruf Ertidak Ova Bahasa yang digunakan Et thdonesia ( Daeran DAsing Periu Penterjemah (Tidak Ove B. IDENTIFIKASI HAMBATAN 4. Gangguan Emosi Eres Ova Motivasi Kurang atau Buruk — : Tidak Oya 2. Keterbatasan Fisik BTdak Oya 3, Gangguan Kognitf cos Oye 1D Secara fisiologis tidak mampu belajar Kesediaan Meneriam Edukasi : [Tidak Ova C. KEBUTUHAN EDUKAS! | [2Pengertian dan diagnosa penyakit [Hand Hygiene (cuci tangan) | Penatalaksanaan penyakit 1 Penundaan pelayanan | C Manajemen nyeri Pelayanan yang diharapkan | Penggunaan Obat-obatan yang efektif dan aman sree tees yaqgingin didapatkan oleh pasien 11 Efek samping dan interaksi obat dengan obat OTC pants atau makenan State lett uate ga D Penggunaan peralatan medik yang aman i Program Diet dan Nutrisi 1 Teknik Rehabilitas (Fisioterapi) D. PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING kriteria Discharge Planning 4). Umur > 65 tahun OYe fATidak 2). Keterbatasan Mobilitas. Oye Tidak 3) Perawatan atau pengobatan Lanjutan Ove 21Tidek 4). Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari : [] Ya [Tidak Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan pulang sebagai berikut rawatan diri (mandi, BAB, BAK) Sronaanan pemberian obat DD Pemantauan diet Perawatan tuka 1 Latinan fisik lanjutan Pendampingan tenaga khusus di rumah C Bantuan medis/perawatan di rumah (home care) D1 Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (Kursi roda, alat bantu jalan) Hal. 3PENILAIAN TINGKAT NYERI [Apakah ada keluhan : Tidak 1 Ya, bita ya bagaimana skala nyerinya Nyeri Metode penilaiannyeri | []Wong-Baker FACES. CNRS (0-10) Skala Kategori: Skala Kategori 0 2 4 6 8B 70a rnc Nr des ea kt seat ate soak Magione, sant tak mage. hols Mengomgps Teton Lokasi Nyeri ‘Apakah nyerinya berpindah dari satu tempat ke tempat yang lain ? O Tidak Ova Berapa lama nyeriini ?[1]<3 bulan = akut 1 > 3 bulan = Kronik Csepertiditarik Li Sepertidibakar seperti kram Linyeri tumpul DSeperti dipukul Disepertiditikam Rasa nyeri : L] Tajam 1 Seperti ditusuk Ci Sepertiberdenyut ‘Seberapa sering anda mengalami nyeri ini ? Berapa lama ? Setiap: (]1-2 jam []3-4 jem, selama []<30menit [] > 30 menit ‘Apakah yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah ? C1 Kompres: hangat /dingin ]Aktivitas : dikurangi / bertambah Lokasi nyeri diberi tanda asian RENCANAASUHAN MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN KEPERAWATAN EA Ketidakefektfan bersinan [] Hambatan mobiitas fsik | SST What IT Obs Hu olan napas [J Hembatankomunikesiverbal |oCte' Ail ella Leal tinal Ci Ketidaketektifenpolanapas E] Kerusakanintegritas uit inAGhlon MP pulput Ci Gangguan pertukeran Gas] Gangguan ventilasi spontan |?“ ™* Ja 3. bbs ere Spe Ci Nyeri akut /kronis Ci Ketidakseimbangan nutisi . Obiere kurang dari kebutuhan tubuh 1 ee Ci Konstipasi (Ci Ketidakseimbangan nutrisi cvawyalr Sinan CO Retensi urine lebih dari kebutuhan tubuh ‘g- uotaborasy Cl poner urine Ci Kekurangan volume eairan ipertermia Darsietas OD Hipotermia Li Ketidaketextfan koping D insomnia Ci befisiensi pengetahuan Oi muai CIRisikointeksi ClPenurunancurahjantung E] Risiko cedera Likelebinan volumecairan Li ketideketektitan petusi. jaringan periter Ti Ganguan menelan ‘YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN “Tanggal & Jam Diperiksa Nama & Paraf yang melakukan pengkajian | Nama Paraf Pasier/Keluarga w/e lbw Tits 4 . Hal. 4RM.O3/IGD.RI.RJ/1/2019 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI NRM ae. 9. GF RSUD DOKTER RUBINI MEMPAWAH Nama Sitti u® Telp Fax: (0561) 691981 Tanggal Lahir : 2f/y'- 1D ‘i Diagnosa Obs .tebris ¢-¢ S48 P Invrbil Into Uln Chia - Metode 1. Ceramah dan tanya jawab Hasil Verifikasi: 1. Sudah Mengerti 2. Demonstrasi dan Simulasi (2. Re-edukasi, Tg! Media 4. Leaflet ‘2. Lembar bolak balik 3. Lain-lain a "Tanda Tangan dan al Nama Jelas fa Mater an Eas yang Dibertan etotedon| Hest | Nat Keluarga | StafRS [| setaskan tentang peso | Hand Hy a Hada arti TuGugay \ Un la wajibau pas irw OZ pprrenitaion Proetian tenhas ‘ nT Ueaaeee 0° ¥4, 1] - Edakan cara feryimparas maleanan selane di 2) fi ' Bhlosi dil yaey deen a (a a Ar tnanjeleseon able patbine oleh Deo f Mucttleiban cara prsgunaay char | 4 ( df aes Datar Pertanyaan Hal. 1Tanda Tangan dan Tal Jam Materi dan Edukasi yang Diberikan Metode dan| _ Hasil Nama Jelas Media |Verifikasi| Pasien/ St Keluarga | StafRS Jelaskan Tentang Daftar Pertanyaan Hal. 2Hal. 4 i ¢ vel +7j9h eas [Pehl SEAT] Buen Tey | yered | CUNT Boworeuey amny_[sueMmen ss0q] edo eweN | Wer | — Jered eueN ieecesinca lime Terea sees} mam | wee noen [UBBIETIEMETS | ON ssuenseyUy Bojoyewiey isuanieiuy 1161 Uepig /Wemelag ae IPN | ueueya, | sos | sors | 181 ueseewed @ RESIN 7D 0 vaku Joys eq SN3L = 9 5 ueyun6ueqip yepnus unpiL + pes uep undueg : | _ 1819q UOMN : oF -2 t usyundveqip yepnui muctuou yeey | | Suepes vOMN © G5 z | 16019 Guepes ees inpue) yepru ueyundveKp eng WrwveOuoW Cues. ¢ | _ueOUD UOMN ° € 1 A + {syofu! yeqo /SuaAseWU! YeIBIOS YUSW Sh “L yisy ueBues6ue! depetyio} Uodse! Yepn / EWU ‘jud|oUWES ueku epe yepiL |_| Guein uelieybusg ojoyeuue - GON sUEAIEIUL peonpul - piondo 89 9W ~)08e4 TaAN 1095 TIBAN ONVIN NVIPVHONSd NYG ISNSAUSINT vimawinor / mgiaw 2odsry_ 9-4 nagrk sqa ‘SIPSWSISOUBEIG anzd™in yemou Bueny TM3AN ONV1N N3INSSSV al 72> JMET Te66UE, uwiejoy siwep eWIeN wun VON ousmy uspey Ir HYMvdWaW INIanY Y3L4Od ans 840Z/LevO WSRM.O5/RU/2/2018 NRM we [4 oc RSUD DOKTER RUBINI MEMPAWAH ee UJ Raden Kusno No.t Mempawah 7912 | Nama Gutta Telp Fax: (0581) 691981 TanggalLanir ; fy -1 Jenis Kelamin : FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA (14-59 TAHUN) Ruang Rawat Kelas + 1 7 i Tanggal Faktor Risiko I I [Waktu |] {_ [Riwayat Ya — 3 | 1| pernahjatuh__ [Tidak @ | { [Diagnosis | Ya — 15 t | sekunder Tidak ° | | Berpegang pada benda disekitar 30_| | | naan [ietukc/ Tongkat / Walker [15 _ | Bed Rest / dibantu Perawat To | 7 Wakses 2a 20 | Kemampuan | Tetzahane 34 — - {ecw [Normal /Bed Rest/ Tak mampuberjalan |0 —| : | (Tidak menyadari keterbatasannya [as[ | Mental Status sadaratas keterbatasannya ea I - TOTAL SKOR a 0 (0-24), | reyep | trymny | rayrey | rRyeey | TR/RRy RR: Resiko Rendah (25-50), Rip | TRARRY | TRymRy | THyRs RT: Resiko Tinggi (2 $1) (Lingkari) : Nama dan TTD perawat yang melakukan pengkajian | 1 Intervensi pencegahan risiko jatuh TANGGAL _ | (Beri tanday) ar 1._Orientasi lingkungan [ | | 2, _ Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci | Fidsk 3. Posistkan tempat tidur pada posisi terendah I __ii | (TR) (4. Naitkkan pagar pengaman tempat tidur 5.__Pastikan lampu tidur hidup saat malam hari || 6. _Berikan edukasi/brosur risiko jatuh pada pasien |] Resiko T,Lakukan semua pedoman pencegehan jatuh tidak} | Rendah | _risiko dan rsiko rendah _ = i | 2.__ Beri tanda segitiga warna kuning pada bed pasien, _| I ‘Beri stiker fall risk berwarna Kuning pada gelang T | | identtas yang menempel pasien _ | 1 _Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh tidak risiko dan_risiko rendah 2 Temani pasien saat mobiisasi img 3. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan 5) nurse station (ila mungkin ) 4 Pestikan pasien menggunakan slat bantu jalan 1 [5 Gibatkan Keloargs unt mengawasi pasion | | Nama dan paraf perawat yang melakakan intervensiFORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH ANAK HUMPTY DUMPTY (3-14 TAHUN) ‘Ruang Rawat Kelas ‘Tangeal/lam Skor Parameter Kriteria Nilat Nth <3 tahun 4 i [3-7 tahun | 7 13ahun 213 tahun Takilakt Perempuan Diagnosis neurologi Perubahan oksigenasi (diagnosis | respiratorik, dehidrast, anemia, anorecsia, sinkop, pusing, dsb.) Gangguan perilaku / psikiatri Diagnosis lainnya ‘Tidak menyadari keterbatasan Lairinya | Gangguan kognitt [Lupa akan adanya keterbatasan ‘Orientasi baik terhadap dirt sendiri Riwayatjatuh /bayi diletakian a tempat tidur dewasa asien menggunakan alat bantu / T bayi diletakkan dalam tempat 3 ‘dur bayi / perabot rumah. | [Posten diletakkan di tempat dur Joris kelamin we ~ Faktorlingkungan ‘Area di ar rumah salt z 1 Respone wrhedaps | Dalam 26a ts 4. Pembedshan! [alam 4@ jam 2 sedasi/ Ea } anestesi 5B jam atau tidak menjalanl 1 pembedahan/sedasi/anestesi 2.Penggunaan | "Penggunaan multipel: sedatif, obat | mmadamentoss | hipnosis,barbiturat, enotazin, anvidepresan,pencahar diuretik, nis [CPenggunaan salah satu obat datas [2 | Penggunaan medikasilainnya / | t I tidak ada medikast I TOTALSKOR Ce 1 pe ‘Nama & paraf yang melakukan penilaian Ket: Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 23) Skor 7-11: risiko rendah Sos 1 a tgs pee ee ote ere stele at EN ETT “{& Pengecekan ‘bel mudah dijangkau T. Pasang tanda risiko jatuh segitiga warna kuning pada samcees cat eeen eat cae Rasengan iso ine Ape emte aur yaa pla ronda 4_Pagar pengaman tempat tidur dinaikan 2, Lalakan intervene jatuh stander 5.-Berikan brosur edukasi jatuh 3. Berikan brosur edukasi jatuh 4. strategl mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detilserta analisis cara berjalan schingga dapat ditentukan Intervensi spesifik menggunakan terapt fsik atau alat ‘bantu jalan jenisterbaru untuk membantu mobilisas pasien ditempatkan dekat nurse station hhandrail mudah dijangkau pasten dan kokoh . Mbatkan Keluarga pasten untuk selalu menunggu pasien sewRSUD DOKTER RUBIN! MEMPAWAH ‘Jl Raden Kusno No.1 Mempawah 78912 Tolp.(Fax : (0561) 691981 S No. Rekam Medis : [7]2T Nama Pasien Silpia d th 7 RM.OB/RU2/2018 ASESMEN RAWAT INAP Umur ‘ASESMEN DOKTER ‘A. ANAMNESIS 1. Keluhan utama Daten 2. Riwayat penyakit sekarang ost A ea Gao pala, Wako Gta tan Biba Gy hate wel Ge) Bam cae GY B._PEMERIKSAAN FISIK 1._Keadaan umum C Sehat C1] Sakitringan Ef Sakitsedang [1] Sakitberat 2, Kesadaran @ cu C1 Apatis 1 Somnolen C Sopor 1) Koma 3._Kepala Normal) Abnormal 4. Mata 1 Normal EA Abnormal. Reagent. tagirene 5._Hidung [& Normal O) Abnormal 6. Gigi & Mulut EX Normal) Abnormal 7._Tenggorokan Te Normal O) Abnormal &_ Teiinga [2 Normal) Abnormal 9 Leher Ef Normal) Abnormal 10. Thoraks TE Normal O) Abnormal 11, Jantung 2 Normal) Abnormal 12, Peru {Normal [J Abnormal 13, Abdomen TI Normal EY Abnormal .. bape. Pee AR 14, Genetilia & Anus [2 Normal []_ Abnormal 16. Ektremitas TZ Normal _[] Abnormal 46. Kult EI Normal C-Abnormal -..Feunn...Letunia..... Deh. STATUS LOKALIS ‘Stempel gambar setua! dengan Kebutuhan mesing mating SUE Hal. 1C._HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Laboratorium’ le Radiologi Penunjang Lain D. DIAGNOSA/ ASSESMENT ors » Wer lie E. TATALAKSANA ~ RR OU - Wo WM De = Otte ba ~ ap Ye AK ye Yo 4 we-con Je Hayate SVP a Be ey (te Let OA A. PROGRAM KERJA 1. Edukasi 2. Diagnostik 3. Terapi ‘Sudah dilakukan Rekonsiiasi terhadap obat yang sedang digunakan saat ini: [] Ya O Tidak 4. Konsul ‘Tanggal & Jam Nama DPJP Tandgtangan 04-2-a0u de, Meccoder Kop A Hal, 2RM.09a/RI/1/2018 S RSUD DOKTER RUBINI MEMPAWAH No. Rekam Medis : [E14 | J Raden Kusno No.1 Mempawah 76912 NamaPasien : Giipra i “Telp./Fax: (0561) 691981 oe tts fees PERENCANAAN PASIEN PULANG | Koordinator pemulangan Orang yang membantu ‘Tempat perawatan setelah ] | pasien watan di rumah pulang dari RS | | Dokter 8 -Memndar A | “Orang Tua © Anak | #Rumah 0 Rumah Sakit Diagnosis, fhevmmenra CO Suami/Istri OLain-lain. | © Panti sosial/ Jompo/ - Merb A | Rehabilitasi _ Kons tingkungan tempat | Pemibiayaan Pasca Pemutangan | Alat transportasi untuk pulang dirawat CO Asuransi S8PIS XAmbulans 0 Mobil pribadi ‘Tangga: UAda (1 Tidak Sendiri © Perusahaan Motor | Kamar mandi Lain ait |S Lain-ain | O.Dalam rumah Oi Luar rumah i = KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN / KELUARGA PASIEN ‘Perawatan luka/luka | Nutrisi Perawatan diri | operas = Diet Khusus [Mandi ‘7 Buang air besar | ~{T Cara perawatarf Iuka . |< Berpaian ©’ Buang air kecil | | 0 Pencegahaw infeksi = VInformasi khusus pasien kebidanan | tuka © Pengaturan pola akan) Nasehat KB Pemberian AST 1 0 Tanda-tondsinfeksi 2 Cara pemberian makan =, | | luke Teformpel Kesehatan | .Peffjelasan penyakit | dan pengobatannya sesuai diagnosis 0 Perawatan lanjutan / | khusus, Gi Leaflet edukasi PERSIAPAN PEMULANGAN, \Tanda-tanda vital saat pulang: : Subu : .%6.8.°C Nadi :.J@x/menit_Pemapasan : 22..x/menit_Tekanan Darah : ....ammbg | Uchusus pasien kebidanan) | Kontrakst uterus : “Tidak ada |) Baik Lembek Vulva : Bersih Kotor (iBengkak Tinggi Fundus uteri . Lochea: (Banyak (Sedikit Warma...... Bau... Laka perineum :'Kering Basah__ ‘DOKUMEN YANG DISERAHKAN —Administrast = E - Surat keterangan dirawat/istirahat | joratorium. iulir asuransi | Radiologi. Resume | ORKG. | 0 Kartu pasien | | © Lain-tain.... - __1o oe OBAT YANG DILANJUTKAN DIRUMAH [No | Nama Obat | Jumilah_ | Dosis | Cara Pemberian | [Bpriag Z| Wiel po DPIP/Peyawat Hal. 1RM.10/RV2/2018 RSUD DOKTER RUBINI MEMPAWAH | NFM ae 16-45 Ji, Raden Kusno No.1 Mempawah 78912 Nema lta “elp Fax: (058%) S01981 TenggalLahic : 2/4 - [0 Jenis Kelamin : L(P) CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS! lb-30 P: 08 Latepats Lemals » dttwain(t Giclee Cece aleaiim a (oup bab cair Cre), atmpas (43, Vou (4), Wunta Gd. wual (49, bapil (+e), Sesok (4), FP Go fut, He. (40 Sud, Sper 4r'u tampa o2 , Aug Or 5 ste, tup 4) Oerisg’ cane (Mt Ad eepeudey buchaw jatar hagas ~ Hipertet mad P: obs ty obs tr Mf Spor afi intaee 4 output lolaborase vier og Dla Sroriu os tth§atalan ahatinya| Lb / pugata dimatn tudah 4 har, Bilt seta tn tulad dttvatn tare jurmat,| Campa oeerr———C ETE hate Wwingqau , apie wulat 4 wy Scimta (ale detmate , Sttuthjale ee waldt” aber lurang » fobs ® gulu minum Wau, Salit cant | dubul Wettlan , Wala lnetale, ata bab coir ex hav imi,b ae ul wll Cott veaer Leh gle Pranab bya prec) VERIFIKASI HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA Instruksi Tenaga Ete aul ToACANT ENCANA, PENATALAKSANAAN PASIEN | Kesehatan termasuk paleey (SOAP /ADIME ) PascabedahiProsedur | Semel Tal, Jam) >a 5 Te*WMecaunt [We vig 1b0 Argan Uelubate ~ Din Lot firmas Dp toloug buubung dinteas- wo te ba Hal. 1)CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TGL | PROFESI/ 1JAM | BAGIAN HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA RENCANA, PENATALAKSANAAN PASIEN (SOAP / ADIME ) TERINTEGRASI VERIFIKAS! Instruksi Tenaga DPUP Kesehatan termasuk | (Bubuhkan pasca bedah/Prosedur | _ Stempel Nama, paraf, Tal, Jam) Fy Ae Gratat fin & Seok bthen Wen Br iken oly CBr “lone, Otc Crea, chenrrm Op | hee on a Saat @ He it Gf 6. wen On tepm Me, np @, won vd oe pa Rae ile ‘Sr 5 tntale San about eG RR YbKant, Spey Pome tgp P CEES Serum Catpate wa Bla, tele. > Ce Ue wis DFakcerd Opae ~ he ue FLO IS Panton bur Creche cy) Hal. 2RM.10/RU2/2018 S 2/695 RSUD DOKTER RUBINI MEMPAWAH | “RM f es “Raden Kusno No.1 Mempawah 7ag12 | Nama silpra. Telp. Fax: (0561) 691881 TanggalLahir Ovo! fo JenisKelamin : L(p) ' CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Wr 20 He (bth eoe axig ie Ut Noe fev te Soo we Chy Ine A do0-00 su (van On ae De Ute be be {) ae. / 4 730. Men 4 | VERIFIKASI HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA Instruksi Te oes Gt | PROFES!/ | RENCANA, PENATALAKSANAAN PASIEN | Kesehatan termasuk | (Bubuhkan AM | BAGIAN (SOAP / ADIME ) pascabedahiProsedur | | Stempel Nama, paraf, Tal, Jam) Das} Qyute~ © Dino Gy bo eae Q f lam WPA Sut Mal @y matbhm Q 0 ag rt flores Rebalun GL Co an 9 SMP 8, PCH ene ty oe A Prusmern Morte bee poo mM At Hal. 4CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI VERIFIKASI HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA Instruksi Te Ge ToL | PROFESI/ | RENCANA,PENATALAKSANAANPASIEN | Kesohatantormasuk | (ubuhkan WAM BAGIAN (SOAP / ADIME ) pasca bedah/Prosedur Stempel Nama, paraf, Tal, Jam) Tae Frocks Wongaara Anainn ee ul BEL YBnas ee | peut ras Laie Ban Sesate Nee 44 a8a Das ML, Leal. Tog Spade - Pane loay ve Caurtamnp. pate Wan Capuchin WA? fact Care driers | FO! thorax Seca We SEX Spor §6%I- Gass Sounds Hie be KL guint tH wate mtd by wut (Ht Ae Higerterma E wm 2k Weeertirar fale wefes} Canepsnace \Mereabrt Kawa Pp. tes wy oo ley Wake Bol cleougess ange = loop Vertnan alae gers lyr fey Sort we h ony 28h. | eae ne} prrawat if orto weugetauan r ads CAG care {x ouparserne 6S pewg ata Led ra wank ule Fubur, . Jo: e/a % Fecadarou, co. |-somple ut. PL, 1% deman (-) -e4R Ct) Peru sudad ay gate AY specter CD ,cesau C) | MOM Oras amner RRIZEx — gPOL: 96 Z,. awit A * oe CT) ROO Felten A tiperterng? Tnepeurp Gone Jale hape, rG— Mboreta teutrt - b. - ob ny “wags (nfaue Lourret* ~kompres OR deH- = kolaboyer Hal, 2 Va/eln . Lo Ld Key tRM.10/R/2/2018 S RSUD DOKTER RUBINI MEMPAWAH | NPM Jl. Raden Kusno No.1 Mempawah 78912 Nama Telp./Fax : (0561) 691981 Tanggal Lahir Jenis Kelamin : he legs Gufie 620/40 ub! CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI $e, » gs 2 fe ap ms] Mela mora C+) Mam A Suumh dubsh © fy mf. per yf Beate . Yr fan Ap bert Fan alan if -Renrelan Skegites kun’ P:- be Tr ob mate & dtp ater -Prafankan catran Ws: stnaboraa” ty feiam Pee ~ i . VERIFIKAS! HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA Instruksi Te pace TGL | PROFESI/ | RENCANA, PENATALAKSANAANPASIEN | Kesehatan tormecuk | (Bububkan JAM | BAGIAN (SOAP / ADIME ) pasca bedahiProsedur hore Tal, Jam)" Fen Perawak i Se maretalian anarnys sh = Renbay feuku a main clin Sebil, Ge tas, Aah by, 0: 2 femah, demam -) 7 32 2 f CFL NY Anas bab) bau c+) meni (cp) | REP PSIP2 co * : PR afla.ty WA baby (YJ me 26. Pmt, by eo dime Hal. 1CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI fw on Te DRI fuom« + Petaly i) ar fpalino s Cee vesy Par) Wh C Ho bap by @ fers An, Ot As preuumous Morkite, Gea Ps Wea FL 20 tye V4 Cree. dey ge CH bin Sree FA eC JAbes Hee bL sree es mL : Vib Le $904 ion WD te los 0 G fon 7 9 ( ae Ak L& caren VERIFIKASI DPJP HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA Instruksi Tenaga TGL | PROFES!/ | RENCANA,PENATALAKSANAANPASIEN | Kesehatantermasuk | (Bubuhkan 1AM) BAGIAN (SOAP /ADIME ) pascabedah/Prosedur | |, Stempel Nama, paraf, Tal, Jam) Owe § bata @ , Seman @ , Bab cur Ga) V) DL 139 74 000, Agar jap)RM.10/RU2/2018 S RSUD DOKTER RUBINI MemPawaH | NM JJ. Raden Kusno No.1 Mempawah 78812 core Telp./Fax : (0561) 691981 Tanggal Lahir Jenis Kelarnin pie © ssuie orfo lo LB © CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS! VERIFIKAS! HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA Instruksi Te DPJP ToL | PROFES!/ | RENCANA,PENATALAKSANAAN ASIEN | Kecehatantermasuk | (Bububkan HAM | BAGIAN (SOAP /ADIME ) pascabedahiProsedur | | Stempel Nama, paraf, Tgl, Jam) T opke menontakan anncnga paroe | Obs yw & Elo ae age [2 Menomena fantay tsenw cer FUG), ne e/cedinas ov Petampne Came, Atanas (= )] pot Ce). 3 sike Fi UGGY baw: CHP) panrct) | Sedan ada. bolone Wa vq too Bnas| Bowes C1 set) Lmgmsacitgn Bde mate meena: H) ven digeluay | Lenora? fovea) Stor: Cay yee Case) PLAnekeR ETE berminaen Jaten rafal Myeereg akan Untenget ing util 1 pbs Te Fo gs tn bene ROVEBE Erinn. = Rertahanian catran IKE - La Aur ase d¢ Sore a 4 hn} Giri Atv 1a ath 2B a C4) ji Lt) , babole 4), Aleng-"™valCp, montah (-), binkib evar (+) D:~ Rrrunan 234 gitt lwo berkoitan cy fremon bonds lek babel = Resingkoton 204, gi2i protein borate dp mb ditadeifbingh vam meroh, ~Renveunan 2a girs serat berusitan dyn Sorgguem Solran Corr PAB atonal’ t Qa Basa | Reardale Lemate. Tgp: ofein lah Bsigookkat L: 6s gr Pele Than ti A ME lndolee Se Hal. 1CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS! VERIFIKAS! HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA Instruksi Tenaga baht GL | PROFESI/ | RENCANA,PENATALAKSANAANPASIEN | Kesehatantermasuk | (Bubuhkan 1JAM ) BAGIAN (SOAP / ADIME ) pasca bedah/Prosedur eae Tal, Jam) . (0? [Rerawat — [E> Ore Mengatakan — anakaya ~obt TW dn eh, be Meszh batek “Parken peningtafeu Sahn tubul, Orth Lamah, Bemam OT 32 © | Coe LO Yee Inafmr C +/+) balk © poekO] pro Hb Gite sual Fram Lalumk GubhE Inala mar] @F° Lelengy toe | bbe eevng @ or ~ B Yom ery Eho donber Sp» 8 x Hr. 4a = Naming. OBO Langley | Intur @ As Inefektr> bershar Jotun hefer ~ Kerasnteam Intagrtar — Kaled P. obs ow | Panter bake far Output caer Prrtchan be over WS Kote bores: | rw ; ) } ine 20-00 | z ds ww abe ku Delile) Quenery | 3» om remeber oonderes & bbe Want bane ©) mae ee dememl) Oflu Camel TH ve | Fate) Wel (Ne apt “yr in - Ge ela“ Aebdh bh A wets UE | Lg river leery ©) rr Al WH] > Dp Pes tes GAR \upes a) 1 L Vere Yolen rpes bay to “eine? ~ loot derr UMdegndy bale R. as aw - bye Wile toate ~ Rela coum W — letters . 2lbln aa) t ge Hal. 2 ob ny oeRM.10/R1/2/2018 RSUD DOKTER RUBINIMEMPAWAH | NM ace os q “J. Raden Kusno No.1 Mempawah 73912 | Nama Siig . Telp./Fax : (0561) 891981 TanggalLahir | Pp —|— 2A denis Kelamin L/P CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI VERIFIKASI i DPJP TL | PROFESI/ | RENGANAPENATALAKGANAANPASIEN | xereratel=e™=3",. | ceubunan JAM | BAGIAN (SOAP / ADIME ) PascabedahiProsedur | |, Ster ret Tal, Jam) | PH /ron Ou San Cane é due Hey aps hea A prane fuck oer is Th / Lanivh oe r i/ gZ Oke Hl oe ais — he ep, omen |S ou bbien wpe heh bake ‘ay \n@ a ~ pain porngenter 0: He lemeh ,demaen (=F 356% Gihu tube, Leb) bees Dmn AD meet oy a +7 = ) mngte torah (—)puan EL talk Ree Jere (-) tebinhes- ae ' 4 tho eda Me Behn eer ae sity oo \ibis evn Ce), Ing ce _ energy Ae ln egebhig bate “plan reper — Bp Seber lit aes ota, eS = jabieke bree eat 9 - seal fray g OE = VrwCATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS! TGL JAM PROFESI/ BAGIAN HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA ENCANA, PENATALAKSANAAN PASIEN (SOAP / ADIME ) Instruksi Tenaga Kesehatan termasuk pasca bedah/Prosedur VERIFIKASI DPJP (Bubuhkan ‘Stempel Nama, paraf, Tal, Jam) (fo nag Ok-cc (Pewat Perowat locker Snahs Yemam ash %, BL 0 Fp, new Aclneretky Heme Macey oa aoe Bear. Soe Dow oo thas S! erly oF Wijatalan anal asthe udu ie ti she 'G wali Uh), bob C1, (“), Tate Letteralran Ai badan M&, ing a). Hi: Awcpcuter busta jota wef : ~ kutsablo tutegrital lub - Pp: obs haji totale of cudput Purtalab ban Cabra Ww uctaboras le Pw Of Os OMO 11AO ma O dental Q rhage ©) rlrta weak tam Bsduch MiubO, Rare %| lor 05 Aatepak Utah ; Attucin ) Wale C47, bapit Ci), Wate eral Po purty Wein anatenga| ~ Ble Tr Gite ot Gente Or Fan Beton = chs A subu tubuls . Hal. 2 + oho Ute wile 5 ; TWRM.10/RV2/2018 RSUD DOKTER RUBINI MEMPAWAH | N°M eee “J. Raden Kusno No.1 Mempawah 76012 | Nama 2 Gra Telp Fax: (0561) 691981 Tanggallahit > FA / 45% Jenis Kelamin : LAP) CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS! VERIFIKAS! HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA Instruksi Tenaga OE TGL | PROFES!/ | ENCANA, PENATALAKSANAAN PASIEN | Kesehatantermasuk | (Bubuhkan JAM | BAGIAN (SOAP / ADIME ) pasca bedah/Prosedur Stempel Nama, paraf, Tal, Jam) iv bak 2, GeO, Sam oem be fren Perehn © bor jfile 2 be Hy bop. Bu G $ Ae Pruners or ha UPA Peo BL let Oe AB th nak san ) BB omU peck Ab bk th wy ted DANE he ares wee Vn oe lar Vie ps Aath & bee ade Fe be ve Perawet |S. v/ Mapptaien analy, mah ak | > Ry Bp Mela. batt. eee as ©. Yu leral. T. a6 be Pinay © 348 O Bar rani OM tapi /O mata wag tein Cueemban 8 GrBan A+ Nnepetikg bewhan gatan najas Pe. Dy. TW = Obs. urate dan Ober Clan + Derkotantean Catton We + “Uotaborn En Hal. 1CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRAS! TGL JAM PROFESI/ BAGIAN HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA RENCANA, PENATALAKSANAAN PASIEN (SOAP / ADIME ) Instruksi Tenaga Kesehatan termasuk pasca bedah/Prosedur VERIFIKAS! DPJP (Bubuhkan Stempel Nama, paraf, Tal, Jam) Hal. 2RM.11/RV1/2018 S RSUD DOKTER RUBINI MEMPAWAH Ji Raden Kusng No.1 Mempawah 78912 Toba. (61) 08181 GRAFIK No. Rekam Meais : [2]B] Nama Pasien Sil pia Ruang Rawat: tri pales Tanggal 237g tt UA/z | ae-0-72 ela | v/a Hari Ke q t u. W v Nadi_[ Sunu J 6 [12[16 [24] 6 [12 [18 [2a] 6 [12 [18 [24] 6 [12]18]24] 6 12] 18] 24] 6 [12] 18] 24 180 42 160 | 41 140 40 120 39 22 100 | 38 >| - 80 7 + 60 36 —+ T 40 36 Pemafasan ‘Tekanan Darah |] Berat Badan Tinggi Badan Minum_ Muntah Air Seni Tinja Hal. 1RM.12/RV2/2018 ab. (9. bs RSUD DOKTER RUBINI MEMPAWAH | “RM ee Jl Raden Kusno No.1 Mempawan 7as12 | Nama Sita Telp./Fax : (0561) 691981 JenisKelamin © Li TanggalLahir : ¢/, “10 CATATAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN B00 24 oo 4% oe 100 %o- cM Implementasi Evaluasi Nore oan . PAT vin TED dingo Valubau Wy ltmal, demain C47 Ib 40 T1308 trolmi (A) bab cair Cre) atm pas (+) ba (4), bapie C44), stsae] | qita tatheg OVS div Irengobs “eh ray tenets wy Yaugtey WW Megebe. tv Nengobserves’ gv a), buat C+), cr: 40 Tat Hr: 140 Mat, Spor: 4 lo Op 2 Win Ne rag CD 3G6 %e , Ata ED, tale Me bavi CY, Seba 4), bab C7, pat Yl | 4 teusr UE) res WT X m C€) aye r bs tly Ti 36 *C pata GD ae nar Ay It 139°C) dima (7, ‘, rotates La! ob-00 | Wt gobs vf Ch) skbU), ve Vote) , bapit CA, ia mendes ai ut Aint) | | Oo ow Tete te ald WAL |e Hal. 2v1eH (us HOIK LVEO SASNHY) ¥NG Jy LwMVeSd VAIYSL HYVES | GaiaTW HOIA LVaO SASNHD) VAVLEd LvMVeFad VINES HVE Ts Svomu3a vn 4324 50pp | 8 XE wer |] “7 Pr Sun [ps svorusa vavn apy |, a - xi wer ca ae] oun! [33 fsvoruza wawn| |e AAs Miz zt 9 q Al Fl x wwe) “ain hws} Sa] Prn3 [svonuaa wn] = aS Sehdy : e 4 4 vi wer & sy r COST T Gail |evoruse wn Aa. e = oi [ST] wer 5 LPS] ae =] PAM] wo GAIT [svonrsa vm maxi a) a arf [a | a bye a [x oe4 ool wer , ical oH [ead aj] ood PAT [ag] Paes svonssa ven] | pa tle % TB 149 | xe] ty eof xe] wer 7 za wh de jvonisa vm] | me Wa pe : wer? rt rextwfes|s | prdlenfen[ west s |e fedex fot w [us| s | a fed |e e-Gae__fosed| 2/8 tg, 1-888 | romans | giygy | $284 avean [NIN TM |SMINNd} § Lvao vWWN ON) WOONVL aWwoONv aweSNvL ona | 222M cinoof anal & | INH TOL svonisd | gomvy | OL 5 Jan eyavny ven ssejusunyod s8U9E “Z veuequied mye seU98 “9 ayaa Y= ue en nigiam dong 9-2 ‘sugrg Sqr! seus Q)7: wum0y sep varwog neo sued 5 Bory whem a)! 2 + yer pe6tuer yeqo seue8 '¢ i} euey wh ISeyIpU| JeUEG Zz suds Huvpox] y ~ up <_arac ewen PERL ‘Buen » _ volsed eweN, uojsed seu9g WaD10 SVANINGGI Adisve SvLUINSOI eyNaa J NYOILLYHad SE ie tm NVLVSOONAd YVLIvd untvavaW Ifans #1400 ans 6 C c sLozierayL Wa2 2 NAMA& NAMA & 77D] ToL. MULAI | VALI Tro_| MAS | PeTUcaS eee TANGGAL TANGGAL No. NAMA OBAT RuTE| DOKTER| YANG TeraPl | DAS! apOTEKER, Pen ee, MEARKAN Te [ — RESEP TINDAKAN asie| ie Pal pow P |S | sR] M | Kot] Ket SR M [ket|/Kel oosis] P| S [SRM [Ket] Kel \ a D 1 a TT fran perrslsoo | Loe bao sam AX 2 7 a SE [naan perc 009 = oe Vv AM. aa PETUGAS < | vam aa PETEGAS AM. 7 aa PETUGAS | TAM. aia PETOGAS g ax Tate [Bx AP he 108 ws 7 tH Hew [SheiS|=| = 1 lS gal x = | e Le ETS TAM Naa PETUGAS| ela ef 06 lity n i Tita] bie| > ¢| EER q| | L- bis ~ NAMA PETUGAS| 3 JAM Naa PETUGAS JAM. awa PETUGAS JAM: NAMA PETUGAS 'SERAH TERIMA PERAWAT PERTAMA (KHUSUS OBAT HIGH ALERT) JAM, ‘SERAH TERIMA PERAWAT KE DUA (KHUSUS OBAT HIGH ALERT) awa PETUGAS| Hal. 2vieH - yemeleg dfda wR yy nay +? ie Jeysiody jebueL ue6Ue] epuel Uep BIEN 00d =—— epi | eA my aa Buebeq een pususp eweN | ! N yeqo ueepeBuad sequin [mes | eee, | ueuequiod ome - aac HVINNY [VG VMVEIC NVLV N3ISVd NVAYNNDIG ONVA 1vEO UVviava f yei8g | Buepag | uesuiy 18laIy IS1B8u ere pees ee uoyueuexeWjeqO) !Bvaly UeyInquIUEWY GueK Jeyed ON yh apy T ata -TS_ oe: yewely FRSA dong 7-7 vuepd 390 esoubelg oo ue BL ant WAG peg / Bueny et : ulweley siuer Sb Wa oN oo uaised EWEN 126t69 (1950): x4. 2160. Yemedwey 1oN OUST UapeRL ‘It 1Vd0 ISVIISNOMSY WHOS HVMVdWaW INIGNY Y3LNOC GNSY § s10z/L/ra/Sl Wa C c eeRM.16/RU/1/2018 RSUD DOKTER RUBINI MEMPAWAH Jl Raden Kusno No.1 Mempawah 78912 SALINAN RESEP OBAT YANG DATANG Telp./Fax : (0561) 691981 nama: S. LK fealumue : 1:2. TH. 71 |woom]Z [6] 1916 [5 TANGGAL: 1, st] a Goce 31 U3 > aly = antes” | Uetretecs 4 Te OTET ~ UIE DF woo Meee Mee we F — abocath = fee ne L hon FE Me 22. Reith fy “Vt co Sty KE Abr ats % i “ut | YD pre Hal. 1Nama Umar RSUD DOKTER RUBIN! MEMPAWAH ‘Jl Raden Kusno No.1 Mempawah 78812 Telp./Fax : (0561) 691981 No. Rekam Medis : ATE TTA TES aE tl dh 16) RM.17/RV1/2018 | PEMBERIAN CAIRAN INFUS Ruang Rawat: Ulnpals Pemberian NamafTanda | | a oe Nama Obat Yang | Volume] Tetesan Tangan gl. sed) ee Ditambahkan (ml) | (MenitiJam) | Petugas ETT V0 et Soetwt | re tym | THe 4.