KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor ; 41 - 0028401 DAERAH MALUKU UTARA RESOR HALMAHERA TENGAH Jalan Poros Weda No.01.Kode Pos 97853 * we & SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor - SKCK/YANMAS/008426/IV/V AN 2 3/[2023)INTELKAM Diterangkan bersama ini bahwa : This is to certify that Nama MEY KLINTEN BAHAGIA, Name Jenis Kelamin LAKL-LAK Sex Kebangsaan INDONESIA Nationality ama KRISTEN Religion ‘Tempat dan tal ahir TOBELO, 26 MEI 1998, Place and date of birth ‘Tempat tinggal sekarang DUSUN II RT 000 RW 000, KEL. LILILEF WAIBULAN, KEG: WEDA Current address TENGAH, KAB. HALMAHERA TENGAH Pekerjaan - Occupation Nomor Kartu Tanda Penduduk 8203052605980002 Citizen card number Nomor Paspot! KITAS/ KIFAR- Paspport/ KIFAS/ KITAR number Rumus sidik jari 16\ L 24 “Ww MOO 16 Fingerprints Formula L150) ON setelah diadakan penelitian hingaa saat dikeluarkan surat keteranaan ini fidasarkan kepada As of screening through the issue here of by virtue of Catatan Kepolisian yang ada Existing Police record the bearer here of proves not to be involved in any criminal cases selama ia berada di Indonesia dari 26 MEI 1998 during his/her stay in Indonesia from sampai dengan, 44 APRIL 2023 unit Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan This certificate is issued at the request to the applicant Untuk keperluan/menuju * MELAMAR PEKERJAAN For the purpose ‘Berlaku dari tanggal 4 APRIL 2023, Valid from ‘Sampai dengan 41 OKTOBER 2023 Until Dikeluarkan di: Weds Issued in Pada tanggal : 11, APRIL 2023 ‘Aabila cikemudian hari Yos teribat SKCK in dinvatakan dak betlaky. I the future is eanderned inualved'n thetcrimes violations. SKCK is declared invalid *) coret yang tidak peru