GG) Bundesagentur fur Arbeit |Antrag auf 7] Arbeitslosengeld Di Teilarbeitslosengeld [1 arbeitsiosengeld bei Telinahme an einer berufl. Weiterbiidung Dienst Agentur or Atet Kl Eingangsstempel der Agentur far Arbeit pers. ASU-Meldung am: Ta SraiaPaz Fane Sg erchontl PLZ, Wohnort Rertoverscheningenummer Teds Stuer detiatonsnummer tit sae oeschiadon —. — 1D cauema gotrennt ebend Kran 1 vervinet Die/der Antragsteller/in muss,mit der/dem Kontoinhaber/in identisch sein o ehgsragepe Lebenspart- (siehe Erlauterung zum Antrag). 2, Angaben zur Arbeltslosigkelt, Nebenverdienst und Verfgbarkelt siche Merkblatt 1 fUr Arbeltsiose-Abschnitte 2 und 10) 2a Ich werde alle Mogichkeiten nutzan, um meine Beschaitigungslosigket zu beenden (siehe Merkbatt 1 Ab- | C]Ja C}Nein sschnitt 2.4 und Exlduterung zum Antrag).. [25 Ich Gbe eine Nebenbeschattigung/-tatigkelt als Arbeitnehmer/in, Selbstndige/r oder mithelfende/r Familionan- | (]Ja () Nein ‘gehérigat aus oder werde eine solehe aufnehmen (siohe Morkblatt 1 Abechnitt 10 und FaltblattWissenwer- ‘tes zum Thema Nebeneinkommen').*) Wenn ja: ablselt bis ‘Tatigket ‘gt. Arbeligeberin wOchentiche Stundenzahl (voraussihtiches) Entgelt EUR monatichnetto [2c Ich dbe eine / mehrere ehrenamtiche Tatigkei(en) aus. Diva BNein Tatigket ‘wachentiche Stundenzahl Einkintte EUR ‘monatiich [2d Ich bin aeitsunfhig krank geschrieben | seit bis Diva DNein (siohe Merkblatt 1 Abschnit 2). [20 Ich kann bestimmte Beschafigungen nicht mehr ausiben oder muss mich zeitich einschranken Civa Dnein (Giéhe Merkblatt 1 Abschnit 2.5) Wenn ia: 1 Gesundheltiche Grinde Bel einer &rtichen Begutachtung bin ich berelt, mich im Rahmen des fest- gestoliten Lelstungsvermégene fir die Vermitiung zur Verfdgung 2u stellen. C]Ja C] Nein Cr Andere zwingende Grinde (zB. Betreuung und Pflege) ‘Bel Erflung von Betreuungeaufgaben: Die Betreuung ist sichergestelt, wenn ich diese nicht abemehmen kann. va CJ Nein *) Bei dor Agentur for Arbet erhtich.watt 2 Kunden-Ne. ‘2f_Ich will ohne zwingenden Grund nur nach zeitich eingeschrénktarbeiten. Cva ONein '2g Bel Einechrdnkung der Daver, Lage und Vertelung der Arbeltszeit (siehe Erlduterung zim Antrag): \Wochentiche Arbeltsstunden ohne Pausan/Wegezelten héchstens: Gof. mit folgonder Lage und Vertellung: 2.8. Montag von 8-12 Ur und Mitwoch von 14-17 Uhr ‘Montag | Dienstag | Mitwoch | Donnerstag | Freltag | Samstag | Sonntag ‘2h Ich Binwerde Schilevin oder Studentin einer Schule, Hochschule oder sonstigen Ausbildungsstatte (sishe Erléuterung zum Antrag). Wenn ia: ab: bis voraussichtich: Zur Prfung, ob Ste got Or diesen Zeitraum einen Anspruch aut Leistung haben, fallen Sie bitte ‘das Zusatzbltt for Scholevinner/ Studentervinnen aus." [3. Weitere Angaben fir die Lelstungegewahrung (slehe Merkblatt 1 ffir Arbeitsiose - Abechnitt 3) ‘gen (Arbeltslosengeld, Arbeltsiosengold bel Wetterbldung, Arbeitslosenhilfe) beantragt/bazogen. Wenn ia; Kunden-Nr. Jahr: '3a Ich habe mich berets in der Vergangenheit bel einer Agentur far Arbottarbeltsios gemeldet und/oder Leistun- | C] Ja C] Nein sa DNein [3b Ich habe innerhalb der letzten 5 Jahre vor Antragstellung folgende Zeiten zurdckgelegt (siehe Erléuterung zum ‘Antrag): ‘von bis ‘ArbeligeberiBehérde/Leistungstriger | _beschafigthatg als/Leistung bo [4. Angaben 2u anderen Leistungen (siehe Merkblatt 1 fir Arbeitiose - Abschnitt7) [ght nahn) andere Lactingr bzoen, baat der eco de bers ob Etkaerang min vvorvbe! bis: Legen Sie bitte Bescheide/Nachweise vor. fr die Zeit ab: *) Bel der Agentur for Arbeit erhatic, [30 leh habe innerhalb der letzten fnf Jahre vor Anivagstallung bel einerim Familienangehérigen /Ehegatton/in’ | C)Ja L)Nein Lebenspartnerfn geerbeltet oder war zum/zur Geschaftshrer/in bestalt (siehe Eauterung zum Antrag). Wenn ia; Diese Beschifigung wurde als versicherungsptchtige Beschaifigung von der Krankenkasse/ Deutschen Rentenversicherung/Clearingstelle anerkannt (bitte Bescheld voriegen).. Cia DNein Wenn nein: Bitte Hinweise in den Eréuterungen zum Antrag aut Arbeitslosengeld beachten. [ad_ Ich habe einen gesundheltichen Schaden eriten (2B. durch Arbelts-, Verkehrs-, Spiet/Sportuntal, rztichen | C}Ja C] Nein ‘Behandlungsfebler,ttiche Aussinandersetzung) und bin deshalb arbetsios geworden (siohe Erléuterung zum Antrag). Wenn ia: Fillen Sie bite — sowolt noch nicht geschehen ~ den Unfalttagebogen aus. [3e Ich erhalte noch Zahlungen von ehemaligen Arbeligebern/innen far Zeiten nach meinem Ausscheiden (2.8. | Cua CJ Nein LUrlaubsabgeltung oder Entlassungsentschdcigung) oder ich erhebe soiche Anspriche (siche Merkblatt 1 Ab- ‘schnit 7.2 und Extduterung zum Antrag). Wenn ia: Arbeitgeberin ‘Anspruch aut ‘Wenn Sie Kiage bet einem Arbeltsgericht erhoben haben: GorichvAZ, L [af Ich bin vor dam 01.01.1955 geboren und habe vor dam 01.01.2007 mit meinem Arbeitgeber Altersteizeit ver- | C]Ja LJ Nein einbart Wenn ia: Bitte Aterstelzetvereinbarung voriegen Oa CNeinBlatt 3 Kunden-Nr. [S. Angaben zur Lohneteuerkiasse und zu Kindern (siohe Merkblatt 1 far Arbeitslose - Abschnitt 4) [Sa Meine 2u Beginn des Jahres geltende Lohneteveridasse Die Eintragung wurde im Laufo des Jahres gendert. Ca nein Wenpla: nove Lohnsteverkiasse wirksam ab Mein Ehegatte und ich haben aktuoll das Faktorverfahren gewahl. (va CNein Wenn ja: Bitte den aktuellen Faktor angeben: Wenn Sie dle Lohnstouerklasse mit Ihrer Ehogattinhrem Ehegatten gewechselt haben, legen Sie btts die \Verdiensinachwelse far den Monat des Stouerklassenwechsels vor (slehe Merkblatt 1 Abechnit 4.2) [BD Ich habe/ mein(@) Ehegattefn/ moin(e) Lebenspartnerfn hat mindestens ein lebiches Kind, angenommenes | C]Ja LJNein Kind oder Plagekind (siohe Merkbatt 1 Abschnitt 4.3 und Erféuterung zum Antrag). Wenn ja: Stent frein Kind Kindergeld zu oder wird der Kindertreibetrag in ‘Anspruch genommen? Ova DNein Wenn ia: Legen Sie bitte Bescheide/Nachweise vor. Bite tellen Sie das Geburtsdatum des jingsten Kindes mit (6. Angaben fr die Sozlalversicherung bel Lelstungsberug (siehe Merkblatt 1 flr Arbeltslose - Abschnitt 9) [6a Ich war unmitelbar vor der ArbelislosigkelMaBnahme pfichiversichert in der Kranken- und Pflegeversiche- | Ja LJ Nein ung. ‘Wenn ja; Name und Sitz der Krankenkasse Ich habe eine andere Krankenkasse gewaht. CHa CNein Wennia: Neue Krankenkasse ‘elt Legen Sie bite dle Mitgiedsbescheinigung vor. Wenn Sie nicht pichtversichert waren, fllen Sie bitte das Zusatzblatt,Sozialversicherung der Leistungs- bezior aus.) fab ich war unitebar vor Begnn der Arbellsighel/NaBnahme plichverichrt in dor gosoaahon Rentonver | Cd Cl Neln sichenung eh gohire wagon miner isherigon Beschatgung dor knappechatichon Meanie: Gentonvorscnerung an (hBherer Batragseat}- (va ONein Wenn ig Betiebsnummer mines Abetgebers: Wenn Sie nicht pfichtversichert waren, filon Sie bitte das Zusatzbatt ,Sozialversicherung der Leistungs- bezicher aus. *) 7 |_| ‘Nur 2u unterschretben bel Anderungen baw. Erginzungen: Ich besttge do Richtigeit der durch mich oder de Antragsan- nahme der Agentur for Arbeit vorgenommenen Anderungen tow, Ergdnzungen bel den Fragen: Ich versichere, dass meine Angaben zutreffen. Anderungen werde ich unverziglich anzeigen. Das Merkblatt 1 fir Ar- bbeltslose habe Ich erhalten und von seinem inhalt Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass fir die Lela- ‘tungszahlung erforderliche Daten gespeichert und maschi- nell verarbeitet werden. ‘Gaibatiee ‘Gers dos Aragon aidan ‘rire dos Arson Ger Anragstlenn *) Bei der Agentur for Arbet erhitich,