FORMULIR KONFIRMASI WISUDA

PERIODE 68 TAHUN 2022

UNIVERSITAS ISLAM MALANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH. LUTFI
NPM : 21801081489
Program Studi : S1 Manajemen
Periode Yudisium : Agustus 2022
Jadwal Wisuda : Tahap 1: Sabtu, 29 Oktober 2022
Nomor HP/WA : 087769080855

Menyatakan konfirmasi bahwa saya

✔ telah melunasi tanggungan administratif dan keuangan sesuai ketentuan wisuda.
✔ bersedia mengikuti segala bentuk kegiatan wisuda mulai dari Gladi Kotor, Gladi Bersih,
dan proses pelaksanaan Wisuda sesuai jadwal dan mekanisme yang berlaku.
✔ bersedia mengikuti kegiatan wisuda dengan tertib sejak awal hingga akhir prosesi dan
tidak akan meninggalkan lokasi selama prosesi wisuda kecuali atas ijin petugas.
✔ bersedia mengikuti protokol kesehatan selama kegiatan wisuda (dan selama di area
kampus) dengan mengenakan masker, menjaga jarak, mencuci tangan, menjaga
kebersihan (diri dan barang bawaan), dan tidak berkerumun.
✔ saya dan pendamping (wali) wisuda bersedia menyerahkan/menunjukkan bukti vaksinasi
dan atau Hasil Rapid Tes/Swab Tes Antigen dengan hasil negatif pada saat mengikuti
prosesi wisuda (Rapid/Swab Antigen berlaku maksimal 3 (tiga) hari sebelum wisuda).
Apabila saya tidak mematuhi ketentuan wisuda yang telah ditentukan oleh panitia, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian formulir konfirmasi ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya dan siap dipertanggungjawabkan di kemudian hari.

Malang, 18/10/2022 13:17:42

MOH. LUTFI
Nama Terang & Tanda Tangan