No.

NISN Nama Siswa Nomor KIP

1 2 3 4
1 0152357750 ABYYAN NANDANA 35241122116330
2 0155763512 ANINDYA FAUZIYAH RAHMAH 35241122116331
3 0151932974 ANIQ PUSPA INDAH 35241122116329
4 0142660419 AHMAD LUQI HIDAYATULLAH 35241122116336
5 ‘0145095571 ANINDIA AYU PRAMUSITA 35241122116335
6 ‘0145113655 ANINDITA NIRMALA SALSABILA 35241122116334
7 '0148388625 MUFFI ELLOK LESTARI 35241122116332
8 ‘0146496848 MUHAMMAD KAYSAN 35241122116333
9 3134449461 MUHAMMAD AFIQ AZWAN 35241122116338
10 3132290684 RIO RAHMAT ARDIANSYA 35241122116337
11 `0121840850 ANGGUN PERMATA LAILIYAH 35241709038388
12 0125584457 ASYA ANANDA MAZIDAH 35241709038386
13 `0121321863 BURHANUDDIN AKMAL 35241709038377
14 `0127579020 HAYU NUGRAINI SEKAR 35241709038379
ARUM
15 `0125836164 NUZUL ISYRAF 35241709038383
16 `0106929705 RAGILES PAMUNGKAS 35241709022976
17 0112004107 AHMAD SYIHABUDDIN FAHMI 35241709038376
18 0117253774 AIDA FITRINA FAZA 35241709038378
19 0111221721 AMIROTUL HIKMAH 35241709038385
20 0114855367 ASLICH MAULANA AHMAD 35241709038384
21 0116507290 MOH ILHAM HAQIQI 35241709038372
22 0107253274 MOH. FURQON IBNU SYAIF 35241709038382
23 0111571065 MUHAMMAD SYAKUR RAMADHAN 35241709038387
24 0116474838 SIFA WULANDARI 35241709038381
 NILAI
Kelas Nomor Rekening BRI Nama Cabang BRI
BANTUAN
5 6 7 8
2 (Dua) 631101003903507 UNIT PACIRAN II 450,000
2 (Dua) 631101003904503 UNIT PACIRAN II 450,000
2 (Dua) 631101003905509 UNIT PACIRAN II 450,000
3 (Tiga) 631101003906505 UNIT PACIRAN II 450,000
3 (Tiga) 631101003907501 UNIT PACIRAN II 450,000
3 (Tiga) 631101003908507 UNIT PACIRAN II 450,000
3 (Tiga) 631101003909503 UNIT PACIRAN II 450,000
3 (Tiga) 631101003910504 UNIT PACIRAN II 450,000
4 (Empat) 631101003911500 UNIT PACIRAN II 450,000
4 (Empat) 631101003912506 UNIT PACIRAN II 450,000
5 (Lima) 630001008814502 UNIT PACIRAN II 450,000
5 (Lima) 630001008810508 UNIT PACIRAN II 450,000
5 (Lima) 630001008801509 UNIT PACIRAN II 450,000
5 (Lima) 630001008804507 UNIT PACIRAN II 450,000
5 (Lima) 630001008808501 UNIT PACIRAN II 450,000
5 (Lima) 630001008693508 UNIT PACIRAN II 450,000
6 (Enam) 630001009144502 UNIT PACIRAN II 225,000
6 (Enam) 630001009180508 UNIT PACIRAN II 225,000
6 (Enam) 630001009169502 UNIT PACIRAN II 225,000
6 (Enam) 630001009558507 UNIT PACIRAN II 225,000
6 (Enam) 630001009212509 UNIT PACIRAN II 225,000
6 (Enam) 630001009510509 UNIT PACIRAN II 225,000
6 (Enam) 630001009251503 UNIT PACIRAN II 225,000
6 (Enam) 630001009273505 UNIT PACIRAN II 225,000
 Tempat /Tanggal Lahir Nama Wali
9 10
Lamongan, 15 Februari 2015 ANA MASRUHAH
Gresik, 22 Mei 2015 ANA NUR HASANAH
Gresik, 27 Januari 2015 ASMAWATI

Gresik, 24 November 2014 SYIFA'UL WALIDAIN

Lamongan, 03 November 2014 SHOLIKAH
Lamongan, 03 November 2014 SHOLIKAH
Lamongan, 07 November 2014 NISBUBATUR ROHMA
Lamongan, 02 Juni 2014 SITI AISYAH
Lamongan, 26 Maret 2013 ANA MASRUHAH
Lamongan, 10 Februari 2013 SITI MASRI'AH
Lamongan, 30 Januari 2012 FIRDAUS SA'DIYAH
Gresik, 03 April 2012 SUKADI
Lamongan, 07 September 2012 MOH. SUBHAN
Lamongan, 26 Mei 2012 LILIK FATMAWATI
Lamongan, 01 Februari 2012 ROHMATUL ULA
Gresik, 17 November 2010 KHOIROH
Lamongan, 01 Juni 2011 ZAKIYAH
Lamongan, 22 Agustus 2011 MUSALAMAH
Lamongan, 15 Januari 2011 SYAMSIAH
Lamongan, 28 April 2011 UMAMI
Lamongan, 12 Mei 2011 LULUK FARIDAH
Lamongan, 28 Desember 2011 SUPAIDAH
Lamongan, 09 Agustus 2011 AIDATUR ROHMAH
Lamonngan, 23 September 2011 NASIATUL HIDAYAH
 Alamat No. Surat Kelas/Semester
11 12 13
RT/RW. 003/001 Sidokumpul Kec. Paciran Kab. Lamon 038 II (Dua) Semester Genap
RT/RW. 014/004 Campurejo Kec. Panceng Kab. Gresik 039 II (Dua) Semester Genap
RT/RW. 013/004 Campurejo Kec. Panceng Kab. Gresik 040 II (Dua) Semester Genap
RT. 014 RW. 004 Campurejo Kec. Panceng Ka 041 III (Tiga) Semester Genap
RT. 002 RW. 001 Sidokumpul Kec. Paciran K 042 III (Tiga) Semester Genap
RT. 002 RW. 001 Sidokumpul Kec. Paciran K 043 III (Tiga) Semester Genap
RT. 005 RW. 002 Sidokumpul Kec. Paciran K 044 III (Tiga) Semester Genap
RT. 014 RW. 004 Campurejo Kec. Panceng Ka 045 III (Tiga) Semester Genap
RT/RW: 03/01 Sidokumpul Kec. Paciran Kab. Lamongan 046 IV (Empat) Semester Genap
RT/RW: 06/02 Sidokumpul Kec. Paciran Kab. Lamongan 047 IV (Empat) Semester Genap
RT/RW: 05/02 Sidokumpul Kec. Paciran Kab. Lamongan 048 V (Lima) Semester Genap
RT. 002 RW. 001 Sidokumpul Kec. Paciran K 049 V (Lima) Semester Genap
RT. 001 RW. 002 Weru Kec. Paciran Kab. La 050 V (Lima) Semester Genap
RT. 009 RW. 003 Sidokumpul Kec. Paciran K 051 V (Lima) Semester Genap
RT. 003 RW. 002 Sidokumpul Kec. Paciran K 052 V (Lima) Semester Genap
RT. 013 RW. 004 Campurejo Kec. Panceng Ka 053 V (Lima) Semester Genap
RT/RW. 001/001 Sidokumpul Kec. Paciran Kab. Lamon 054 VI (Enam) Semester Genap
RT/RW. 006/002 Sidokumpul Kec. Paciran Kab. Lamon 055 VI (Enam) Semester Genap
RT/RW. 005/002 Sidokumpul Kec. Paciran Kab. Lamon 056 VI (Enam) Semester Genap
RT/RW. 007/003 Sidokumpul Kec. Paciran Kab. Lamon 057 VI (Enam) Semester Genap
RT/RW. 006/002 Sidokumpul Kec. Paciran Kab. Lamon 058 VI (Enam) Semester Genap
RT/RW. 009/003 Sidokumpul Kec. Paciran Kab. Lamon 059 VI (Enam) Semester Genap
RT/RW. 005/002 Sidokumpul Kec. Paciran Kab. Lamon 060 VI (Enam) Semester Genap
RT/RW. 003/002 Weru Kec. Paciran Kab. Lamongan 061 VI (Enam) Semester Genap
 Nama Ayah Nama Ibu ATK LAIN
14 15 16 17
Muhammad Najih Ana Masruhah 150000 300000
Deni Muhaimin Ana Nur Hasanah 150000 300000
Kholiqul Adhim Asmawati 150000 300000
Eko Edi Irawan Syifa'ul Walidaini 150000 300000
Kusri Sholikah 150000 300000
Kusri Sholikah 150000 300000
Warman Nisbubatur Rohma 150000 300000
Amrozi Siti Aisyah 150000 300000
Muhammad Najih Ana Masruhah 150000 300000
Khusnul Khuluqin Siti Masri'ah 150000 300000
Fachruddin Firdaus Sa'diyah 150000 300000
Sai`in Mustaqim Eva Mazidah 150000 300000
Moh. Subhan Moh. Subhan 150000 300000
Siswanto Lilik Fatmawati 150000 300000
Fathur Rozi Rohmatul Ula 150000 300000
Selamet Khoiroh 150000 300000
Mukoisin Zakiyah 150000 75000
Sumarno Musalamah 150000 75000
Muriyanto Syamsiah 150000 75000
Ahmad Munir Umami 150000 75000
Sholihan Luluk Faridah 150000 75000
Siswandi Supaidah 150000 75000
Zainul Wasik Aidatur Rohmah 150000 75000
Shohib Anwar Nasiatul Hidayah 150000 75000
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 057/KET/V.4.AU.02219 / F /V/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : M. NADHIM, S.Ag
NIP : --
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI Muhammadiyah 19 Sidokumpul
Alamat Madrasah : Jl. Simpang Tiga Barat No. 01 Sidokumpul Kecamatan Paciran
Kabupaten Lamongan

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

Nama : ASLICH MAULANA AHMAD

NISN : 0114855367
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 28 April 2011
Nama Ayah : Ahmad Munir
Nama Ibu : Umami
Alamat : RT/RW. 007/003 Sidokumpul Kec. Paciran Kab. Lamongan

Peserta didik tersebut benar-banar masih aktif sebagai peserta didik kelas VI (Enam) Semester Genap
Tahun Pelajaran 2022/2023 pada MI Muhammadiyah 19 Sidokumpul Kecamatan Paciran Kabupaten
Lamongan

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidokumpul, 02 April 2023

Kepala Madrasah

M. NADHIM, S.Ag
NBM. 1045 827
20
20
 SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN
PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP) TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NASIATUL HIDAYAH

Orang tua/Wali dari : SIFA WULANDARI
Alamat : RT/RW. 003/002 Weru Kec. Paciran Kab. Lamongan

dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : M. NADHIM, S.Ag

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI Muhammadiyah 19 Sidokumpul
Alamat Madrasah : Jl. Simpang Tiga Barat No. 01 Sidokumpul Kec. Paciran Kab.
Lamongan

Melakukan pencairan dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar dari Kementerian
Agama Republik Indonesia Tahun 2023 dengan data-data sebagai berikut:

No.Rekening : 630001009273505
Atas Nama : SIFA WULANDARI
Nama Bank : BRI Unit Paciran II Lamongan

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Sidokumpul, 02 Mei 2023

Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa

M. NADHIM, S.Ag NASIATUL HIDAYAH

24 1
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN
DANA PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ANINDIA AYU PRAMUSITA

2. Alamat : RT. 002 RW. 001 Sidokumpul Kec. Paciran Kab. Lamongan
Provinsi Jawa Timur
3. Kelas : 3 (Tiga)

Dengan ini melaporkan sebagai berikut:

1. Memiliki Kartu (beri tanda silang):
□ Kartu Indonesia Pintar (KIP) Nomor : 35241122116335
□ Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) Nomor : ...
□ Kartu Perlindungan Sosial (KPS) Nomor : ...
□ Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) Nomor : ...
□ Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
□ Surat Keterangan Rumah Tangga Miskin (SKRM)
□ Surat Keterangan Keluarga Miskin (SKKM)

2. Telah menerima dana Program Indonesia Pintar (PIP) lampirkan copy buku rekening:
Tahap 1 ( Januari - Juni )
Pada tanggal : 02 Mei 2023
Sebesar : Rp 450,000

3. Telah memanfaatkan dana Program Indonesia Pintar (PIP)* untuk:

a. Pembelian buku dan alat tulis : Rp 150,000
b. Pembelian pakaian/seragam dan perlengkapan sekolah Rp 300,000
c. Biaya transportasi ke Madrasah : ....
d. Keperluan lainnya : ....
Jumlah Total : Rp 450,000

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sidokumpul, 02 Mei 2023

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang melaporkan

SHOLIKAH ANINDIA AYU PRAMUSITA

Catatan;
* sesuai dengan jumlah pengeluaran
5 1
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PROGRAM INDONESIA PINTA
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : M. NADHIM, S.Ag

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI Muhammadiyah 19 Sidokumpul
Alamat Madrasah : Jl. Simpang Tiga Barat No. 01 Sidokumpul Kecamatan Paciran
Kab/Kota : Lamongan
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan;

1 Bertanggung jawab untuk mencairkan dana bantuan social Program Indonesia Pintar (PIP) secara
kolektif sejumlah 24 siswa dengan total jumlah dana bantuan sebesar Rp. 9.000.000,- (Sembilan
Juta Rupiah) sebagaimana surat kuasa sebagaimana terlampir;
2 Bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyalurkan/memberikan dana kepada siswa madrasah
penerima manfaat PIP sesuai surat kuasa pengambilan dana PIP dalam waktu paling lambat 5 hari
kerja setelah pencairan kolektif dilakukan;
3 Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan PIP secara kolektif ini, maka saya siap bertanggung jawab secara hukum.

Demikian surat pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.

Sidokumpul, 02 April 2023

Kepala Madrasah

M. NADHIM, S.Ag
NBM. 1045 827
20