Lampiran PMA No.

2 Tahun 1990
Model N-7

Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019 SURAT PERMINTAAN

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu / Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Nama : SUKAESIH

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 21-07-1977

Agama : Islam
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10 Jenis kelamin : Perempuan
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Status : Cerai Mati
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Bongas Kulon Alamat : Blok Rebo RT 02 RW 03 Desa Bongas Kulon
Kec Sumberjaya Kab Majalengka
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
: nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Rabu , Tanggal 2 Oktober 2019 sesuai
1. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
2. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
3. Surat Keterangan Mempelai , model N3
4. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 Disetujui Bongas Kulon, 24 Okt 2019
5. ……………………………… Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
6. …………………………….. Kecamatan Sumberjaya
7. ……………………………..
8. ……………………………...
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan …………………………………. SUKAESIH
perundang-undangan yang berlaku. Keterangan :
Lembar : Lampiran Model NB (bermaterai)
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan, *) coret yang tidak perlu
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
SURAT PERMINTAAN
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Nama : SUKAESIH

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 21-07-1977
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10 Agama : Islam
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Jenis kelamin : Perempuan
Bongas Kulon Status : Cerai Mati
Alamat : Blok Rebo RT 02 RW 03 Desa Bongas Kulon
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Kec Sumberjaya Kab Majalengka
:
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
9. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Rabu , Tanggal 2 Oktober 2019 sesuai
10. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
11. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
12. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
13. ………………………………
Disetujui Bongas Kulon, 24 Okt 2019
14. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
15. ……………………………..
Kecamatan Sumberjaya
16. ……………………………...
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
…………………………………. SUKAESIH

Diterima tanggal …………………. Wassalam, Keterangan :

Yang menerima, Yang memberitahukan, Lembar : Lampiran Model NB (bermaterai)
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
*) coret yang tidak perlu

…………………………………….. Ri
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
…………………………………….. Ri
Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
di Sumberjaya

Nama : TINAH
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 07-11-1973
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Agama : Islam
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Jenis kelamin : Perempuan
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Status : Cerai Mati
Bongas Kulon
Alamat : Blok Karangkencana RT 02 RW 05 Desa Bongas Kulon
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Kec Sumberjaya Kab Majalengka
: Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
17. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Kamis , Tanggal 12 September 2019
18. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 sesuai dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21
19. Surat Keterangan Mempelai , model N3 ayat (2).
20. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
21. ………………………………
22. …………………………….. Disetujui Bongas Kulon, 9 Sep 2019
23. …………………………….. Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
24. ……………………………... Kecamatan Sumberjaya
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

…………………………………. TINAH
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan, Keterangan :
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *) Lembar : Lampiran Model NB (bermaterai)

*) coret yang tidak perlu

 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7

…………………………………….. Ri
Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Nama : MELANI PUSPITA

Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 05-09-2001
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10 Agama : Islam
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Jenis kelamin : Perempuan
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Bongas Kulon Status : Belum Kawin
Alamat : Blok Selasa RT 004 RW 002 Desa Bongas Kulon
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Kec Sumberjaya Kab Majalengka
:
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
25. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu, Tanggal 25 Agustus 2019
26. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
sesuai dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21
27. Surat Keterangan Mempelai , model N3
ayat (2).
28. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
29. ………………………………
30. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 20 Asustus 2019
31. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
32. ……………………………...
Kecamatan Sumberjaya
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

…………………………………. MELANI PUSPITA

Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan, Keterangan :
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Lembar : Lampiran Model NB (bermaterai)
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
*) coret yang tidak perlu

…………………………………….. Ri
Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Nama : NURUL AENI
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 01-01-1996
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Agama : Islam
Bongas Kulon
Jenis kelamin : Perempuan
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Status : Belum Kawin
: Alamat : Blok Rabu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon
33. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Kec Sumberjaya Kab Majalengka
34. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
35. Surat Keterangan Mempelai , model N3 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Rabu, Tanggal 28 Agustus 2019 sesuai
36. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
37. ……………………………… Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
38. ……………………………..
39. …………………………….. Disetujui Bongas Kulon, 9 Asustus 2019
40. ……………………………... Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Kecamatan Sumberjaya
perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal …………………. Wassalam,

…………………………………. NURUL AENI
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *) Keterangan :
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Lembar : Lampiran Model NB (bermaterai) Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)

*) coret yang tidak perlu

…………………………………….. Ri
Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Nama : NENGSIH
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Tempat / Tanggal lahir : Majalengka,19-07-1999
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Agama : Islam
Bongas Kulon
Jenis kelamin : Perempuan

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Status : Belum Kawin

: Alamat : Blok Selasa RT 002 RW 002 Desa Bongas Kulon

41. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Kec Sumberjaya Kab Majalengka
42. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
43. Surat Keterangan Mempelai , model N3 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Rabu, Tanggal 21 Agustus 2019 sesuai
44. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
45. ……………………………… Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
46. ……………………………..
47. …………………………….. Disetujui Bongas Kulon, 8 Asustus 2019
48. ……………………………... Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Kecamatan Sumberjaya
perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal …………………. Wassalam, …………………………………. NENGSIH

Yang menerima, Yang memberitahukan,
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Keterangan : Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Lembar : Lampiran Model NB (bermaterai)

*) coret yang tidak perlu

…………………………………….. Ri

Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019

Perihal : Pemberitahuan SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Nama : SISKA MARDIANENGSIH
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10 Tempat / Tanggal lahir : Majalengka,15-01-2000
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Agama : Islam
Bongas Kulon Jenis kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Alamat : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon
:
Kec Sumberjaya Kab Majalengka
49. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
50. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Rabu, Tanggal 28 Agustus 2019 sesuai
51. Surat Keterangan Mempelai , model N3
dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
52. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
53. ………………………………
54. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 5 Asustus 2019
55. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
56. ……………………………...
Kecamatan Sumberjaya
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal …………………. Wassalam, …………………………………. SISKA MARDIANENGSIH

 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Keterangan : Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Lembar : Lampiran Model NB (bermaterai)

*) coret yang tidak perlu

…………………………………….. Ri

Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019

Perihal : Pemberitahuan SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Nama : YUYUN YUNENGSIH
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10 Tempat / Tanggal lahir : Sumberjaya, 09-06-1991
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Agama : Islam
Bongas Kulon Jenis kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Alamat : Pondok ungu RT 001 RW 003 Ds/Kel Medan Satria
:
Kec Medan Satria Kota Bekasi.
57. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
58. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu, Tanggal 25 Agustus 2019
59. Surat Keterangan Mempelai , model N3
sesuai dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21
60. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
ayat (2).
61. ………………………………
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
62. ……………………………..
63. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 24 Juli 2019
64. ……………………………...
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
Kecamatan Sumberjaya
perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal …………………. Wassalam,

 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
…………………………………. YUYUN YUNENGSIH Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Keterangan :
Lembar : Lampiran Model NB (bermaterai)

*) coret yang tidak perlu …………………………………….. Rian Widianto

*) coret yang tidak perlu

Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019

SURAT PERMINTAAN
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Nama : IGNA NOVIANA
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10 Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 17-11-1995
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Agama : Islam
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Bongas Kulon Jenis kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Alamat : Blok Selasa RT 005 RW 002 Desa Bongas Kulon
: Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
65. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
66. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
67. Surat Keterangan Mempelai , model N3 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Sabtu, Tanggal 24 Agustus 2019 sesuai
68. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
69. ……………………………… Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
70. ……………………………..
71. …………………………….. Disetujui Bongas Kulon, 19 Juli 2019
72. ……………………………... Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Kecamatan Sumberjaya
perundang-undangan yang berlaku.
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
…………………………………. IGNA NOVIANA Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)

Keterangan :
Lembar : Lampiran Model NB (bermaterai) …………………………………….. Rian Widianto
*) coret yang tidak perlu
SURAT PERMINTAAN
Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Nama : SENIA
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 29-04-1996
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Agama : Islam
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Jenis kelamin : Perempuan
Bongas Kulon
Status : Belum Kawin

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Alamat : Blok Selasa RT 002 RW 002 Desa Bongas Kulon
: Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
73. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
74. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
75. Surat Keterangan Mempelai , model N3 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Kamis, Tanggal 15 Agustus 2019 sesuai
76. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
77. ……………………………… Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
78. ……………………………..
79. …………………………….. Disetujui Bongas Kulon, 19 Juli 2019
80. ……………………………... Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Kecamatan Sumberjaya
perundang-undangan yang berlaku.
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
…………………………………. SENIA Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Keterangan :
Lembar : Lampiran Model NB (bermaterai)

…………………………………….. Rian Widianto

*) coret yang tidak perlu
Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan
SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Nama : SITI SUSANTI
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 06-06-1999
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Agama : Islam
Bongas Kulon
Jenis kelamin : Perempuan
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Status : Belum Kawin

: Alamat : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon

81. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
82. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
83. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
84. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu, Tanggal 18 Agustus 2019
85. ……………………………… sesuai dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21
86. …………………………….. ayat (2).
87. …………………………….. Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
88. ……………………………...
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Disetujui Bongas Kulon, 19 Juli 2019
perundang-undangan yang berlaku. Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Kecamatan Sumberjaya
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
…………………………………. SITI SUSANTI
Keterangan :
Lembar : Lampiran Model NB (bermaterai) …………………………………….. Rian Widianto
*) coret yang tidak perlu
SURAT PERMINTAAN
Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Nama : HANTIMAH
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 12-07-1991
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Agama : Islam
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Jenis kelamin : Perempuan
Bongas Kulon
Status : Belum Kawin

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Alamat : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon
: Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
89. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
90. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
91. Surat Keterangan Mempelai , model N3 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Kamis, Tanggal 08 Agustus 2019 sesuai
92. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
93. ……………………………… Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
94. ……………………………..
95. …………………………….. Disetujui Bongas Kulon, 17 Juli 2019
96. ……………………………... Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Kecamatan Sumberjaya
perundang-undangan yang berlaku.
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
…………………………………. HANTIMAH Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Keterangan :
Lembar : Lampiran Model NB (bermaterai)

…………………………………….. Rian Widianto

SURAT PERMINTAAN
Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Nama : SRI WAHYUNI

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 07-06-1999
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10 Agama : Islam
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Jenis kelamin : Perempuan
Bongas Kulon Status : Belum Kawin
Alamat : Blok Selasa RT 003 RW 002 Desa Bongas Kulon
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
:
97. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
98. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu, Tanggal 04 Agustus 2019
99. Surat Keterangan Mempelai , model N3
sesuai dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21
100. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
ayat (2).
101. ………………………………
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
102. ……………………………..
103. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 16 Juli 2019
104. ……………………………...
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
Kecamatan Sumberjaya
perundang-undangan yang berlaku.
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
…………………………………. SRI WAHYUNI Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

…………………………………….. Rian Widianto

*) coret yang tidak perlu
Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan
SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Nama : TETI KURNIA
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 01-02-1994
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Agama : Islam
Bongas Kulon
Jenis kelamin : Perempuan
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Status : Cerai Hidup

: Alamat : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon

105. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
106. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
107. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
108. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Jumat, Tanggal 12 Juli 2019 sesuai
109. ……………………………… dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
110. …………………………….. Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
111. ……………………………..
112. ……………………………... Disetujui Bongas Kulon, 9 Juli 2019
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
perundang-undangan yang berlaku. Kecamatan Sumberjaya
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
…………………………………. TETI KURNIA Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

…………………………………….. Rian Widianto

*) coret yang tidak perlu
Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan
SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Nama : DAYEM
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 14-04-1976
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Agama : Islam
Bongas Kulon
Jenis kelamin : Perempuan
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Status : Cerai Hidup

: Alamat : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon

113. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
114. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
115. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
116. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Sabtu, Tanggal 27 April 2019 sesuai
117. ……………………………… dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
118. …………………………….. Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
119. ……………………………..
120. ……………………………... Disetujui Bongas Kulon, 24 April 2019
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
perundang-undangan yang berlaku. Kecamatan Sumberjaya
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
…………………………………. DAYEM Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

…………………………………….. Rian Widianto

*) coret yang tidak perlu
Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan
SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Nama : DIAN ANDRIYANI
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 05-12-1995
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Agama : Islam
Bongas Kulon
Jenis kelamin : Perempuan
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Status : Cerai Hidup

: Alamat : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon

121. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
122. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
123. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
124. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Senin, Tanggal 29 April 2019 sesuai
125. ……………………………… dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
126. …………………………….. Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
127. ……………………………..
128. ……………………………... Disetujui Bongas Kulon, 23 April 2019
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
perundang-undangan yang berlaku. Kecamatan Sumberjaya
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
…………………………………. DIAN ANDRIYANI Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

…………………………………….. Rian Widianto

*) coret yang tidak perlu
Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan
SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Nama : DESI WULANDARI
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 25-12-1997
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Agama : Islam
Bongas Kulon
Jenis kelamin : Perempuan
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Status : Belum Kawin

: Alamat : Blok Rabu RT 002 RW 003 Desa Bongas Kulon

129. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
130. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
131. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
132. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Senin, Tanggal 29 April 2019 sesuai
133. ……………………………… dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
134. …………………………….. Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
135. ……………………………..
136. ……………………………... Disetujui Bongas Kulon, 04 April 2019
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
perundang-undangan yang berlaku. Kecamatan Sumberjaya
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
…………………………………. DESI WULANDARI Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

…………………………………….. Rian Widianto

*) coret yang tidak perlu
Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan
SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Nama : TRIYANI
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 01-01-1992
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Agama : Islam
Bongas Kulon
Jenis kelamin : Perempuan
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Status : Janda Cerai Hidup

: Alamat : Blok Sabtu RT 003 RW 002 Desa Bongas Kulon

137. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
138. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
139. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
140. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu , Tanggal 14 April 2019 sesuai
141. ……………………………… dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
142. …………………………….. Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
143. ……………………………..
144. ……………………………... Disetujui Bongas Kulon, 02 April 2019
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
perundang-undangan yang berlaku. Kecamatan Sumberjaya
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
…………………………………. TRIYANI Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

…………………………………….. Rian Widianto

*) coret yang tidak perlu
Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan
SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Nama : MILA
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 28-09-1997
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Agama : Islam
Bongas Kulon
Jenis kelamin : Perempuan
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Status : Belum Kawin

: Alamat : Blok Sabtu RT 003 RW 001 Desa Bongas Kulon

145. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
146. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
147. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
148. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Kamis , Tanggal 11 April 2019 sesuai
149. ……………………………… dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
150. …………………………….. Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
151. ……………………………..
152. ……………………………... Disetujui Bongas Kulon, 02 April 2019
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
perundang-undangan yang berlaku. Kecamatan Sumberjaya
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
…………………………………. MILA Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

…………………………………….. Aan Sofyan

*) coret yang tidak perlu
Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan
SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Nama : DIANA CITRA DEWI, AMD. KEB
pernikahan antara Deny Csutrisman dengan Heti Rosmiati pada hari Minggu ,
Tanggal 3 Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Tempat / Tanggal lahir : Cirebo, 15-01-1992
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Agama : Islam
Bongas Kulon
Jenis kelamin : Perempuan
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Status : Cerai Hidup

: Alamat : Blok Rabu RT001 RW003 Desa Bongas Kulon

153. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
154. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
155. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
156. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Senin, Tanggal 25 Maret 2019 sesuai
157. ……………………………… dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
158. …………………………….. Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
159. ……………………………..
160. ……………………………... Disetujui Bongas Kulon, 5 Maret 2019
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
perundang-undangan yang berlaku.
Kecamatan Sumberjaya
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
…………………………………. DIANA CITRA DEWI, AMD. KEB
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai) …………………………………….. Aan Sofyan
Lampiran :…….. Lembar *) coret yang tidak perlu
SURAT PERMINTAAN
Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Nama : Eli Nurlaela
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 04-08-1990
pernikahan antara Deny Csutrisman dengan Heti Rosmiati pada hari Minggu ,
Tanggal 3 Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Agama : Islam
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Jenis kelamin : Perempuan
Bongas Kulon
Status : Janda Cerai Hidup

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Alamat : Blok Rabu RT005 RW003 Desa Bongas Kulon
: Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
161. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
162. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
163. Surat Keterangan Mempelai , model N3 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari ..........................................................
164. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 sesuai dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21
165. ……………………………… ayat (2).
166. …………………………….. Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
167. ……………………………..
168. ……………………………... Disetujui Bongas Kulon, 11 Feb 2019
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
perundang-undangan yang berlaku. Kecamatan Sumberja
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

…………………………………….. Aan Sofyan

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 18 Januari 2019 *) coret yang tidak perlu
Perihal : Pemberitahuan SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara Deny Csutrisman dengan Heti Rosmiati pada hari Minggu , Nama : Heti Rosmiati
Tanggal 3 Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 12-04-1986
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Bongas Kulon Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Status : Belum Kawin
:
Alamat : Blok karangKencana RT002 RW005 Desa Bongas Kulon
169. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
170. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
171. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
172. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu , Tanggal 3 Februari 2019
173. ………………………………
sesuai dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21
174. ……………………………..
ayat (2).
175. ……………………………..
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
176. ……………………………...
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
Disetujui Bongas Kulon, 25 Januari 2019
perundang-undangan yang berlaku.
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Kecamatan Sumberjaya
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
…………………………………. Heti Rosmiati
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai) …………………………………….. Rian Widianto
*) coret yang tidak perlu
Bongas Kulon, 18 Januari 2019
Perihal : Pemberitahuan
SURAT PERMINTAAN
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Nama : Rita Widianita
pernikahan antara Syawaludin dengan Rita Widianita pada hari Minggu , Tanggal 10
Februari 2019 jam 08:30 WIB dengan mas kawin Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 09-11-1991
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Agama : Islam
Bongas Kulon
Jenis kelamin : Perempuan
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Status : Belum Kawin

: Alamat : Blok Sabtu RT 004 RW 001 Desa Bongas Kulon

177. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
178. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
179. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
180. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu , Tanggal 10 Februari 2019
181. ……………………………… sesuai dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21
182. …………………………….. ayat (2).
183. …………………………….. Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
184. ……………………………...
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Disetujui Bongas Kulon, 18 Januari 2019
perundang-undangan yang berlaku. Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Kecamatan Sumberjaya
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
…………………………………. Sri Kartika
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai) …………………………………….. ..............................
*) coret yang tidak perlu
Bongas Kulon, 18 Januari 2019 SURAT PERMINTAAN
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Nama : Sri Kartika
pernikahan antara Erik Permadi dengan Sri Kartika pada hari Jum’at , Tanggal 25
Januari 2019 jam 09:00 WIB dengan mas kawin Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 29-06-2001
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di Agama : Islam
Bongas Kulon
Jenis kelamin : Perempuan

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Status : Belum Kawin

: Alamat : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon

185. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Kec Sumberjaya Kota Majalengka.

186. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2

187. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad

188. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Jum’at , Tanggal 25 Januari 2019

189. ……………………………… sesuai dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21

190. …………………………….. ayat (2).

191. …………………………….. Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.

192. ……………………………...
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Disetujui Bongas Kulon, 18 Januari

perundang-undangan yang berlaku. 2019

Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Diterima tanggal …………………. Wassalam, Kecamatan Sumberjaya
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
…………………………………. Sri Kartika
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 07 Januari 2019 …………………………………….. Udin Jaenudin
Perihal : Pemberitahuan *) coret yang tidak perlu
Kehendak Nikah Kepada Yth.
SURAT PERMINTAAN
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara Yuan Ade Rifqi dengan Ririn Febrian Andriani pada hari Minggu ,
Tanggal 20 Januari 2019 jam 10:00 WIB dengan mas kawin Nama : Ririn Febrian Andriani
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Bongas Kulon Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 22-032-1998
Agama : Islam
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Jenis kelamin : Perempuan
: Status : Belum Kawin
193. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Alamat : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon
194. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
195. Surat Keterangan Mempelai , model N3
196. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
197. ……………………………… nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu , Tanggal 20 Januari 2019
198. …………………………….. sesuai dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21
199. …………………………….. ayat (2).
200. ……………………………... Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Disetujui Bongas Kulon, 07 Januari 207. ……………………………..
2019 208. ……………………………...
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
Kecamatan Sumberjaya perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal …………………. Wassalam,

Yang menerima, Yang memberitahukan,
…………………………………. Ririn Febrian Andriani Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 01 November 2018

Perihal : Pemberitahuan …………………………………….. Tjalim
Kehendak Nikah Kepada Yth. *) coret yang tidak perlu
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
SURAT PERMINTAAN
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
pernikahan antara Iksan dengan Ati pada hari Minggu Tanggal 10 November 2018
jam 08:00 WIB dengan mas kawin ............................................................................ dibayar
tunai / hutang *) bertempat di Bongas Kulon
Nama : Ati
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 02-12-1960
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Agama : Islam
:
Jenis kelamin : Perempuan
201. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Status : Janda Cerai Hidup
202. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
Alamat : Blok Rabu RT 004 RW 003 Desa Bongas Kulon
203. Surat Keterangan Mempelai , model N3
204. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 Kec Sumberjaya Kota Majalengka.

205. ………………………………
206. …………………………….. Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu Tanggal 10 November 2018
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
sesuai dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 211. Surat Keterangan Mempelai , model N3
ayat (2). 212. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 213. ………………………………
214. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 01 215. ……………………………..
November 2018 216. ……………………………...
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
Kecamatan Sumberjaya perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal …………………. Wassalam,

Yang menerima, Yang memberitahukan,
…………………………………. Ati Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 24 Oktober 2018

Perihal : Pemberitahuan …………………………………….. Jaid
Kehendak Nikah Kepada Yth. *) coret yang tidak perlu
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
SURAT PERMINTAAN
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
pernikahan antara Iwan Ridwan dengan Rohmatun Nuraeni pada hari Rabu Tanggal
14 November 2018 jam 08:00 WIB dengan mas kawin
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Nama : Rohmatun Nuraeni
Bongas Kulon
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 20-03-1995
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Agama : Islam
: Jenis kelamin : Perempuan
209. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Status : Belum Kawin
210. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Alamat : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Kec Sumberjaya Kota Majalengka. Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
:
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad 217. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Rabu Tanggal 14 November 2018 sesuai 218. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2). 219. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 220. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
221. ………………………………
Disetujui Bongas Kulon, 24 Oktober 222. ……………………………..
2018 223. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, 224. ……………………………...
Kecamatan Sumberjaya Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal …………………. Wassalam,

…………………………………. Rohmatun Nuraeni
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Keterangan : Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 10 Oktober 2018

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
…………………………………….. Ono Mulyono
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
*) coret yang tidak perlu
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya SURAT PERMINTAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara Udin Abdussalam dengan Yusi Maharani pada hari Minggu , 28
Oktober 2018 jam 08:00 WIB dengan mas kawin Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Bongas Kulon
Nama : YUSI MAHARANI
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 14-06-1996
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Agama : Islam Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara Imam Sukmana dengan Novia Cahyawati pada hari Minggu , 16
Jenis kelamin : Perempuan
September 2018 jam 08:00 WIB dengan mas kawin
Status : Belum Kawin ............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Bongas Kulon
Alamat : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon
Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
:
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
225. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu , 28 Oktober 2018 sesuai 226. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
227. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 228. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
229. ………………………………
Disetujui Bongas Kulon, 10 Oktober 230. ……………………………..
2018
231. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, 232. ……………………………...
Kecamatan Sumberjaya
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

…………………………………. Yusi Maharani Diterima tanggal …………………. Wassalam,

Yang menerima, Yang memberitahukan,
NIP. Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lampiran :…….. Lembar

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 04 September 2018

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu / …………………………………….. Rastim
Pembantu Penghulu *) coret yang tidak perlu
di Sumberjaya SURAT PERMINTAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin : Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Nama : Novia Cahyawati, S.Pd.I
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 24-11-1992
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Agama : Islam
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Jenis kelamin : Perempuan
pernikahan antara Ohim Abdurohim dengan Mei Meitasari pada hari Kamis , 30
Status : Belum Kawin Agustus 2018 jam 08:00 WIB dengan mas kawin
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Alamat : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon Bongas Kulon
Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad :
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu , 16 September 2018 sesuai 233. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2). 234. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 235. Surat Keterangan Mempelai , model N3
236. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Disetujui Bongas Kulon, 04 237. ………………………………
September 2018 238. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, 239. ……………………………..
Kecamatan Sumberjaya 240. ……………………………...
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

…………………………………. Novia Cahyawati, S.Pd.I

Diterima tanggal …………………. Wassalam,
NIP. Yang menerima, Yang memberitahukan,
Keterangan : Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lampiran :…….. Lembar

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 27 Agustus 2018

 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
NIP.
…………………………………….. .......................... Keterangan :
*) coret yang tidak perlu Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
SURAT PERMINTAAN Lampiran :…….. Lembar

Lampiran :…….. Lembar

Bongas Kulon, 20 Agustus 2018
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin : Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Nama : Mei Meitasari
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 21-05-1994
Agama : Islam Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara dana Wijaya dengan Wangsih pada hari Jum’at , 24 Agustus 2018
Jenis kelamin : Perempuan jam 08:30 WIB dengan mas kawin ............................................................................ dibayar
Status : Belum Kawin tunai / hutang *) bertempat di Bongas Kulon

Alamat : Blok Sabtu RT 004 RW 001 Desa Bongas Kulon

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
:
241. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
242. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Kamis , 30 Agustus 2018 sesuai dengan
243. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
244. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
245. ………………………………
246. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 27 Agustus
247. ……………………………..
2018
248. ……………………………...
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
Kecamatan Sumberjaya
perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal …………………. Wassalam,

…………………………………. Mei Meitasari Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Kecamatan Sumberjaya

…………………………………. Wangsih
NIP.
…………………………………….. Sawa
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
SURAT PERMINTAAN Lampiran :…….. Lembar

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 13 Agustus 2018

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin : Pembantu Penghulu
di Sumberjaya

Nama : Wangsih Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 27-01-1990
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Agama : Islam pernikahan antara Aap Selpianto dengan Tuti Marwati pada hari Selasa , 11
Jenis kelamin : Perempuan September 2018 jam 09:00 WIB dengan mas kawin
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Status : Belum Kawin Bongas Kulon
Alamat : Blok Rabu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon
Kec Sumberjaya Kota Majalengka. Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
:

Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad 249. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1

nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Jum’at , 24 Agustus 2018 sesuai 250. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2

dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2). 251. Surat Keterangan Mempelai , model N3

Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 252. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
253. ………………………………

Disetujui Bongas Kulon, 20 Agustus 254. ……………………………..

2018 255. ……………………………..

Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, 256. ……………………………...

 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku. Disetujui Bongas Kulon, 13 Agustus
2018
Diterima tanggal …………………. Wassalam, Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *) Kecamatan Sumberjaya

…………………………………. Tuti Marwati

NIP.
Keterangan :
…………………………………….. Umar Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
*) coret yang tidak perlu Lampiran :…….. Lembar
SURAT PERMINTAAN
Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 13 Agustus 2018
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin : di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Nama : Tuti Marwati
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 01-12-1995
pernikahan antara Asep Bangun Wijaya dengan Siti Jubaedah pada hari Minggu , 9
Agama : Islam September 2018 jam 08:00 WIB dengan mas kawin
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Jenis kelamin : Perempuan
Bongas Kulon
Status : Belum Kawin
Alamat : Blok Sabtu RT 005 RW 001 Desa Bongas Kulon Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Kec Sumberjaya Kota Majalengka. :
257. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad 258. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Selasa , 11 September 2018 sesuai 259. Surat Keterangan Mempelai , model N3
dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2). 260. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 261. ………………………………
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
262. …………………………….. Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
263. …………………………….. nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu , 9 September 2018 sesuai
264. ……………………………... dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
perundang-undangan yang berlaku.
Disetujui Bongas Kulon, 13 Agustus
Diterima tanggal …………………. Wassalam, 2018
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *) Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Kecamatan Sumberjaya

…………………………………. Siti Jubaedah

NIP.
…………………………………….. Dodi Kriswana
*) coret yang tidak perlu Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
SURAT PERMINTAAN Lampiran :…….. Lembar

Bongas Kulon, 9 Agustus 2018

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin : Pembantu Penghulu
di Sumberjaya

Nama : Siti Jubaedah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 05-03-1998
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Agama : Islam
pernikahan antara Norman Fariz dengan Shofiyatul Khuluqi pada hari Minggu , 26
Jenis kelamin : Perempuan Agustus 2018 jam 09:00 WIB dengan mas kawin
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Status : Belum Kawin
Bongas Kulon
Alamat : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon
Kec Sumberjaya Kota Majalengka. Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
:
265. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
266. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Alamat : Blok Selasa RT 004 RW 002 Desa Bongas Kulon
267. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
268. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
269. ……………………………… Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
270. …………………………….. nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu , 26 Agustus 2018 sesuai
271. …………………………….. dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
272. ……………………………... Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku. Disetujui Bongas Kulon, 9 Agustus
2018
Diterima tanggal …………………. Wassalam, Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *) Kecamatan Sumberjaya

…………………………………. Shofiyatul Khuluqi

NIP.
Keterangan :
…………………………………….. Sangsang Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
*) coret yang tidak perlu
SURAT PERMINTAAN
Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 25 Juli 2018
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin : di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Nama : Shofiyatul Khuluqi
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 05-09-1998
pernikahan antara Doni Riswara dengan Nurwiah pada hari Rabu , 29 Agustus 2018
Agama : Islam jam 08:00 WIB dengan mas kawin ............................................................................ dibayar
tunai / hutang *) bertempat di Bongas Kulon
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Agama : Islam
: Jenis kelamin : Perempuan
273. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Status : Belum Kawin
274. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Alamat : Blok Sabtu RT 007 RW 001 Desa Bongas Kulon
275. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Kec Sumberjaya Kota Majalengka.
276. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
277. ……………………………… Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
278. …………………………….. nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu , 26 Agustus 2018 sesuai
279. …………………………….. dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
280. ……………………………... Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku. Disetujui Bongas Kulon, 25 Juli
2018
Diterima tanggal …………………. Wassalam, Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *) Kecamatan Sumberjaya

…………………………………. Nurwwiah
NIP.
Keterangan :
…………………………………….. Hasan Sanuri Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
*) coret yang tidak perlu
SURAT PERMINTAAN

*) coret yang tidak perlu

Bongas Kulon, 02 Juli 2018
Lampiran :…….. Lembar
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin : Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Nama : Nurwiah Pembantu Penghulu
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 07-11-1996 di Sumberjaya
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara Sidin dengan Ana Mardiana pada hari Selasa , 17 Juli 2018 jam Nama : Ana Mardiana
09:00 WIB dengan mas kawin ............................................................................ dibayar tunai
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 30-12-1995
/ hutang *) bertempat di Bongas Kulon
Agama : Islam
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Jenis kelamin : Perempuan
: Status : Belum Kawin
281. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Alamat : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon
282. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Kec Sumberjaya Kab Majalengka.
283. Surat Keterangan Mempelai , model N3
284. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
285. ……………………………… nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Selasa , 17 Juli 2018 sesuai dengan
286. …………………………….. Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
287. …………………………….. Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
288. ……………………………...
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Disetujui Bongas Kulon, 02 Juli
perundang-undangan yang berlaku. 2018
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Diterima tanggal …………………. Wassalam, Kecamatan Sumberjaya
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)

…………………………………. Ana Mardiana

NIP.
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
SURAT PERMINTAAN
Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 10 April 2018
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Perihal : Pemberitahuan …………………………………….. NENDRA
Kehendak Nikah Kepada Yth. *) coret yang tidak perlu
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
SURAT PERMINTAAN
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
pernikahan antara Seliawati dengan Hasan Basri pada hari Selasa , 24 April 2018
jam 10:00 WIB dengan mas kawin ............................................................................ dibayar
tunai / hutang *) bertempat di Bongas Kulon
Nama : Seliawati
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 02 November 1999
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Agama : Islam
:
Jenis kelamin : Perempuan
289. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Status : Belum Kawin
290. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
Alamat : Blok Rabu RT 002 RW 003 Desa Bongas Kulon
291. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Kec Sumberjaya Kab Majalengka.
292. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
293. ………………………………
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
294. ……………………………..
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu , 11 Maret 2018 sesuai dengan
295. ……………………………..
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
296. ……………………………...
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Disetujui Bongas Kulon, 10 April
Diterima tanggal …………………. Wassalam, 2018
Yang menerima, Yang memberitahukan, Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Kecamatan Sumberjaya

…………………………………. Seliawati
NIP.
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 1 Maret 2018

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth. …………………………………….. UKIM
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu / *) coret yang tidak perlu
Pembantu Penghulu SURAT PERMINTAAN
di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara Devi Nurkholifah dengan Fadlul Azizul Hamdi pada hari Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Minggu , 11 Maret 2018 jam .............. WIB dengan mas kawin
............................................................................ dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Bongas Kulon Nama : Devi Nurkholifah
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 1 September 1994
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Agama : Islam
:
Jenis kelamin : Perempuan
297. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Status : Belum Kawin
298. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
Alamat : Wates RT 004 RW 002 Desa Pancawati Kec Klari
299. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Kab Karawang
300. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
301. ………………………………
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
302. ……………………………..
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu , 11 Maret 2018 sesuai dengan
303. ……………………………..
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
304. ……………………………...
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Disetujui Bongas Kulon, 1 Maret

Diterima tanggal …………………. Wassalam, 2018

Yang menerima, Yang memberitahukan, Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali *)
Kecamatan Sumberjaya
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
…………………………………. Devi Nurkholifah
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
NIP.
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Keterangan : Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai) *)

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 6 Februari 2018

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu / …………………………………….. Carsim
Pembantu Penghulu *) coret yang tidak perlu
di Sumberjaya SURAT PERMINTAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara Bulan Jamaludin dengan Eti Rahmawati pada hari Selasa, 27
Februari 2018 jam 09:00 WIB dengan mas Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
kawin .................................................................... dibayar tunai / hutang *) bertempat di
Bongas Kulon
Nama : Eti Rahmawati
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 14 Juli 1995
:
Agama : Islam
305. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Jenis kelamin : Perempuan
306. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
Status : Belum Kawin
307. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Alamat : Blok Karang Kencana RT 001 RW 005 Desa Bongas Kulon
308. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
309. ………………………………
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
310. ……………………………..
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Selasa, 27 Februari 2018 sesuai dengan
311. ……………………………..
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
312. ……………………………...
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
317. ………………………………
Disetujui Bongas Kulon, 6 Februari 318. ……………………………..
2018 319. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, 320. ……………………………...
Kecamatan Sumberjaya Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal …………………. Wassalam,

…………………………………. Eti Rahmawati
Yang menerima, Yang memberitahukan,
NIP. Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
*)
Keterangan :
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 23 Januari 2018

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
…………………………………….. Caswita
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu / *) coret yang tidak perlu
Pembantu Penghulu SURAT PERMINTAAN
di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara Cecep Handani dengan Karlina pada hari Minggu 4 Februari Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
2018 jam 09:00 WIB dengan mas kawin berupa Uang Kertas Rp 4.000.000 +
Seperangkat Alat Sholat dibayar tunai / hutang *) bertempat di Bongas Kulon
Nama : Karlina
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 1 Maret 1992
: Agama : Islam
313. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Jenis kelamin : Perempuan
314. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Status : Cerai Hidup
315. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Alamat : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon
316. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad 321. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu 4 Januari 2018 sesuai dengan 322. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2). 323. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 324. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
325. ………………………………
Disetujui Bongas Kulon, 23 Januari 326. ……………………………..
2018 327. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, 328. ……………………………...
Kecamatan Sumberjaya Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal …………………. Wassalam,

…………………………………. Karlina
Yang menerima, Yang memberitahukan,
NIP. Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
*)
Keterangan:
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

Lampiran :…….. Lembar

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 2 Januari 2018
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
…………………………………….. Caya
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu / *) coret yang tidak perlu
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
SURAT PERMINTAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara Edi dengan Rokayah pada hari Kamis 27 Desember 2017 Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
jam 08:00 WIB dengan mas kawin ………………………….. dibayar tunai / hutang *)
bertempat di .........................................................................................
Nama : Rokayah

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 6 Oktober 1982

: Agama : Islam
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Jenis kelamin : Perempuan Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara Dian Syaifulloh Fatah dengan Casmi pada hari Rabu 27
Status : Cerai Hidup
Desember 2017 jam 0 :00 WIB dengan mas kawin …………………………..
Alamat : Blok Sabtu RT 007 RW 001 Desa Bongas Kulon dibayar tunai / hutang *) bertempat
di .........................................................................................

Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Kamis 27 Desember 2017 sesuai
:
dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
329. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
330. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
331. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Disetujui Bongas Kulon, 2 Januari
332. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
2017
333. ………………………………
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
334. ……………………………..
Kecamatan Sumberjaya
335. ……………………………..
336. ……………………………...
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
…………………………………. Rokayah perundang-undangan yang berlaku.
NIP.
Keterangan: Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai) Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil
wali *)

Lampiran :…….. Lembar

Bongas Kulon, 11 Desember 2017

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu …………………………………….. Katim
di Sumberjaya *) coret yang tidak perlu

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

SURAT PERMINTAAN
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
di Sumberjaya

Nama : Casmi Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 19 Mei 1998
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Agama : Islam pernikahan antara Deny Andrian dengan Sindi Polandia pada hari Minggu 24
Desember 2017 jam 08:00 WIB dengan mas kawin …………………………..
Jenis kelamin : Perempuan
dibayar tunai / hutang *) bertempat
Status : Belum Kawin di .........................................................................................
Alamat : Blok Rabu RT 002 RW 003 Desa Bongas Kulon
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
:
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
337. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
nikah di Balai Nikah (KUA) pada hari Rabu 27 Desember 2017 sesuai dengan
338. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
339. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
340. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
341. ………………………………
Disetujui Bongas Kulon, 11 Desember
342. ……………………………..
2017
343. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
344. ……………………………...
Kecamatan Sumberjaya
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

…………………………………. Casmi
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil
NIP. wali *)
Keterangan: ……………………………………..
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai) Sulaeman
*) coret yang tidak perlu
Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 7 Desember 2017
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
SURAT PERMINTAAN Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Nama : Sindi Polandia Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 30 Januari 2000 pernikahan antara Djaenudin dengan Ema Nurmala pada hari
........................................ jam ....... WIB dengan mas kawin …………………………..
Agama : Islam dibayar tunai / hutang *) bertempat
Jenis kelamin : Perempuan di .........................................................................................

Status : Belum Kawin

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Alamat : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon
:
345. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
346. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
nikah di Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu 24 Desember 2017 sesuai dengan
347. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
348. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
349. ………………………………
350. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 7 Desember 2017
351. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
352. ……………………………...
Kecamatan Sumberjaya
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

…………………………………. Sindi Polandia Diterima tanggal …………………. Wassalam,

Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil
NIP. wali *)
Keterangan:
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 20 November 2017

 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7

…………………………………….. Eka Zakaria NIP.

*) coret yang tidak perlu
Keterangan:
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutanLampiran :…….. Lembar
SURAT PERMINTAAN Bongas Kulon, 13 Oktober 2017
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin : di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Nama : Ema Nurmala
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 28 November 1989 Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara Nanang Supriatna dengan Leni Nurlaelasari pada hari Ahad
Agama : Islam
22 Oktober 2017 jam 10:00 WIB dengan mas kawin ………………………….. dibayar
Jenis kelamin : Perempuan tunai / hutang *) bertempat di .........................................................................................
Status : Cerai Hidup
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Alamat : Blok Sabtu RT 004 RW 001 Desa Bongas Kulon
:
353. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
354. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
nikah di Balai Nikah (KUA) pada hari ....................................... sesuai dengan
355. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
356. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
357. ………………………………
358. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 20 November
359. ……………………………..
2017
360. ……………………………...
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
Kecamatan Sumberjaya
perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal …………………. Wassalam,

…………………………………. Ema Nurmala Yang menerima, Yang memberitahukan,
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil Kecamatan Sumberjaya
wali *)

…………………………………. Leni Nurlaelasari

NIP.
…………………………………….. Ahmad Keterangan:
*) coret yang tidak perlu Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan
Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 6 Oktober 2017
Perihal : Pemberitahuan
SURAT PERMINTAAN Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Nama : Leni Nurlaelasari Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara Aep Saepudin dengan Linda Nopiana pada hari Minggu, 15
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 14 Maret 1983 Oktober 2017 jam 09:00 WIB dengan mas kawin ………………………….. dibayar tunai /
Agama : Islam hutang *) bertempat di Blok Sabtu RT 006 RW001 Desa Bongas Kulon Kec. Sumberjaya
Kab. Majalengka.
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Cerai Mati Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Alamat : Blok Selasa RT 005 RW 002 Desa Bongas Kulon :
361. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad 362. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Ahad 22 Oktober 2017 sesuai dengan 363. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2). 364. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 365. ………………………………
366. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 13 Oktober 2017 367. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, 368. ……………………………...
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
perundang-undangan yang berlaku.
Disetujui Bongas Kulon, 6 Oktober 2017
Diterima tanggal …………………. Wassalam, Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil Kecamatan Sumberjaya
wali *)

…………………………………. Linda Nopiana

NIP.
…………………………………….. Kasna Keterangan:
*) coret yang tidak perlu Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan

SURAT PERMINTAAN Lampiran :…….. Lembar Lampiran :…….. Lembar Bongas

Kulon, 22 Agustus 2017
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin : Pembantu Penghulu
di Sumberjaya

Nama : Linda Nopiana

Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 28 Mei 1987
Agama : Islam Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara Rukmana dengan Yosi Amalia pada hari Rabu, 20 September
Jenis kelamin : Perempuan 2017 jam 08:30 WIB dengan mas kawin ………………………….. dibayar tunai / hutang *)
Status : Cerai Mati bertempat di Blok Karangkencana RT 002 RW005 Desa Bongas Kulon Kec. Sumberjaya
Kab. Majalengka.
Alamat : Blok Sabtu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad :
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu, 15 Oktober 2017 sesuai 369. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2). 370. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
371. Surat Keterangan Mempelai , model N3
372. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
373. ……………………………… nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Rabu, 20 September 2017 sesuai dengan
374. …………………………….. Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
375. …………………………….. Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
376. ……………………………...
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan Disetujui Bongas Kulon, 22 Agustus 2017
perundang-undangan yang berlaku. Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Kecamatan Sumberjaya
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
*)
…………………………………. Yosi Amalia

NIP.
Keterangan:
…………………………………….. Ustara Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
*) coret yang tidak perlu Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan
Lampiran :…….. LembarLampiran :…….. Lembar
Lampiran :…….. Lembar

SURAT PERMINTAAN Bongas Kulon, 21 Agustus 2017

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin : di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Nama : Yosi Amalia
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 8 Mei 1995 Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara Sarim Fahroji dengan Kartika Widiawati pada hari
Agama : Islam
Minggu, 3 September 2017 jam 8:00 WIB dengan mas kawin …………………………..
Jenis kelamin : Perempuan dibayar tunai / hutang *) bertempat di Blok Rabu RT 001 RW003 Desa Bongas Kulon Kec.
Sumberjaya Kab. Majalengka.
Status : Belum Kawin
Alamat : Blok KarangkencanaRT 002 RW 005 Desa Bongas Kulon
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Agama : Islam
: Jenis kelamin : Perempuan
377. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Status : Belum Kawin
378. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Alamat : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon
379. Surat Keterangan Mempelai , model N3
380. Surat Keterangan Orang Tua , model N4 Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
381. ……………………………… nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu, 3 September Agustus 2017
382. …………………………….. sesuai dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21
383. …………………………….. ayat (2).
384. ……………………………... Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku. Disetujui Bongas Kulon, 21 Agustus 2017
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Diterima tanggal …………………. Wassalam, Kecamatan Sumberjaya
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
*)

…………………………………. Kartika Widiawati

NIP.
…………………………………….. Katim Suparto Keterangan:
*) coret yang tidak perlu Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan
Lampiran :…….. LembarLampiran :…….. Lembar
SURAT PERMINTAAN
Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 18 Agustus 2017
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
di Sumberjaya

Nama : Kartika Widiawati Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 21 Juli 1999
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara M. David candra putra dengan Nur Agung pada hari
Minggu, 27 Agustus 2017 jam 8:00 WIB dengan mas kawin ………………………….. Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
dibayar tunai / hutang *) bertempat di Blok Rabu RT 002 RW003 Desa Bongas Kulon Kec.
Sumberjaya Kab. Majalengka.
Nama : Nur Agung
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 5 Mei 1995
: Agama : Islam
385. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Jenis kelamin : Perempuan
386. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Status : Belum Kawin
387. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Alamat : Blok RabuRT 002 RW 003 Desa Bongas Kulon
388. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
389. ……………………………… Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
390. …………………………….. nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu, 27 Agustus 2017 sesuai dengan
391. …………………………….. Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
392. ……………………………... Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku. Disetujui Bongas Kulon, 18 Agustus 2017
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Diterima tanggal …………………. Wassalam, Kecamatan Sumberjaya
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
*)

…………………………………. Nur Agung

NIP.
…………………………………….. Dasim Keterangan:
*) coret yang tidak perlu Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan
Lampiran :…….. LembarLampiran :…….. Lembar
SURAT PERMINTAAN
Bongas Kulon, 9 Agustus 2017
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
SURAT PERMINTAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
pernikahan antara Yena Maulani dengan Rahmat Hidayat pada hari Sabtu, 9
September 2017 jam 09:00 WIB dengan mas kawin ………………………….. dibayar
tunai / hutang *) bertempat di Blok Sabtu RT 02 RW 01 Desa Bongas Kulon Kecamatan Nama : Yena Maulani
Sumberjaya Kab. Majalengka. Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 7 Juli 1996
Agama : Islam
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Jenis kelamin : Perempuan
:
Status : Belum Kawin
393. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Alamat : Blok Sabtu RT 002 RW 001 Desa Bongas Kulon
394. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
395. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
396. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Sabtu, 9 September 2017 sesuai dengan
397. ………………………………
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
398. ……………………………..
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
399. ……………………………..
400. ……………………………...
Disetujui Bongas Kulon, 9 Agustus 2017
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
perundang-undangan yang berlaku.
Kecamatan Sumberjaya

Diterima tanggal …………………. Wassalam,

Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
*) …………………………………. Yena Maulani

NIP.
Keterangan:
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
…………………………………….. Yepri Alpianto Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan
*) coret yang tidak perlu Lampiran :…….. Lembar
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7

Bongas Kulon, 10 Juli 2017

Perihal : Pemberitahuan …………………………………….. Subianto
Kehendak Nikah Kepada Yth. *) coret yang tidak perlu
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya SURAT PERMINTAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara Warisman dengan Dian wijayanti pada hari Senin, Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
17 Juli 2017 jam 08:00 WIB dengan mas kawin ……………………………….. dibayar
tunai / hutang *) bertempat di Blok Sabtu RT 02 RW 01 Desa Bongas Kulon Kecamatan
Sumberjaya Kab. Majalengka Nama : Dian Wijayanti
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 26 Januari 1998
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Agama : Islam
:
Jenis kelamin : Perempuan
401. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Status : Belum Kawin
402. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
Alamat : Blok Sabtu RT 002 RW 001 Desa Bongas Kulon
403. Surat Keterangan Mempelai , model N3
404. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
405. ………………………………
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Senin, 17 Juli 2017 sesuai dengan
406. ……………………………..
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
407. ……………………………..
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
408. ……………………………...
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
Disetujui Bongas Kulon, 10 Juli 2017
perundang-undangan yang berlaku.
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Kecamatan Sumberjaya
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
*)
…………………………………. Dian Wijayanti
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
NIP. Diterima tanggal …………………. Wassalam,
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Keterangan:
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
*)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 15 Juni 2017

Perihal : Pemberitahuan …………………………………….. Main
Kehendak Nikah Kepada Yth. *) coret yang tidak perlu
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya SURAT PERMINTAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara Irsan Harianto dengan Mini Rukmini pada hari Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Senin, 17 Juli 2017 jam 09:30 WIB dengan mas kawin ………………………………..
dibayar tunai / hutang *) bertempat di Blok Rabu RT 04 RW 03 Desa Bongas Kulon
Kecamatan Sumberjaya Kab. Majalengka Nama : Dian Wijayanti
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 26 Januari 1998
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Agama : Islam
:
Jenis kelamin : Perempuan
409. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Status : Belum Kawin
410. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
Alamat : Blok Sabtu RT 002 RW 001 Desa Bongas Kulon
411. Surat Keterangan Mempelai , model N3
412. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
413. ………………………………
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Senin, 17 Juli 2017 sesuai dengan
414. ……………………………..
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
415. ……………………………..
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
416. ……………………………...
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
Disetujui Bongas Kulon, 15 Juni 2017
perundang-undangan yang berlaku.
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Kecamatan Sumberjaya 424. ……………………………...
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
…………………………………. Mini Rukmini
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
NIP.
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Keterangan: Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai) *)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 5 Juni 2017 …………………………………….. Hadi

Perihal : Pemberitahuan
*) coret yang tidak perlu
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
SURAT PERMINTAAN
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara Solehudin dengan Linda pada hari Minggu, 2 Juli
2017 jam 08.00 WIB dengan mas kawin ……………………………….. dibayar tunai / Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
hutang *) bertempat di Blok Selasa RT 02 RW 02 Desa Bongas Kulon Kecamatan
Sumberjaya Kab. Majalengka
Nama : Linda

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 28 Februari 1997

: Agama : Islam

417. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Jenis kelamin : Perempuan

418. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Status : Belum Kawin

419. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Alamat : Blok Selasa RT 002 RW 002 Desa Bongas Kulon

420. Surat Keterangan Orang Tua , model N4

421. ……………………………… Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad

422. …………………………….. nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu, 2 Juli 2017 sesuai dengan

423. …………………………….. Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 429. ………………………………
430. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 5 Juni 2017 431. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, 432. ……………………………...
Kecamatan Sumberjaya Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal …………………. Wassalam,

…………………………………. Linda
Yang menerima, Yang memberitahukan,
NIP. Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
*)
Keterangan:
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 5 Juni 2017

Perihal : Pemberitahuan …………………………………….. Udin mahpudin
Kehendak Nikah Kepada Yth. *) coret yang tidak perlu
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
SURAT PERMINTAAN
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara Agus Solehudin dengan Euis Aisyah pada hari
Minggu, 9 Juli 2017 jam 13.00 WIB dengan mas kawin ……………………………….. Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
dibayar tunai / hutang *) bertempat di Blok Sabtu RT 07 RW 01 Desa Bongas Kulon
Kecamatan Sumberjaya Kab. Majalengka
Nama : Euis Aisyah
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 5 Oktober 1994
: Agama : Islam
425. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1 Jenis kelamin : Perempuan
426. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2 Status : Belum Kawin
427. Surat Keterangan Mempelai , model N3 Alamat : Blok Sabtu RT 007 RW 001 Desa Bongas Kulon
428. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad 435. Surat Keterangan Mempelai , model N3
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu, 9 Juli 2017 sesuai dengan 436. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2). 437. ………………………………
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 438. ……………………………..
439. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 5 Juni 2017 440. ……………………………...
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
Kecamatan Sumberjaya perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal …………………. Wassalam,

Yang menerima, Yang memberitahukan,
…………………………………. Euis Aisyah Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
*)
NIP.
Keterangan:
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan
Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 24 Mei 2017
Perihal : Pemberitahuan …………………………………….. Ahmad Fahrul Roji
Kehendak Nikah Kepada Yth. *) coret yang tidak perlu
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
SURAT PERMINTAAN
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara Yuda Catur Pamungkas dengan Hani pada hari
Rabu, 28 Juli 2017 jam 09.00 WIB dengan mas kawin ………………………………..
dibayar tunai / hutang *) bertempat di Blok Karang Kencana RT 02 RW 05 Desa Bongas Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Kulon Kecamatan Sumberjaya Kab. Majalengka

Nama : Hani
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 18 Juli 1994
:
Agama : Islam
433. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Jenis kelamin : Perempuan
434. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
Status : Belum Kawin
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Alamat : Blok Karang Kencana RT 002 RW 005 Desa Bongas Kulon Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
:
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad 441. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Rabu, 28 Juni 2017 sesuai dengan 442. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2). 443. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 444. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
445. ………………………………
Disetujui Bongas Kulon, 24 Mei 2017 446. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, 447. ……………………………..
Kecamatan Sumberjaya 448. ……………………………...
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
…………………………………. Hani
Diterima tanggal …………………. Wassalam,
NIP.
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Keterangan: Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai) *)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 19 April 2017

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth. …………………………………….. Didi Carhadi
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu / *) coret yang tidak perlu
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb. SURAT PERMINTAAN

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara Samadji Ar dengan Ati Kusmiati pada hari
............................................. jam ...... WIB dengan mas kawin
……………………………….. dibayar tunai / hutang *) bertempat
di .......................................................................................................................... Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :

Nama : Ati Kusmiati

 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 10 Maret 1972 pada hari Selasa tanggal 4 April 2017 jam 08:30 WIB dengan mas kawin
……………………………….. dibayar tunai / hutang *) bertempat di Blok Selasa Desa
Agama : Islam
Bongas Kulon.
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Cerai Hidup Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Alamat : Blok Karangkencana RT 002 RW 005 Desa Bongas Kulon :
449. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad 450. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari ............................................. sesuai dengan 451. Surat Keterangan Mempelai , model N3
Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2). 452. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 453. ………………………………
454. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 19 April 2017 455. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, 456. ……………………………...
Kecamatan Sumberjaya Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

…………………………………. Ati Kusmiati Diterima tanggal …………………. Wassalam,

Yang menerima, Yang memberitahukan,
NIP. Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
Keterangan: *)
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 6 Maret 2017

Perihal : Pemberitahuan …………………………………….. Warju
Kehendak Nikah Kepada Yth. *) coret yang tidak perlu
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
SURAT PERMINTAAN
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara MARDIANTO dengan JULIA MUNIASTUTI
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Nama : Julia Muniastuti Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara Dwi Bayu Budianto dengan Ida Daryati pada hari
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 30 Januari 1993 Kamis tanggal 23 Februari 2017 jam 09:00 WIB dengan mas kawin
Agama : Islam ……………………………….. dibayar tunai / hutang *) bertempat di Blok Selasa Desa
Bongas Kulon.
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Alamat : Blok Selasa RT 005 RW 002 Desa Bongas Kulon :
457. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad 458. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Selasa tanggal 4 April 2017 sesuai 459. Surat Keterangan Mempelai , model N3
dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2). 460. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 461. ………………………………
462. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 6 Maret 2017 463. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, 464. ……………………………...
Kecamatan Sumberjaya Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

…………………………………. Ida Daryati Diterima tanggal …………………. Wassalam,

Yang menerima, Yang memberitahukan,
NIP.
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
Keterangan: *)
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 21 Februari 2017

Perihal : Pemberitahuan …………………………………….. Yaya
Kehendak Nikah Kepada Yth.
*) coret yang tidak perlu
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
SURAT PERMINTAAN Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Nama : Ida Daryati Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 10 Oktober 1988 pernikahan antara Galih Ramadhan dengan Dessy Destriyani pada
hari Minggu tanggal 18 Desember 2016 jam 08:00 WIB dengan mas kawin
Agama : Islam ……………………………….. dibayar tunai / hutang *) bertempat di Blok Selasa Desa
Jenis kelamin : Perempuan Bongas Kulon.

Status : Cerai Hidup

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Alamat : Blok Rabu RT 004 RW 003 Desa Bongas Kulon
:
465. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
466. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Kamis tanggal 23 Februari 2017 sesuai
467. Surat Keterangan Mempelai , model N3
dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
468. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
469. ………………………………
470. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 21 Februari 2017
471. ……………………………..
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
472. ……………………………...
Kecamatan Sumberjaya
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

…………………………………. Ida Daryati Diterima tanggal …………………. Wassalam,

NIP. Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
Keterangan: *)
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 26 Nopember 2016

 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
…………………………………….. Warya Keterangan:
*) coret yang tidak perlu Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 26 Oktober 2016

SURAT PERMINTAAN Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Nama : Dessy Destriyani Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 01 Desember 1994 pernikahan antara Chris Indra Wijaya dengan Anne Rupaidah pada
hari Jum’at tanggal 28 Oktober 2016 jam 09:00 WIB dengan mas kawin
Agama : Islam ……………………………….. dibayar tunai / hutang *) bertempat di Blok Rabu Desa
Jenis kelamin : Perempuan Bongas Kulon.
Status : Belum Kawin
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Alamat : Blok Selasa RT 003 RW 002 Desa Bongas Kulon
:
473. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
474. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Minggu tanggal 18 Desember 2016
475. Surat Keterangan Mempelai , model N3
sesuai dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21
476. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
ayat (2).
477. ………………………………
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.
478. ……………………………..
479. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 26 Nopember 2016
480. ……………………………...
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
Kecamatan Sumberjaya
perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal …………………. Wassalam,

…………………………………. Dessy Destriyani Yang menerima, Yang memberitahukan,
NIP.
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
*)

…………………………………. Anne Rupaidah

NIP.
Keterangan:
…………………………………….. Adang Rukmana Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan
*) coret yang tidak perlu

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, Oktober 2016

Perihal : Pemberitahuan
SURAT PERMINTAAN Kehendak Nikah Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin : Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

Nama : Anne Rupaidah pernikahan antara Fery Kurniawan dengan Ika Rostika pada hari
Tempat / Tanggal lahir : Bandung, 17 Juli 1987 Minggu Desember jam 07: 30 WIB dengan mas kawin ………………………………..
dibayar tunai / hutang *) bertempat di Blok Rabu Desa Bongas Kulon.
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut
Status : Cerai Hidup :
Alamat : Blok Karang Kencana RT 002 RW 005 Desa Bongas Kulon 481. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
482. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad 483. Surat Keterangan Mempelai , model N3
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Jum’at tanggal 28 Oktober 2016 sesuai 484. Surat Keterangan Orang Tua , model N4
dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2). 485. ………………………………
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 486. ……………………………..
487. ……………………………..
Disetujui Bongas Kulon, 26 Oktober 2016 488. ……………………………...
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin, Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
Kecamatan Sumberjaya perundang-undangan yang berlaku.
 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Diterima tanggal …………………. Wassalam, Kecamatan Sumberjaya
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
*)
…………………………………. Teti Susanti
NIP.
Keterangan:
Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
…………………………………….. Taryono Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan
*) coret yang tidak perlu

Lampiran :…….. Lembar Bongas Kulon, 13 September 2016

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.
SURAT PERMINTAAN
Kepala KUA Kecamatan / Penghulu /
Pembantu Penghulu
di Sumberjaya

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin : Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

Nama : Teti Susanti pernikahan antara Taryadi dengan Kasminah pada hari Kamis tanggal
22 September jam 08:00 WIB dengan mas kawin ……… dibayar tunai / hutang *)
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 05 Januari 1995 bertempat di Blok Sabtu Desa Bongas Kulon.
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut

Status : Belum Kawin :

Alamat : Blok Rabu RT 005 RW 003 Desa Bongas Kulon 489. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N1
490. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2

Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad 491. Surat Keterangan Mempelai , model N3

nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari Jum’at tanggal 28 Oktober 2016 sesuai 492. Surat Keterangan Orang Tua , model N4

dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2). 493. ………………………………

Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih. 494. ……………………………..
495. ……………………………..

Disetujui Bongas Kulon, 10 Oktober 2016 496. ……………………………...

Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,

 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-7
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksananya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku. Disetujui Bongas Kulon, 09 September 2016
Kepala Kantor Urusan Agama Calon Pengantin,
Diterima tanggal …………………. Wassalam, Kecamatan Sumberjaya
Yang menerima, Yang memberitahukan,
Kepala KUA / Penghulu / Pembantu penghulu *) Calon mempelai / wali / wakil wali
*)

…………………………………. Kasminah
NIP.
Keterangan:
…………………………………….. Karnaen Lembar 1 : Lampiran Model NB (bermaterai)
Lembar 2 :Untuk yang bersangkutan
*) coret yang tidak perlu *) : coret yang tidak perlu

SURAT PERMINTAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Pengantin :

Nama : Kasminah
Tempat / Tanggal lahir : Majalengka, 30 Juni 1982
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Janda ( Cerai Gugat )
Alamat : Blok Sabtu Rt 006 Rw 001 Desa Bongas Kulon

Meminta kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan untuk melaksanakan akad
nikah di luar Balai Nikah (KUA) pada hari senin tanggal 19 September 2016 sesuai
dengan Peraturan Mentri Agama RI Nomor 11 tahun 2007 Bab IX Pasal 21 ayat (2).
Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permintaan ini, diucapkan terima kasih.