N-2 &N-4 SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Dan TENTANG ORANG TUA

PMA Nomor 11 Tahun 2007 Lampiran PMA No.
2 Tahun 1990
Model N-2 Model N-4

KANTOR DESA / KELURAHAN : BONGAS KULON KANTOR DESA / KELURAHAN : BONGAS KULON
KECAMATAN : SUMBERJAYA KECAMATAN : SUMBERJAYA
KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474.2/ /Kesra/ I /2019 Nomor : 474.2/ /Kesra/ I /2019
I. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : Johan Palnasar I. 1. Nama lengkap dan alias : Adinah Oeng
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02-12-1995 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02-07-1961
3. Warga Negara : Indonesia 3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Buruh 5. Pekerjaan : Buruh
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003
II. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Wasmi
1. Nama lengkap dan alias : Adinah Oeng 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 24-05-1965
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02-07-1961 3. Warga Negara : Indonesia
3. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam
4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Pekerjaan : Buruh 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003
Dengan seorang wanita : Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap : Wasmi 2 Nama lengkap : Johan Palnasar
2. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 24-05-1965 3 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 02-12-1995
3. Warga Negara : Indonesia 4 Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam 5 Jenis kelamin : Laki-laki
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 6 Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003 7 Pekerjaan : Buruh
8 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Bongas Kulon, 25 Januari 2019 Bongas Kulon, 25 Januari 2019

Kepala Desa Bongas Kulon Kepala Desa Bongas Kulon
ABDUL JAELANI ABDUL JAELANI

PMA Nomor 11 Tahun 2007 Lampiran PMA No.2 Tahun 1990
Model N-2 Model N-4


III. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
8. Nama lengkap dan alias : Heti Rosmiati I. 1. Nama lengkap dan alias : Kurtiman (Alm)
9. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12-04-1986 2. Tempat dan tanggal lahir :
12. Pekerjaan :- 5. Pekerjaan :
13. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002 RW 005 6. Tempat tinggal :
IV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Juju Juariah
7. Nama lengkap dan alias : Kurtiman (Alm) 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-07-1960
8. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : Indonesia
10.Agama : Islam 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
11.Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002 RW 005
12.Tempat tinggal :
6. Nama lengkap : Juju Juariah 9 Nama lengkap : Heti Rosmiati
9. Agama : Islam 12 Jenis kelamin : Perempuan
10.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 13 Agama : Islam
14.Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002 RW 005 14 Pekerjaan :-
15 Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002 RW 005


Model N-2 Model N-4


V. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
15. Nama lengkap dan alias : Rita Widianita I. 1. Nama lengkap dan alias : Wasdi Bara (Alm)
16.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 09-11-1991 2. Tempat dan tanggal lahir :
20. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004 RW 001 6. Tempat tinggal :
VI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Oyah Rokayah
13.Nama lengkap dan alias : Wasdi Bara (Alm) 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 23-08-1959
14.Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : Indonesia
15.Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam
17.Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004 RW 001
18.Tempat tinggal :
11.Nama lengkap : Oyah Rokayah 16 Nama lengkap : Rita Widianita
12.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 23-08-1959 17 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 09-11-1991
13.Warga Negara : Indonesia 18 Warga Negara : Indonesia
14.Agama : Islam 19 Jenis kelamin : Perempuan
21.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004 RW 001 21 Pekerjaan :-
22 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004 RW 001


Model N-2 Model N-4

VII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
22. Nama lengkap dan alias : Aris Prayoga I. 1. Nama lengkap dan alias : Sunardi
23.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12-06-1985 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 09-12-1962
26. Pekerjaan : Wiraswasta 5. Pekerjaan : PNS
27. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 005 RW 002 6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 005 RW 002
VIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Rumsih Hastuti
19.Nama lengkap dan alias : Sunardi 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 14-03-1963
20.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 09-12-1962 3. Warga Negara : Indonesia
23.Pekerjaan : PNS 6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 005 RW 002
24.Tempat tinggal : Blok Selasa RT 005 RW 002
16.Nama lengkap : Rumsih Hastuti 23 Nama lengkap : Aris Prayoga
19.Agama : Islam 26 Jenis kelamin : Laki-laki
28.Tempat tinggal : Blok Selasa RT 005 RW 002 28 Pekerjaan : Wiraswasata
29 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 005 RW 002


Model N-2 Model N-4

IX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
29. Nama lengkap dan alias : Johan Haryono I. 1. Nama lengkap dan alias : Nono
33. Pekerjaan : Wiraswasta 5. Pekerjaan : Buruh
34. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 6. Tempat tinggal : Leuwimunding
X.Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Taryi
25.Nama lengkap dan alias : Nono 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02-05-1957
29.Pekerjaan : Buruh 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001
30.Tempat tinggal : Leuwimunding
21.Nama lengkap : Taryi 30 Nama lengkap : Johan Haryono
35.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 35 Pekerjaan : Wiraswasata


Model N-2 Model N-4

ABDUL JAELANI

XI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
36. Nama lengkap dan alias : Sri Kartika I. 1. Nama lengkap dan alias :
XII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Empik
31.Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17-08-1969
32.Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : Indonesia
35.Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001
36.Tempat tinggal :
26.Nama lengkap : Empik 37 Nama lengkap : Sri Kartika

ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

ABDUL JAELANI

XIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
43. Nama lengkap dan alias : Johan Haryono I. 1. Nama lengkap dan alias : Nono
48. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 6. Tempat tinggal : Leuwimunding
XIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Taryi
37.Nama lengkap dan alias : Nono 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02-05-1957
41.Pekerjaan : Buruh 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001
42.Tempat tinggal : Leuwimunding
31.Nama lengkap : Taryi 44 Nama lengkap : Johan Haryono
49.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 49 Pekerjaan : Wiraswasata

ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4
KANTOR DESA / KELURAHAN : BONGAS KULON

KECAMATAN : SUMBERJAYA
KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA KANTOR DESA / KELURAHAN : BONGAS KULON
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA
Nomor : 474.2/ /Kesra/ XII /2018
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
XV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nomor : 474.2/ / Kesra/XII/2018
50. Nama lengkap dan alias : Deli Faisal Ramadhn
51.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 18-03-1992 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
52. Warga Negara : Indonesia I. 1. Nama lengkap dan alias : Tatang Rustandi. Spd
53. Agama : Islam 2. Tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 14-11-1966
54. Pekerjaan : Karyawan Swasta 3. Warga Negara : Indonesia
55. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
XVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001
43.Nama lengkap dan alias : Tatang Rustandi. Spd
44.Tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 14-11-1966 II. 1. Nama lengkap dan alias : Sri Mulyanah
45.Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 15-03-1970
46.Agama : Islam 3. Warga Negara : Indonesia
47.Pekerjaan : PNS 4. Agama : Islam
48.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Dengan seorang wanita : 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001
36.Nama lengkap : Sri Mulyanah
37.Tempat tanggal lahir : Cirebon, 15-03-1970 Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
38.Warga Negara : Indonesia 51 Nama lengkap : Deli Faisal Ramadhn
39.Agama : Islam 52 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 18-03-1992
40.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 53 Warga Negara : Indonesia
56.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 54 Jenis kelamin : Laki-laki
55 Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 56 Pekerjaan : Karyawan Swasta
untuk digunakan seperlunya. 57 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
Bongas Kulon, 12 Desember digunakan seperlunya.
2018
Kepala Desa Bongas Kulon
Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 12 Desember Bongas Kulon, 07 Desember
2018 2018

Nomor : 474.2/ /Kesra/ XI /2018 Nomor : 474.2/ / Kesra/XI/2018
XVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
57. Nama lengkap dan alias : Recno Wahyuningsih I. 1. Nama lengkap dan alias : Nono Suyatno
58.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 07-03-1995 2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 22-11-1963
61. Pekerjaan :- 5. Pekerjaan : PNS
62. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004 RW 001 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004 RW 001
XVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Siti Agung
49.Nama lengkap dan alias : Nono Suyatno 2. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 13-02-1963
50.Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 22-11-1963 3. Warga Negara : Indonesia
52.Agama : Islam 5. Pekerjaan : PNS
53.Pekerjaan : PNS 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004 RW 001
54.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004 RW 001
41.Nama lengkap : Siti Agung 58 Nama lengkap : Recno Wahyuningsih
42.Tempat tanggal lahir : Cirebon, 13-02-1963 59 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 07-03-1995
45.Pekerjaan : PNS 62 Agama : Islam
Model N-2 Model N-4
Bongas Kulon, 07 Desember Bongas Kulon, 08 November

2018 2018
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
KECAMATAN : SUMBERJAYA KANTOR DESA / KELURAHAN : BONGAS KULON
KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA KECAMATAN : SUMBERJAYA
KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor : 474.2/ /Kesra/ XI /2018 SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ / Kesra/XI/2018
XIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
64. Nama lengkap dan alias : Lahardika Panji Judah Noor Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
65.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 19-09-1991 I. 1. Nama lengkap dan alias : Doto Miharto
66. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 25-10-1968
67. Agama : Islam 3. Warga Negara : Indonesia
68. Pekerjaan : Karyawan Swasta 4. Agama : Islam
69. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005 RW 001 5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005 RW 001
XX.Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
55.Nama lengkap dan alias : Doto Miharto II. 1. Nama lengkap dan alias : Surminah (Alm)
57.Warga Negara : Indonesia 3. Warga Negara : Indonesia
58.Agama : Islam 4. Agama : Islam
59.Pekerjaan : Wiraswasta 5. Pekerjaan :
60.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005 RW 001 6. Tempat tinggal :
Dengan seorang wanita :
46.Nama lengkap : Surminah (Alm) Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
47.Tempat tanggal lahir : 65 Nama lengkap : Lahardika Panji Judah Noor
48.Warga Negara : Indonesia 66 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 19-09-1991
49.Agama : Islam 67 Warga Negara : Indonesia
50.Pekerjaan : 68 Jenis kelamin : Laki-laki
70.Tempat tinggal : 69 Agama : Islam
70 Pekerjaan : Karyawan Swasta
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 71 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005 RW 001
untuk digunakan seperlunya.
Model N-2 Model N-4

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
digunakan seperlunya. untuk digunakan seperlunya.
Bongas Kulon, 08 November Bongas Kulon, 07 November

2018 2018
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
XXI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
71. Nama lengkap dan alias : Karidwan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
72.Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 11-01- 1992 I. 1. Nama lengkap dan alias : Wira Atmaja
76. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 5. Pekerjaan : Buruh
XXII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
61.Nama lengkap dan alias : Wira Atmaja II. 1. Nama lengkap dan alias : Karisah
65.Pekerjaan : Buruh 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
66.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001
51.Nama lengkap : Karisah Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
52.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 16-03-1964 72 Nama lengkap : Karidwan
53.Warga Negara : Indonesia 73 Tempat tanggal lahir : Jakarta, 11-01- 1992
55.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 75 Jenis kelamin : Laki-laki
77.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 76 Agama : Islam
Model N-2 Model N-4

78 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 84.Tempat tinggal :
Bongas Kulon, 07 November Bongas Kulon, 05 November

2018 2018

XXIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
78. Nama lengkap dan alias : Sarya Wijaya Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
79.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 07-03- 1992 I. 1. Nama lengkap dan alias : Cakra
XXIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
67.Nama lengkap dan alias : Cakra II. 1. Nama lengkap dan alias : Tini (Alm)
68.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 07-07-1955 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,
71.Pekerjaan : Buruh 5. Pekerjaan :
72.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 6. Tempat tinggal :
56.Nama lengkap : Tini (Alm) Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
57.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 79 Nama lengkap : Sarya Wijaya
58.Warga Negara : Indonesia 80 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 07-03- 1992
60.Pekerjaan :
Model N-2 Model N-4

82 Jenis kelamin : Laki-laki 63.Warga Negara : Indonesia
83 Agama : Islam 64.Agama : Islam
84 Pekerjaan : Karyawan Swasta 65.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
85 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 91.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001
Bongas Kulon, 05 November Bongas Kulon, 24 Oktober

2018 2018

Nomor : 474.2/ /Kesra/ X /2018 SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ / Kesra/X/2018
XXV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
85. Nama lengkap dan alias : Rohmatun Nuraeni Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
86.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20-03- 1995 I. 1. Nama lengkap dan alias : Jaid
89. Pekerjaan :- 4. Agama : Islam
XXVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
73.Nama lengkap dan alias : Jaid II. 1. Nama lengkap dan alias : Kartini
78.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001
61.Nama lengkap : Kartini Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
62.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 12-12-1969
Model N-2 Model N-4

86 Nama lengkap : Rohmatun Nuraeni Dengan seorang wanita :
87 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 20-03- 1995 66.Nama lengkap : Iha Rihaeni
88 Warga Negara : Indonesia 67.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 27-11-1974
89 Jenis kelamin : Perempuan 68.Warga Negara : Indonesia
91 Pekerjaan :- 70.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
92 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 98.Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 001 RW 005
Bongas Kulon, 24 Oktober Bongas Kulon, 17 Oktober

2018 2018

Nomor : 474.2/ / Kesra/X/2018
XXVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
92. Nama lengkap dan alias : Rahayu Febriyani Riyadi Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
93.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 18-02- 1998 I. 1. Nama lengkap dan alias : Didi Sukadi
97. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 001 RW 005 5. Pekerjaan : Karyawan Swwasta
6. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 001 RW 005
XXVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
79.Nama lengkap dan alias : Didi Sukadi II. 1. Nama lengkap dan alias : Iha Rihaeni
83.Pekerjaan : Karyawan Swwasta 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
84.Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 001 RW 005 6. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 001 RW 005
Model N-2 Model N-4

Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 90.Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003
93 Nama lengkap : Rahayu Febriyani Riyadi Dengan seorang wanita :
94 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 18-02- 1998 71.Nama lengkap : Opi Ropi’ah
95 Warga Negara : Indonesia 72.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 01-03-1963
96 Jenis kelamin : Perempuan 73.Warga Negara : Indonesia
98 Pekerjaan :- 75.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
99 Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 001 RW 005 105. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003
Bongas Kulon, 17 Oktober Bongas Kulon, 10 Oktober

2018 2018

Nomor : 474.2/ / Kesra/X/2018
XXIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
99. Nama lengkap dan alias : YUSI MAHARNI Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
100. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 14-06- 1996 I. 1. Nama lengkap dan alias : Ono Mulyono
104. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 5. Pekerjaan : Buruh
XXX. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
85.Nama lengkap dan alias : Ono Mulyono II. 1. Nama lengkap dan alias : Opi Ropi’ah
Model N-2 Model N-4

6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 93.Warga Negara : Indonesia
94.Agama : Islam
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 95.Pekerjaan : Buruh
100 Nama lengkap : YUSI MAHARNI 96.Tempat tinggal : Blok Kamis RT 001 RW 004 Desa Bongas Wetan
101 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 14-06- 1996 Dengan seorang wanita :
102 Warga Negara : Indonesia 76.Nama lengkap : Datimah
103 Jenis kelamin : Perempuan 77.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 03-9-1973
104 Agama : Islam 78.Warga Negara : Indonesia
105 Pekerjaan :- 79.Agama : Islam
106 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 80.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
digunakan seperlunya. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Bongas Kulon, 10 Oktober

2018 Bongas Kulon, 15 Oktober
Kepala Desa Bongas Kulon 2018
ABDUL JAELANI
KANTOR DESA / KELURAHAN : BONGAS KULON ABDUL JAELANI
Nomor : 474.2/ /Kesra/ X /2018
XXXI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nomor : 474.2/ / Kesra/X/2018
106. Nama lengkap dan alias : Ade Hernawan
107. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05-09- 1991 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
108. Warga Negara : Indonesia I. 1. Nama lengkap dan alias : Haerudin
109. Agama : Islam 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11-02-1945
111. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Buruh
XXXII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 6. Tempat tinggal : Blok Kamis RT 001 RW 004 Desa Bongas Wetan
91.Nama lengkap dan alias : Haerudin
92.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11-02-1945 II. 1. Nama lengkap dan alias : Datimah
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 03-9-1973
Model N-2 Model N-4

3. Warga Negara : Indonesia XXXIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 97.Nama lengkap dan alias : Ono Mulyono
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 98.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-06-1961
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 99.Warga Negara : Indonesia
100. Agama : Islam
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 101. Pekerjaan : Buruh
107 Nama lengkap : Ade Hernawan 102. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003
109 Warga Negara : Indonesia 81.Nama lengkap : Opi Ropi’ah
110 Jenis kelamin : Laki-laki 82.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 01-03-1963
112 Pekerjaan : Karyawan Swasta 84.Agama : Islam
113 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 85.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

ABDUL JAELANI
Nomor : 474.2/ /Kesra/ X /2018
XXXIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/X/2018
bahwa :
113. Nama lengkap dan alias : YUSI MAHARNI Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
114. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 14-06- 1996 I. 1. Nama lengkap dan alias : Ono Mulyono
Model N-2 Model N-4

II. 1. Nama lengkap dan alias : Opi Ropi’ah XXXVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-03-1963 103. Nama lengkap dan alias : Samsudin
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 106. Agama : Islam
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : Dengan seorang wanita :
114 Nama lengkap : YUSI MAHARNI 86.Nama lengkap : Darini
115 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 14-06- 1996 87.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 17-06-1971
116 Warga Negara : Indonesia 88.Warga Negara : Indonesia
117 Jenis kelamin : Perempuan 89.Agama : Islam
118 Agama : Islam 90.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
119 Pekerjaan :- 126. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005 RW 001
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk untuk digunakan seperlunya.

Bongas Kulon, 10 Oktober 2018
2018 Kepala Desa Bongas Kulon
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI

Nomor : 474.2/ /Kesra/ X /2018 Nomor : 474.2/ / Kesra/X/2018
XXXV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
120. Nama lengkap dan alias : Ade Sukiman I. 1. Nama lengkap dan alias : Samsudin
121. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 25-09- 1995 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10-09-1968
Model N-2 Model N-4

II. 1. Nama lengkap dan alias : Darini 132. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003
3. Warga Negara : Indonesia XXXVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 109. Nama lengkap dan alias : Tarmin
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 110. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 27-12-1949
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005 RW 001 111. Warga Negara : Indonesia
112. Agama : Islam
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 113. Pekerjaan : Wiraswasata
121 Nama lengkap : Ade Sukiman 114. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003
123 Warga Negara : Indonesia 91.Nama lengkap : Ecih
126 Pekerjaan : Wiraswasta 94.Agama : Islam
127 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005 RW 001 95.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

2018 Bongas Kulon, 06 September
Plt. Kepala Desa Bongas Kulon
ABDUL JAELANI
KANTOR DESA / KELURAHAN : BONGAS KULON TASDIK
Nomor : 474.2/ /Kesra/ IX /2018
XXXVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/IX/2018
bahwa :
127. Nama lengkap dan alias : Karnaen Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
128. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10-04- 1981 I. 1. Nama lengkap dan alias : Tarmin
131. Pekerjaan : Wiraswasta 4. Agama : Islam
Model N-2 Model N-4

5. Pekerjaan : Wiraswasata 136. Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 137. Agama : Islam
138. Pekerjaan : Honorer
II. 1. Nama lengkap dan alias : Ecih 139. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001
3. Warga Negara : Indonesia XL.Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 115. Nama lengkap dan alias : Rastim
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 117. Warga Negara : Indonesia
118. Agama : Islam
128 Nama lengkap : Karnaen 120. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001
130 Warga Negara : Indonesia 96.Nama lengkap : Yuyun Yunani
133 Pekerjaan : Wiraswasta 99.Agama : Islam
134 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 100. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bongas Kulon, 06
September 2018 Bongas Kulon, 04 September
Plt. Kepala Desa Bongas Kulon 2018
TASDIK
KANTOR DESA / KELURAHAN : BONGAS KULON TASDIK
Nomor : 474.2/ /Kesra/ IX /2018
XXXIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/IX/2018
bahwa :
134. Nama lengkap dan alias : Novia Cahyawati, S.Pd.I Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
135. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 24-11-1992 I. 1. Nama lengkap dan alias : Rastim
Model N-2 Model N-4

2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 06-04-1964 141. Nama lengkap dan alias : Wahyudi Susanto
5. Pekerjaan : Buruh 144. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 145. Pekerjaan : Wiraswasta
II. 1. Nama lengkap dan alias : Rumsih
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 06-04-1964 XLII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
3. Warga Negara : Indonesia 121. Nama lengkap dan alias : Endang Supriatna
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 123. Warga Negara : Indonesia
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 126. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001
135 Nama lengkap : Novia Cahyawati, S.Pd.I Dengan seorang wanita :
136 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 24-11-1992 101. Nama lengkap : Rumsih
137 Warga Negara : Indonesia 102. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 12-03-1975
138 Jenis kelamin : Perempuan 103. Warga Negara : Indonesia
139 Agama : Islam 104. Agama : Islam
140 Pekerjaan : Honorer 105. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
141 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 147. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001
Bongas Kulon, 04 Bongas Kulon, 03 September

September 2018 2018
Plt. Kepala Desa Bongas Kulon Plt. Kepala Desa Bongas Kulon
TASDIK TASDIK
Nomor : 474.2/ /Kesra/ IX /2018 SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ / Kesra/IX/2018
XLI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : XLIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Endang Supriatna 148. Nama lengkap dan alias : Nunung Hermnto
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 153. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 005 RW 003
II. 1. Nama lengkap dan alias : Rumsih XLIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12-03-1975 127. Nama lengkap dan alias : Saya
142 Nama lengkap : Wahyudi Susanto 106. Nama lengkap : Duniah
143 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 29-01-1993 107. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 12-09-1952
144 Warga Negara : Indonesia 108. Warga Negara : Indonesia
145 Jenis kelamin : Laki-laki 109. Agama : Islam
146 Agama : Islam 110. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
147 Pekerjaan : Wiraswasta 154. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 005 RW 003
Bongas Kulon, 29 Agustus

Bongas Kulon, 03 2018
September 2018 Plt. Kepala Desa Bongas Kulon
TASDIK
TASDIK

Nomor : 474.2/ /Kesra/ VIII/2018 Nomor : 474.2/ / Kesra/VIII/2018
Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : XLV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Saya 155. Nama lengkap dan alias : Mei Meitasari
5. Pekerjaan : Buruh 159. Pekerjaan : Karyawan
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 005 RW 003 160. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004 RW 001
II. 1. Nama lengkap dan alias : Duniah XLVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12-09-1952 133. Nama lengkap dan alias : Anas
3. Warga Negara : Indonesia 134. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 005 RW 003 137. Pekerjaan :
138. Tempat tinggal :
149 Nama lengkap : Nunung Hermnto 111. Nama lengkap : Erni Yuniarti
154 Pekerjaan : Buruh 161. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004 RW 001

Bongas Kulon, 29 Agustus 2018
2018 Plt. Kepala Desa Bongas Kulon
TASDIK
TASDIK

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : XLVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Anas 162. Nama lengkap dan alias : Muhamad Nurisman
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 163. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10-10-1997
5. Pekerjaan : 166. Pekerjaan : Karyawan
6. Tempat tinggal : 167. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002 RW 005
II. 1. Nama lengkap dan alias : Erni Yuniarti XLVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 06-06-1972 139. Nama lengkap dan alias : Sukarma
156 Nama lengkap : Mei Meitasari 116. Nama lengkap : Eti Aeti
159 Jenis kelamin : Perempuan 119. Agama : Islam
161 Pekerjaan : Karyawan 168. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002 RW 005

TASDIK
TASDIK

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : XLIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Sukarma 169. Nama lengkap dan alias : Dana Wijaya
5. Pekerjaan : Buruh 173. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002 RW 005 174. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003
II. 1. Nama lengkap dan alias : Eti Aeti L.Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-04-1976 145. Nama lengkap dan alias : Sumanta
6. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002 RW 005 149. Pekerjaan : Buruh
163 Nama lengkap : Muhamad Nurisman 121. Nama lengkap : Sari
168 Pekerjaan : Karyawan 175. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003
169 Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002 RW 005

TASDIK
TASDIK

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : LI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Sumanta 176. Nama lengkap dan alias : Wangsih
II. 1. Nama lengkap dan alias : Sari LII.Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-07-1966 151. Nama lengkap dan alias : Sawa
170 Nama lengkap : Dana Wijaya 126. Nama lengkap : Ayi

TASDIK
TASDIK

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : LIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Sawa 183. Nama lengkap dan alias : Irfan Frastiyo
II. 1. Nama lengkap dan alias : Ayi LIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12-01-1972 157. Nama lengkap dan alias : Bohim Rihiyana
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 161. Pekerjaan : Wiraswasta
177 Nama lengkap : Wangsih 131. Nama lengkap : Enit Wasniti

TASDIK
TASDIK

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : LV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Bohim Rihiyana 190. Nama lengkap dan alias : Tuti Marwati
5. Pekerjaan : Wiraswasta 194. Pekerjaan :-
II. 1. Nama lengkap dan alias : Enit Wasniti LVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 16-03-1975 163. Nama lengkap dan alias : Umar
184 Nama lengkap : Irfan Frastiyo 136. Nama lengkap : Kaminah
189 Pekerjaan : Karyawan 196. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005 RW 001

TASDIK
TASDIK

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : LVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Umar 197. Nama lengkap dan alias : Siti Jubaedah
5. Pekerjaan : Wiraswasta 201. Pekerjaan :-
II. 1. Nama lengkap dan alias : Kaminah LVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 19-10-1969 169. Nama lengkap dan alias : Muhamad Ayung (Alm)
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005 RW 001 173. Pekerjaan :
191 Nama lengkap : Tuti Marwati 141. Nama lengkap : Elis Puji Mustika
192 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 01-12-1995 142. Tempat tanggal lahir : Yogyakarta, 22-02-1961
196 Pekerjaan :- 203. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001

TASDIK
TASDIK

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : LIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Muhamad Ayung (Alm) 204. Nama lengkap dan alias : Shofiyatul Khuluqi
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 205. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 05-08-1998
5. Pekerjaan : 208. Pekerjaan :-
6. Tempat tinggal : 209. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004 RW 002
II. 1. Nama lengkap dan alias : Elis Puji Mustika LX.Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 22-02-1961 175. Nama lengkap dan alias : Sangsang
180. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004 RW 002
198 Nama lengkap : Siti Jubaedah 146. Nama lengkap : Yani Rayani
203 Pekerjaan :- 210. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004 RW 002

TASDIK
TASDIK

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : LXI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Sangsang 211. Nama lengkap dan alias : Hena Surhena
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12-04-1971 212. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 28-11-1987
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004 RW 002 216. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003
II. 1. Nama lengkap dan alias : Yani Rayani LXII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17-08-1978 181. Nama lengkap dan alias : Hendi
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004 RW 002 185. Pekerjaan : Wiraswasta
205 Nama lengkap : Shofiyatul Khuluqi 151. Nama lengkap : Warmi
210 Pekerjaan :- 217. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003

TASDIK
TASDIK

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : LXIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Hendi 218. Nama lengkap dan alias : Suryadi
5. Pekerjaan : Wiraswasta 222. Pekerjaan : Wiraswasta
II. 1. Nama lengkap dan alias : Warmi LXIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-06-1968 187. Nama lengkap dan alias : Hendi
212 Nama lengkap : Hena Surhena 156. Nama lengkap : Warmi

TASDIK
TASDIK

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : LXV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Hendi 225. Nama lengkap dan alias : Arif Kurniawan
5. Pekerjaan : Wiraswasta 229. Pekerjaan : Karyawan
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 230. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 001 RW 005
II. 1. Nama lengkap dan alias : Warmi LXVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-06-1968 193. Nama lengkap dan alias : Darwita
219 Nama lengkap : Suryadi 161. Nama lengkap : Umi
224 Pekerjaan : Wiraswasta 231. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 001 RW 005

ABDUL JAELANI
TASDIK

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : LXVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Darwita 232. Nama lengkap dan alias : Rohmat Hidayat
6. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 001 RW 005 237. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon
II. 1. Nama lengkap dan alias : Umi LXVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 08-06-1970 199. Nama lengkap dan alias : Tarmidi (Alm)
6. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 001 RW 005 203. Pekerjaan :
226 Nama lengkap : Arif Kurniawan 166. Nama lengkap : Sutini
231 Pekerjaan : Karyawan 238. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon
232 Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 001 RW 005

ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : LXIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Tarmidi (Alm) 239. Nama lengkap dan alias : Andri Herdiyadadi
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 240. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 13-09-1996
5. Pekerjaan : 243. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : 244. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002 RW 001 Desa Bongas Kulon
II. 1. Nama lengkap dan alias : Sutini LXX. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-06-1967 205. Nama lengkap dan alias : Didi Juhandi
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon 209. Pekerjaan : Buruh
210. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002 RW 001 Desa Bongas Kulon
233 Nama lengkap : Rohmat Hidayat 171. Nama lengkap : Suyimi
238 Pekerjaan : Wiraswasta 245. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002 RW 001 Desa Bongas Kulon
239 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 Desa Bongas Kulon

ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : LXXI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Didi Juhandi 246. Nama lengkap dan alias : Nurida Aisyah
5. Pekerjaan : Wiraswasta 250. Pekerjaan : Karyawan
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002 RW 001 Desa Bongas Kulon 251. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon
II. 1. Nama lengkap dan alias : Suyimi LXXII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 14-08-1964 211. Nama lengkap dan alias : Abdulah
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002 RW 001 Desa Bongas Kulon 215. Pekerjaan : Buruh
216. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon
240 Nama lengkap : Andri Herdiyadadi 176. Nama lengkap : Widaningsih
245 Pekerjaan : Wiraswasta 252. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon
246 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002 RW 001 Desa Bongas Kulon

ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : LXXIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
I. 1. Nama lengkap dan alias : Abdulah bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Indramayu, 23-03-1973 253. Nama lengkap dan alias : Dede A. Mulyadi
3. Warga Negara : Indonesia 254. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 27-06-1992
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon 257. Pekerjaan : Karyawan
II. 1. Nama lengkap dan alias : Widaningsih
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 06-06-1976 LXXIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
3. Warga Negara : Indonesia 217. Nama lengkap dan alias : Agus Mulyadi S. PD
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon 220. Agama : Islam
221. Pekerjaan : PNS
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 222. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004 RW 003 Desa Bongas Kulon
247 Nama lengkap : Nurida Aisyah Dengan seorang wanita :
248 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 26-09-1997 181. Nama lengkap : Amah
252 Pekerjaan : Karyawan 185. Pekerjaan : Guru
253 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 Desa Bongas Kulon 259. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004 RW 003 Desa Bongas Kulon
Bongas Kulon, 2 Agustus Bongas Kulon, 26 Juli

2018 2018

Nomor : 474.2/ /Kesra/ VII/2018 SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Model N-2 Model N-4

Nomor : 474.2/ / Kesra/VII/2018 SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor : 474.2/ /Kesra/ VII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Agus Mulyadi S. PD LXXV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Indramayu, 17-08-1963 260. Nama lengkap dan alias : Nurwiah
5. Pekerjaan : PNS 263. Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Amah
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11-01-1967 LXXVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
3. Warga Negara : Indonesia 223. Nama lengkap dan alias : Hasan Sanuri
4. Agama : Islam 224. Tempat dan tanggal lahir : Indramayu, 01-07-1970
5. Pekerjaan : Guru 225. Warga Negara : Indonesia
227. Pekerjaan : Konstruksi
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 228. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007 RW 001 Desa Bongas Kulon
254 Nama lengkap : Dede A. Mulyadi Dengan seorang wanita :
255 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 27-06-1992 186. Nama lengkap : Yayah
259 Pekerjaan : Karyawan 190. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
260 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004 RW 003 Desa Bongas Kulon 266. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007 RW 001 Desa Bongas Kulon
Bongas Kulon, 26 Juli Bongas Kulon, 25 Juli

2018 2018

Model N-2 Model N-4

I. 1. Nama lengkap dan alias : Hasan Sanuri LXXVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
2. Tempat dan tanggal lahir : Indramayu, 01-07-1970 bahwa :
3. Warga Negara : Indonesia 267. Nama lengkap dan alias : Fery Komarulloh
4. Agama : Islam 268. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 22-12-1991
5. Pekerjaan : Konstruksi 269. Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007 RW 001 Desa Bongas Kulon 270. Agama : Islam
271. Pekerjaan : Karyawan
II. 1. Nama lengkap dan alias : Yayah 272. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 RW 002 Desa Bongas Kulon
3. Warga Negara : Indonesia LXXVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 229. Nama lengkap dan alias : Kusnadi
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007 RW 001 Desa Bongas Kulon 231. Warga Negara : Indonesia
232. Agama : Islam
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 233. Pekerjaan : Wiraswasta
261 Nama lengkap : Nurwiah 234. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 RW 002 Desa Bongas Kulon
262 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 07-11-1996 Dengan seorang wanita :
263 Warga Negara : Indonesia 191. Nama lengkap : Sawitem
264 Jenis kelamin : Perempuan 192. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15-01-1973
265 Agama : Islam 193. Warga Negara : Indonesia
266 Pekerjaan : Karyawan 194. Agama : Islam
267 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007 RW 001 Desa Bongas Kulon 195. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
273. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 RW 002 Desa Bongas Kulon
Bongas Kulon, 25 Juli

2018 Bongas Kulon, 25 Juli
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

KANTOR DESA / KELURAHAN : BONGAS KULON ABDUL JAELAN

Nomor : 474.2/ / Kesra/VII/2018 KANTOR DESA / KELURAHAN : BONGAS KULON
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA
I. 1. Nama lengkap dan alias : Kusnadi
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02-12-1967 SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
3. Warga Negara : Indonesia Nomor : 474.2/ /Kesra/ VII/2018
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta LXXIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 RW 002 Desa Bongas Kulon bahwa :
274. Nama lengkap dan alias : Elis Damayanti
II. 1. Nama lengkap dan alias : Sawitem 275. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 10-06-1994
4. Agama : Islam 278. Pekerjaan :-
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 279. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003 RW 002 Desa Bongas Kulon
LXXX. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 235. Nama lengkap dan alias : Iwan Sudarmawan
268 Nama lengkap : Fery Komarulloh 236. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02-05-1971
269 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 22-12-1991 237. Warga Negara : Indonesia
270 Warga Negara : Indonesia 238. Agama : Islam
271 Jenis kelamin : Laki-laki 239. Pekerjaan : Perdgangan
272 Agama : Islam 240. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003 RW 002 Desa Bongas Kulon
273 Pekerjaan : Karyawan Dengan seorang wanita :
274 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 RW 002 Desa Bongas Kulon 196. Nama lengkap : Antasih
197. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 11-06-1974
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 198. Warga Negara : Indonesia
digunakan seperlunya. 199. Agama : Islam
200. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
2018 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Kepala Desa Bongas Kulon untuk digunakan seperlunya.

2018
Model N-2 Model N-4

2018
ABDUL JAELANI

KECAMATAN : SUMBERJAYA ABDUL JAELANI
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA
Nomor : 474.2/ / Kesra/VII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nomor : 474.2/ /Kesra/ VII/2018
I. 1. Nama lengkap dan alias : Iwan Sudarmawan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 02-05-1971 LXXXI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
3. Warga Negara : Indonesia bahwa :
4. Agama : Islam 281. Nama lengkap dan alias : Nunung Nursina
5. Pekerjaan : Buruh 282. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 17-06-1994
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003 RW 002 Desa Bongas Kulon 283. Warga Negara : Indonesia
284. Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Antasih 285. Pekerjaan :-
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11-06-1974 286. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 RW 002 Desa Bongas Kulon
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam LXXXII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 241. Nama lengkap dan alias : Suherman
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003 RW 002 Desa Bongas Kulon 242. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05-04-1962
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 244. Agama : Islam
275 Nama lengkap : Elis Damayanti 245. Pekerjaan : Buruh
276 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 10-06-1994 246. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 RW 002 Desa Bongas Kulon
277 Warga Negara : Indonesia Dengan seorang wanita :
278 Jenis kelamin : Perempuan 201. Nama lengkap : Misrem
279 Agama : Islam 202. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 12-07-1968
280 Pekerjaan :- 203. Warga Negara : Indonesia
281 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003 RW 002 Desa Bongas Kulon 204. Agama : Islam
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 287. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 RW 002 Desa Bongas Kulon
Model N-2 Model N-4

2018
Kepala Desa Bongas Kulon Bongas Kulon, 24 Juli
2018
ABDUL JAELANI

I. 1. Nama lengkap dan alias : Suherman LXXXIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05-04-1962 bahwa :
3. Warga Negara : Indonesia 288. Nama lengkap dan alias : Dana Wijaya
5. Pekerjaan : Buruh 290. Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 RW 002 Desa Bongas Kulon 291. Agama : Islam
292. Pekerjaan : Wiraswasta
II. 1. Nama lengkap dan alias : Misrem 293. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon
3. Warga Negara : Indonesia LXXXIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 247. Nama lengkap dan alias : Sumanta
250. Agama : Islam
282 Nama lengkap : Nunung Nursina 252. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon
284 Warga Negara : Indonesia 206. Nama lengkap : Sari
285 Jenis kelamin : Perempuan 207. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 01-07-1966
287 Pekerjaan :- 209. Agama : Islam
288 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 RW 002 Desa Bongas Kulon 210. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Model N-2 Model N-4

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 295 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon
2018
2018
ABDUL JAELANI

I. 1. Nama lengkap dan alias : Sumanta LXXXV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
3. Warga Negara : Indonesia 295. Nama lengkap dan alias : Sidik Istiar
5. Pekerjaan : Wiraswasta 297. Warga Negara : Indonesia
II. 1. Nama lengkap dan alias : Sari 300. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 006 RW 002 Desa Bongas Kulon
3. Warga Negara : Indonesia LXXXVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 253. Nama lengkap dan alias : Sain Sanjaya
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon 255. Warga Negara : Indonesia
256. Agama : Islam
289 Nama lengkap : Dana Wijaya 258. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 006 RW 002 Desa Bongas Kulon
291 Warga Negara : Indonesia 211. Nama lengkap : Cicih
292 Jenis kelamin : Laki-laki 212. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 05-04-1979
294 Pekerjaan : Wiraswasta 214. Agama : Islam
Model N-2 Model N-4

215. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 298 Warga Negara : Indonesia
301. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 006 RW 002 Desa Bongas Kulon 299 Jenis kelamin : Laki-laki
300 Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 301 Pekerjaan : Buruh
untuk digunakan seperlunya. 302 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 006 RW 002 Desa Bongas Kulon
Bongas Kulon, 16 Juli digunakan seperlunya.
2018
2018
ABDUL JAELANI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nomor : 474.2/ /Kesra/ VII/2018
I. 1. Nama lengkap dan alias : Sain Sanjaya
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11-10-1971 LXXXVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
4. Agama : Islam 302. Nama lengkap dan alias : Unan Manantara, S. Pd
5. Pekerjaan : Wiraswasta 303. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 26-06-1989
305. Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Cicih 306. Pekerjaan : Honorer
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05-04-1979 307. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 002 RW 005 Desa Bongas Kulon
4. Agama : Islam LXXXVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 259. Nama lengkap dan alias : Karmat Suteja
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 006 RW 002 Desa Bongas Kulon 260. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-03-1941
296 Nama lengkap : Sidik Istiar 263. Pekerjaan : Wiraswasta
297 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 11-06-1996 264. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 002 RW 005 Desa Bongas Kulon
Model N-2 Model N-4

216. Nama lengkap : Cawi Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
217. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 05-05-1957 303 Nama lengkap : Unan Manantara, S. Pd
218. Warga Negara : Indonesia 304 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 26-06-1989
219. Agama : Islam 305 Warga Negara : Indonesia
220. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 306 Jenis kelamin : Laki-laki
308. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 002 RW 005 Desa Bongas Kulon 307 Agama : Islam
308 Pekerjaan : Honorer
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 309 Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 002 RW 005 Desa Bongas Kulon
2018
2018
ABDUL JAELANI

I. 1. Nama lengkap dan alias : Karmat Suteja LXXXIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
3. Warga Negara : Indonesia 309. Nama lengkap dan alias : Yaris Gumelar Eka
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 002 RW 005 Desa Bongas Kulon 312. Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Cawi 314. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon
3. Warga Negara : Indonesia XC.Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 265. Nama lengkap dan alias : Wawan Ridwan
6. Tempat tinggal : Blok Ciligur RT 002 RW 005 Desa Bongas Kulon 267. Warga Negara : Indonesia
268. Agama : Islam
Model N-2 Model N-4

269. Pekerjaan : Karyawan Swasta 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
270. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon
221. Nama lengkap : Yuyun Tayunah Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
222. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 20-09-1976 310 Nama lengkap : Yaris Gumelar Eka
225. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 313 Jenis kelamin : Perempuan
315. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon 314 Agama : Islam
315 Pekerjaan : Karyawan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 316 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon
2018
2018
ABDUL JAELANI

I. 1. Nama lengkap dan alias : Wawan Ridwan XCI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 03-04-1975 316. Nama lengkap dan alias : Ana Mardiana
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon 320. Pekerjaan : Karyawan
II. 1. Nama lengkap dan alias : Yuyun Tayunah
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20-09-1976 XCII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
3. Warga Negara : Indonesia 271. Nama lengkap dan alias : Tarjim
Model N-2 Model N-4

275. Pekerjaan : Buruh 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
276. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon
226. Nama lengkap : Naimah Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
227. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 01-07-1969 317 Nama lengkap : Ana Mardiana
322. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 Desa Bongas Kulon 321 Agama : Islam
2018
2018
ABDUL JAELANI

I. 1. Nama lengkap dan alias : Tarjim XCIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-07-1971 323. Nama lengkap dan alias : Yaris Gumelar Eka
II. 1. Nama lengkap dan alias : Naimah
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-07-1969 XCIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Model N-2 Model N-4

277. Nama lengkap dan alias : Wawan Ridwan II. 1. Nama lengkap dan alias : Yuyun Tayunah
281. Pekerjaan : Karyawan Swasta 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
231. Nama lengkap : Yuyun Tayunah Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
232. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 20-09-1976 324 Nama lengkap : Yaris Gumelar Eka
2018
2018
ABDUL JAELANI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nomor : 474.2/ /Kesra/ VI/2018
I. 1. Nama lengkap dan alias : Wawan Ridwan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 03-04-1975 XCV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Warga Negara : Indonesia 330. Nama lengkap dan alias : Hendra Sutrisna
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 Desa Bongas Kulon 333. Agama : Islam
Model N-2 Model N-4

335. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 006 RW 002 Desa Bongas Kulon 5. Pekerjaan : Buruh
XCVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
283. Nama lengkap dan alias : Pulung Kusmana II. 1. Nama lengkap dan alias : Raswi
288. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 006 RW 002 Desa Bongas Kulon 6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 006 RW 002 Desa Bongas Kulon
236. Nama lengkap : Raswi Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
237. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 14-01-1965 331 Nama lengkap : Hendra Sutrisna
336. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 006 RW 002 Desa Bongas Kulon 335 Agama : Islam
336 Pekerjaan : Wiraswasta
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 337 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 006 RW 002 Desa Bongas Kulon
Bongas Kulon, 5 Juni
2018
Kepala Desa Bongas Kulon Bongas Kulon, 5 Juni
2018
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Nomor : 474.2/ / Kesra/VI/2018 SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor : 474.2/ /Kesra/ V/2018
I. 1. Nama lengkap dan alias : Pulung Kusmana XCVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20-01-1961 337. Nama lengkap dan alias : Riky Irfannudin
Model N-2 Model N-4

342. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 Desa Bongas Kulon 5. Pekerjaan : Buruh
XCVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
289. Nama lengkap dan alias : Ridjalul Abidin II. 1. Nama lengkap dan alias : Rustini
293. Pekerjaan : Pensiunan 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
241. Nama lengkap : Rustini Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
242. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 05-04-1962 338 Nama lengkap : Riky Irfannudin
Bongas Kulon, 30 Mei
2018
Kepala Desa Bongas Kulon Bongas Kulon, 30 Mei
2018
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Nomor : 474.2/ / Kesra/V/2018 SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor : 474.2/ /Kesra/ V/2018
I. 1. Nama lengkap dan alias : Ridjalul Abidin XCIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 29-09-1955 344. Nama lengkap dan alias : Rianto Ganda Saputra, S. Kom
Model N-2 Model N-4

345. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 11-04-1992 I. 1. Nama lengkap dan alias : Omon
348. Pekerjaan : Karyawan Honorer 4. Agama : Islam
349. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon 5. Pekerjaan : Buruh
C.Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
295. Nama lengkap dan alias : Omon II. 1. Nama lengkap dan alias : Sawen
300. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon
246. Nama lengkap : Sawen Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
247. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 18-07-1960 345 Nama lengkap : Rianto Ganda Saputra, S. Kom
350. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 001 Desa Bongas Kulon 349 Agama : Islam
350 Pekerjaan : Karyawan Honorer
2018
Kepala Desa Bongas Kulon Bongas Kulon, 23 Mei
2018
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Nomor : 474.2/ / Kesra/V/2018 SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor : 474.2/ /Kesra/ V/2018
Model N-2 Model N-4

CI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
351. Nama lengkap dan alias : Sindu Pranata I. 1. Nama lengkap dan alias : Ade Surtani
352. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 05-08-1997 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15-05-1970
355. Pekerjaan : Wiraswasta 5. Pekerjaan : Pedagang
CII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Mimin Rukmini
301. Nama lengkap dan alias : Ade Surtani 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11-05-1977
305. Pekerjaan : Pedagang 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 Desa Bongas Kulon
251. Nama lengkap : Mimin Rukmini 352 Nama lengkap : Sindu Pranata
357. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 Desa Bongas Kulon 357 Pekerjaan : Wiraswasta
358 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 Desa Bongas Kulon

2018 Bongas Kulon, 15 Mei
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

Nomor : 474.2/ / Kesra/V/2018 Nomor : 474.2/ /Kesra/ V /2018
Model N-2 Model N-4

CIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
358. Nama lengkap dan alias : Deris Triyana I. 1. Nama lengkap dan alias : Hasan
359. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 21-11-1990 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05-05-1968
362. Pekerjaan : Karyawan Swasta 5. Pekerjaan : Buruh
CIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Tarsih
307. Nama lengkap dan alias : Hasan 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05-02-1967
256. Nama lengkap : Tarsih 359 Nama lengkap : Deris Triyana
364. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 003 RW 003 364 Pekerjaan : Karyawan Swasta


Nomor : 474.2/ / Kesra/ V /2018 Nomor : 474.2/ /Kesra/IV/2018
Model N-2 Model N-4

CV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
365. Nama lengkap dan alias : Wahyudi Susuanto I. 1. Nama lengkap dan alias : Endang Supriatna
366. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 29 Januari 1993 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 28 Agustus 1967
CVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Rumsih
313. Nama lengkap dan alias : Endang Supriatna 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Maret 1975
314. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 28 Agustus 1967 3. Warga Negara : Indonesia
317. Pekerjaan : Buruh 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001
261. Nama lengkap : Rumsih 366 Nama lengkap : Wahyudi Susuanto
262. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 12 Maret 1975 367 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 29 Januari 1993
371. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 371 Pekerjaan : Buruh
Bongas Kulon, 20 Aprill

2018 Bongas Kulon, 20 Aprill

Nomor : 474.2/ / Kesra/IV/2018 Nomor : 474.2/ /Kesra / IV /2018
Model N-2 Model N-4

CVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
372. Nama lengkap dan alias : Seliawati I. 1. Nama lengkap dan alias : Nendra
373. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 02 November 1999 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Desember 1974
376. Pekerjaan :- 5. Pekerjaan : Buruh
CVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Karsiti (Almh)
319. Nama lengkap dan alias : Nendra 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,
320. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Desember 1974 3. Warga Negara : Indonesia
322. Agama : Islam 5. Pekerjaan :
266. Nama lengkap : Karsiti (Almh) 1. Nama lengkap : Seliawati
267. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 2. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 02 November 1999
269. Agama : Islam 4. Jenis kelamin : Perempuan
270. Pekerjaan : 5. Agama : Islam
378. Tempat tinggal : 6. Pekerjaan :-
Bongas Kulon, 10 April

2018 Bongas Kulon, 10 April

Nomor : 474.2/ /Kesra / IV /2018 Nomor : 474.2/ /Kesra / IV /2018
Model N-2 Model N-4

CIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
379. Nama lengkap dan alias : Seliawati I. 1. Nama lengkap dan alias : Unus (Alm)
380. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 02 November 1999 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 5 April 1969
CX.Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Cayeng (Almh)
325. Nama lengkap dan alias : Unus (Alm) 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,
326. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 3. Warga Negara : Indonesia
329. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal :
271. Nama lengkap : Cayeng (Almh) 8. Nama lengkap : Seliawati
272. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 9. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 02 November 1999
273. Warga Negara : Indonesia 10.Warga Negara : Indonesia
274. Agama : Islam 11.Jenis kelamin : Laki laki
275. Pekerjaan : 12.Agama : Islam
385. Tempat tinggal : 13.Pekerjaan : Wiraswasta
14.Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 RW 002


Nomor : 474.2/ /Kesra / IV /2018 Nomor : 474.2/ /Kesra / III /2018
Model N-2 Model N-4

CXI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
386. Nama lengkap dan alias : Seliawati I. 1. Nama lengkap dan alias : Muslimin
387. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 02 November 1999 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 13 Desember 1971
CXII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Siti Rokayah
331. Nama lengkap dan alias : Muslimin 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01 Jui 1975
332. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 13 Desember 1971 3. Warga Negara : Indonesia
276. Nama lengkap : Siti Rokayah 15.Nama lengkap : Seliawati
277. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 01 Jui 1975 16.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 02 November 1999
280. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 19.Agama : Islam
392. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 20.Pekerjaan : Wiraswasta
21.Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003
Bongas Kulon, 23 Maret

2018 Bongas Kulon, 23 Maret

Nomor : 474.2/ /Kesra / III /2018 Nomor : 474.2/ /Kesra / III /2018
Model N-2 Model N-4

CXIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
393. Nama lengkap dan alias : Seliawati I. 1. Nama lengkap dan alias : Robi
394. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 02 November 1999 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 16 Juli 1952
CXIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Silem ( Almh )
337. Nama lengkap dan alias : Robi 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,
338. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 16 Juli 1952 3. Warga Negara : Indonesia
341. Pekerjaan : Buruh 6. Tempat tinggal :
281. Nama lengkap : Silem ( Almh ) 22.Nama lengkap : Seliawati
282. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 23.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 02 November 1999
285. Pekerjaan :- 26.Agama : Islam
399. Tempat tinggal :- 27.Pekerjaan : Wiraswasta

2018 Bongas Kulon, 12 Maret

Nomor : 474.2/ /Kesra / III /2018 Nomor : 474.2/ /Kesra / II /2018
Model N-2 Model N-4

CXV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
400. Nama lengkap dan alias : Seliawati I. 1. Nama lengkap dan alias : Soim
401. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 02 November 1999 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 2 Januari 1955
404. Pekerjaan : Karyawan 5. Pekerjaan : Buruh
CXVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Warsih
343. Nama lengkap dan alias : Soim 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 2 Juli 1969
344. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 2 Januari 1955 3. Warga Negara : Indonesia
286. Nama lengkap : Warsih 29.Nama lengkap : Seliawati
287. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 2 Juli 1969 30.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 02 November 1999
289. Agama : Islam 32.Jenis kelamin : Perempuan
406. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 34.Pekerjaan : Buruh
35.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001
Bongas Kulon, 21
Februari 2018 Bongas Kulon, 21 Februari

Nomor : 474.2/ /Kesra / II /2018 Nomor : 474.2/ /Kesra / II /2018
Model N-2 Model N-4

CXVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
407. Nama lengkap dan alias : Seliawati I. 1. Nama lengkap dan alias : Tarwin
408. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 02 November 1999 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 6 April 1930
CXVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Simah
349. Nama lengkap dan alias : Tarwin 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 3 Januari 1948
350. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 6 April 1930 3. Warga Negara : Indonesia
291. Nama lengkap : Simah 36.Nama lengkap : Seliawati
292. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 3 Januari 1948 37.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 02 November 1999
294. Agama : Islam 39.Jenis kelamin : Laki-laki
413. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003 41.Pekerjaan : Buruh
Bongas Kulon, 9 Februari

2018 Bongas Kulon, 9 Februari

Model N-2 Model N-4

CXIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
414. Nama lengkap dan alias : Ely Sumampau I. 1. Nama lengkap dan alias : Jaja Miharja
415. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 10 Juni 1999 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 Januari 1972
418. Pekerjaan :- 5. Pekerjaan : Wirswasta
419. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 001 RW 005 6. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 001 RW 005
CXX. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Ria Erawati
355. Nama lengkap dan alias : Jaja Miharja 2. Tempat dan tanggal lahir : Ujung Pandang, 2 Juli 1975
356. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 Januari 1972 3. Warga Negara : Indonesia
359. Pekerjaan : Wirswasta 6. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 001 RW 005
360. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 001 RW 005
296. Nama lengkap : Ria Erawati 373 Nama lengkap : Ely Sumampau
297. Tempat tanggal lahir : Ujung Pandang, 2 Juli 1975 421. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 10 Juni 1999
420. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 001 RW 005 377 Pekerjaan :-


Model N-2 Model N-4

CXXI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
422. Nama lengkap dan alias : Eti Rahmawati I. 1. Nama lengkap dan alias : Carsim
423. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 14 Juli 1995 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Juni 1963
426. Pekerjaan : Karyawan Swasta 5. Pekerjaan : Buruh
CXXII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Wartinah
361. Nama lengkap dan alias : Carsim 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 25 Mei 1971
362. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Juni 1963 3. Warga Negara : Indonesia
365. Pekerjaan : Buruh 6. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 001 RW 005
301. Nama lengkap : Wartinah 379 Nama lengkap : Eti Rahmawati
302. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 25 Mei 1971 429. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 14 Juli 1995
428. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 001 RW 005 383 Pekerjaan : Karyawan Swasta


Model N-2 Model N-4

CXXIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ /Kesra / I /2018
bahwa :
430. Nama lengkap dan alias : Nudin Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
431. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 19 September 1979 I. 1. Nama lengkap dan alias : Kadit (Alm)
435. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003 5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
CXXIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
367. Nama lengkap dan alias : Kadit (Alm) II. 1. Nama lengkap dan alias : Iti
368. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10 Maret 1950
371. Pekerjaan : 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
372. Tempat tinggal : 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003
306. Nama lengkap : Iti Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
307. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 10 Maret 1950 385 Nama lengkap : Nudin
308. Warga Negara : Indonesia 386 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 19 September 1979
310. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 388 Jenis kelamin : Laki- laki
436. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003 389 Agama : Islam
390 Pekerjaan : Buruh
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 391 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003
Bongas Kulon, 02
Februari 2018
Kepala Desa Bongas Kulon Bongas Kulon, 02 Februari
2018
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

Nomor : 474.2/ /Kesra / I /2018 SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ /Kesra / I /2018
CXXV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
437. Nama lengkap dan alias : Karlina Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
438. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 1 Maret 1992 I. 1. Nama lengkap dan alias : Caswita
439. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 Juni 1971
441. Pekerjaan : Kayawan 4. Agama : Islam
CXXVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
373. Nama lengkap dan alias : Caswita II. 1. Nama lengkap dan alias : Karwati
374. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 Juni 1971 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 4 Maret 1971
311. Nama lengkap : Karwati Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
312. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 4 Maret 1971 392 Nama lengkap : Karlina
313. Warga Negara : Indonesia 393 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 1 Maret 1992
443. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003 396 Agama : Islam
397 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 398 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001 RW 003
Bongas Kulon, 23 Januari
2018
Kepala Desa Bongas Kulon Bongas Kulon, 23 Januari
2018
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

Nomor : 474.2/ /Kesra / I /2018
CXXVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ /Kesra / I /2018
bahwa :
444. Nama lengkap dan alias : Rokayah Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
445. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 6 Oktober 1982 I. 1. Nama lengkap dan alias : Dirya (Alm)
449. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007 RW 001 5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
CXXVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
379. Nama lengkap dan alias : Dirya (Alm) II. 1. Nama lengkap dan alias : Tisem
384. Tempat tinggal : 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007 RW 001
316. Nama lengkap : Tisem Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
317. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 10 Maret 1945 399 Nama lengkap : Rokayah
318. Warga Negara : Indonesia 400 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 6 Oktober 1982
450. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007 RW 001 403 Agama : Islam
Bongas Kulon, 2 Januari
2018
Kepala Desa Bongas Kulon Bongas Kulon, 2 Januari
2018
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

Nomor : 474.2/ /Kesra/XII/2017
CXXIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/XII/2017
bahwa :
451. Nama lengkap dan alias : Aris Sandi Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
452. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 30 Mei 1992 I. 1. Nama lengkap dan alias : Adis Efendi (Alm)
455. Pekerjaan : Karyawan 4. Agama : Islam
456. Tempat tinggal : Blok Karang kencana RT 002 RW 005 5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
CXXX. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
385. Nama lengkap dan alias : Adis Efendi (Alm) II. 1. Nama lengkap dan alias : Ati Kusmiati
390. Tempat tinggal : 6. Tempat tinggal : Blok Karang kencana RT 002 RW 005
321. Nama lengkap : Ati Kusmiati Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
322. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 10 Maret 1972 406 Nama lengkap : Aris Sandi
323. Warga Negara : Indonesia 407 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 30 Mei 1992
457. Tempat tinggal : Blok Karang kencana RT 002 RW 005 410 Agama : Islam
411 Pekerjaan : Sopir
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 412 Tempat tinggal : Blok Karang kencana RT 002 RW 005
Bongas Kulon, 29 Desember
2017
Kepala Desa Bongas Kulon Bongas Kulon, 29
Desember 2017
Model N-2 Model N-4
ABDUL JAELANI

Nomor : 474.2/ /Kesra/XII/2017
CXXXI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/XII/2017
bahwa :
458. Nama lengkap dan alias : Epi Kurniawati Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
459. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 30 Maret 1991 I. 1. Nama lengkap dan alias : Sapari
462. Pekerjaan : Karyawan 4. Agama : Islam
CXXXII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
391. Nama lengkap dan alias : Sapari II. 1. Nama lengkap dan alias : Ade Minah
392. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1965 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Desember 1971
326. Nama lengkap : Ade Minah Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
327. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 12 Desember 1971 413 Nama lengkap : Epi Kurniawati
464. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002 RW 001 417 Agama : Islam
2017
Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 12 Bongas Kulon, 11
Desember 2017 Desember 2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Nomor : 474.2/ /Kesra/XII/2017 SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ / Kesra/XII/2017
CXXXIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
465. Nama lengkap dan alias : Casmi I. 1. Nama lengkap dan alias : Simon (Alm)
466. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 19 Mei 1998 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,
469. Pekerjaan : Karyawan 5. Pekerjaan :
470. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002 RW 003 6. Tempat tinggal :
CXXXIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Siah (Alm)
397. Nama lengkap dan alias : Simon (Alm) 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka
398. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 3. Warga Negara : Indonesia
331. Nama lengkap : Siah (Alm) 420 Nama lengkap : Casmi
332. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 421 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 19 Mei 1998
335. Pekerjaan : 424 Agama : Islam
471. Tempat tinggal : 425 Pekerjaan : Karyawan
Model N-2 Model N-4

2017
Desember 2017
ABDUL JAELANI

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL KECAMATAN : SUMBERJAYA
Nomor : 474.2/ /Kesra/XII/2017 KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA
CXXXV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
bahwa : Nomor : 474.2/ / Kesra/XII/2017
472. Nama lengkap dan alias : David Andriana
473. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 22 Februari 1991 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
474. Warga Negara : Indonesia I. 1. Nama lengkap dan alias : Udin Jaenudin
475. Agama : Islam 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 18 Juni 1963
CXXXVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001
403. Nama lengkap dan alias : Udin Jaenudin
404. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 18 Juni 1963 II. 1. Nama lengkap dan alias : Eni Nuraeni
405. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11 Juli 1966
408. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Dengan seorang wanita : 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001
336. Nama lengkap : Eni Nuraeni
337. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 11 Juli 1966 Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
338. Warga Negara : Indonesia 427 Nama lengkap : David Andriana
339. Agama : Islam 428 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 22 Februari 1991
340. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 429 Warga Negara : Indonesia
478. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 430 Jenis kelamin : Laki-laki
431 Agama : Islam
Model N-2 Model N-4

433 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001 RW 001 345. Pekerjaan :

2017 Bongas Kulon, 27
Kepala Desa Bongas Kulon Nopember 2017
ABDUL JAELANI

Nomor : 474.2/ /Kesra/XI/2017
CXXXVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/XI/2017
bahwa :
479. Nama lengkap dan alias : Kardi Oktaviana Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
480. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 19 Oktober 1995 I. 1. Nama lengkap dan alias : Cakra
481. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengk, 7 Juli 1955
CXXXVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
409. Nama lengkap dan alias : Cakra II. 1. Nama lengkap dan alias : Tini (Almh)
410. Tempat dan tanggal lahir : Majalengk, 7 Juli 1955 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,
413. Pekerjaan : Buruh 5. Pekerjaan :
341. Nama lengkap : Tini (Almh) Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
342. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 434 Nama lengkap : Kardi Oktaviana
Model N-2 Model N-4

437 Jenis kelamin : Laki-laki 347. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 11 Agustus 1954
440 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 350. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bongas Kulon, 27
Nopember 2017 Bongas Kulon, 20
ABDUL JAELANI

CXXXIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/XI/2017
bahwa :
486. Nama lengkap dan alias : Didi Carhadi Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
487. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 7 Mei 1967 I. 1. Nama lengkap dan alias : Dastam (Alm)
488. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengk,
491. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002 RW 005 5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
CXL. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
415. Nama lengkap dan alias : Dastam (Alm) II. 1. Nama lengkap dan alias : Yami
416. Tempat dan tanggal lahir : Majalengk, 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11 Agustus 1954
420. Tempat tinggal : 6. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002 RW 005
346. Nama lengkap : Yami Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
Model N-2 Model N-4

441 Nama lengkap : Didi Carhadi Dengan seorang wanita :
442 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 7 Mei 1967 351. Nama lengkap : Uyi
443 Warga Negara : Indonesia 352. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 11 Agustus 1964
444 Jenis kelamin : Laki-laki 353. Warga Negara : Indonesia
446 Pekerjaan : Wiraswasta 355. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
447 Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002 RW 005 499. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002 RW 005

Nopember 2017 Nopember 2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Nomor : 474.2/ /Kesra/XI/2017 SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
CXLI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
493. Nama lengkap dan alias : Yoyoh Yohanah Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
494. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 16 Oktober 1973 I. 1. Nama lengkap dan alias : Dasmat
495. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengk, 24 Oktober 1943
498. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002 RW 005 5. Pekerjaan : Wiraswasta
CXLII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
421. Nama lengkap dan alias : Dasmat II. 1. Nama lengkap dan alias : Uyi
422. Tempat dan tanggal lahir : Majalengk, 24 Oktober 1943 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11 Agustus 1964
425. Pekerjaan : Wiraswasta 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Model N-2 Model N-4

448 Nama lengkap : Yoyoh Yohanah 432. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001
449 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 16 Oktober 1973 Dengan seorang wanita :
450 Warga Negara : Indonesia 356. Nama lengkap : Antisem
451 Jenis kelamin : Perempuan 357. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 8 Agustus 1956
453 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 359. Agama : Islam
454 Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002 RW 005 360. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bongas Kulon, 20
Nopember 2017 Bongas Kulon, 15
ABDUL JAELANI

CXLIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/XI/2017
bahwa :
500. Nama lengkap dan alias : Wawan Darmawan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
501. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 20 September 1984 I. 1. Nama lengkap dan alias : Ade Iskandar
502. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 12 Agustus 1950
CXLIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
427. Nama lengkap dan alias : Ade Iskandar II. 1. Nama lengkap dan alias : Antisem
428. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 12 Agustus 1950 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 8 Agustus 1956
Model N-2 Model N-4

Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 438. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001
455 Nama lengkap : Wawan Darmawan Dengan seorang wanita :
456 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 20 September 1984 361. Nama lengkap : Rumsih
457 Warga Negara : Indonesia 362. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 12 Maret 1975
460 Pekerjaan : Karyawan Swasta 365. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
461 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 513. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001
Bongas Kulon, 15 Nopember Bongas Kulon, 9 Nopember

2017 2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Nomor : 474.2/ /Kesra/XI/2017 SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
CXLV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
507. Nama lengkap dan alias : Wahyudi Susuanto Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
508. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 29 Januari 1993 I. 1. Nama lengkap dan alias : Endang Supriatna
509. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 28 Agustus 1967
CXLVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
433. Nama lengkap dan alias : Endang Supriatna II. 1. Nama lengkap dan alias : Rumsih
434. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 28 Agustus 1967 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Maret 1975
Model N-2 Model N-4

3. Warga Negara : Indonesia CXLVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 439. Nama lengkap dan alias : Ahmad
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 440. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11 Juni 1963
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 441. Warga Negara : Indonesia
442. Agama : Islam
462 Nama lengkap : Wahyudi Susuanto 444. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 003/005 Desa Gunungwangi Kec
463 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 29 Januari 1993 Argapura
465 Jenis kelamin : Perempuan 366. Nama lengkap : Iing
466 Agama : Islam 367. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 7 Agustus 1965
467 Pekerjaan : Buruh 368. Warga Negara : Indonesia
468 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 369. Agama : Islam
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 520. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 003/005 Desa Gunungwangi Kec
digunakan seperlunya. Argapura
Bongas Kulon, 9 Nopember untuk digunakan seperlunya.
2017
2017
ABDUL JAELANI

KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA ABDUL JAELANI
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL KANTOR DESA / KELURAHAN : BONGAS KULON

Nomor : 474.2/ /Kesra/X/2017 KECAMATAN : SUMBERJAYA
CXLVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa : SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
514. Nama lengkap dan alias : Leni Nurlaelasari Nomor : 474.2/ / Kesra/X/2017
515. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 14 Maret 1983
516. Warga Negara : Indonesia Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
517. Agama : Islam I. 1. Nama lengkap dan alias : Ahmad
518. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11 Juni 1963
519. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 005 RW 002 3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
Model N-2 Model N-4

5. Pekerjaan : Buruh 521. Nama lengkap dan alias : Linda Nopiana
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 003/005 Desa Gunungwangi Kec 522. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 28 Mei 1987
Argapura 523. Warga Negara : Indonesia
524. Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Iing 525. Pekerjaan : Karyawan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 7 Agustus 1965 526. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001
4. Agama : Islam CL.Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 445. Nama lengkap dan alias : Kasna
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 003/005 Desa Gunungwangi Kec 446. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 21 Mei 1959
Argapura 447. Warga Negara : Indonesia
448. Agama : Islam
469 Nama lengkap : Leni Nurlaelasari 450. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001
470 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 14 Maret 1983 Dengan seorang wanita :
471 Warga Negara : Indonesia 371. Nama lengkap : Uri
472 Jenis kelamin : Perempuan 372. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 3 Maret 1963
475 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 005 RW 002 375. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

ABDUL JAELANI

Nomor : 474.2/ /Kesra/X/2017
CXLIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/IX/2017
bahwa :
Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : CLI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Kasna 528. Nama lengkap dan alias : Devi Selvianti
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 21 Mei 1959 529. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 15 Desember 1997
5. Pekerjaan : Buruh 532. Pekerjaan :-
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006 RW 001 533. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003
II. 1. Nama lengkap dan alias : Uri CLII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 3 Maret 1963 451. Nama lengkap dan alias : Miun
3. Warga Negara : Indonesia 452. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 4 September 1957
476 Nama lengkap : Linda Nopiana 376. Nama lengkap : Sari
477 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 28 Mei 1987 377. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 11 April 1975


Nomor : 474.2/ /Kesra/X/2017 Nomor : 474.2/ / Kesra/IX/2017
Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : CLIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Miun 535. Nama lengkap dan alias : Rohayati
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 4 September 1957 536. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 12 Desember 1997
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003 540. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002
II. 1. Nama lengkap dan alias : Sari CLIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11 April 1975 457. Nama lengkap dan alias : Dama
3. Warga Negara : Indonesia 458. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Mei 1961
483 Nama lengkap : Devi Selvianti 381. Nama lengkap : Tarmini
484 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15 Desember 1997 382. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 1 Desember 1972
488 Pekerjaan :- 541. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002


Nomor : 474.2/ /Kesra/X/2017 Nomor : 474.2/ / Kesra/IX/2017
Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : CLV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Dama 542. Nama lengkap dan alias : Rustana
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Mei 1961 543. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 3 Mei 1958
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 547. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004 RW 001
II. 1. Nama lengkap dan alias : Tarmini CLVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 Desember 1972 463. Nama lengkap dan alias : Tohir (Alm)
3. Warga Negara : Indonesia 464. Tempat dan tanggal lahir :
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001 RW 002 467. Pekerjaan :
490 Nama lengkap : Rohayati 386. Nama lengkap : Resmi (Almh)
491 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 12 Desember 1997 387. Tempat tanggal lahir :
494 Agama : Islam 390. Pekerjaan :
495 Pekerjaan : Karyawan 548. Tempat tinggal :
Bongas Kulon, 25 September


Nomor : 474.2/ /Kesra/IX/2017 Nomor : 474.2/ / Kesra/IX/2017
Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : CLVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Tohir (Alm) 549. Nama lengkap dan alias : Warsiti
2. Tempat dan tanggal lahir : 550. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 10 September 1990
5. Pekerjaan : 553. Pekerjaan : Karyawan
II. 1. Nama lengkap dan alias : Resmi (Almh) CLVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : 469. Nama lengkap dan alias : Udin
3. Warga Negara : Indonesia 470. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 9 April 1959
6. Tempat tinggal : 473. Pekerjaan : Buruh
497 Nama lengkap : Rustana 391. Nama lengkap : Jarwi
498 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 3 Mei 1958 392. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 7 Januari 1966
501 Agama : Islam 395. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

September 2017 Kepala Desa Bongas Kulon

Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : CLIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Udin 556. Nama lengkap dan alias : Kasman
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 9 April 1959 557. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 5 Mei 1994
II. 1. Nama lengkap dan alias : Jarwi CLX. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 7 Januari 1966 475. Nama lengkap dan alias : Dulapi
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 478. Agama : Islam
504 Nama lengkap : Warsiti 396. Nama lengkap : Caskem
505 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 10 September 1990 397. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 11 Agustus 1960


Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : CLXI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Dulapi 563. Nama lengkap dan alias : Yosi Amalia
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Juni 1957 564. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 08 Mei 1995
5. Pekerjaan : Buruh 567. Pekerjaan : Karyawan swasta
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 003 RW 006 568. Tempat tinggal : Blok Karangkencana 002/005
II. 1. Nama lengkap dan alias : Caskem CLXII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11 Agustus 1960 481. Nama lengkap dan alias : Ustara
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 484. Agama : Islam
486. Tempat tinggal : Blok Karangkencana 002/005
511 Nama lengkap : Kasman 401. Nama lengkap : Acah
512 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 5 Mei 1994 402. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 20 Februari 1968
516 Pekerjaan : Buruh 569. Tempat tinggal : Blok Karangkencana 002/005
Bongas Kulon, 22

Nomor : 474.2/ /Kesra/VIII/2017 Nomor : 474.2/ / Kesra/VIII/2017
Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : CLXIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
I. 1. Nama lengkap dan alias : Ustara bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 26 Juni 1962 570. Nama lengkap dan alias : Riki Erikin
3. Warga Negara : Indonesia 571. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 18 November 1982
5. Pekerjaan : Wirswasta 573. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Karangkencana 002/005 574. Pekerjaan : Wiraswasta
575. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003
II. 1. Nama lengkap dan alias : Acah
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Februari 1968 CLXIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
3. Warga Negara : Indonesia 487. Nama lengkap dan alias : Ajim
4. Agama : Islam 488. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 5 Agustus 1959
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 489. Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Blok Karangkencana 002/005 490. Agama : Islam
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 492. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/ 003
518 Nama lengkap : Yosi Amalia Dengan seorang wanita :
519 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 08 Mei 1995 406. Nama lengkap : Kamirah
520 Warga Negara : Indonesia 407. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 3 Maret 1962
523 Pekerjaan : Karyawan swasta 410. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
524 Tempat tinggal : Blok Karangkencana 002/005 576. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/ 003

Agustus 2017 Agustus 2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Nomor : 474.2/ /Kesra/VIII/2017 SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Model N-2 Model N-4

Nomor : 474.2/ / Kesra/VIII/2017 SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor : 474.2/ /Kesra/VIII/2017
I. 1. Nama lengkap dan alias : Ajim CLXV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 5 Agustus 1959 577. Nama lengkap dan alias : Yayu Rasinem
3. Warga Negara : Indonesia 578. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 5 Januari 1962
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/ 003 581. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
582. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004/002
II. 1. Nama lengkap dan alias : Kamirah
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 3 Maret 1962 CLXVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
3. Warga Negara : Indonesia 493. Nama lengkap dan alias : Sartono (Alm)
4. Agama : Islam 494. Tempat dan tanggal lahir :
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/ 003 496. Agama : Islam
497. Pekerjaan :
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 498. Tempat tinggal :
525 Nama lengkap : Riki Erikin Dengan seorang wanita :
526 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 18 November 1982 411. Nama lengkap : Encah (Alm)
527 Warga Negara : Indonesia 412. Tempat tanggal lahir :
528 Jenis kelamin : Laki- laki 413. Warga Negara : Indonesia
530 Pekerjaan : Wiraswasta 415. Pekerjaan :
531 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/ 003 583. Tempat tinggal :

Agustus 2017 Agustus 2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

I. 1. Nama lengkap dan alias : Sartono (Alm) CLXVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
2. Tempat dan tanggal lahir : bahwa :
3. Warga Negara : Indonesia 584. Nama lengkap dan alias : Kartika Widiwati
4. Agama : Islam 585. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 21 Juli 1999
5. Pekerjaan : 586. Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : 587. Agama : Islam
588. Pekerjaan :-
II. 1. Nama lengkap dan alias : Encah (Alm) 589. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara : Indonesia CLXVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 499. Nama lengkap dan alias : Katim Suparto
5. Pekerjaan : 500. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01 Juli 1963
6. Tempat tinggal : 501. Warga Negara : Indonesia
502. Agama : Islam
532 Nama lengkap : Yayu Rasinem 504. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003
533 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 5 Januari 1962 Dengan seorang wanita :
534 Warga Negara : Indonesia 416. Nama lengkap : Ade Siti Juariah
535 Jenis kelamin : Perempuan 417. Tempat tanggal lahir : Majalengka,01 Juli 1967
538 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004/002 420. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bongas Kulon, 18
Agustus 2017 Bongas Kulon, 21
Kepala Desa Bongas Kulon Agustus 2017
ABDUL JAELANI

Model N-2 Model N-4

I. 1. Nama lengkap dan alias : Katim Suparto CLXIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01 Juli 1963 bahwa :
3. Warga Negara : Indonesia 591. Nama lengkap dan alias : Nur agung
4. Agama : Islam 592. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 5 Mei 1995
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 594. Agama : Islam
595. Pekerjaan :-
II. 1. Nama lengkap dan alias : Ade Siti Juariah 596. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002/003
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,01 Juli 1967
3. Warga Negara : Indonesia CLXX. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 505. Nama lengkap dan alias : Dasim
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 506. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17 Juli 1962
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 507. Warga Negara : Indonesia
508. Agama : Islam
539 Nama lengkap : Kartika Widiwati 510. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002/003
540 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 21 Juli 1999 Dengan seorang wanita :
541 Warga Negara : Indonesia 421. Nama lengkap : Sekar selawati
542 Jenis kelamin : Perempuan 422. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 4 Maret 1967
545 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 425. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bongas Kulon, 21
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
KECAMATAN : SUMBERJAYA KANTOR DESA / KELURAHAN : PANJALIN LOR
I. 1. Nama lengkap dan alias : Dasim CLXXI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
3. Warga Negara : Indonesia 598. Nama lengkap dan alias : Yasin
4. Agama : Islam 599. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 15 Desember 1986
II. 1. Nama lengkap dan alias : Sekar selawati 603. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 4 Maret 1967
3. Warga Negara : Indonesia CLXXII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 511. Nama lengkap dan alias : Darman
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 512. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 4 Maret 1964
514. Agama : Islam
546 Nama lengkap : Nur agung 516. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004
547 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 5 Mei 1995 Dengan seorang wanita :
548 Warga Negara : Indonesia 426. Nama lengkap : Sami’ah
549 Jenis kelamin : Perempuan 427. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 11 Februari 1961
552 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002/003 430. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
604. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004
Bongas Kulon, 18
Kepala Desa Panjalin Lor
Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 16
Agustus 2017
CAHYA SUNARYA
KANTOR DESA / KELURAHAN : PANJALIN LOR

KECAMATAN : SUMBERJAYA CAHYA SUNARYA
KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA KANTOR DESA / KELURAHAN : PANJALIN LOR
Nomor : 474.2/ / Kesra/VIII/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nomor : 474.2/ /Kesra/VIII/2017
I. 1. Nama lengkap dan alias : Darman
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 4 Maret 1964 CLXXIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
4. Agama : Islam 605. Nama lengkap dan alias : Nur alfiah
5. Pekerjaan : Wiraswasta 606. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 7 juli 1999
6. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 607. Warga Negara : Indonesia
608. Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Sami’ah 609. Pekerjaan :-
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 11 Februari 1961 610. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004
4. Agama : Islam CLXXIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 517. Nama lengkap dan alias : Cucu
6. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 518. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 3 Juli 1969
553 Nama lengkap : Yasin 521. Pekerjaan : Wiraswasta
554 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15 Desember 1986 522. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004
556 Jenis kelamin : Laki laki 431. Nama lengkap : Ruminah
557 Agama : Islam 432. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 12 Juni 1973
558 Pekerjaan : Wiraswasta 433. Warga Negara : Indonesia
559 Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 434. Agama : Islam
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 611. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004
Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 16
Agustus 2017
Kepala Desa Panjalin Lor Bongas Kulon, 16
Agustus 2017
CAHYA SUNARYA
KANTOR DESA / KELURAHAN : PANJALIN LOR CAHYA SUNARYA

I. 1. Nama lengkap dan alias : Cucu
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 3 Juli 1969 CLXXV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
4. Agama : Islam 612. Nama lengkap dan alias : Nur agung
5. Pekerjaan : Wiraswasta 613. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 5 Mei 1995
6. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 614. Warga Negara : Indonesia
615. Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Ruminah 616. Pekerjaan :-
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 3 Juli 1969 617. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002/003
4. Agama : Islam CLXXVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 523. Nama lengkap dan alias : Dasim
6. Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 524. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17 Juli 1962
560 Nama lengkap : Nur alfiah 527. Pekerjaan : Buruh
561 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 7 juli 1999 528. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002/003
563 Jenis kelamin : Perempuan 436. Nama lengkap : Sekar selawati
564 Agama : Islam 437. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 4 Maret 1967
565 Pekerjaan :- 438. Warga Negara : Indonesia
566 Tempat tinggal : Blok Wage RT 002/004 439. Agama : Islam
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 618. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002/003
Model N-2 Model N-4

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 573 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002/003
Bongas Kulon, 15
Agustus 2017
Agustus 2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Dasim CLXXVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
3. Warga Negara : Indonesia 619. Nama lengkap dan alias : Yena Maulani
4. Agama : Islam 620. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 2 Agustus 1996
623. Pekerjaan :-
II. 1. Nama lengkap dan alias : Sekar selawati 624. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 4 Maret 1967
3. Warga Negara : Indonesia CLXXVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 529. Nama lengkap dan alias : Satmoka (Alm)
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 530. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,
532. Agama : Islam
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 533. Pekerjaan :
567 Nama lengkap : Nur agung 534. Tempat tinggal :
569 Warga Negara : Indonesia 441. Nama lengkap : Kasni
570 Jenis kelamin : Perempuan 442. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 1 Januari 1960
Model N-2 Model N-4

625. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 578 Agama : Islam
579 Pekerjaan :-
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 580 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001
2017
Kepala Desa Bongas Kulon Bongas Kulon, 9 Agustus
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Satmoka (Alm) CLXXIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, bahwa :
3. Warga Negara : Indonesia 626. Nama lengkap dan alias : Nok Titin Susilawati Talka
4. Agama : Islam 627. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 9 Maret 1994
II. 1. Nama lengkap dan alias : Kasni 631. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 Januari 1960
3. Warga Negara : Indonesia CLXXX. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 535. Nama lengkap dan alias : Talka
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 536. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 6 Agustus 1954
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 537. Warga Negara : Indonesia
538. Agama : Islam
574 Nama lengkap : Yena Maulani 540. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005
575 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 2 Agustus 1996. Dengan seorang wanita :
576 Warga Negara : Indonesia 446. Nama lengkap : Nunung Nurjanah
Model N-2 Model N-4

447. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 7 Januari 1976 581 Nama lengkap : Nok Titin Susilawati Talka
632. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005 585 Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 587 Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005
2017
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Talka
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 6 Agustus 1954 CLXXXI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
4. Agama : Islam 633. Nama lengkap dan alias : Ikhsan Afgana
5. Pekerjaan : Wiraswasta 634. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 15 November 1994
6. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005 635. Warga Negara : Indonesia
636. Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Nunung Nurjanah 637. Pekerjaan : Buruh
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 7 Januari 1976 638. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003
4. Agama : Islam CLXXXII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 541. Nama lengkap dan alias : Kamsa
6. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005 542. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Desember 1970
Model N-2 Model N-4

546. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003
451. Nama lengkap : Utiyah Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
452. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 12 Mei 1975 588 Nama lengkap : Ikhsan Afgana
453. Warga Negara : Indonesia 589 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15 November 1994
639. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003 592 Agama : Islam
2017
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI


I. 1. Nama lengkap dan alias : Kamsa
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 20 Desember 1970
4. Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Utiyah

2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Mei 1975
4. Agama : Islam
Model N-2 Model N-4


CLXXXIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :
640. Nama lengkap dan alias : Rinda darmawan
641. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 11 Oktober 1991
643. Agama : Islam
644. Pekerjaan : Kayawan
CLXXXIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

547. Nama lengkap dan alias : purwadi (Alm)
Model N-2 Model N-4

548. Tempat dan tanggal lahir : 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 juli 1962
552. Tempat tinggal : 6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004/002
456. Nama lengkap : Sumini Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
457. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 1 juli 1962 595 Nama lengkap : Rinda darmawan
646. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004/002 599 Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 601 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004/002
2017
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Nomor : 474.2/ /Kesra/VII/2017
I. 1. Nama lengkap dan alias : purwadi (Alm) CLXXXV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
3. Warga Negara : Indonesia 647. Nama lengkap dan alias : Ahmad Dahlan
4. Agama : Islam 648. Tempat dan tanggal lahir: Karawang, 11 November 1973
II. 1. Nama lengkap dan alias : Sumini 652. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007/001
Model N-2 Model N-4

CLXXXVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Dawiyah (Alm)
553. Nama lengkap dan alias : M. Yunus (Alm) 2. Tempat dan tanggal lahir :
461. Nama lengkap : Dawiyah (Alm) 602 Nama lengkap : Ahmad Dahlan
462. Tempat tanggal lahir : 603 Tempat tanggal lahir : Karawang, 11 November 1973
653. Tempat tinggal : 607 Pekerjaan : Buruh
608 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007/001


Nomor : 474.2/ / Kesra/VII/2017 Nomor : 474.2/ /Kesra/VII/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : CLXXXVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan
I. 1. Nama lengkap dan alias : M. Yunus (Alm) sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : 654. Nama lengkap dan alias : Koswara
3. Warga Negara : Indonesia 655. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 25 Juni 1995
Model N-2 Model N-4

659. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005 5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
CLXXXVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
559. Nama lengkap dan alias : Juhdi Suhendi (Alm) II. 1. Nama lengkap dan alias : Sunasih
560. Tempat dan tanggal lahir : 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 13 Desember 1968
564. Tempat tinggal : 6. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005
466. Nama lengkap : Sunasih Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
467. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 13 Desember 1968 609 Nama lengkap : Koswara
468. Warga Negara : Indonesia 610 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 25 Juni 1995
660. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005 613 Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 615 Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005
2017
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Juhdi Suhendi (Alm) CLXXXIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
3. Warga Negara : Indonesia 661. Nama lengkap dan alias : Ira Suyana
4. Agama : Islam 662. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 17 Maret 1995
Model N-2 Model N-4

665. Pekerjaan : Karyawan swasta 4. Agama : Islam
666. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003/002 Desa Bongas Kulon 5. Pekerjaan : Buruh
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003/002 Desa Bongas Kulon
CXC. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
565. Nama lengkap dan alias : Kama II. 1. Nama lengkap dan alias : Onah
566. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 April 1950 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 19 Maret 1952
570. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003/002 Desa Bongas Kulon 6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003/002 Desa Bongas Kulon
471. Nama lengkap : Onah Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
472. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 19 Maret 1952 616 Nama lengkap : Ira Suyana
475. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 619 Jenis kelamin : Perempun
667. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003/002 Desa Bongas Kulon 620 Agama : Islam
621 Pekerjaan : Karyawan swasta
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 622 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003/002 Desa Bongas Kulon
2017
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KECAMATAN : SUMBERJAYA
Nomor : 474.2/ / Kesra/VII/2017 KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
I. 1. Nama lengkap dan alias : Kama Nomor : 474.2/ /Kesra/VII/2017
Model N-2 Model N-4

CXCI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
668. Nama lengkap dan alias : Hedy Muklis I. 1. Nama lengkap dan alias : Djamaludin
669. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 1 Oktober 1978 2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 30 Juli 1978
673. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon
CXCII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : Nani Rohaeni (Alm)
571. Nama lengkap dan alias : Djamaludin 2. Tempat dan tanggal lahir :
572. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 30 Juli 1978 3. Warga Negara : Indonesia
575. Pekerjaan : Pensiunan 6. Tempat tinggal :
576. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon
476. Nama lengkap : Nani Rohaeni (Alm) 623 Nama lengkap : Hedy Muklis
477. Tempat tanggal lahir : 624 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 1 Oktober 1978
479. Agama : Islam 626 Jenis kelamin : Laki laki
674. Tempat tinggal : 628 Pekerjaan : Wiraswasta
629 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon
Bongas Kulon, 18 Juli digunakan seperlunya.
ABDUL JAELANI

Nomor : 474.2/ / Kesra/VII/2017 Nomor : 474.2/ /Kesra/VII/2017
Model N-2 Model N-4

CXCIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/VII/2017
bahwa :
675. Nama lengkap dan alias : Yaya Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
676. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 22 November 1993 I. 1. Nama lengkap dan alias : Warmin
677. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17 November 1970
680. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006/001 Desa Bongas Kulon 5. Pekerjaan : Buruh
6. Tempat tinggal : Kadipaten
CXCIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
577. Nama lengkap dan alias : Warmin II. 1. Nama lengkap dan alias : Aning
578. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17 November 1970 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 14 Mei 1976
582. Tempat tinggal : Kadipaten 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006/001 Desa Bongas Kulon
481. Nama lengkap : Aning Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
482. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 14 Mei 1976 630 Nama lengkap : Yaya
483. Warga Negara : Indonesia 631 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 22 November 1993
485. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 633 Jenis kelamin : Laki laki
681. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006/001 Desa Bongas Kulon 634 Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 636 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006/001 Desa Bongas Kulon
2017
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

Nomor : 474.2/ /Kesra/VII/2017 SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
CXCV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
682. Nama lengkap dan alias : Casman Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
683. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 24 Desember 1992 I. 1. Nama lengkap dan alias : Ama
684. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17 November 1962
687. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 003/003 Desa Bongas Kulon 5. Pekerjaan : Buruh
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 003/003 Desa Bongas Kulon
CXCVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
583. Nama lengkap dan alias : Ama II. 1. Nama lengkap dan alias : Sutirah
584. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17 November 1962 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 6 Desember 1973
588. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 003/003 Desa Bongas Kulon 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 003/003 Desa Bongas Kulon
486. Nama lengkap : Sutirah Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
487. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 6 Desember 1973 637 Nama lengkap : Casman
488. Warga Negara : Indonesia 638 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 24 Desember 1992
688. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 003/003 Desa Bongas Kulon 641 Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 643 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 003/003 Desa Bongas Kulon
2017
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

CXCVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/VII/2017
bahwa :
689. Nama lengkap dan alias : Hedy Muklis Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
690. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 1 Oktober 1978 I. 1. Nama lengkap dan alias : Djamaludin
691. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 30 Juli 1955
694. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon 5. Pekerjaan : Pensiunan
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon
CXCVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
589. Nama lengkap dan alias : Djamaludin II. 1. Nama lengkap dan alias : Nani Rohaeni
590. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 30 Juli 1955 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10 Oktober 1965
593. Pekerjaan : Pensiunan 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
594. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon
491. Nama lengkap : Nani Rohaeni Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
492. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 10 Oktober 1965 644 Nama lengkap : Hedy Muklis
695. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon 648 Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 650 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 Desa Bongas Kulon
2017
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

CXCIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/VII/2017
bahwa :
696. Nama lengkap dan alias : Devi Fitri Amelia Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
697. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 14 Desember 1996 I. 1. Nama lengkap dan alias : Yusup Sulaeman
698. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka. 11 November 1968
701. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon 5. Pekerjaan : Buruh
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon
CC.Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
595. Nama lengkap dan alias : Yusup Sulaeman II. 1. Nama lengkap dan alias : Caicah
596. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka. 11 November 1968 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10 Oktober 1972
600. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon
496. Nama lengkap : Caicah Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
497. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 10 Oktober 1972 651 Nama lengkap : Devi Fitri Amelia
702. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon 655 Agama : Islam
656 Pekerjaan :-
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 657 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Desa Bongas Kulon
2017
2017
Model N-2 Model N-4
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
CCI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
703. Nama lengkap dan alias : Dian Wijayanti Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
704. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 26 Januari 1998 I. 1. Nama lengkap dan alias : Subianto
705. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka. 15 Juni 1969
708. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 5. Pekerjaan : Buruh
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001
CCII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
601. Nama lengkap dan alias : Subianto II. 1. Nama lengkap dan alias : Salamah
602. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka. 15 Juni 1969 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1970
606. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001
501. Nama lengkap : Salamah Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
502. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1970 658 Nama lengkap : Dian Wijayanti
503. Warga Negara : Indonesia 659 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 26 Januari 1998
709. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001 662 Agama : Islam
663 Pekerjaan :-
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 664 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 002/001
2017
2017
Model N-2 Model N-4

ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
CCIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
710. Nama lengkap dan alias : Warisman Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
711. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 1 Juli 1996 I. 1. Nama lengkap dan alias : Udin
712. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka. 9 April 1959
715. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006/003 5. Pekerjaan : Buruh
CCIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
607. Nama lengkap dan alias : Udin II. 1. Nama lengkap dan alias : Jarwi
608. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka. 9 April 1959 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 7 Januari 1966
612. Tempat tinggal : Blok rabu RT 006/003 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006/003
506. Nama lengkap : Jarwi Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
507. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 7 Januari 1966 665 Nama lengkap : Warisman
508. Warga Negara : Indonesia 666 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 1 Juli 1996
2017
Model N-2 Model N-4

2017 2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
CCV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
717. Nama lengkap dan alias : M.Riza As Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
718. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 28 Maret 1991 I. 1. Nama lengkap dan alias : Jaya
719. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka. 13 Juli 1954
722. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 003/003 5. Pekerjaan : Trasportasi
CCVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
613. Nama lengkap dan alias : Jaya II. 1. Nama lengkap dan alias : Uri juminah
614. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka. 13 Juli 1954 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 26 September 1968
617. Pekerjaan : Trasportasi 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
618. Tempat tinggal : Blok rabu RT 003/003 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 003/003
511. Nama lengkap : Uri juminah Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
512. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 26 September 1968 672 Nama lengkap : M.Riza As
Model N-2 Model N-4

2017 2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
CCVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
724. Nama lengkap dan alias : Agus wibiksana Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
725. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 16 Agustus 1997 I. 1. Nama lengkap dan alias : Dedi caswidi (Alm)
729. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002/003 5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
CCVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
619. Nama lengkap dan alias : Dedi caswidi (Alm) II. 1. Nama lengkap dan alias : Sukaesih
620. Tempat dan tanggal lahir : 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 21 Juli 1977
624. Tempat tinggal : 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002/003
516. Nama lengkap : Sukaesih Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
517. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 21 Juli 1977 679 Nama lengkap : Agus wibiksana
Model N-2 Model N-4


2017 2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
CCIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
731. Nama lengkap dan alias : Nendra Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
732. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 20 Desember 1974 I. 1. Nama lengkap dan alias : Udin Saprudin
6. Tempat tinggal :
CCX. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
625. Nama lengkap dan alias : Sapta (Alm) II. 1. Nama lengkap dan alias : Amanah
626. Tempat dan tanggal lahir : 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 5 Februari 1962
630. Tempat tinggal : 6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002/003
521. Nama lengkap : Amanah Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
522. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 5 Februari 1962 686 Nama lengkap : Nendra
Model N-2 Model N-4

692 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 002/003 744. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001/001
Bongas Kulon, 3 Juli Bongas Kulon, 13 Juni

2017 2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Nomor : 474.2/ /Kesra/VI/2017 SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ / Kesra/VI/2017
CCXI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
738. Nama lengkap dan alias : Irawati Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
739. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 5 Februari 1991 I. 1. Nama lengkap dan alias : Udin Saprudin
740. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Idramayu, 2 Mei 1957
743. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001/001 5. Pekerjaan : Wiraswata
CCXII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
631. Nama lengkap dan alias : Udin Saprudin II. 1. Nama lengkap dan alias : Acih Sukarsih
632. Tempat dan tanggal lahir : Idramayu, 2 Mei 1957 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 5 Februari 1961
635. Pekerjaan : Wiraswata 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
526. Nama lengkap : Acih Sukarsih Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
527. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 5 Februari 1961 693 Nama lengkap : Irawati
528. Warga Negara : Indonesia 694 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 5 Februari 1991
Model N-2 Model N-4

698 Pekerjaan : Karyawan Swasta 534. Agama : Islam
699 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001/001 535. Pekerjaan :

2017 Bongas Kulon, 12 Juni
ABDUL JAELANI

Nomor : 474.2/ /Kesra/VI/2017
CCXIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/VI/2017
bahwa :
745. Nama lengkap dan alias : Hegar Darmawan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
746. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 22 Oktober 1992 I. 1. Nama lengkap dan alias : Udin Masudin
750. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001/001 5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
CCXIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
637. Nama lengkap dan alias : Udin Masudin II. 1. Nama lengkap dan alias : Juhaeni
638. Tempat dan tanggal lahir : 2. Tempat dan tanggal lahir :
641. Pekerjaan : 5. Pekerjaan :
642. Tempat tinggal : 6. Tempat tinggal :
531. Nama lengkap : Juhaeni Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
532. Tempat tanggal lahir : 700 Nama lengkap : Hegar Darmawan
Model N-2 Model N-4

701 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 22 Oktober 1992 536. Nama lengkap : Marinah
702 Warga Negara : Indonesia 537. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 28 Juni 1956
706 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001/001 758. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004/001
Bongas Kulon, 12 Juni Bongas Kulon, 7 Juni

2017 2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
CCXV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
752. Nama lengkap dan alias : Sarinah Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
753. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 20 Juni 1995 I. 1. Nama lengkap dan alias : Sadrah ( Alm )
6. Tempat tinggal :
CCXVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
643. Nama lengkap dan alias : Sadrah ( Alm ) II. 1. Nama lengkap dan alias : Tasmi
644. Tempat dan tanggal lahir : 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 28 Juni 1956
648. Tempat tinggal : 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004/001
Model N-2 Model N-4

Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 653. Pekerjaan : Sopir
707 Nama lengkap : Sarinah 654. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002/002
708 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 20 Juni 1995 Dengan seorang wanita :
709 Warga Negara : Indonesia 541. Nama lengkap : Tasmi
710 Jenis kelamin : Perempuan 542. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1969
713 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004/001 545. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

ABDUL JAELANI

CCXVII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/VI/2017
bahwa :
759. Nama lengkap dan alias : Linda Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
760. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 28 Februari 1997 I. 1. Nama lengkap dan alias : Hadi
761. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17 Oktober 1962
764. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002/002 5. Pekerjaan : Sopir
CCXVIII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
649. Nama lengkap dan alias : Hadi II. 1. Nama lengkap dan alias : Tasmi
650. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17 Oktober 1962 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1969
Model N-2 Model N-4

5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 656. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 7 Februari 1967
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002/002 657. Warga Negara : Indonesia
658. Agama : Islam
714 Nama lengkap : Linda 660. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007/001
715 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 28 Februari 1997 Dengan seorang wanita :
716 Warga Negara : Indonesia 546. Nama lengkap : Uni Taryuni
717 Jenis kelamin : Perempuan 547. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 26 Oktober 1969
720 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002/002 550. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

ABDUL JAELANI

CCXIX. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/VI/2017
bahwa :
766. Nama lengkap dan alias : Euis Aisyah Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
767. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 5 Oktober 1994 I. 1. Nama lengkap dan alias : Udin Mahpudin
768. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 7 Februari 1967
CCXX. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
655. Nama lengkap dan alias : Udin Mahpudin II. 1. Nama lengkap dan alias : Uni Taryuni
Model N-2 Model N-4

2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 26 Oktober 1969 CCXXII. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
3. Warga Negara : Indonesia 661. Nama lengkap dan alias : E Sujana
4. Agama : Islam 662. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 24 Desember 1963
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007/001 664. Agama : Islam
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 666. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001/001
721 Nama lengkap : Euis Aisyah Dengan seorang wanita :
722 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 5 Oktober 1994 551. Nama lengkap : Lilis
723 Warga Negara : Indonesia 552. Tempat tanggal lahir : Bandung, 14 Mei 1969
727 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 007/001 779. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 001/001
Bongas Kulon, 5 Juni Bongas Kulon, 5 Juni

2017 2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
CCXXI. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
773. Nama lengkap dan alias : Mae saemurni I. 1. Nama lengkap dan alias : E Sujana
774. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 11 Mei 1989 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 24 Desember 1963
777. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 5. Pekerjaan : Buruh tani
Model N-2 Model N-4

II. 1. Nama lengkap dan alias : Lilis 785. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003/001
2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 14 Mei 1969
3. Warga Negara : Indonesia CCXXIV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 667. Nama lengkap dan alias : Suma aryadi
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 668. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17 Maret 1946
670. Agama : Islam
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 671. Pekerjaan : Buruh tani
728 Nama lengkap : Mae saemurni 672. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003/001
730 Warga Negara : Indonesia 556. Nama lengkap : Saminah
731 Jenis kelamin : Laki-laki 557. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 26 Juli 1950

ABDUL JAELANI

CCXXIII. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/VI/2017
bahwa :
780. Nama lengkap dan alias : Ade johari Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
781. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 9 Agustus 1969 I. 1. Nama lengkap dan alias : Suma aryadi
782. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17 Maret 1946
Model N-2 Model N-4

5. Pekerjaan : Buruh tani 789. Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003/001 790. Agama : Islam
791. Pekerjaan : Karyawan Swasta
II. 1. Nama lengkap dan alias : Saminah 792. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005/001
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 26 Juli 1950
3. Warga Negara : Indonesia CCXXVI. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 673. Nama lengkap dan alias : Nana Jaya Supena (Alm)
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 674. Tempat dan tanggal lahir :
676. Agama : Islam
735 Nama lengkap : Ade johari 678. Tempat tinggal :
736 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 9 Agustus 1969 Dengan seorang wanita :
737 Warga Negara : Indonesia 561. Nama lengkap : Sri Hardati
738 Jenis kelamin : Laki-laki 562. Tempat tanggal lahir : Purworejo, 2 September 1952

ABDUL JAELANI

Nomor : 474.2/ /Kesra/V/2017
CCXXV. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya Nomor : 474.2/ / Kesra/V/2017
bahwa :
787. Nama lengkap dan alias : Yuda Catur Pamungkas Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
788. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 15 September 1992 I. 1. Nama lengkap dan alias : Nana Jaya Supena (Alm)
Model N-2 Model N-4

2. Tempat dan tanggal lahir : 749 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
4. Agama : Islam 750 Nama lengkap dan alias : Yuda Catur Pamungkas
5. Pekerjaan : 751 Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 15 September 1992
6. Tempat tinggal : 752 Warga Negara : Indonesia
753 Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : Sri Hardati 754 Pekerjaan : Karyawan Swasta
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 2 September 1952 755 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005/001
3. Warga Negara : Indonesia 756 Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 679. Nama lengkap dan alias : Nana Jaya Supena (Alm)
682. Agama : Islam
742 Nama lengkap : Yuda Catur Pamungkas 684. Tempat tinggal :
743 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15 September 1992 Dengan seorang wanita :
744 Warga Negara : Indonesia 566. Nama lengkap : Sri Hardati
745 Jenis kelamin : Laki-laki 567. Tempat tanggal lahir : Purworejo, 2 September 1952
757 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005/001

ABDUL JAELANI

Nomor : 474.2/ /Kesra/V/2017
Nomor : 474.2/ / Kesra/V/2017
Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Nana Jaya Supena (Alm) 764 Nama lengkap dan alias : Hani
2. Tempat dan tanggal lahir : 765 Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 18 Juli 1994
4. Agama : Islam 767 Agama : Islam
5. Pekerjaan : 768 Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Tempat tinggal : 769 Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002/005
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Sri Hardati II. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 2 September 1952 685. Nama lengkap dan alias : Ahmad Fahrul Roji
690. Tempat tinggal : Bandung
758 Nama lengkap : Yuda Catur Pamungkas 572. Nama lengkap : Rositi
759 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15 September 1992 573. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 17 Juli 1976
763 Pekerjaan : Karyawan Swasta 770 Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002/005

Bongas Kulon, 24 Mei 2017

Nomor : 474.2/ /Kesra/V/2017 Nomor : 474.2/ / Kesra/V/2017
Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 772 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Ahmad Fahrul Roji 773 Nama lengkap dan alias : Dadang Kurniawan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 21 April 1975 774 Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 20 Februari 1992
5. Pekerjaan : Buruh 777 Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Bandung 778 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006/001
779 Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Rositi 691. Nama lengkap dan alias : Samsuri
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17 Juli 1976 692. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 2 April 1970
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 695. Pekerjaan : Buruh
6. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002/005 696. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006/001
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 578. Nama lengkap : Darini
1. Nama lengkap : Hani 579. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 8 Juni 1969
771 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 18 Juli 1994 580. Warga Negara : Indonesia
3. Jenis kelamin : Perempuan 582. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
4. Agama : Islam 780 Tempat tinggal : Blok Sabtu RT006/001
577. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 002/005 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
2017
Bongas Kulon, 24 Mei Kepala Desa Bongas Kulon
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
KANTOR DESA / KELURAHAN : BONGAS KULON KECAMATAN : SUMBERJAYA
KECAMATAN : SUMBERJAYA KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor : 474.2/ / Kesra/V/2017
Nomor : 474.2/ /Kesra/V/2017
Model N-2 Model N-4

I. 1. Nama lengkap dan alias : Samsuri 788 Nama lengkap dan alias : Ismail Kurniawan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 2 April 1970 789 Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 7 April 1998
5. Pekerjaan : Buruh 792 Pekerjaan : Buruh
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006/001 793 Tempat tinggal : Blok RT 001/005
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Darini 697. Nama lengkap dan alias : Warman
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 8 Juni 1969 698. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,5 November 1965
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 701. Pekerjaan : Tukang Batu
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006/001 702. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 584. Nama lengkap : Kanah
781 Nama lengkap : Dadang Kurniawan 585. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 1 November 1973
782 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 20 Februari 1992 586. Warga Negara : Indonesia
784 Jenis kelamin : Laki-laki 588. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
785 Agama : Islam 795 Tempat tinggal : Blok Rabu RT001/003
583. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 006/001 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
2017
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor : 474.2/ / Kesra/V/2017
Nomor : 474.2/ /Kesra/V/2017
Model N-2 Model N-4

I. 1. Nama lengkap dan alias : Warman 803 Nama lengkap dan alias : Mut Mainah
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,5 November 1965 804 Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 6 Desember 1999
5. Pekerjaan : Tukang Batu 807 Pekerjaan :-
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 808 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Kanah 703. Nama lengkap dan alias : Main
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 November 1973 704. Tempat dan tanggal lahir : Sumedang, 12 Februari 1958
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 707. Pekerjaan : Buruh Tani
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 708. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 590. Nama lengkap : Enah
796 Nama lengkap : Ismail Kurniawan 591. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 7 Mei 1946
797 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 7 April 1998 592. Warga Negara : Indonesia
799 Jenis kelamin : Laki-laki 594. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
800 Agama : Islam 810 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003
589. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 001/003 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
2017
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor : 474.2/ / Kesra/IV/2017
Nomor : 474.2/ /Kesra/IV/2017
Model N-2 Model N-4

I. 1. Nama lengkap dan alias : Main 818 Nama lengkap dan alias : Yoga sugianto
2. Tempat dan tanggal lahir : Sumedang, 12 Februari 1958 819 Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 23 Maret 1992
5. Pekerjaan : Buruh Tani 822 Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003 823 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002/005
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Enah 709. Nama lengkap dan alias : Jamsa
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 7 Mei 1946 710. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,1 Juli 1956
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003 714. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 596. Nama lengkap : Taryem
811 Nama lengkap : Mut Mainah 597. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15 Juli 1965
814 Jenis kelamin : Perempuan 600. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
815 Agama : Islam 825 Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT002/005
816 Pekerjaan :-
595. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
2017
Bongas Kulon, 21 April Kepala Desa Bongas Kulon
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

I. 1. Nama lengkap dan alias : Jamsa 833 Nama lengkap dan alias : Ati kusmiati
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,1 Juli 1956 834 Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 10 Maret 1972
5. Pekerjaan : Buruh 837 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005 838 Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Taryem 715. Nama lengkap dan alias : Dastam (Alm)
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Juli 1965 716. Tempat dan tanggal lahir :
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 719. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT002/005 720. Tempat tinggal :
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 602. Nama lengkap : Yami
826 Nama lengkap : Jaelani 603. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 24 April 1950
830 Agama : Islam 840 Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT002/005
601. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
2017
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

I. 1. Nama lengkap dan alias : Dastam (Alm) 848 Nama lengkap dan alias : Yayah Sari’ah
2. Tempat dan tanggal lahir : 849 Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 15 November 1974
5. Pekerjaan : 852 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : 853 Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003/002
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Yami 721. Nama lengkap dan alias : Warpi ( Alm )
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 24 April 1950 722. Tempat dan tanggal lahir :
6. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT002/005 726. Tempat tinggal :
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 608. Nama lengkap : Kadmini (Alm)
841 Nama lengkap : Ati kusmiati 609. Tempat tanggal lahir :
842 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 10 Maret 1972 610. Warga Negara : Indonesia
844 Jenis kelamin : Perempuan 612. Pekerjaan :
845 Agama : Islam 855 Tempat tinggal :
607. Tempat tinggal : Blok Karangkencana RT 002/005 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
2017
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

I. 1. Nama lengkap dan alias : Warpi ( Alm ) 863 Nama lengkap dan alias : Tioman
2. Tempat dan tanggal lahir : 864 Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 10 Agustus 1962
5. Pekerjaan : 867 Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : 868 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/003
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Kadmini (Alm) 727. Nama lengkap dan alias : Walim ( Alm )
2. Tempat dan tanggal lahir : 728. Tempat dan tanggal lahir :
5. Pekerjaan : 731. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : 732. Tempat tinggal :
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 614. Nama lengkap : Rami
856 Nama lengkap : Yayah Sari’ah 615. Tempat tanggal lahir : Majalengka,
857 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15 November 1974 616. Warga Negara : Indonesia
860 Agama : Islam 870 Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004 / 003
613. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003/002 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
2017
2017
ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI KANTOR DESA / KELURAHAN : BONGAS KULON

Nomor : 474.2/ 12 /Kesra/IV/2017
Model N-2 Model N-4

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nomor : 474.2/ /Kesra/IV/2017
I. 1. Nama lengkap dan alias : Walim ( Alm )
2. Tempat dan tanggal lahir : I. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Warga Negara : Indonesia 1. Nama lengkap dan alias : Rawuh Agus M. Afif
4. Agama : Islam 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 22 November 1970
5. Pekerjaan : Buruh Tani
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Rami 6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004/002
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,
3. Warga Negara : Indonesia II. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
4. Agama : Islam 1. Nama lengkap dan alias : Tamin (Alm)
4. Agama : Islam
871 Nama lengkap : Tioman 6. Tempat tinggal :
872 Tempat tanggal lahir : Majalengka, 10 Agustus 1962 Dengan seorang wanita :
873 Warga Negara : Indonesia 1. Nama lengkap : Juminah
874 Jenis kelamin : Perempuan 2. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 19 April 1950
619. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004/002 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

ABDUL JAELANI
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

Nomor : 474.2/ / Kesra/IV/2017 SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor : 474.2/ /Kesra/III/2017
I. 1. Nama lengkap dan alias : Tamin (Alm) 8. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : 9. Nama lengkap dan alias : Nur Solehah
3. Warga Negara : Indonesia 10. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 18 Januari 2000
6. Tempat tinggal : 13. Pekerjaan :-
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Juminah 15. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 19 April 1950 16.Nama lengkap dan alias : Ade Sulaeman
3. Warga Negara : Indonesia 17.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Juni 1970
4. Agama : Islam 18.Warga Negara : Indonesia
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 004/002 20.Pekerjaan : Sopir
21.Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001/002
1. Nama lengkap : Rawuh Agus M. Afif 22.Nama lengkap : Yati Sumiati
2. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 22 November 1970 23.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 19 April 1979
4. Jenis kelamin : Perempuan 25.Agama : Islam
5. Agama : Islam 26.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Pekerjaan : : Buruh Tani 27.Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001/002

Bongas Kulon, 17 April 2017
Model N-2 Model N-4

Nomor : 474.2/ / Kesra/III/2017 SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
I. 1. Nama lengkap dan alias : Ade Sulaeman 35.Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Juni 1970 36. Nama lengkap dan alias : Nurlaila Azhyra
3. Warga Negara : Indonesia 37. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 17 Agustus 1992
5. Pekerjaan : Sopir 39. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001/002 40. Pekerjaan : Karyawan Swasta
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Yati Sumiati 42. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 19 April 1979 43.Nama lengkap dan alias : Sabet Heryanto
3. Warga Negara : Indonesia 44.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 13 Oktober 1969
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001/002 47.Pekerjaan : Wiraswasta
48.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004/001
28.Nama lengkap : Nur Solehah 49.Nama lengkap : Lena Herliana
29.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 18 Januari 2000 50.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 21 Desember 1974
30.Warga Negara : Indonesia 51.Warga Negara : Indonesia
31.Jenis kelamin : Perempuan 52.Agama : Islam
32.Agama : Islam 53.Pekerjaan : Karyawan Honorer
33.Pekerjaan : 54.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004/001
34.Tempat tinggal : Blok Selasa RT 001/002

Bongas Kulon, 21 Maret 2017
Model N-2 Model N-4

I. 1. Nama lengkap dan alias : Sabet Heryanto 62.Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 13 Oktober 1969 63. Nama lengkap dan alias : Bayu Satia Nugraha
3. Warga Negara : Indonesia 64. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 6 September 1989
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004/001 67. Pekerjaan : Karyawan Swasta
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Lena Herliana 69. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 21 Desember 1974 70.Nama lengkap dan alias : Wahyudin
3. Warga Negara : Indonesia 71.Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 7 Juli 1958
5. Pekerjaan : Karyawan Honorer 73.Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 004/001 74.Pekerjaan : Pensiunan
55.Nama lengkap : Nurlaila Azhyra 76.Nama lengkap : Opon Kurniati
56.Tempat tanggal lahir : Majalengka, 17 Agustus 1992 77.Tempat tanggal lahir : Bandung, 13 November 1961
57.Warga Negara : Indonesia 78.Warga Negara : Indonesia
58.Jenis kelamin : Perempuan 79.Agama : Islam
59.Agama : Islam 80.Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
60.Pekerjaan : Karyawan Swasta 81.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003/001

Model N-2 Model N-4

I. 1. Nama lengkap dan alias : Wahyudin 89.Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 7 Juli 1958 90. Nama lengkap dan alias : Parta
3. Warga Negara : Indonesia 91. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Januari 1980
5. Pekerjaan : Pensiunan 93. Agama : Islam
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Opon Kurniati 96. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 13 November 1961 97.Nama lengkap dan alias : Waskin (Alm)
3. Warga Negara : Indonesia 98.Tempat dan tanggal lahir :
5. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) 100. Agama : Islam
82.Nama lengkap : Bayu Satia Nugraha 103. Nama lengkap : Uneng
83.Tempat tanggal lahir : Subang, 6 September 1989 104. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 18 Februari 1943
85.Jenis kelamin : Laki laki 106. Agama : Islam
87.Pekerjaan : Karyawan Swasta 108. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006/003


Model N-2 Model N-4

I. 1. Nama lengkap dan alias : Waskin (Alm) 116. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : 117. Nama lengkap dan alias : H. Supardi
3. Warga Negara : Indonesia 118. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 4 Juli 1958
6. Tempat tinggal : 121. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Uneng 123. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 18 Februari 1943 124. Nama lengkap dan alias : Dulmisa ( Alm )
109. Nama lengkap : Parta 130. Nama lengkap : Kamiah
110. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15 Januari 1980 131. Tempat tanggal lahir :
112. Jenis kelamin : Laki laki 133. Agama : Islam

ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

ABDUL JAELANI
I. 1. Nama lengkap dan alias : Dulmisa ( Alm ) 143. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : 144. Nama lengkap dan alias : Jayusman
3. Warga Negara : Indonesia 145. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 1 Juli 1963
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Kamiah 150. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : 151. Nama lengkap dan alias :Durahim ( Alm )
136. Nama lengkap : H. Supardi 157. Nama lengkap : Rukasih
137. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 4 Juli 1958 158. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 7 Januari 1938
141. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) 162. Tempat tinggal : Blok Curug RT 001/004

Model N-2 Model N-4
ABDUL JAELANI
Nomor : 474.2/ /Kesra/II/2017
I. 1. Nama lengkap dan alias : Durahim ( Alm ) 170. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : 171. Nama lengkap dan alias : Asprihati
3. Warga Negara : Indonesia 172. Tempat dan tanggal lahir: Jakarta Barat, 24 Juni 1979
6. Tempat tinggal : 175. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Rukasih 177. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 7 Januari 1938 178. Nama lengkap dan alias :Asamat ( Alm )
6. Tempat tinggal : Blok Curug RT 001/004 182. Pekerjaan : Buruh
163. Nama lengkap : Jayusman 184. Nama lengkap : Sumiati ( Alm )
164. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 1 Juli 1963 185. Tempat tanggal lahir :
169. Tempat tinggal : Blok Curug RT 001/004
Bongas Kulon, 28 Februari 2017

Bongas Kulon, 1 Maret Kepala Desa Bongas Kulon
2017
Model N-2 Model N-4


Nomor : 474.2/ / Kesra/II/2017 Nomor : 474.2/ /Kesra/II/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 197. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Asamat ( Alm ) 198. Nama lengkap dan alias : Ida Daryati
2. Tempat dan tanggal lahir : 199. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 10 Oktober 1988
5. Pekerjaan : 202. Pekerjaan : Karyawan Swasta
204. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Sumiat ( Alm ) 205. Nama lengkap dan alias : Yaya
2. Tempat dan tanggal lahir : 206. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 3 September 1970
5. Pekerjaan : 209. Pekerjaan : Buruh
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 211. Nama lengkap : Mistem
190. Nama lengkap : Asprihati 212. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 1 Juli 1965
191. Tempat tanggal lahir : Jakarta Barat, 24 Juni 1979 213. Warga Negara : Indonesia
194. Agama : Islam 216. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004 RW 003
196. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 005/001 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Model N-2 Model N-4


Nomor : 474.2/ / Kesra/II/2017 Nomor : 474.2/ /Kesra/II/2017
I. 1. Nama lengkap dan alias : Yaya 225. Nama lengkap dan alias : Agus Dwi Santoso
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 3 September 1970 226. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 19 Maret 1992
5. Pekerjaan : Buruh 229. Pekerjaan : Karyawan Swasta
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Mistem 232. Nama lengkap dan alias : Hartono (Alm.)
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004 RW 003 237. Tempat tinggal :
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 238. Nama lengkap : Sarinah
217. Nama lengkap : Ida Daryati 239. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 5 Juli 1971
218. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 10 Oktober 1988 240. Warga Negara : Indonesia
221. Agama : Islam 243. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001
223. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 004 RW 003 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4


Nomor : 474.2/ / Kesra/II/2017 Nomor : 474.2/ /Kesra/XI/2016
I. 1. Nama lengkap dan alias : Hartono (Alm.) 252. Nama lengkap dan alias : Toha Wiyansah
2. Tempat dan tanggal lahir : 253. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 12 Oktober 1988
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Sarinah 259. Nama lengkap dan alias : Dama
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 5 Juli 1971 260. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 16 Juni 1951
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 264. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 RW 002
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 265. Nama lengkap : Tasem (Alm.)
244. Nama lengkap : Agus Dwi Santoso 266. Tempat tanggal lahir :
245. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 19 Maret 1992 267. Warga Negara : Indonesia
247. Jenis kelamin : Laki-laki 269. Pekerjaan :
248. Agama : Islam 270. Tempat tinggal :
250. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4


Nomor : 474.2/ / Kesra/XI/2016 Nomor : 474.2/ /Kesra/XI/2016
I. 1. Nama lengkap dan alias : Dama 279. Nama lengkap dan alias : Dessy Destriyani
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 16 Juni 1951 280. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 01 Desember 1994
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Tasem (Alm.) 286. Nama lengkap dan alias : Warya
2. Tempat dan tanggal lahir : 287. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 25 Desember 1969
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 292. Nama lengkap : Turidah
271. Nama lengkap : Toha Wiyansah 293. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 26 Desember 1974
272. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 12 Oktober 1988 294. Warga Negara : Indonesia
274. Jenis kelamin : Laki-laki 296. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
275. Agama : Islam 297. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003 RW 002
277. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 002 RW 002 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Bongas Kulon, 26 Nopember 2016
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4


Nomor : 474.2/ / Kesra/XI/2016 Nomor : 474.2/ /Kesra/ I /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Warya 1. Nama lengkap dan alias : Eka adipurnama
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 25 Desember 19696 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 18 Maret 1988
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003 RW 002 6. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 001/005
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Turidah II. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 26 Desember 1974 1. Nama lengkap dan alias : Akrim
6. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 003 RW 002 5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 001/005
298. Nama lengkap : Dessy Destriyani 1. Nama lengkap : Aminah
299. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 01 Desember 1994 2. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1961
301. Jenis kelamin : Perempuan 4. Agama : Islam
303. Pekerjaan : Karyawan Swasta 6. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 001/005

Bongas Kulon, 26 Nopember 2016 Kepala Desa Bongas Kulon

Model N-2 Model N-4


Nomor : 474.2/ / Kesra/ I /2017 Nomor : 474.2/ /Kesra/XI/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : III. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Akrim 7. Nama lengkap dan alias : Galih Ramadhan
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 1 Juni 1959 8. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10 April 1989
5. Pekerjaan : Wiraswasta 11. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 001/005 12. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001
II. 1 . Nama lengkap dan alias : Aminah IV. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Juni 1961 7. Nama lengkap dan alias : Mokh. Yahya Sunarya
3. Warga Negara : Indonesia 8. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05 Mei 1955
6. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 001/005 11. Pekerjaan : Wiraswasta
1. Nama lengkap : Eka adipurnama 7. Nama lengkap : Endang Jatiningrum
2. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 18 Maret 1988 8. Tempat tanggal lahir : Indramayu, 12 Maret 1964
4. Jenis kelamin : Lak-laki 10.Agama : Islam
5. Agama : Islam 11.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Pekerjaan : Wiraswasta 12.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001
7. Tempat tinggal : Blok Karang Kencana RT 001/005

Bongas Kulon, 6 Februari 2017 Kepala Desa Bongas Kulon

Model N-2 Model N-4


Nomor : 474.2/ / Kesra/XI/2016 Nomor : 474.2/ /Kesra/X/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 15.Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Mokh. Yahya Sunarya 16. Nama lengkap dan alias : Anne Rupaidah
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05 Mei 1955 17. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 17 Juli 1987
5. Pekerjaan : Wiraswasta 20. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 21. Tempat tinggal : Blok Karang kencana RT 002 RW 005
II. 1 . Nama lengkap dan alias : Endang Jatiningrum 23. Nama lengkap dan alias : Adang Rukmana
2. Tempat dan tanggal lahir : Indramayu, 12 Maret 1964 24. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 12 Desember 1946
6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 28. Tempat tinggal : Blok Karang kencana RT 002 RW 005
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 29. Nama lengkap : Murti
8. Nama lengkap : Galih Ramadhan 30. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15 Maret 1950
9. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 10 April 1989 31. Warga Negara : Indonesia
11.Jenis kelamin : Lak-laki 33. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
12.Agama : Islam 34.Tempat tinggal : Blok Karang kencana RT 002 RW 005
13.Pekerjaan : Karyawan Swasta
14.Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 003 RW 001 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

Nomor : 474.2/ / Kesra/X/2016 Nomor : 474.2/ /Kesra/X/2016
I. 1. Nama lengkap dan alias : Adang Rukmana 43. Nama lengkap dan alias : Teti Susanti
2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 12 Desember 1946 44. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 05 Januari 1995
6. Tempat tinggal : Blok Karang kencana RT 002 RW 005 48. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 005 RW 003
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Murti 50. Nama lengkap dan alias : Taryono
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 Maret 1950 51. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Juni 1968
6. Tempat tinggal : Blok Karang kencana RT 002 RW 005 55. Tempat tinggal : Sumedang
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 56. Nama lengkap : Warsih
35. Nama lengkap : Anne Rupaidah 57. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 11 Juli 1970
36. Tempat tanggal lahir : Bandung, 17 Juli 1987 58. Warga Negara : Indonesia
39. Agama : Islam 61.Tempat tinggal : Blok Rabu RT 005 RW 003
41. Tempat tinggal : Blok Karang kencana RT 002 RW 005 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

Nomor : 474.2/ / Kesra/X/2016 Nomor : 474.2/ /Kesra/X/2016
I. 1. Nama lengkap dan alias : Taryono 70. Nama lengkap dan alias : Wawan Suwandi
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 Juni 1968 71. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 26 Juni 1984
6. Tempat tinggal : Sumedang 75. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 006 RW 002
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Warsih 77. Nama lengkap dan alias : Atma (alm.)
3. Warga Negara : Indonesia 79. Warga Negara :
4. Agama : Islam 80. Agama :
6. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 005 RW 003 82. Tempat tinggal
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 83. Nama lengkap : Carsih (Alm.)
62. Nama lengkap : Teti Susanti 84. Tempat tanggal lahir :
63. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 05 Januari 1995 85. Warga Negara :
64. Warga Negara : Indonesia 86. Agama :
65. Jenis kelamin : Laki-laki 87. Pekerjaan :
66. Agama : Islam 88.Tempat tinggal :
68. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 005 RW 003 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

Nomor : 474.2/ / Kesra/X/2016 Nomor : 474.2/ /Kesra/IX/2016
I. 1. Nama lengkap dan alias : Atma (Alm.) 97. Nama lengkap dan alias : Nuranih
2. Tempat dan tanggal lahir : 98. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 15 September 1997
3. Warga Negara : 99. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : 100. Agama : Islam
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Carsih (Alm.) 104. Nama lengkap dan alias : Temu
2. Tempat dan tanggal lahir : 105. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10 Oktober 1979
3. Warga Negara : 106. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : 107. Agama : Islam
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 110. Nama lengkap : Rumsih
89. Nama lengkap : Wawan Suwandi 111. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 12 April 1979
90. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 26 Juni 1984 112. Warga Negara : Indonesia
92. Jenis kelamin : Laki-laki 114. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
93. Agama : Islam 115. Tempat tinggal : Blok Rabu RT 006 RW 003
95. Tempat tinggal : Blok Selasa RT 006 RW 002 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Bongas Kulon, 27 September 2016
ABDUL JAELANI
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor : 474.2/ / Kesra/IX/2016
Model N-2 Model N-4

I. 1. Nama lengkap dan alias : Temu
2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 10 Oktober 1979
4. Agama : Islam
II. 1 .Nama lengkap dan alias : Rumsih

2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 12 April 1979
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :

116. Nama lengkap : Nuranih
117. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 15 September 1997
119. Jenis kelamin : Perempuan
120. Agama : Islam

ABDUL JAELANI
Model N-2 Model N-4

Nomor : 474.2/ /Kesra/IX/2016
123. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : Tarsijah
124. Nama lengkap dan alias : Maman Surahman 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 13 Agustus 1930
125. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka,12 Februarin 1981 3. Warga Negara : Indonesia
127. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Buruh
130. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1 .Nama lengkap dan alias : Lasminah (Alm)
131. Nama lengkap dan alias : Tarsijah 2. Tempat dan tanggal lahir :
132. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 13 Agustus 1930 3. Warga Negara : Indonesia
137. Nama lengkap : Lasminah (Alm) 143. Nama lengkap : Maman Surahman
138. Tempat tanggal lahir : 144. Tempat tanggal lahir : Majalengka,12 Februarin 1981
140. Agama : Islam 146. Jenis kelamin : Laki - laki

Kepala Desa Bongas Kulon Bongas Kulon, 13 September 2016

Model N-2 Model N-4

150. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : SATMOKA (Alm)
151. Nama lengkap dan alias : YEPRI ALPIANTO 2. Tempat dan tanggal lahir :
152. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka,07 Juli 1992 3. Warga Negara : Indonesia
155. Pekerjaan : Karyawan swasta 6. Tempat tinggal :
157. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1 .Nama lengkap dan alias : KASNI
158. Nama lengkap dan alias : SATMOKA (Alm) 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01 Januari 1960
161. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
162. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 02 RW 001
164. Nama lengkap : KASNI 170. Nama lengkap : Maman Surahman
165. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 01 Januari 1960 171. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 07 Juli 1992
168. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga 174. Agama : Islam
169. Tempat tinggal : Blok Sabtu RT 02 RW 001 175. Pekerjaan : Karyawan swasta


Model N-2 Model N-4



Model N-2 Model N-4



Model N-2 Model N-4

231. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : EPENG
232. Nama lengkap dan alias : AJU MULYADI 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka,16 Juli 1954
233. Tempat dan tanggal lahir: Majalengka,16 Juni 1991 3. Warga Negara : Indonesia
235. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Buruh
236. Pekerjaan : Karyawan swasta 6. Tempat tinggal : Ciborelang
237. Tempat tinggal : Blok Karangkancana RT 02 RW 005
238. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1 .Nama lengkap dan alias : MOMOH
239. Nama lengkap dan alias : EPENG 2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 16 Juni 1961
240. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 16 Juli 1954 3. Warga Negara : Indonesia
243. Pekerjaan : Buruh 6. Tempat tinggal : Blok Karangkancana RT 02 RW 005
244. Tempat tinggal : Ciborelang
245. Nama lengkap : MOMOH 251. Nama lengkap : AJU MULYADI
246. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 16 Juni 1961 252. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 16 Juni 1991
250. Tempat tinggal : Blok Karangkancana RT 02 RW 005 256. Pekerjaan : Karyawan swasta
257. Tempat tinggal : Blok Karangkancana RT 02 RW 005


Model N-2 Model N-4


Nomor : 474.2/ / Kesra/IX/2016

I. 1. Nama lengkap dan alias : SATMOKA (Alm)
2. Tempat dan tanggal lahir :
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
II. 1 .Nama lengkap dan alias : KASNI

2. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01 Januari 1960
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :

258. Nama lengkap : YEPRI ALPIANTO
259. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 07 Juli 1992
261. Jenis kelamin : Laki - laki
262. Agama : Islam
263. Pekerjaan : Karyawan swasta


N-2 &N-4 SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Dan TENTANG ORANG TUA

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

N-2 &N-4 SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Dan TENTANG ORANG TUA

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PMA Nomor 11 Tahun 2007 Lampiran PMA No.

Model N-2 Model N-4

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Bongas Kulon, 25 Januari 2019 Bongas Kulon, 25 Januari 2019

ABDUL JAELANI ABDUL JAELANI

Model N-2 Model N-4

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Bongas Kulon, 25 Januari 2019 Bongas Kulon, 25 Januari 2019

ABDUL JAELANI ABDUL JAELANI

Model N-2 Model N-4

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Bongas Kulon, 24 Januari 2019 Bongas Kulon, 24 Januari 2019

ABDUL JAELANI ABDUL JAELANI

Model N-2 Model N-4

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Bongas Kulon, 24 Januari 2019 Bongas Kulon, 24 Januari 2019

ABDUL JAELANI ABDUL JAELANI

Model N-2 Model N-4

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Bongas Kulon, 17 Januari 2019 Bongas Kulon, 17 Januari 2019

ABDUL JAELANI ABDUL JAELANI

Model N-2 Model N-4

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Bongas Kulon, 18 Januari 2019 Bongas Kulon, 18 Januari 2019

Model N-2 Model N-4

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Bongas Kulon, 18 Januari 2019 Bongas Kulon, 18 Januari 2019

Model N-2 Model N-4

KANTOR DESA / KELURAHAN : BONGAS KULON

Model N-2 Model N-4

ABDUL JAELANI ABDUL JAELANI

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 07 Desember Bongas Kulon, 08 November

Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 08 November Bongas Kulon, 07 November

Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 07 November Bongas Kulon, 05 November

ABDUL JAELANI ABDUL JAELANI

Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 05 November Bongas Kulon, 24 Oktober

ABDUL JAELANI ABDUL JAELANI

Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 24 Oktober Bongas Kulon, 17 Oktober

ABDUL JAELANI ABDUL JAELANI

Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 17 Oktober Bongas Kulon, 10 Oktober

ABDUL JAELANI ABDUL JAELANI

Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 10 Oktober

Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 15 Oktober

Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 04 Oktober

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 04 Oktober

Model N-2 Model N-4

Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 04 Bongas Kulon, 03 September

Model N-2 Model N-4

Bongas Kulon, 29 Agustus

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA