Formulir Pendampingan Identifikasi Baduta (0-23) Bulan

Hasil Pendampingan Baduta (0-23) bulan

Mengala
Lingkar Imunisasi
mi
Tanggal Tanggal Jenis Usia BB / PB Premature/ BB Lahir Kepala Gizi Dosis Konsumsi
No. Nama Anak NIK Alamat PB Lahir ASI Penyakit Buku Keluarga
Kunjungan Lahir Kelamin (bulan) saat ini Mature <2500 Baru Lahir Imunisasi Buruk/Kur MPASI Lengkap Gizi Rumah Layak Sanitasi BABS Fasilitasi
<48 cm Eksklusif ISPA, KIA/KKA Prasejahtera
gram Normal 34- ang Usia 11 Seimbang
Cacingan,
35 cm Bulan
Diare

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Baik Tidak Ya Tidak Rujukan Bansos KIE

Gresik, ………………………………
Tim Pendamping Keluarga Koordinator PKB Mengetahui,
Kepala Desa
1. ……………………

2. ……………………
MUSRIYATI, SE ………………………………………..
3. …………………… NIP. 19630814 198410 2 007