PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Tunjungan No. 1-3 Gedung Siola Lantai 3 Surabaya 60275
Telp. (031) 5318916, 5318917, 5318835, 5318836 Fax. (031) 5318856

FORM PENILAIAN PESERTA MSIB BATCH IV TAHUN 2023

Nama Mahasiswa :
Perguruan Tinggi :
Posisi : Pendamping Pelayanan Administrasi Kependudukan
Jangka waktu : (16 Februari s/d 30 Juni 2023)
Tempat magang : Kantor Kelurahan ………

ASPEK NILAI
NO URAIAN PENILAIAN
PENILAIAN (0 – 100)
1 Manajemen Waktu *Mahasiswa sudah cukup mampu melakukan
manajemen waktu dalam pekerjaannya

2 Etika Kerja

3 Kerjasama

4 Penyelesaian Masalah

5 Attention to detail

6 Public Speaking

7 Integritas

*Contoh Pengisian

Nilai Nilai Relatif Keteangan

80-100 A Sangat Baik
70-79 B Baik
60-69 C Cukup
50-59 D Kurang
< 50 E Gagal

Surabaya, Maret 2023

Mengetahui,
Kepala Seksi Pemerintahan dan Pelayanan Publik

Nama Lengkap
Golongan
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxx

Website: www.disdukcapil.surabaya.go.id Email: dis_dukcapil@surabaya.go.id