SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fauzi Mahendra
Nomor KTP : 35.2607.220883.0001;
Alamat : Jl. Tuban Raya 32 RT08/RW03, kelurahan
Jepara, kecamatan Bubutan, kota Surabaya,
Provinsi Jawa Timur.

Dengan ini menyatakan,

1. Bahwa saya telah menerima uang pembayaran untuk sewa lahan

penempatan perangkat telekomunikasi lengkap dengan perangkat
shelternya sebesar : Rp.16.500.000,- (enam belas juta lima
ratus ribu rupiah )pembayaran pertama, dan Rp.247.500.000,-
(dua ratus empat puluh tujuh puluh juta lima ratus ribu
rupiah )pembayaran kedua, di potong “PPh”.
2. Bahwa saya akan menjamin dalam proses pembangunan pole
sampai dengan selesai dan sesudahnya tidak akan ada gangguan
dari warga sekitar serta ikut membantu menyelesaikan
permasalahan gangguan warga bila ada, sesuai dengan yang
tercantum dalam Pasal 8 (8.5) Perjanjian Kerjasama Nomor :
0311/PKS/TLC-CI/SB/10 yang telah ditanda tangani sebelumnya.
3. Bahwa saya akan membantu proses pengurusan dokumen perijinan
sampai dengan mengetahui RT, RW setempat.
4. Bahwa saya akan membantu pihak penyewa dalam hal kelancaran
selama proses pembangunan sampai dengan selesai.

Bila dalam hal tidak tercapainya poin 1,2 dan 3 sehingga

mengakibatkan penyewa tidak dapat membangun menara telekomunikasi
lengkap dengan perangkat shelternya, maka saya sanggup untuk
mengembalikan uang pembayaran yang telah dibayarkan oleh penyewa
seketika itu juga.

Surabaya, 13 April 2010

Fauzi Mahendra