DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIBEUTEUNG UDIK

Jalan Raya Cibeuteung Udik No 36 Kecamatan Ciseeng Kab. Bogor

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : DEDIH SETIAWAN

Usia : 33 TAHUN

Alamat : Kp. Tangkil Rt 002/003 desa Tangkil, Kec. Caringin Kab. Bogor

Status : Pegawai / Tamu / Pelajar* (* pilih salah satu)

Keterangan : Persyaratan Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 04 November 2021 Jam 09.01 WIB tidak
ditemukan gejala dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID-9 dan selanjutnya DIIZINKAN /
DIIZINKAN DENGAN CATATAN, TIDAK DIIZINKAN* masuk ke area / tempat kerja.

Catatan : TEST RAPID ANTIGEN / TEST SWAB ( - / + ) TIDAK DILAKUKAN

TB : 160 cm TD : 170/100 mmHg S : 36,5 C

BB : 70 kg N : 84 x/menit R : 23 x/menit
Demam ( - / + ) Batuk ( - / + ) Pilek ( - / + )
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cibeuteung Udik, 04 November 2021

Dokter Pemeriksa

 Pilih salah satu dr. Hidayah Ilmiati Kalmiyono

SIP:440/050-1/dr/00548/DPMPTSP/2017