ABORDAGEM DO CHOQUE CIRCULATÓRIO - ADULTO CHOQUE HIPOVOLÊMICO: ?

CHOQUE HIPOVOLÊMICO: ?vol intravascular por hemorragia ou perda de fluidos (diarreia, vômitos, necrólise epidérmica
tóxica, diurese osmótica, cetoacidose diabética, queimados, exagero de diureticos, paracentese volumosa em cirroticos)
- Pré carga?, DC?, RVS?, FC?
- Sinais: - A: Patente - B: Taquipnéia sem esforço -> é comum p/ compensar acidose metabólica (lática) - C: Taquicardia,
Pressão de pulso estreita, PA nl inicial e hipotensão sist tardia, Pulso periférico fracos/ausentes, Pulso central nl/fraco,TEC
aumentado, pele fria pálida pegajosa em extremidades, sinais de desidratação (mucosas secas, fontanela afundada), Oligúria
(<0,5ml/kg/h)- D: alt de/ NC - E: ext + frias que tronco
- Classificação da perda volemica segundo sinais vitais:

Condutas
- 1. Monitorização (oximetro - SatO2, FR, FC, PA, ritmo cardíaco, temperatura, NC, SVD - diurese > 0,5 ml/kg/hora)
- 2. Protocolo XABCDE:
- X- Controle do foco de sangramento - Se hemorragia exsanguinante
- A: Manutenção da VA patente e Posicionamento: Estável - posição confortável; Instável - Se hipotensa, coloque em
Trendelenburg(deitar paciente e elevar os mmii), a menos que a respiração esteja comprometida
- B: Oxigenação -> suplementar O2 em Máscara não reinalante 15L/min 100% se SatO2 <94%
- C:
- 2 Acessos periféricos calibrosos;
- Exames da 1ª hora: Gaso + lactato art, Ca ionizado, HMG, dextro, PCR, Na/K, Creat e U, TGO, TGP, BTF, PTF,
coagulograma
- Reposição volêmica: 500ml RL - reavalia PA, FC, ausculta resp - mais 500ml RL. Meta PAM >65 mmHg e da diurese
>0,5 ml/kg/h. Continuar expansão se pct tem volume-responsividade.
- 1. MANOBRA DE ELEVAÇÃO PASSIVA DAS PERNAS: ventilação espontanea (USG DC cabeceira 45º --> pernas a
45º)--> aumento de 10% no DC indica volume responsividade.
Milrinona e levosimendan são opções de inotrópico, mas - 2. AVALIAÇÃO DE PRESSÃO DE PULSO: pct sedado em VM --> P de pulso diminui quando a ventilação aumenta
são contraindicadas se houver hipotensão. pressão intratoracica pois diminui retorno venoso. Variação na pressão de pulso > 13% indica responsividade a
volume
- Transfusão sang: Hb< 7 g/dL / < 8-8,5 g/dL para cardiopatas / Choques hemorrágicos grau III e IV.
- DVA SE NÃO RESPONDE A VOLUME: DVA -> Puncionar CVC e PAi assim que possível
- Considere USG A BEIRA LEITO/FAST:
- Avaliar volemia: veia cava (hipovolemia), hemodinâmica (cálculo de VTI e de DC)
- FAST: se suspeita de sangramento abdominal ou pélvico
- EM CHOQUE HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO CONTEXTO= TRAUMA:
- ?Hipotensão permissiva?: manter PAS minima p/ manter perfusão (90 mmHg) p/ evitar ressangramento
- Se Classe III e IV/ lesão penetrante /frat >=2ossos longos/ frat de pelve/ FAST+ / após 1L de RL sem melhora: iniciar
Protocolo de transfusão maciça = 1CH + 1PLQ + 1PFC. Se sangramento volumoso ñ compressivo: transamin 1g nas
1ªs 3 h do trauma + 1g nas 8hs seguintes e transfusão de
- D: alteração do NC (sonolencia, confusão), glasgow 14. Reavaliação frequente do glasgow e necessidade de IOT
- E: evitar hipo/hipertermia

ICC: IC agudamente descompensada (ICAD):

- Etiologia:
- IC de baixo débito/FE reduzida (FE < 40%): dificuldade de ejeção ventricular
- Aumento das câmaras cardíacas + cardiomegalia + B3 (enchimento rápido do ventrículo
no início da diástole).
- Dçs q reduzem a contratilidade: Miocardiopatia isquêmica (30%), Chagas, Arritmias
(taquicardiomiopatia), Valvopatia
- IC de alto débito/FE aumentada (FE > 50%): dificuldade de enchimento ventricular na
diástole
- hipertrofia ventricular concentrica + B4
- Causas: Hipertensão (20%) ,Tireotoxicose/hipertireoidismo, Anemia, Fístulas
arteriovenosas, Beribéri (deficiência de tiamina), Obesidade mórbida, IC periparto
- IC com FE intermediária (FE de 41-49%): se comporta como IC de FE preservada.
- Sintomas: dispneia, fadiga, edema --> Classificação funcional NYHA: Grau 1. ausência de
sintomas durante atividades cotidianas; Grau 2. Sintomas leves durante as ativ. cotidianas;
Grau 3. Sintomas desencadeados em ativ. menos intensas que as cotidianas ou aos
pequenos esforços; Grau 4. sintomas aos mínimos esforços ou ao repouso.
- Diagn: Criterios de Framingham -> 2 maiores OU 1 maior + 2 menores
- Exames p/ diagn etiologico e classificação da IC: ECO (FEVE)
- Tto ambulatorial:
- ICFEP (FE > 50%): controle da PA e comorbidades (HAS, DM, dislipidemia) + diuréticos
- ICFER (FE < 40%): controle da PA e comorbidades + suspender drogas q contribuem para IC
(AINEs, antiarrítmicos, BCC, tiazolidinedionas) + cessar tabagismo/álcool + restrição hídrica e
salina (2-3g Na+/dia)+ red de peso + monitoração diária de peso + vacinação pneumococo e
influenza + tto da causa da IC + Diuretico: Furosemida (sintomático) + Drogas c/ impacto na
sobrevida:
- Inicial: iECA (enalapril)/BRA+ BB (biso, meto ou carvedilol)
- São drogas que aumentam K. Nos casos de hipercalemia, substituir por Nitrato (dilatação
de veia ? reduz pré-carga) + Hidralazina (dilatação de artéria ? reduz pós-carga).
- Ivabradina pode ser associada ao BB se FC > 70 bpm e ritmo sinusal.
- Associar Dapaglifozina (inib GLT2 --> glicosuria) em IC + DRC
- Se refratário (Sintomas + eco com FE < 35%) --> associar Espironolactona
- Se refratário considerar substituir IECA por: Sacubitril (vasodilatador) + Valsartana (BRA) - Tratar fator desencadeante da descompensação (ex: infecção --> ATB), titular medicações, corrigir disturbios HE
- Se não melhorar + QRS largo: Marcapasso tricameral
- Digitálicos como digoxina (refratariedade)
- Identificar: piora aguda da dispneia/edema, choque cardiogenico e EAP
- Identificar fatores q descompensam, adesão e uso de medicamentos
- Ingesta excessiva de sodio e liquidos
- Não adesão med/ Interação med
- Abuso de Drogas/ alcool
- IAM, arritmias, progressão da dç
- HAS grave, piora da fx renal, anemia, hipo/hipertireoidismo, infecção, CAD, TEP, DPOC exacerbado, gravidez, DHE, AVC.
- Avaliar sianis vitais e EF p/ identificar perfil hemodinamico:
- Sinais de congestão (úmido): Dispneia aos esforços, dispneia paroxistica noturna, ortopneia, FR>22, esforço resp, estertor
crepitantes bilaterais, TJ a 45º, refluxo hepatojugular, B3, edema mmii, ascite, Rx com consgestão pulmonar
- Sinais de hipoperfusão (frio): Confusão, Desorientação, Sonolencia, Hipotensão (PAS<90 /PAS<110 em pct previamente
hipertenso), Ext frias, sudorese, TEC aumentado, Hiperlactatemia
Classificação:
- A: bem perfundido e não congesto (quente e seco)
- B: bem perfundido e congesto (quente e umido) (= pct c/ EAP) -> mais comum
- C: mal perfundido e congesto (frio e umido) (= pct c/ choque cardiogênico) -> pior prognóstico
- L/D: mal perfundido e seco (=pct com IC q exagerou na dose de diurético ou teve perda volemica vômito/diarreia)
- Exames: gasometria (hipoxemia, hipercapnia sec a EAP), HMG (pesquisar anemia e infecção-leucocitose), Glicemia (CAD
pode descompensar IC), eletrolitos, fx renal, urina 1 (pesquisar ITU), Rx torax (pesquisar cardiomegalia, congestão pulm),
ECG (sobrecarga, IAM, arritmias), ECO (se ainda não classificado tipo de IC), troponina (se suspeita de IAM), BNP se duvida
da etiologia da dispneia(<100 p/descartar IC e provavel causa pulmonar; >400 provavel IC).
- Condutas:
- Monitorização sinais vitais (princ atentar PAS) e cardiaca continua, reavaliando ausculta pulm e cardiaca, TEC, NC.
- A: manter via aerea pervia e Posição sentada
- B: O2 - manter sat>90%. Se EAP com nivel de conciencia preservado: VNI é a 1ª opção. 2ª opção: MNR
- C: Acesso EV e exames (gaso, HMG, glicemia, eletrolitos, função renal, RX de torax, ECG e troponina) (se sinais de
infecção: hemocultura e urina tipo 1). No choque cardiogênico, CVC e PAI é feito assim que possivel.
- Tratamento segunda classificação:
- Perfil B: EAP
- Vasodilatadores IV:
- Nitroprussiato (se excluido IAM) 0,25 - 10 mcg/kg/min --> Taxa de infusão (ml/h) = dose (mcg/min) x P x 0,3. CI: IAM.
- Nitroglicerina 5-400mcg/min --> Taxa de infusão (ml/h) = dose (mcg/min) x 0,3. CI: hipotensão.
- Morfina 2-10mg (1 ampola 10mg diluida em SF 10ml e fazer 3ml EV lento)
- Diurético IV: Furosemida 20-40mg EV bolus até 1mg/kg ou 1-2,5 x dose habitual (pode associar a TZD e espirolactona)
- Descompensação leve (sem hipotensão e sem hipoperfusão- quente): continuar medicações em uso IECA e BB
(monitorar PA e FC). Se não fazia uso: ñ iniciar no manejo inicial
- Descompensação mod-grave (dispneia subita + crepitação até apice --> EAP): diminuir ou tirar BB na fase inicial do tto
- Perfil C: CHOQUE CARDIOGENICO + EAP
- SF 0,9% 250ml (exceto se congestão até apice) e reavalia sinais de congestão
- Ver PAS: no 1º e 2º passo tratamos a má perfusão -> para depois no 3º tratar o EAP como no perfil B
- PAS<85: Noradrenalina (1ª passo = aumentar a PA) (Se refratario: vasopressina)
- PAS 85-100: Dobutamina 2-20mcg/kg/min (2º passo = aumentar o DC) --> Taxa de infusão (ml/h) = 0,06 x P x dose
(mcg/kg/min)
- PAS>100: Vasodilatador E assim que houver melhora da perfusão + diurese: Furosemida IV (3º passo tratar
congestão)
- Retirar IECA e BB durante fase inicial de tto, se hipotensão.
- CVC e PAI (alvo: PAM>65)
- Perfil L:
- Reposição volemica e inotrópicos conforme necessidade
- Suspender diuretico
- Profilaxia para TVP: Enoxaparina 40mg SC 1x/dia; HNF 5000 U SC 8/8h
- SVD e monitorar o debito urinario (>0,5) e peso diario
- Se hipercalemia: suspender enalapril e espirolactona e substituir por dinitrato de isosorbida 10mg 3x/dia e Hidralazina
50mg 8/8h
- IC com FA>150bpm: digoxina 0,25-0,5mg EV

CHOQUE CARDIOGÊNICO: ?DC por falha da bomba cardíaca - Ex: IAM, EAP por ICAD, cardiomiopatia
em estágio terminal, doença valvar avançada, miocardite, arritmias, induzido por BB.
- DC?, pré carga ?, RVS?.
- Etiologias:
- IAM (principal):
- Clinica: angina típica agudizada, dispneia súbita, hipertenso, tabagista, diabetico, dislipidêmico
- Tto: angioplastia 1ªria
- ICC Agudizada: dor torácica, dispneia, crepitações
- Outras: Miocardite, valvulopatia, arritmia etc
- Apresentações:
- Baixo DC: sinais de hipoperfusão
- Congestão: pulmonar e ou sistemica (acometimento de VD)
- Conduta:
- Monitorizar sinais vitais (PA, FC, FR, SAT, TEMP, glasgow frequente) e ECG 12 derivações (Se
supra de ST -> revascularização de emergencia)
- Oxigenio: se sat < 94% - máscara não reinalante 15 L/min
- Veia: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (jelco 14 ou 16)
- Exames lab: gaso + lactato, hemograma, glicemia, coagulograma, função renal, função hepática
(BTF, TGO, TGP), eletrólitos
- BNP, troponina , ECO (fx sistolica, diastolica, FEVE, fx do VD, hipertensão pulmonar)
- Passar SVD (diurese > 0,5 ml/kg/hora)
- Monitorização do peso diário
- ABCDE:
- A- via aérea pérvia
- B- MV rude, estertores até apical bilateralmente, Sat baixa
- RX TÓRAX:
- Congestão pulmonar bilateral até ápice com área cardíaca normal (IAM KILLIP 4)
- Aumento da área cardíaca/ cardiomegalia ? Miocardite?
- C- RCR B3 sem sopros/ritmo em galope, taquicardia, pele fria, pulsos finos, estase venosa jugular
- USG A BEIRA LEITO/ECO: câmaras cardíacas. Acinesia no IAM. FE reduzida ou preservada.
- PROVA DE VOLUME: Se pct desidratado, uso crônico/hiper tratado com diuréticos, infarto de VD
- HIDRATAÇÃO: 250-500ml RL bolus fase rápida - reavalia PA, FC, ausculta resp (aumento da
crepitação)
- DVA- NÃO RESPONDE A VOLUME: INOTRÓPICOS, TRANSFUSÃO SE NECESSÁRIO
- Se PAS > 100: Diureticoterapia ? Furosemida 0,5-1 mg/kg/dose ou 1-2,5 x dose habitual. Max 240
mg/dia
Manejo da PA:
- PAS>100: Vasodilatadores EV (nitroglicerina ? Preferir se IAM ou EAP; ou nitroprussiato)
- PAS 85-100: Dobutamina 2-20 mcg/kg/min. Quando PAS 100, transicionar para vasodilatadores
- Se PAS<70: Noradrenalina 0,2-1 mcg/kg/min para garantir pressão de perfusão coronariana e
poder associar outras terapias. Quando PAS 90 mmHg, começa dobutamina na sequência.
- Puncionar CVC e PAi assim que possível
- Avaliar necessidade de diálise: casos de oligoanúria
- D- confusa, glasgow 14. Reavaliação frequente do glasgow e necessidade de IOT
- TTO ESPECÍFICO:
* Esses são os critérios diagnósticos hemodinâmicos, que definem o choque cardiogênico, mas na
- Se IAM: dupla antiagregação plaquetária (AAS 300 Clopidogrel 300) + CATE com angioplastia.
prática o paciente chega com sinais de hipoperfusão sistêmica, hipotensão arterial e congestão
- Se arritmia: antiarrítmico.
pulmonar. ** Em pacientes que utilizam furosemida em casa, usar o dobro da dose crônica.

CHOQUE DISTRIBUTIVO: Vasodilatação sistêmica - Ex: sepse, anafilaxia, crise adrenal aguda, pancreatite
CHOQUE SÉPTICO Medidas complementares:
- Definição: - Verificar necessidade de drenagem
- Sepse: disfunção orgânica ameaçadora a vida, causada por uma desregulação entre uma de focos infecciosos (exame de
infecção grave e a resposta do hospedeiro. Diagn: SOFA >=2 + infecção imagem pode ajudar):
suspeita/confirmada - Empiema -> drenagem torácica
- Choque Séptico: Sepse + hipotensão (PAM<65) apesar de ressuscitação de volume (30 - Pielonefrite c/ obstrução ->
ml/kg de sol. cristaloide) + lactato >2 mmol/l. Se pct em uso de inotrópicas ou cateter duplo J ou Nefrostomia
vasopressores pode não estar mais hipotenso quando surgem as disfunções orgânicas, - Abscesso perinefrico ou renal ->
mas ainda é considerados em choque séptico. drenagem por punção com USG
- Avaliação clinica: - Fasceite necrotisante -> debridar
- Sintomas (pesquisar foco de infecção suspeita/confirmada) / amputar
- Pielonefrite: mal estar, febre, dor lombar, alterações urinárias, náusea, vômito - Dispositivos invasivos
- Pneumonia: febre, tosse, falta de ar, taquipneia, dor torácica, broncoaspiração (ex, crise possivelmente infectados ->
trocar
conv recente)
- Reposição de Bicarbonato se PH
- Exame fisico -> Sat, FR, ausculta pulm e cardiaca, FC, PA, pele, TEC, diurese e NC
<7,15 e BIC<6 (cetoacidose PH<6,9)
- Achados: B: Taquipnéia, taquicardia, ausculta pulmonar (crepitação: PNM?) C: Pulsos
- Controle de glicemia de 4/4h
periféricos oscilantes, TEC veloz inicial e TEC lento tardio, Pele quente enrubescida
(70-180mg/dl):
perifericamente inicial e pele pálida moteada tardia, Hipotensão com pressão de pulso
- >180: insulina infusão continua
larga inicial (choque quente) e hipotensão com pressão de pulso estreita (choque frio),
(1UI em 1 ml de SF)
oligúria. D: Alt NC. E: Febre, Petequias/púrpuras. LAB: Leucocitose e desvio à esq,
- <70: glicose 50%
Acidose met e alcalose resp
- Profilaxia de TVP:
- Sinais de alarme: SatO2<92% ou esforço respiratório, PAM<70 ou TEC>3, Ictericia
- Se IOT > 24h, uso de DVA,
nova, RNC (G<15), Oliguria (d<0,5ml/kg/h)
nutrição enteral, imobilização >
- Calcular NEWS ou quick sofa (1. PAS<100 mmHg 2. FR >22irpm 3. Alt do NC)
48h --> Enoxaparina 40mg SC
- Condutas (se sinais de alarme ou qSOFA >=2): Sala de emergencia
1x/dia
- 1. Monitorização cardíaca contínua e sinais vitais (PA, FC, FR, SAT, Temp., TEC e NC) e
- Clearance < 30: Enoxa 20mg
SVD (débito urinário >0,5 mL/Kg/h) - Obesos (IMC>40): Enoxa
- 2. Condutas: 40mg + 50%
- A: Manutenção da VA patente - Dialíticos: HNF 5000 12/12h
- B: Oxigenação -> suplementar O2 em MNR 15L/min 100% se SatO2 <92% (se obeso, HNF 8/8h)
- Verificar indicações de IOT- VM e VNI. Se VM - analgesia e sedação adequada - Profilaxia de ulcera de estresse
(fentanil?) + ventilação protetora (VC<6ml/kg e PEEP baixo) (ranitidina EV; omeprazol EV;
- C: 2 Acessos periféricos calibrosos + RL 30ml/kg nas primeiras 2-3h p/ manter PAM>65 omeprazol VO ou por SNE)
- indicado em: coagulopatia;
+ Exames da 1ªh (Calcular SOFA): Gaso, lactato, HMG, dextro, PCR, eletrolitos, Fx renal
IOT-VM> 48h; história de úlcera
e hepatica, coagulograma, Rx torax, ECG, Urina 1 (se queixa urinaria) E 2 hemoculturas ou sangramento TGI no último
de sitios diferentes + cultura do foco suspeito (urocultura, se ITU; líquor se meningite; ano; uso de AINE; TCE ou
líq pleural se empiema; fragmento de pele se infecção de pele e partes mole) raquimedular; queimadura; uso
- ATB empirica direcionado ao foco suspeito em até 1h de corticoide.
- PAC: ceftriaxona 2g IV 1x/d + azitromicina 500mg IV 1 x/d - Dieta:
- BRONCOASPIRAÇÃO: amoxicilina + clavulanato - Jejum se instabilidade --> Soro de
- ABD: ceftriaxona 2g IV 1x/d + metronidazol 500mg IV 8/8h manutenção SG 10% 20ml +
- ITU: ciprofloxacino 500mg IV 12/12h OU Ceftriaxona 2g IV NaCl 20%
- MENINGITE: ceftriaxona 2g IV 12/12h +/- ampicilina 2gIV 4/4h - Sem jejum --> nutrição enteral se
- FASCEITE NECROTIZANTE: meropenem 2g IV 12/12h + vancomicina 1g IV 12/12h IOT ou incapacidade de se
- INFECÇÃO CATETER DIALISE: Ceftazidima 2g Iv 12/12h + Vancomicina 1g IV 12/12h alimentar VO por > 24 horas
- 3. Reavaliarção clinica e hemodinamica após RL 30ml/kg: PAM E ver lactato (*PAM<65 e (isossource no idoso)
LAC>2 = choque séptico) - Sintomáticos (analgesicos e
- Iniciar DVA em acesso periferico + solicitar CVC (monitorar pressão venosa central) e antipiréticos) se necessário
PAI (para monitorização da PAM) - Profilaxia de PAVM (Higiene Oral
- 1ª linha: Noradrenalina (0,05 - 1 mcg/kgmin) -> iniciar com 0,1 -> >=0,25 por 6h add com clorexidine de 8/8h) + Fisio
hidrocortisona 50mg 6/6h e chegou a >=0,5 por 6h add a 2ª linha (vasopressina) mecanica e respiratória: em pct em
- 2º linha: Vasopressina (0,01-0,04 U/kg h) ou Adrenalina VM-IOT
- 3ª linha: Dobutamina (se choque misto - falha de bomba +é a 1ª linha) - Descalonamento: medidas de
balanço negativo ex. diureticos

CHOQUE OBSTRUTIVO: ?DC por obstrução ao fluxo sang, geralmente no VD - - TEP (FR: >50a, tabagismo, obeso,
CHOQUE ANAFILÁTICO: resposta vasodilatadora secundária a alérgeno.
- Causas: HAS, imobilização/cirurgia, tu, uso
- Causas: Alimentos e aditivos, Drogas (13-20%): betalactâmicos, sulfametoxazol
- Tamponamento: de estrogenio):
trimetoprim, vancomicina, AAS, AINES, Picadas de insetos (Hymenoptera 14%),
- agudo: dissecção de aorta, trauma, iatrogenia. Sintomas: dispneia e dor - Clinica: dor torácica súbita,
exercícios (7%), imunoterapia (3%), látex (<1%).
toracica Tto: toracotomia de emergencia dispneia, tosse, hemoptise,
- Diagn: início agudo e súbito (minutos a horas) de qualquer um desses:
- subagudo: virus, dç autoimune (LES), tu, IAM, hipotireoidismo, uremia. síncope, sinais de TVP
- 1. Sem história prévia + os 3:
Sintomas: dispneia, dor torácica, edema periférico, febre e prostração. - Sinais: B: taquipneia, SatO2
- a. Manifestações cutâneo-mucosas: lesões urticariformes (placa elevada,
- Sinais: B: desconforto resp com taquipneia e esforço resp, ausculta pulmonar baixa (<95%), maioria = auculta
hiperemiada e podem mudar de lugar, aumentar tamanho progressivamente) e
limpa; C: taquicardia, pulsos periféricos fracos, ext frias, TEC aumentado, limpa, porem pode ter estertor na
angioedemas
tríade de beck (hipofonese de bulhas, turgencia jugular, hipotensão), , pulso area de infarto pulmonar e ? MV;
- b. Comprometimento resp (sibilância, rouquidão e dispneia);
paradoxal (PAS ?10 na inspiração) C: taquicardia, sinais de
- c. Comprometimento cardiovascular (taquicardia e hipotensão)
- Condutas: Condutas: A: manter VA pervias, B: O2 MNR 15l/min, C: hieprtensão pulmonar
- 2. História de exposição a provável alérgeno + >2 das manifestações abaixo:
monitorização, acesso venoso, Exames: Gaso + lactato, HMG, glicemia, (hiperfonese de B2, sopro
- a. Cutâneo-mucosa;
coagulo, fx renal e hepatica, eletrólitos, ECO: derrame pericardico, ECG: tricuspide),TJ, hipotensão (=TEP
- b. Comprometimento respiratório;
supra ST difusa, infra PR, qrs grande qrs pequeno ("swinging heart), Rx de maciço), sinais de TVP (edema
- c. Hipotensão ou sintomas associados;
torax: coração em moringa. Expansão volemica c/ 500ml reavaliando + 500ml assimetrico de panturrilha e dor -
- d. Sintomas gastrointestinais persistentes (náusea, vômito, dor abdominal)
--> se ñ há resposta inicia Nora 0,2-1. Tto: pericardiocentese (punção de doppler).
- 3. História de exposição a alérgeno conhecido + hipotensão sem causa conhecida
Marphan - abaixo do apêndice xifoide direcionando a escápula esquerda - Wells: diagn + provavel (3p), sinal
- Sinais: - A: Vias aéreas pérvias/impérvias, Angioedema (edema de rosto, lábios e
guiada pelo USG). de TVP (3p), hemoptise (1p),
língua) -> obstrução de vias aéreas sup (total/parcial) - B: Taquipnéia, disfonia, dor
- Pneumotórax hipertensivo: neoplasia (1p), FC>100 (1,5p),
torácica, desconforto resp com estridor ou sibilo - C: Hipotensão, Taquicardia, pele
- Sinais: A: vias aéreas pérvias? pct intubado? - B: taquipnéia, esforço Imob>3d/cirurgia em <4sem
fria, pulso fino, mal perfusão (TEC > 3seg, lactato alto, oligúria) - D:
respiratório, inspeção com hiperexpansão torácica do lado afetado, desvio de (1,5p), Historia de TVP/TEP
Ansiedade/agitação, Alt NC, - E: Urticária Náusea/vômito - + SAMPLA
traquéia contralateral, hipertimpanismo do lado afetado, MV (1,5p).
- Manejo:
ausentes/diminuidos do lado afetado ? se pct intubado fazer mnemônico - Obs: todo TEP que causa
- 1. Monitorização (oximetro - SatO2, FR, FC, PA, ritmo cardíaco, temperatura, NC) e
DOPE - Deslocamento do tubo (rima do lábio na altura =idade/4 + 3,5 X 3 - instabilidade/choque = TEP
SVD - diurese > 0,5 ml/kg/hora)
obstrução) - Pneumo hipertensivo - equipamento - C: hipotensão, TJ, pulso maciço
- 2. Protocolo ABCDE:
paradoxal, taquicardia ? bradicardia (a medida que DC cai). - D: alt de NC - E: - Condutas: A: manter VA pervias,
- A: Manutenção da VA patente e Posicionamento: Estável - posição confortável;
ext frias B: O2 MNR 15l/min, C:
Instável - Se hipotensa, coloque em Trendelenburg(deitar paciente e elevar os
- Tto: Toracocentese de alívio com agulha calibre 18 no 5º EI linha axilar média monitorização, acesso venoso,
mmii), a menos que a respiração esteja comprometida
-> Toracotomia drenagem torácica em selo d'água Exames: Gaso + lactato, HMG,
- B: Oxigenação -> suplementar O2 em Máscara não reinalante 15L/min 100% se
glicemia, coagulo, fx renal e
SatO2 <94%
hepatica, eletrólitos, BNP(?),
- C: 2 Acessos periféricos calibrosos - Exames da 1ª hora: Gaso + lactato art, Ca
troponina (?), D dimero (>500),
ionizado, HMG, dextro, PCR, Na/K, Creat e U, TGO, TGP, BTF, PTF,
ECO (sobrecarga/ins de VD,
coagulograma
trombo intracardiaco, hipertensão
- ADRENALINA IM 0,3- 0,5mg: no vasto lateral da coxa. Modo: Aspirar em seringa
pulm), Rx de torax (sinal de
de insulina --> troca para agulha IM - Diluir 1 ampola de adrenalina(1mg) em 9ml
westmark), ECG (taqui sinusal,
de SF e fazer 1/2 da ampola (5ml = 0,5mg). Pode ser repetida 2x, a cada 5 min.
sobrecarga de VD, S1Q3T3),
EA: visão turva e midríase de papila bilateral)
Cintilografia ou AngioTC;
- REFRATÁRIO A ADRENALINA IM (3X): Adrenalina EV Diluir 6 mg em 94 mL
Expansão volemica c/ 500ml
de SF e iniciar a 0,1 mcg/Kg/min.
reavaliando + 500ml --> se ñ há
- RESSUCITAÇÃO VOLEMICA (aumentar pré carga): 500ml RL - reavalia PA, FC,
resposta inicia Nora 0,2-1;
ausculta resp - mais 500ml RL. Meta: PAM >65 mmHg e diurese >0,5 ml/kg/h
PAS<90/uso de DVA =
- NÃO RESPONDE A VOLUME: INOTRÓPICOS -> Puncionar CVC e PAi assim
Fibrinolitico (alteplase 100mg IV
que possível
em 2h); anticoagular Enoxaparina
- Associar METILPREDNISOLONA 125mg EV bolus (12h após o eventoo - evitar
1mg/kg SC 12/12horas.
recorrencia) + Difenidramina 25 a 50 mg IV
- SALBUTAMOL: se sibilância
- Observação 12 h com reavaliação frequente do glasgow e necessidade de IOT