ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN .

H DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER AKIBAT CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) DI
RUANG DAHLIA 1

RSUD KABUPATEN CIAMIS

A. Pengkajian
1. Biodata Klien
Nama : Tn. H
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Kasus : Congestive Heart Failure (CHF)
No. Medrek : 100.53.57.xx
Tanggal MRS : 14/01/2022
Tanggal Pengkajian : 14/01/2022

Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas.

2. Primary Survey
a. Airway
Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan jalan nafas.
b. Breathing
Sesak nafas. RR : 28x/menit, Sp02 : 95 %, penggunaan otot bantu pernafasan,
suara nafas ronkhi.
c. Circulation
Nadi : 100 x/menit , Tekanan Darah : 130/90, Suhu : 36,7 C.
d. Disability
Kesadaran : CM, GCS : 15 ( M : 6, V : 5, E : 4 )
1.1. Diagnosa Keperawatan Primer
Penurunan curah jantung b.d perubahan faktor2 listrik, penurunan
karakteristik jantung
1.2. Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan Primer
 Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Penurunan NOC : NIC : - Mengukur TTV S : Klien
curah jantung  Cardiac Pump Cardiac Care R : TTV : mengatakan
berhubungan effectiveness  Evaluasi adanya T : 130/90 mmHg masih sesak,
dengan  Circulati nyeri HR : 100/mnt keringat dingin.
perubahan dada ( intensitas, RR : 28/mnt. O : Terpasang O2
faktor2 lokasi, durasi ) S : 36,7 ◦C nasal kanul
 on status
 Vital Sign
listrik, status  Catat adanya PKL 11.15 WIB 3-4 pm
penurunan disritmia jantung Klien tampak
karakteristik Kriteria Hasil :  Catat adanya Kuswandi sesak.
jantung  Tanda Vital tanda dan gejala - Memeriksa TTV
ditandai dalam rentang penurunan Edema ektremitas TD : 130/90
dengan : normal cardiac putput R : tidak ada edema mmHg
DS : (Tekanan  Monitor status ektremitas mmHg
- Klien darah, Nadi, kardiovaskuler PKL 11.20 WIB R : 28x/m
mengatakan reaspirasi )  Monitor status Nadi : 100x/m
sesak nafas  Dapat pernafasan yang Kuswandi S : 36,7 ◦C
DO : mentoleransi menandakan - Memonitor A: Penurunan
- Klien aktivitas, tidak gagal jantung capillary refill curah jantung
tampak ada kelelahan  Monitor abdomen 3 detik. belum
sesak  Tidak ada sebagai indicator R : CRT < 3 detik teratasi
- Klien adema paru, penurunan - Auskultasi P : Lanjutkan
tampak perifer, dan perfusi suara paru : intervensi
menggunak tidak ada R : suara nafas
 Monitor balance
an otot asites tambahan( ron
cairan
bantu  Tidak ada chi ).
 Monitor adanya
pernafasan penurunan PKL 11.20 WIB
perubahan
- O2 nasal kesadaran
tekanan darah
kanul Kuswandi
 Monitor respon
terpasang
pasien terhadap
3-4lpm
efek pengobatan
- Suara
antiaritmia
ronkhi (+)
 Atur periode
latihan dan
 istirahat untuk
menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi
aktivitas pasien
 Monitor adanya
dyspneu, fatigue,

 tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan
stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya
fruktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring ,
duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
 Monitor TD ,
nadi , RR,
sebelum, seelama
dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas
 dari nadi
 Monitor adanya
pulsus
paradoksus
 Monitor adanya
pulsus alterans
 Monitor jumlah
dan irama
jantung
 Monitor bunyi

jantung
 Monitor
frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara
paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
( tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik )
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
 sign.

2. Sceondary Survey
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke IGD RSUD Ciamis pada tanggal 14 Januari 2022 PKL 11.15 WIB
dengan keluhan sesak, mudah lelah saat melakukan aktifitas, keringat dingin.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah memiliki
penyakit menahun. Hanya pernah sakit panas dan di bawa berobat ke dokter praktik
dan di berikan obat dan sembuh.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular,
menurun, menahun serta tidak ada dalam keluarga yang mengalami penyakit serupa
dengan klien.
d. Head to toe
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
N : 100x/m
R : 28x/m
S : 36,7 ◦C
SpO2 : 95 %
- Kepala
Bentuk simetris, tidak ada benjolan maupun nyeri tekan.
- Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
- Telinga
Simetris kiri dan kana, tidak ada serumen, pendengaran baik.
- Hidung
Penciuman baik, terdapat septum, tidak ada pernafasan cuping hidung, terpasang
O2 nasal kanu 3-4 lpm.
- Mulut
 Mukosa bibir kering, tidak ada peradangan.
- Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun peningkatan JVP.
- Dada
I : Pergerakan dinding dada simetris
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Paru sonor
A : Paru-paru

Rhonkhi Ronkhi
- Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
P : terdapat pembesaran jantung cardiomegali
P : pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
A : bunyi jantung terdengar normal, tidak ada suara tambahan murmur, maupun
gallop
- Abdomen
I : perut datar, tidak buncit
A : bising usus terdengar
P : tidak ada pembesaran hepar
P : tympani
- Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah tidak edema, tidak ada sianosis, akral hangat.
- Genitalia
Bersih, tidak ada kelainan.
e. Terapi Medis
IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 2x50 mg
CPG 1x1
Aspilet 1x1
ISDN 1x1
f. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG
Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3.
 2. Thorax Foto
Hasil/kesan : CTR > 50 % ( kardiomegali )
3. Laboratorium
Hasil Trop I <0,01
B. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Penurunan Penurunan curah
- - Klien mengatakan sesak nafas kontraktilitas jantung
DO : jantung
- Klien tampak sesak ↓
- Klien tampak menggunakan Hambatan
otot bantu pernafasan pengosongan
- O2 nasal kanul terpasang 3- ventrikel
4lpm ↓
- Suara ronkhi (+) Beban jantung
meningkat
↓
Gagal jantung
kongestif
↓
Gagal pompa
ventrikel

↓
Curah jantung
menurun
2. DS : Ketidakseimbangan Intoleran aktivitas
- Klien mengatakan suplai O2
mudah lelah ↓
- Klien mengatakan Kelelahan dan
sering keluar lemas
keringat dingin ↓
DO : Sulit untuk
 - Klien tampak lemah beraktifitas

C. Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan O2
D. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Intoleransi NOC : NIC : - Mengkaji S : klien
aktivitas  Self Care :  Observasi adanya emosional mengatakan
berhubungan ADLs pembatasan klien klien. mudah cape
dengan  Toleransi dalam melakukan R : Klien ketika
ketidakseimbanga aktivitas aktivitas gelisah dan melakukan
n antara suplai dan  Konservasi  Kaji adanya cemas aktivitas
kebutuhan O2 eneergi faktor yang PKL 11 30 WIB O : TTV
ditandai dengan : Setelah dilakukan menyebabkan Kuswandi TD :
DS : tindakan kelelahan - Mengukur 130/90
- Klien keperawatan  Monitor nutrisi TTV HR :
mengatakan selama …. Pasien dan sumber TD : 100/mnt
mudah lelah bertoleransi energi yang 130/90mmHg RR :
- Klien terhadap aktivitas adekuat HR : 100/mnt 24x/m
mengatakan dengan  Monitor pasien RR : 24x/m S:
sering keluar Kriteria Hasil : akan adanya S : 36,5◦C 36,5◦C
keringat dingin  Berpartisipasi kelelahan fisik PKL 11.30 WIB Klien
DO : dalam aktivitas dan emosi secara Kuswandi tampah
- Klien tampak fisik tanpa berlebihan - Menganjurkan lemah
lemah disertai  Monitor respon klien untuk A : intoleran
peningkatan kardivaskuler aktivitas
tekanan darah, terhadap aktivitas belum
- mengurangi
aktivitas nya
 nadi dan RR  (takikardi, R : klien teratasi
 Mampu disritmia, sesak dibantu oleh P:
 melakukan nafas, diaporesis, keluarga Lanjutkan
aktivitas sehari pucat, perubahan itervensi
hari (ADLs) hemodinamik) PKL 11.55 WIB
secara mandiri  Monitor pola Kuswandi
 Keseimbangan tidur dan lamanya
aktivitas dan tidur/istirahat
istirahat pasien
 Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan
progran terapi
yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan
sosial
 Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk
mendpatkan alat
 bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
kruk
 Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
 Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
 Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
 Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon
fisik, emosi,
sosial dan
spiritual
E. Monitoring Klien
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : CM
GCS : 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda Vital
TD : 140/98 mmHg
N : 89 x/m
R : 22 x/m
S : 36,7 ◦C
SpO2 : 98 %