MR-X 00

FR-APL-01. Formulir Permohonan
Assesmen Kompetensi
Bagian
1 : Rincian Data Peserta 
Pada bagian ini, cantumkan
data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data
Pribadi
<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse; margin-

left:19px; width:587px">
<tbody>
<tr>
<td style="height:11px; vertical-align:top; width:148px">
Nama lengkap
</td>
family:"Arial",sans-serif">:
</td>
<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none;
border-right:none; border-top:none; height:11px; vertical-align:top; width:419px">
 Mr. X
</td>
</tr>
<tr>
family:"Arial",sans-serif">Tempat / tgl.
lahir
</td>
</td>
 Jakarta / 06 December 1982
</td>
</tr>
<tr>
family:"Arial",sans-serif">Jenis
kelamin

</td>
</td>
 Laki-laki
</td>
</tr>
<tr>
family:"Arial",sans-serif">Alamat rumah
</td>
</td>
 Kramat Jati
</td>
</tr>
<tr>
family:"Arial",sans-serif">No.
Telepon/E-mail
</td>
</td>
family:"Arial",sans-serif">HP : 085888455484
E-mail :
sipp.rumkitpolri@gmail.com
</td>
</tr>
<tr>
family:"Arial",sans-serif">Pendidikan 
</td>
family:"Arial",sans-serif">: 
</td>
 NS
</td>
</tr>
<tr>
family:"Arial",sans-serif">Ruangan
</td>
family:"Arial",sans-serif">: 
</td>
 Cimandiri One
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 

serif">b. Data Permohonan Assesmen

<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse; margin-

left:18px; width:588px">
<tbody>
<tr>
<td rowspan="5" style="height:15px; width:147px">
family:"Arial",sans-serif">Tujuan
Assesmen
</td>
</td>
border-right:none; border-top:none; height:15px; width:422px"><s>Rekognisi
pembelajaran Lampau</s></td>
</tr>
<tr>
border-right:none; border-top:none; height:15px; width:422px"><s>Kenaikan
tingkat</s></td>
</tr>
<tr>
border-right:none; border-top:none; height:15px; width:422px">Pengakuan Kompetensi
Terkini</td>
</tr>
<tr>
border-right:none; border-top:none; height:15px;
width:422px"><s>Sertifikasi</s></td>
</tr>
<tr>
border-right:none; border-top:none; height:15px; width:422px"></td>
</tr>
<tr>
family:"Arial",sans-serif">Skema
sertifikasi
</td>
</td>
border-right:none; border-top:none; height:13px; width:422px">Unit</td>
</tr>
<tr>
border-right:none; border-top:none; height:13px; width:422px"><s>Kluster</s></td>
</tr>
<tr>
</tr>
<tr>
family:"Arial",sans-serif">Kontek
</td>
<td rowspan="3" style="height:13px; vertical-align:top;
width:19px">
</td>
border-right:none; border-top:none; height:13px; width:422px"><s>Simulasi</s></td>
</tr>
<tr>
border-right:none; border-top:none; height:13px; width:422px">Situasi Nyata /
Tempat Kerja</td>
</tr>
<tr>
</tr>
<tr>
family:"Arial",sans-serif">Acuan
pembanding
</td>
<td rowspan="3" style="height:18px; vertical-align:top;
width:19px">
</td>
border-right:none; border-top:none; height:13px; width:422px">Standar
kompetensi</td>
</tr>
<tr>
border-right:none; border-top:none; height:13px; width:422px"><s>Standar
Operasional Prosedur (SOP)</s></td>
</tr>
<tr>
</tr>
</tbody>
</table>

family:"Arial",sans-serif">Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
 
style="font-size:10.0pt">Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi
dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan
dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok
Unit Kompetensi (Cluster
Units).
<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse;

border:none; margin-left:9px; width:596px">
<tbody>
<tr>
<td style="border-bottom:2px double; border-left:2px solid;
border-right:1px solid; border-top:2px solid; height:32px; width:34px">
No




</td>
<td style="border-bottom:2px double black; border-
left:none; border-right:1px solid black; border-top:2px solid black; height:32px;
width:114px">
size:9.0pt">Kode Unit




</td>
width:168px">
size:9.0pt">Judul Unit




</td>
width:280px">
size:9.0pt">Keterangan (Standar
khusus/Standar internasional)



</td>
</tr>
<tr>
border-right:1px solid; border-top:2px solid; height:32px; width:34px"> 1. </td>
<td style="border-bottom:2px double black; border-left:none;
border-right:1px solid black; border-top:2px solid black; height:32px;
width:114px"> KES.PG02.037.01 </td>
width:168px"> Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit. </td>
width:280px"> SKKNI </td>
</tr>
</tbody>
</table>
Bagian 3 :
Kompetensi dan Bukti Pendukung 
serif">Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan
(matching) antara Kompetensi dengan
Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan
serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang
telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di
bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap
item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai
dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi
 *).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang
anda ajukan (valid (Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient
(memadai) serta membuat rekomendasi untuk Assesmen lanjut
***).
<table cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse;

<tbody>
<tr>
<td rowspan="2" style="border-bottom:1px solid black;
border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid
black; width:172px">
Unit Kompetensi
</td>
border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black;
width:174px">
style="font-size:9.0pt">Bukti yang dipersyaratkan (Skema
Sertifikasi)
</td>
<td colspan="4" style="border-bottom:1px solid black;
width:120px">
style="font-size:9.0pt">Kesesuaian Bukti
</td>
width:120px">
size:11pt">Assesmen Lanjut
</td>
</tr>
<tr>
border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:top; width:30px">
style="font-size:11pt">V
</td>
style="font-size:9.0pt">A
</td>
style="font-size:9.0pt">C
</td>
style="font-size:9.0pt">S
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" rowspan="5" style="border-bottom:1px solid
black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none;
width:172px">
family:Arial,sans-serif">KES.PG02.037.01
</td>
border-right:1px solid black; border-top:none; width:174px">
Ijazah
</td>
 
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
style="font-size:12px">Sertifikat
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
style="font-size:12px">STR
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:Arial,sans-serif">Log
Book
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:Arial,sans-serif">Surat
Rekomendasi
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman
magang, Kerja praktik, Penilaian kinerja, dll.
<table cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse;

border:none">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-
left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black;
vertical-align:top; width:599px">
Rekomendasi
:
Penilaian dilanjutkan
 
</td>
</tr>
<tr>
left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-
align:top; width:599px">
style="font-family:"Arial",sans-serif">Catatan
Bukti yang di persyaratkan dibawa

saat penilaian
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid
black; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:top;
width:300px">
Assesi
 

style="font-family:"Arial",sans-serif">( Mr. X
)
</td>
style="font-family:"Arial",sans-serif">Assesor
style="font-family:"Arial",sans-serif">( Achmad Safii
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
 
<h5 style="text-align:center">FR-APL-02
ASSESMEN
MANDIRI</h5>
<table align="center" cellspacing="0" class="Table" style="border-

collapse:collapse; width:602px">
<tbody>
<tr>
<td style="height:26px; width:111px">
<h2>Nama
Assesor</h2>
</td>
family:"Arial Narrow",sans-serif">: Achmad
Safii</h2>
</td>
family:"Arial Narrow",sans-serif">Nomor
Registrasi</h2>
</td>
family:"Arial Narrow",sans-serif">:
00</h2>
</td>
</tr>
<tr>
family:"Arial Narrow",sans-serif">Nama Assesi
</h2>
</td>
family:"Arial Narrow",sans-serif">: Mr.
X</h2>
</td>
family:"Arial
Narrow",sans-serif">Hari</h2>
</td>
family:"Arial Narrow",sans-serif">:
Rabu</h2>
</td>
</tr>
<tr>
family:"Arial
Narrow",sans-serif">Tempat</h2>
</td>
family:"Arial Narrow",sans-serif">: Cimandiri
One</h2>
</td>
family:"Arial Narrow",sans-serif">Tanggal & Waktu
</h2>
</td>
family:"Arial Narrow",sans-serif">: 14 August 2019
14:09</h2>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Pada
bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit)
kompetensi yang akan diujikan. 
<ol>
<li style="text-align:justify">Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel,
panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar
memahami seluruh isinya.</li>
serif">Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang
anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta
tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten
(BK). </li>
serif">Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK,
konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek
kritis</li>
serif">Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen
mandiri</li>
</ol>
<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse; margin-

left:-6px; width:639px">
<tbody>
<tr>
<td colspan="5" style="height:23px; width:639px">
<h1>Kode Unit : 
KES.PG02.037.01 
Judul Unit
 : Memfasilitasi Pemenuhan
Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit. </h1>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="height:10px"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse;

margin-left:-6px; width:639px">
<tbody>
<tr>
black; height:29px; vertical-align:top; width:639px">
Elemen Kompetensi : 
size:9.0pt">1.
Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko
gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit




</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" rowspan="2" style="border-bottom:1px
solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-
top:none; height:23px; width:330px">
<h3 style="text-align:center">Komponen Assesmen
Mandiri</h3>
</td>
border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; height:23px;
width:235px">
serif">Daftar Pertanyaan (Assesmen Mandiri)





</td>
width:74px">
<h3 style="text-align:center">Penilaian</h3>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-bottom:1px solid black; border-
left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; height:29px; width:36px">
style="font-size:9.0pt">K</h6>
</td>
BK
</td>
</tr>
<tr>
left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:29px;
serif">Kriteria
 Unjuk Kerja
:



</td>
left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; height:29px; vertical-
serif">Indikator Unjuk Kerja





</td>
</td>
<h6> </h6>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
vertical-align:top; width:168px">1.1 Data dan status keseimbangan cairan dan
elektrolit diidentifikasi: berat badan, tanda-tanda vital, Skin turgor, stabilitas
localmuscular, review hasil lab, akibat/efek obat-obat tertentu, proses penyakit
tertentu terkait dengan FVD atau FVE.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengidentifikasi Data dan status keseimbangan cairan
dan elektrolit : berat badan, tanda-tanda vital, Skin turgor, stabilitas
tertentu terkait dengan FVD atau FVE</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu mengidentifikasi Data dan status
keseimbangan cairan dan elektrolit : berat badan, tanda-tanda vital, Skin turgor,
stabilitas localmuscular, review hasil lab, akibat/efek obat-obat tertentu, proses
penyakit tertentu terkait dengan FVD atau FVE</td>
left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; height:29px;
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">1.2 Data dan informasi yang diidentifikasi
dianalisa.</td>
align:top; width:162px">Mampu menidentifikasi dan menganalisa Data dan
informasi</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu menidentifikasi dan menganalisa Data
dan informasi</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">1.3 Kemungkinan alergik diidentifikasi.</td>
align:top; width:162px">Mampu menidentifikasi Kemungkinan alergik</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu menidentifikasi Kemungkinan
alergik</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
 <table cellspacing="0" class="Table" style="border-

collapse:collapse; margin-left:-6px; width:639px">
<tbody>
<tr>
family:Arial,sans-serif">Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan
pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit




</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:235px">





</td>
width:74px">
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</tr>
<tr>



</td>





</td>
</td>
<h6> </h6>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
vertical-align:top; width:168px">2.1 Klien/pasien dan keluarga diberikan informasi
tentang beberapa cara pemberian cairan dan elektrolit.</td>
align:top; width:162px">Mampu memberikan informasi tentang beberapa cara pemberian
cairan dan elektrolit pada Klien/pasien</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu memberikan informasi tentang beberapa
cara pemberian cairan dan elektrolit pada Klien/pasien</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">2.2 Pasien alergik atau tidak ditentukan.</td>
align:top; width:162px">Mampu menentukan Pasien alergik atau tidak</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu menentukan Pasien alergik atau
tidak</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">2.3 Posisi pasien diatur secara
dependen/bebas.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengatur Posisi pasien secara dependen/bebas</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu mengatur Posisi pasien secara
dependen/bebas</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>

<tbody>
<tr>
family:Arial,sans-serif">Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan
jumlah dan teknik pemberian




</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:235px">





</td>
width:74px">
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</tr>
<tr>



</td>





</td>
</td>
<h6> </h6>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
vertical-align:top; width:168px">3.1 Order dokter diteliti.</td>
align:top; width:162px">Mampu meneliti Order dokter</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu meneliti Order dokter</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">3.2 Macam dan jenis cairan dan elektrolit
disiapkan.</td>
align:top; width:162px">Mampu menyiapkan Macam dan jenis cairan dan elektrolit</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu menyiapkan Macam dan jenis cairan dan
elektrolit</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">3.3 Tempat cairan yang sesuai disiapkan.</td>
align:top; width:162px">Mampu menyiapkan Tempat cairan yang sesuai</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu menyiapkan Tempat cairan yang
sesuai</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">3.4 Peralatan dan cairan/elektrolit ditentukan :
(Peroral, Intravena, CVP, Implantable Venous Access Device, NGT)</td>
align:top; width:162px">Mampu menentukan Peralatan dan cairan/elektrolit (Peroral,
Intravena, CVP, Implantable Venous Access Device, NGT)</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu menentukan Peralatan dan
cairan/elektrolit (Peroral, Intravena, CVP, Implantable Venous Access Device,
NGT)</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">3.5 Kebersihan dan sterilitas dijaga.</td>
align:top; width:162px">Mampu menjaga Kebersihan dan sterilitas</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu menjaga Kebersihan dan sterilitas</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">3.6 Kulit pasien dibersihkan</td>
align:top; width:162px">Mampu membersihkan Kulit pasien</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu membersihkan Kulit pasien</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>

<tbody>
<tr>
family:Arial,sans-serif">Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan
pemberian cairan dan elektrolit, nutrisi dan darah




</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:235px">





</td>
width:74px">
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</tr>
<tr>



</td>





</td>
</td>
<h6> </h6>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
vertical-align:top; width:168px">4.1 Jenis dan teknik pemberian
diidentifikasi.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengidentifikasi Jenis dan teknik pemberian</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu mengidentifikasi Jenis dan teknik
pemberian</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">4.2 Tindakan dan prosedur keperawatan ditentukan,
antara lain pengaturan dan pengendalian cairan, perubahan diet.</td>
align:top; width:162px">Mampu menentukan Tindakan dan prosedur keperawatan, antara
lain pengaturan dan pengendalian cairan, perubahan diet.</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu menentukan Tindakan dan prosedur
keperawatan, antara lain pengaturan dan pengendalian cairan, perubahan diet.</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">4.3 Infeksi lokal dicegah.</td>
align:top; width:162px">Mampu mencegah Infeksi lokal</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu mencegah Infeksi lokal</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">4.4 Teknik dan prosedur pemberian cairan dan
elektrolit dilaksanakan berdasarkan SOP.</td>
align:top; width:162px">Mampu melaksanakan Teknik dan prosedur pemberian cairan dan
elektrolit berdasarkan SOP</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu melaksanakan Teknik dan prosedur
pemberian cairan dan elektrolit berdasarkan SOP</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">4.5 Tetesan dan aliran cairan diatur.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengatur Tetesan dan aliran cairan</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu mengatur Tetesan dan aliran
cairan</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">4.6 Kondisi dan keluhan serta respon pasien
diobservasi/ dipantau.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengobservasi/memantau Kondisi dan keluhan serta
respon pasien</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu mengobservasi/memantau Kondisi dan
keluhan serta respon pasien</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>

<tbody>
<tr>
family:Arial,sans-serif">Mengevaluasi efektifitas tindakan
keperawatan




</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:235px">





</td>
width:74px">
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</tr>
<tr>



</td>





</td>
</td>
<h6> </h6>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
vertical-align:top; width:168px">5.1 Data implementasi digunakan, antara lain :
(Turgor Kulit, Cairan masuk dan Keluar, TTV dan BB)</td>
align:top; width:162px">Mampu menggunakan Data implementasi, antara lain : (Turgor
Kulit, Cairan masuk dan Keluar, TTV dan BB)</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu menggunakan Data implementasi, antara
lain : (Turgor Kulit, Cairan masuk dan Keluar, TTV dan BB)</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">5.2 Hasil yang dicapai diidentifikasi.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengidentifikasi Hasil yang dicapai</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu mengidentifikasi Hasil yang
dicapai</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">5.3 Respon dan keluhan klien/pasien dan tanda-
tanda klinis klien/pasien diteliti/dipantau.</td>
align:top; width:162px">Mampu meneliti/memantau Respon dan keluhan klien/pasien dan
tanda-tanda klinis klien/pasien</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu meneliti/memantau Respon dan keluhan
klien/pasien dan tanda-tanda klinis klien/pasien</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">5.4 Pemberian cairan/elektrolit diobservasi.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengobservasi Pemberian cairan/elektrolit</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu mengobservasi Pemberian
cairan/elektrolit</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">5.5 Hasil pemeriksaan penunjang dicek/
dibandingkan dan dilaporkan.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengecek/membandingkan dan melaporkan Hasil
pemeriksaan penunjang</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu mengecek/membandingkan dan melaporkan
Hasil pemeriksaan penunjang</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">5.6 Keadaan emergensi (kritis) dalam pemberian
cairan, dilaporkan kepada dokter.</td>
align:top; width:162px">Mampu melaporkan Keadaan emergensi (kritis) dalam pemberian
cairan kepada dokter</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu melaporkan Keadaan emergensi (kritis)
dalam pemberian cairan kepada dokter</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>

<tbody>
<tr>
family:Arial,sans-serif">Mendokumentasikan kegiatan intervensi
keperawatan




</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:235px">





</td>
width:74px">
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</tr>
<tr>



</td>





</td>
</td>
<h6> </h6>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
vertical-align:top; width:168px">6.1 Hasil pengkajian dicatat.</td>
align:top; width:162px">Mampu mencatat Hasil pengkajian</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu mencatat Hasil pengkajian</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">6.2 Aktifitas tindakan keperawatan dicatat dan
dilaporkan pada saat diserah terimakan.</td>
align:top; width:162px">Mampu mencatat dan melaporkan Aktifitas tindakan
keperawatan pada saat diserah terimakan</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu mencatat dan melaporkan Aktifitas
tindakan keperawatan pada saat diserah terimakan</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">6.3 Respon dan perkembangan klien/pasien
ditentukan.</td>
align:top; width:162px">Mampu menentukan Respon dan perkembangan klien/pasien</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu menentukan Respon dan perkembangan
klien/pasien</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">6.4 Jumlah cairan dan alat yang dipakai
dicatat.</td>
align:top; width:162px">Mampu mencatat Jumlah cairan dan alat yang dipakai</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu mencatat Jumlah cairan dan alat yang
dipakai</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">6.5 Dokumen ditandatangani.</td>
align:top; width:162px">Mampu menandatangani dokumen</td>
align:top; width:235px">Apakah saudara mampu menandatangani dokumen</td>
width:36px"> </td>
width:37px"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
 

border:none; width:630px">
<tbody>
<tr>
style="font-family:"Arial",sans-serif">Rekomendasi

</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Arial",sans-serif">Catatan

</td>
</tr>
<tr>
width:300px">
span>

</td>
span>

</td>
</tr>
</tbody>
</table>
style="font-family:Cambria,serif">FR-POA.
01. RENCANA ASSESMEN</h5>

border:none; margin-left:-5px; width:911px">
<tbody>
<tr>
<td colspan="8" style="height:31px; width:911px">1.
Kode Unit: 
Judul Unit: Memfasilitasi Pemenuhan
Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.
</td>
</tr>
<tr>
black; height:31px; width:911px">
<h3>Elemen Kompetensi : 1.
Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan kesimbangan cairan
dan elektrolit</h3>
</td>
</tr>
<tr>
border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none;
height:31px; width:330px">
</td>
border-right:1px solid black; border-top:none; height:31px; width:131px">
family:"Arial",sans-serif">Jenis Bukti (L, TL,
T)
</td>
family:Arial,sans-serif">Metode
Assesmen</h3>
</td>
family:Arial,sans-serif">Perangkat
</td>
family:Arial,sans-serif">Sumber daya fisik atau
material</h3>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px
solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:18px; vertical-
family:"Arial",sans-serif">Kriteria
Unjuk Kerja
:
</td>
border-right:1px solid black; border-top:none; height:18px; vertical-align:top;
width:162px">
family:"Arial",sans-serif">Indikator Unjuk
Kerja
</td>
width:131px">
 
</td>
width:126px">
<h6> </h6>
</td>
width:114px">
<h6> </h6>
</td>
width:210px"> </td>
</tr>
<tr>
vertical-align:top; width:168px">1.1 Data dan status keseimbangan cairan dan
elektrolit diidentifikasi: berat badan, tanda-tanda vital, Skin turgor, stabilitas
align:top; width:162px">Mampu mengidentifikasi Data dan status keseimbangan cairan
tertentu terkait dengan FVD atau FVE</td>
align:top; width:131px" align="center">L</td>
align:top; width:126px">Wawancara</td>
align:top; width:114px" align="center">Lisan</td>
align:top; width:210px">Lembar pertanyaan</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">1.2 Data dan informasi yang diidentifikasi
dianalisa.</td>
align:top; width:162px">Mampu menidentifikasi dan menganalisa Data dan
informasi</td>
align:top; width:126px"></td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">1.3 Kemungkinan alergik diidentifikasi.</td>
align:top; width:162px">Mampu menidentifikasi Kemungkinan alergik</td>
align:top; width:114px" align="center">Observasi</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-bottom:none; border-left:none; border-
right:none; border-top:none; height:18px; vertical-align:top; width:210px"></td>
</tr><tr>
Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit</h3>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:162px">
</td>
width:131px">
 
</td>
width:126px">
<h6> </h6>
</td>
width:114px">
<h6> </h6>
</td>
width:210px"> </td>
</tr>
<tr>
vertical-align:top; width:168px">2.1 Klien/pasien dan keluarga diberikan informasi
tentang beberapa cara pemberian cairan dan elektrolit.</td>
align:top; width:162px">Mampu memberikan informasi tentang beberapa cara pemberian
cairan dan elektrolit pada Klien/pasien</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">2.2 Pasien alergik atau tidak ditentukan.</td>
align:top; width:162px">Mampu menentukan Pasien alergik atau tidak</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">2.3 Posisi pasien diatur secara
dependen/bebas.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengatur Posisi pasien secara dependen/bebas</td>
</tr>
<tr>
</tr><tr>
Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan teknik
pemberian</h3>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:162px">
</td>
width:131px">
 
</td>
width:126px">
<h6> </h6>
</td>
width:114px">
<h6> </h6>
</td>
width:210px"> </td>
</tr>
<tr>
vertical-align:top; width:168px">3.1 Order dokter diteliti.</td>
align:top; width:162px">Mampu meneliti Order dokter</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">3.2 Macam dan jenis cairan dan elektrolit
disiapkan.</td>
align:top; width:162px">Mampu menyiapkan Macam dan jenis cairan dan elektrolit</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">3.3 Tempat cairan yang sesuai disiapkan.</td>
align:top; width:162px">Mampu menyiapkan Tempat cairan yang sesuai</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">3.4 Peralatan dan cairan/elektrolit ditentukan :
(Peroral, Intravena, CVP, Implantable Venous Access Device, NGT)</td>
align:top; width:162px">Mampu menentukan Peralatan dan cairan/elektrolit (Peroral,
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">3.5 Kebersihan dan sterilitas dijaga.</td>
align:top; width:162px">Mampu menjaga Kebersihan dan sterilitas</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">3.6 Kulit pasien dibersihkan</td>
align:top; width:162px">Mampu membersihkan Kulit pasien</td>
</tr>
<tr>
</tr><tr>
Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian cairan dan
elektrolit, nutrisi dan darah</h3>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:162px">
</td>
width:131px">
 
</td>
width:126px">
<h6> </h6>
</td>
width:114px">
<h6> </h6>
</td>
width:210px"> </td>
</tr>
<tr>
vertical-align:top; width:168px">4.1 Jenis dan teknik pemberian
diidentifikasi.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengidentifikasi Jenis dan teknik pemberian</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">4.2 Tindakan dan prosedur keperawatan ditentukan,
antara lain pengaturan dan pengendalian cairan, perubahan diet.</td>
align:top; width:162px">Mampu menentukan Tindakan dan prosedur keperawatan, antara
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">4.3 Infeksi lokal dicegah.</td>
align:top; width:162px">Mampu mencegah Infeksi lokal</td>
align:top; width:126px">Observasi</td>
align:top; width:210px">Manekin</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">4.4 Teknik dan prosedur pemberian cairan dan
elektrolit dilaksanakan berdasarkan SOP.</td>
align:top; width:162px">Mampu melaksanakan Teknik dan prosedur pemberian cairan dan
elektrolit berdasarkan SOP</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">4.5 Tetesan dan aliran cairan diatur.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengatur Tetesan dan aliran cairan</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">4.6 Kondisi dan keluhan serta respon pasien
diobservasi/ dipantau.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengobservasi/memantau Kondisi dan keluhan serta
respon pasien</td>
</tr>
<tr>
</tr><tr>
Mengevaluasi efektifitas tindakan
keperawatan</h3>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:162px">
</td>
width:131px">
 
</td>
width:126px">
<h6> </h6>
</td>
width:114px">
<h6> </h6>
</td>
width:210px"> </td>
</tr>
<tr>
vertical-align:top; width:168px">5.1 Data implementasi digunakan, antara lain :
(Turgor Kulit, Cairan masuk dan Keluar, TTV dan BB)</td>
align:top; width:162px">Mampu menggunakan Data implementasi, antara lain : (Turgor
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">5.2 Hasil yang dicapai diidentifikasi.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengidentifikasi Hasil yang dicapai</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">5.3 Respon dan keluhan klien/pasien dan tanda-
tanda klinis klien/pasien diteliti/dipantau.</td>
align:top; width:162px">Mampu meneliti/memantau Respon dan keluhan klien/pasien dan
tanda-tanda klinis klien/pasien</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">5.4 Pemberian cairan/elektrolit diobservasi.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengobservasi Pemberian cairan/elektrolit</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">5.5 Hasil pemeriksaan penunjang dicek/
dibandingkan dan dilaporkan.</td>
align:top; width:162px">Mampu mengecek/membandingkan dan melaporkan Hasil
pemeriksaan penunjang</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">5.6 Keadaan emergensi (kritis) dalam pemberian
cairan, dilaporkan kepada dokter.</td>
align:top; width:162px">Mampu melaporkan Keadaan emergensi (kritis) dalam pemberian
cairan kepada dokter</td>
</tr>
<tr>
</tr><tr>
Mendokumentasikan kegiatan intervensi
keperawatan</h3>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:162px">
</td>
width:131px">
 
</td>
width:126px">
<h6> </h6>
</td>
width:114px">
<h6> </h6>
</td>
width:210px"> </td>
</tr>
<tr>
vertical-align:top; width:168px">6.1 Hasil pengkajian dicatat.</td>
align:top; width:162px">Mampu mencatat Hasil pengkajian</td>
align:top; width:210px">Lembar Dokumentasi Intervensi Keperawatan</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">6.2 Aktifitas tindakan keperawatan dicatat dan
dilaporkan pada saat diserah terimakan.</td>
align:top; width:162px">Mampu mencatat dan melaporkan Aktifitas tindakan
keperawatan pada saat diserah terimakan</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">6.3 Respon dan perkembangan klien/pasien
ditentukan.</td>
align:top; width:162px">Mampu menentukan Respon dan perkembangan klien/pasien</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">6.4 Jumlah cairan dan alat yang dipakai
dicatat.</td>
align:top; width:162px">Mampu mencatat Jumlah cairan dan alat yang dipakai</td>
</tr><tr>
vertical-align:top; width:168px">6.5 Dokumen ditandatangani.</td>
align:top; width:162px">Mampu menandatangani dokumen</td>
</tr>
<tr>
</tr>
</tbody>
</table>
Jenis
Bukti : L
 : Langsung
 

style="font-family:"Arial Narrow",sans-
serif"> &nbs
p; &nb
sp;
TL : Tidak
Langsung 

style="font-family:"Arial Narrow",sans-
serif"> &nbs
p; &nb
sp;
T :
Tambahan 
 
<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse; border:none;

<tbody>
<tr>
<td rowspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-
height:26px; vertical-align:top; width:230px">
Pemenuhan terhadap seluruh bagian
unit standar kompetensi :
</td>
border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:26px; vertical-
style="font-family:"Cambria",serif">Batasan
variabel
</td>
style="font-family:"Cambria",serif">Panduan
assesmen
</td>
style="font-family:"Cambria",serif">Kompetensi
kunci
</td>
</tr>
<tr>
width:125px">
style="font-
family:"Cambria",serif"> &
nbsp; <input type="checkbox" /> Ya
</td>
</td>
width:166px">
style="font-
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 

<tbody>
<tr>
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil
terkait :
</td>
</tr>
<tr>
black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:28px; vertical-
style="font-family:"Cambria",serif">Nama
</td>
width:134px">
Jabatan/pekerjaan
</td>
width:226px">
size:9.0pt">Peran dan tanggung
jawab dalam assesmen
</td>
width:144px">
size:9.0pt">Paraf/tanggal
</td>
</tr>
<tr>
black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:.4in; vertical-
 
</td>
border-right:1px solid black; border-top:none; height:.4in; vertical-align:top;
width:134px">
 
</td>
width:226px">
</td>
width:144px">
</td>
</tr>
<tr>
 
</td>
width:134px">
</td>
width:226px">
</td>
width:144px">
</td>
</tr>
<tr>
 
</td>
width:134px">
</td>
width:226px">
</td>
width:144px">
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 

<tbody>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Pengkajian metoda dan perangkat
Assesmen
</td>
right:none; border-top:none; width:2px">
 
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Acuan (Unit
Kompetensi)
</td>
 
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Kriteria pengkajian
</td>
style="font-family:"Cambria",serif">Memenuhi?
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" rowspan="7" style="border-bottom:1px solid black;
Prinsip-prinsip
</td>
style="font-family:"Cambria",serif">Validitas

style="font-family:"Cambria",serif">Apakah aktifitas Assesmen memenuhi
seluruh bagian dari acuan pembanding?
</td>
width:38px">
style="font-family:"Cambria",serif">Ya
</td>
width:51px">
style="font-family:"Cambria",serif">Tidak
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="border-bottom:none; border-left:none;
width:497px">
style="font-family:"Cambria",serif">Reliabilitas
<ul>
<li style="text-align:justify">Apakah aktifitas
secara konsisten mengukur apa yang seharusnya
diukur?</li>
</ul>
</td>
<td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:1px
solid black; border-top:none; height:1px; vertical-align:top; width:38px">
</td>
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
width:497px">
<ul>
size:10.0pt">Apakah instruksi-
instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari
aktifitas-aktifitas?</li>
</ul>
</td>
</td>
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
size:10.0pt">Dapatkah
aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang berbeda pada situasi yang berbeda
dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang
konsisten?</li>
</ul>
</td>
width:38px">
</td>
width:51px">
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Fleksibilitas</

style="font-family:"Cambria",serif">Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan
kandidat dan organisasi?
</td>
width:38px">
</td>
width:51px">
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
width:497px">
style="font-family:"Cambria",serif">Keadilan

style="font-family:"Cambria",serif">Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan
dan karakteristik kandidat?
</td>
</td>
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Apakah aktifitas bebas dari bias dan
apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus? 
</td>
width:38px">
</td>
width:51px">
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
Aturan-aturan
Bukti
</td>
style="font-family:"Cambria",serif">Validitas

style="font-family:"Cambria",serif">Apakah bukti diarahkan pada seluruh
bagian dari acuan pembanding?
</td>
width:38px">
</td>
width:51px">
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Terkini

style="font-family:"Cambria",serif">Apakah bukti
terkini?
</td>
width:38px">
</td>
width:51px">
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Kecukupan

style="font-family:"Cambria",serif">Apakah cukup bukti untuk memenuhi
seluruh bagian acuan pembanding?
</td>
width:38px">
</td>
width:51px">
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Keaslian

style="font-family:"Cambria",serif">Apakah bukti yang dikumpulkan
merupakan pekerjaan kandidat sendiri?
</td>
width:38px">
</td>
width:51px">
</td>
border-right:none; border-top:none; width:2px">
 
</td>
</tr>
<tr>
 
</td>
<ol>
<li>Mengorganisasikan Assesmen
:</li>
</ol>
</td>
</tr>
<tr>
 
</td>
family:"Cambria",serif">Pengaturan sumber daya
</td>
family:"Cambria",serif">Peralatan sudah diseting diruang tempat
assesmen 

family:"Cambria",serif">Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri
oleh Assesi sendiri
</td>
</tr>
<tr>
 
</td>
family:"Cambria",serif">Pengaturan dukungan
spesialis
</td>
style="font-family:"Cambria",serif">Jika terdapat hambatan secara teknis
dapat menghubungi supervisor ruang rawat tempat
</td>
</tr>
<tr>
 
</td>
family:"Cambria",serif">Pengaturan personil yang
terlibat
</td>
family:"Cambria",serif">Assesor dan Assesi diruang

family:"Cambria",serif">Kepala ruang berada ditempat
masing-masing

family:"Cambria",serif">Pembantu umum di ruang
peralatan
</td>
</tr>
<tr>
 
</td>
family:"Cambria",serif">Rekaman dan
laporan
</td>
family:"Cambria",serif">Assesor mengambil perangkat assesmen di
sekretariat assesmen kompetensi

family:"Cambria",serif">Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan
terisi sesuai petunjuk

family:"Cambria",serif">Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan
kepada sekretaris maksimal 1 hari setelah assesmen
berlangsung
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 

<tbody>
<tr>
<td style="vertical-align:top; width:318px">
span>

</td>
span>

</td>
</tr>
</tbody>
</table>
style="font-family:"Arial",sans-serif">FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist
Observasi)

<tbody>
<tr>
Petunjuk
Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:
<ol>
size:9.0pt">Baca
seluruh format dengan
seksama
</li>
size:9.0pt">Perhatikan
indikator ketercapaian dalam melakukan observasi,
lampirkan SOP sesuai
kebutuhan
</li>
size:9.0pt">Berikan
instruksi yang jelas kepada assesi</li>
</ol>
</td>
</tr>
<tr>
family:Calibri,sans-serif">Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai
SOP.
</td>
</tr>
<tr>
family:"Arial",sans-serif">Selama mendemostrasikan keterampilannya,
apakah peserta melakukan

</td>
left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:top;
width:108px">
family:"Arial",sans-serif">Ketercapaian
</td>
</tr>
<tr>
width:52px">
family:"Arial",sans-serif">No IUK
</td>
family:"Arial",sans-serif">Keterampilan
</td>
family:"Arial",sans-serif">Indikator
Ketercapaian
</td>
family:"Arial",sans-serif">Ya
</td>
family:"Arial",sans-serif">Tidak
</td>
</tr>
<tr>
width:52px">
1.3.1
</td>
<td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-
right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:top; width:228px">
Mampu menidentifikasi Kemungkinan alergik
</td>
Sesuai dengan SOP dengan baik
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu menentukan Pasien alergik atau tidak
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu mengatur Posisi pasien secara dependen/bebas
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu menyiapkan Tempat cairan yang sesuai
</td>
Peroral, IntraSesuai dengan SOP
dengan baikvena, CVP, Implantable Venous Access Device, NGT
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu menentukan Peralatan dan cairan/elektrolit (Peroral,
Intravena, CVP, Implantable Venous Access Device, NGT)
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu menjaga Kebersihan dan sterilitas
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu membersihkan Kulit pasien
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu mengidentifikasi Jenis dan teknik pemberian
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu menentukan Tindakan dan prosedur keperawatan, antara
lain pengaturan dan pengendalian cairan, perubahan diet.
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu mencegah Infeksi lokal
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu melaksanakan Teknik dan prosedur pemberian cairan dan
elektrolit berdasarkan SOP
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu mengatur Tetesan dan aliran cairan
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu mengobservasi/memantau Kondisi dan keluhan serta respon
pasien
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu mencatat Hasil pengkajian
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu mencatat dan melaporkan Aktifitas tindakan keperawatan
pada saat diserah terimakan
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu menentukan Respon dan perkembangan klien/pasien
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu mencatat Jumlah cairan dan alat yang dipakai
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:52px">
</td>
Mampu menandatangani dokumen
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
size:9.0pt">Demonstrasi yang
ditunjukan oleh peserta:
............Kompeten

........... Belum Kompeten 

</td>
</tr>
<tr>
size:9.0pt">Umpan Balik
Untuk Assesi:
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 

<tbody>
<tr>
span>

</td>
span>

</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
 
style="font-family:"Arial Narrow",sans-serif">FR-DAT-01 B. Instrumen
Penilaian Secara Lisan

<tbody>
<tr>
size:9.0pt">Petunjuk
Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:
<ol>
size:9.0pt">Baca
seluruh format dengan seksama</li>
size:9.0pt">Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi
</li>
</ol>
</td>
</tr>
<tr>
size:9.0pt">Instruksi
Untuk Peserta :
<ol>
size:9.0pt">Jawablah
pertanyaan dibawah ini
dengan tepat dan jelas.
</ol>
</td>
</tr>
<tr>
serif">Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh
peserta
</td>
width:102px">
serif">Ketercapaian
</td>
</tr>
<tr>
black; border-right:1px solid black; border-top:none; width:36px">
size:9.0pt">NO
family:"Arial Narrow",sans-serif">IUK
</td>
serif">Pertanyaan
</td>
size:9.0pt">Indikator
Ketercapaian
</td>
size:9.0pt">Jawaban
Assesi
</td>
size:9.0pt">Ya
</td>
size:9.0pt">Tidak
</td>
</tr>
<tr>
width:36px">
</td>
Mampu mengidentifikasi Data dan status keseimbangan cairan
tertentu terkait dengan FVD atau FVE
</td>
berat badan, tanda-tanda vital, Skin turgor, stabilitas
localmuscular, hasil lab, akibat/efek obat-obat tertentu, proses penyakit
tertentu
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:36px">
</td>
Mampu menidentifikasi dan menganalisa Data dan informasi
</td>
Sesuai SOP
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:36px">
</td>
Mampu memberikan informasi tentang beberapa cara pemberian
cairan dan elektrolit pada Klien/pasien
</td>
Peroral, Intravena, CVP, NGT
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:36px">
</td>
Mampu meneliti Order dokter
</td>
Jenis cairan, cara pemberian & jumlah pemberian
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:36px">
</td>
Mampu menyiapkan Macam dan jenis cairan dan elektrolit
</td>
Kristaloid (normal saline dan ringer laktat), Koloid
(Albumun)
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:36px">
</td>
Mampu menggunakan Data implementasi, antara lain : (Turgor
Kulit, Cairan masuk dan Keluar, TTV dan BB)
</td>
Turgor Kulit, Cairan masuk dan Keluar, TTV dan BB
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:36px">
</td>
Mampu mengidentifikasi Hasil yang dicapai
</td>
Sesuai SOP
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:36px">
</td>
Mampu meneliti/memantau Respon dan keluhan klien/pasien dan
tanda-tanda klinis klien/pasien
</td>
Sesuai SOP
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:36px">
</td>
Mampu mengobservasi Pemberian cairan/elektrolit
</td>
Sesuai SOP
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:36px">
</td>
Mampu mengecek/membandingkan dan melaporkan Hasil
pemeriksaan penunjang
</td>
Sesuai SOP
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:36px">
</td>
Mampu melaporkan Keadaan emergensi (kritis) dalam pemberian
cairan kepada dokter
</td>
Sesuai SOP
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 

<tbody>
<tr>
span>

style="font-family:"Arial",sans-serif">( Mr.
X )
</td>
span>

</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
style="font-family:"Arial",sans-serif">FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan
Tertulis
<tbody>
<tr>
size:10.0pt">Petunjuk
Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk
Assesor:
<ol>
size:10.0pt">Baca seluruh
format dengan seksama</li>
size:10.0pt">Perhatikan
indikator ketercapaian jawaban assesi
</ol>
</td>
</tr>
<tr>
size:10.0pt">Instruksi Untuk
Peserta :
<ol>
size:10.0pt">Jawablah soal
di bawah ini dengan tepat dan jelas</li>
size:10.0pt">Bacalah soal
dengan seksama dan jawablah langsung di bawah
pertanyaan</li>
size:10.0pt">Kerjakan dalam
waktu 15 menit </li>
</ol>
</td>
</tr>
<tr>
size:10.0pt">No
family:"Arial",sans-serif">IUK
</td>
width:214px">
size:10.0pt">Pertanyaan</
</td>
width:234px">
size:10.0pt">Jawaban
</td>
width:108px">
size:10.0pt">Ketercapaian</
</td>
</tr>
<tr>
size:10.0pt">Ya
</td>
size:10.0pt">Tidak
</td>
</tr>
<tr>
width:43px">
</td>
 
</td>
 
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:43px">
</td>
 
</td>
 
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:43px">
</td>
 
</td>
 
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:43px">
</td>
 
</td>
 
</td>
</td>
</td>
</tr><tr>
width:43px">
</td>
 
</td>
 
</td>
</td>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 

<tbody>
<tr>
span>
</td>
span>

</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
style="font-family:Cambria,serif">FR-AC-01. Pelaksanaan
Assesmen Kompetensi
dan
Rekomendasi</h5>







Kode Unit :
KES.PG02.037.01





 
Judul Unit : Memfasilitasi
Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.
<table cellspacing="0" class="Table" style="border-

<tbody>
<tr>
size:13pt">Nama Assesor</h2>
</td>
left:none; border-right:none; border-top:none; height:26px; width:185px">
size:13pt">:
Achmad Safii </h2>
</td>
size:10.0pt">Nomor Registrasi</h2>
</td>
00</h2>
</td>
</tr>
<tr>
size:10.0pt">Nama Assesi </h2>
</td>
Mr. X</h2>
</td>
size:10.0pt">Hari</h2>
</td>
Rabu</h2>
</td>
</tr>
<tr>
size:10.0pt">Tempat</h2>
</td>
Cimandiri One</h2>
</td>
size:10.0pt">Tanggal & Waktu </h2>
</td>
14 August 2019 / 14:09</h2>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

family:Calibri,sans-serif">Penjelasan untuk Assesor
:
<ol start="1">
size:10.0pt">Assesor
mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan instrumen/sumber-
sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.</li>
size:10.0pt">Assesor
melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.</li>
size:10.0pt">Assesor membuat
keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian Lanjut (PL), untuk
setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus dilanjutkan
uji kompetensi yang lain untuk
melengkapi kompetensi secara utuh.</li>
size:10.0pt">Assesor memberikan
umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta juga diminta
untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang dilaksanakan
(kuesioner).</li>
size:10.0pt">Assesor dan
peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.
</li>
size:10.0pt">Beri tanda
(Ö ) pada kolom yang dipilih dengan
simbul (*). </li>
</ol>
<table cellspacing="0" class="Table" style="border-

collapse:collapse; border:none; margin-left:-6px; width:612px">
<tbody>
<tr>
serif"> Elemen Kompetensi :
family:"Arial",sans-serif">1. Mengidentifikasi
klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan kesimbangan cairan dan
elektrolit
</td>
</tr>
<tr>
Mandiri</h3>
</td>
width:108px">
family:Arial,sans-serif">Bukti –
bukti</h3>
</td>
width:108px">
style="font-size:9.0pt">Keputusan</h3>
</td>
</tr>
<tr>
family:"Arial",sans-serif">L
</td>
style="font-size:9.0pt">TL</h3>
</td>
style="font-size:9.0pt">T</h3>
</td>
style="font-size:9.0pt">K</h3>
</td>
style="font-size:9.0pt">BK</h3>
</td>
style="font-size:9.0pt">PL</h3>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
align:top; width:198px">1.1 Data dan status keseimbangan cairan dan elektrolit
diidentifikasi: berat badan, tanda-tanda vital, Skin turgor, stabilitas
width:198px">Mampu mengidentifikasi Data dan status keseimbangan cairan dan
elektrolit : berat badan, tanda-tanda vital, Skin turgor, stabilitas localmuscular,
review hasil lab, akibat/efek obat-obat tertentu, proses penyakit tertentu terkait
dengan FVD atau FVE</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">1.2 Data dan informasi yang diidentifikasi dianalisa.</td>
width:198px">Mampu menidentifikasi dan menganalisa Data dan informasi</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">1.3 Kemungkinan alergik diidentifikasi.</td>
width:198px">Mampu menidentifikasi Kemungkinan alergik</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<tbody>
<tr>
size:9.0pt">Menyiapkan
klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit
</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:108px">
</td>
width:108px">
</td>
</tr>
<tr>
span>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
align:top; width:198px">2.1 Klien/pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
beberapa cara pemberian cairan dan elektrolit.</td>
width:198px">Mampu memberikan informasi tentang beberapa cara pemberian cairan dan
elektrolit pada Klien/pasien</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">2.2 Pasien alergik atau tidak ditentukan.</td>
width:198px">Mampu menentukan Pasien alergik atau tidak</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">2.3 Posisi pasien diatur secara dependen/bebas.</td>
width:198px">Mampu mengatur Posisi pasien secara dependen/bebas</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<tbody>
<tr>
size:9.0pt">Menyiapkan bahan
dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan teknik
pemberian
</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:108px">
</td>
width:108px">
</td>
</tr>
<tr>
span>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
align:top; width:198px">3.1 Order dokter diteliti.</td>
width:198px">Mampu meneliti Order dokter</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">3.2 Macam dan jenis cairan dan elektrolit disiapkan.</td>
width:198px">Mampu menyiapkan Macam dan jenis cairan dan elektrolit</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">3.3 Tempat cairan yang sesuai disiapkan.</td>
width:198px">Mampu menyiapkan Tempat cairan yang sesuai</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">3.4 Peralatan dan cairan/elektrolit ditentukan : (Peroral,
width:198px">Mampu menentukan Peralatan dan cairan/elektrolit (Peroral, Intravena,
CVP, Implantable Venous Access Device, NGT)</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">3.5 Kebersihan dan sterilitas dijaga.</td>
width:198px">Mampu menjaga Kebersihan dan sterilitas</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">3.6 Kulit pasien dibersihkan</td>
width:198px">Mampu membersihkan Kulit pasien</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<tbody>
<tr>
size:9.0pt">Melaksanakan
berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian cairan dan elektrolit, nutrisi
dan darah
</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:108px">
</td>
width:108px">
</td>
</tr>
<tr>
span>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
align:top; width:198px">4.1 Jenis dan teknik pemberian diidentifikasi.</td>
width:198px">Mampu mengidentifikasi Jenis dan teknik pemberian</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">4.2 Tindakan dan prosedur keperawatan ditentukan, antara
width:198px">Mampu menentukan Tindakan dan prosedur keperawatan, antara lain
pengaturan dan pengendalian cairan, perubahan diet.</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">4.3 Infeksi lokal dicegah.</td>
width:198px">Mampu mencegah Infeksi lokal</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">4.4 Teknik dan prosedur pemberian cairan dan elektrolit
dilaksanakan berdasarkan SOP.</td>
width:198px">Mampu melaksanakan Teknik dan prosedur pemberian cairan dan elektrolit
berdasarkan SOP</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">4.5 Tetesan dan aliran cairan diatur.</td>
width:198px">Mampu mengatur Tetesan dan aliran cairan</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">4.6 Kondisi dan keluhan serta respon pasien diobservasi/
dipantau.</td>
width:198px">Mampu mengobservasi/memantau Kondisi dan keluhan serta respon
pasien</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<tbody>
<tr>
size:9.0pt">Mengevaluasi
efektifitas tindakan keperawatan
</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:108px">
</td>
width:108px">
</td>
</tr>
<tr>
span>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
align:top; width:198px">5.1 Data implementasi digunakan, antara lain : (Turgor
width:198px">Mampu menggunakan Data implementasi, antara lain : (Turgor Kulit,
Cairan masuk dan Keluar, TTV dan BB)</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">5.2 Hasil yang dicapai diidentifikasi.</td>
width:198px">Mampu mengidentifikasi Hasil yang dicapai</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">5.3 Respon dan keluhan klien/pasien dan tanda-tanda klinis
klien/pasien diteliti/dipantau.</td>
width:198px">Mampu meneliti/memantau Respon dan keluhan klien/pasien dan tanda-
tanda klinis klien/pasien</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">5.4 Pemberian cairan/elektrolit diobservasi.</td>
width:198px">Mampu mengobservasi Pemberian cairan/elektrolit</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">5.5 Hasil pemeriksaan penunjang dicek/ dibandingkan dan
dilaporkan.</td>
width:198px">Mampu mengecek/membandingkan dan melaporkan Hasil pemeriksaan
penunjang</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">5.6 Keadaan emergensi (kritis) dalam pemberian cairan,
dilaporkan kepada dokter.</td>
width:198px">Mampu melaporkan Keadaan emergensi (kritis) dalam pemberian cairan
kepada dokter</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<tbody>
<tr>
size:9.0pt">Mendokumentasikan kegiatan intervensi
keperawatan
</td>
</tr>
<tr>
</td>
width:108px">
</td>
width:108px">
</td>
</tr>
<tr>
span>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
align:top; width:198px">6.1 Hasil pengkajian dicatat.</td>
width:198px">Mampu mencatat Hasil pengkajian</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">6.2 Aktifitas tindakan keperawatan dicatat dan dilaporkan
pada saat diserah terimakan.</td>
width:198px">Mampu mencatat dan melaporkan Aktifitas tindakan keperawatan pada saat
diserah terimakan</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">6.3 Respon dan perkembangan klien/pasien ditentukan.</td>
width:198px">Mampu menentukan Respon dan perkembangan klien/pasien</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">6.4 Jumlah cairan dan alat yang dipakai dicatat.</td>
width:198px">Mampu mencatat Jumlah cairan dan alat yang dipakai</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr><tr>
align:top; width:198px">6.5 Dokumen ditandatangani.</td>
width:198px">Mampu menandatangani dokumen</td>
width:36px">
</td>
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
width:36px">
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse; margin-left:-

6px; width:635px">
<tbody>
</tbody>
</table>
style="font-family:Calibri,sans-serif">FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN
ASSESMEN

family:"Cambria",serif">Umpan balik dari peserta
family:"Cambria",serif">(kuesioner)
:

<tbody>
<tr>
<td rowspan="2" style="border-bottom:2px double; border-left:2px
solid; border-right:1px solid; border-top:2px solid; height:17px; width:371px">
style="font-family:"Cambria",serif">KOMPONEN
</td>
width:85px">
Hasil
</td>
<td rowspan="2" style="border-bottom:2px double black; border-
width:151px">
family:"Cambria",serif">Catatan/Komentar

family:"Cambria",serif">Peserta
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Ya
</td>
family:"Cambria",serif">Tidak
</td>
</tr>
<tr>
black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:29px; width:371px">
<ul>
family:"Cambria",serif">Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai
mengenai proses Assesmen/uji kompetensi </li>
</ul>
</td>
width:43px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:151px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
family:"Cambria",serif">Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari
standar kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri terhadap
pencapaiannya</li>
</ul>
</td>
width:43px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:151px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
family:"Cambria",serif">Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen </li>
</ul>
</td>
width:43px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:151px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
family:"Cambria",serif">Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung
yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya
miliki</li>
</ul>
</td>
width:43px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:151px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
family:"Cambria",serif">Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama
Assesmen</li>
</ul>
</td>
width:43px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:151px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
family:"Cambria",serif">Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai
keputusan Assesmen</li>
</ul>
</td>
width:43px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:151px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
family:"Cambria",serif">Asesor memberikan umpan balik yang mendukung
setelah Assesmen serta tindak lanjutnya</li>
</ul>
</td>
width:43px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:151px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
family:"Cambria",serif">Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen
Assesmen serta menandatanganinya </li>
</ul>
</td>
width:43px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:151px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
family:"Cambria",serif">Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen
</ul>
</td>
width:43px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:151px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
family:"Cambria",serif">Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang
efektif selama Assesmen</li>
</ul>
</td>
width:43px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:151px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

family:"Cambria",serif">Catatan Pelaksanaan Assesmen

margin-left:-7px">
<tbody>
<tr>
border-right:1px solid; border-top:2px solid; height:33px; width:261px">
style="font-family:"Cambria",serif">Aspek Negatif dan Positif Dalam
Assesmen :
</td>
width:196px">
style="font-family:"Cambria",serif">Pencatatan Penolakan Hasil
</td>
width:227px">
style="font-family:"Cambria",serif">Saran Perbaikan
:

style="font-family:"Cambria",serif">(Master Assesor/Personil
Terkait)
</td>
</tr>
<tr>
 
 
</td>
width:196px">
 
</td>
width:227px">
family:"Cambria",serif">-
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 

<tbody>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Peserta telah diberikan umpan
balik/masukan dan diinformasikan hasil assesmen/uji
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan yang
dibuat.

style="font-family:"Cambria",serif">Berdasarkan hasil Assesmen tersebut,
peserta : 

style="font-family:"Cambria",serif">Direkomendasikan/Tidak
direkomendasikan *)

style="font-family:"Cambria",serif">Untuk mendapatkan pengakuan terhadap
unit kompetensi yang diujikan
</td>
<td style="border-left:none; border-top:1px solid black;
family:"Cambria",serif">Nama Assesor :
 
 Achmad Safii
</td>
solid black; border-top:1px solid black; height:67px; vertical-align:top;
width:87px">
family:"Cambria",serif">No. Reg.:
 

family:"Cambria",serif">___________
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Tanda tangan :
 

family:"Cambria",serif">_______________________ Tgl. 17 June
2020
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-bottom:none; border-left:1px solid
style="font-family:"Cambria",serif">Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta
telah melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi
ini dan saya
menyatakan
</td>
width:287px">
family:"Cambria",serif">Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist
 

family:"Cambria",serif">_________________________
</td>
</tr>
<tr>
black; border-right:none; border-top:none; height:44px; width:180px">
family:Calibri,sans-serif">


nbsp; <input type="checkbox" /> Setuju
</td>
family:Calibri,sans-serif"> 

family:"Cambria",serif"> <input type="checkbox"
/> Tidak setuju
</td>

</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Saya telah mendapatkan umpan
balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil
Assesmen dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat
</td>
width:287px">
family:"Cambria",serif">Nama Assesi :

family:"Cambria",serif">Mr. X
</td>
</tr>
<tr>

</td>
</tr>
</tbody>
</table>
style="font-family:Cambria,serif">FR-AC-03: Kaji Ulang
Assesmen</h5>
serif">Penjelasan:
<ol>
style="font-family:Calibri,sans-serif">Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang
melakukan supervise terhadap pelaksanaan Assesmen.</li>
family:"Cambria",serif">Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen,
maka dilakukan setelah selesai seluruh proses pelaksanaan
Assesmen.</li>
family:"Cambria",serif">Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam
suatu skema sertifikasi dan/atau kandidat kelompok yang
homogen</li>
</ol>

<tbody>
<tr>
<td rowspan="2" style="border-bottom:2px double; border-left:2px
solid; border-right:1px solid; border-top:2px solid; height:24px; width:264px">
style="font-family:"Cambria",serif">Aspek yang dikaji
Ulang
</td>
width:354px">
style="font-family:"Cambria",serif">Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:Calibri,sans-serif">Valid
</td>
style="font-family:"Cambria",serif">Reliable
</td>
style="font-family:"Cambria",serif">Flexible
</td>
width:90px">
style="font-family:"Cambria",serif">Fair
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Prosedur
Assesmen:
<ul>
family:"Cambria",serif">Perencanaan
</ul>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
family:"Cambria",serif">Pra Assesmen</li>
</ul>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
family:"Cambria",serif">Pelaksanaan Assesmen
</li>
</ul>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
family:"Cambria",serif">Keputusan
</ul>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
family:"Cambria",serif">Umpan balik
</ul>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
<ul>
family:"Cambria",serif">Pencatatan
</ul>
</td>
</td>
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Rekomendasi perbaikan :
 
 
 
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
style="font-family:"Tahoma",sans-serif">LEMBAR
PENGAMATAN
KONSULTASI PRA
ASSESMEN

<tbody>
<tr>
<td style="border-color:black; border-style:solid; border-
width:1px; height:20px; width:341px">
family:"Tahoma",sans-serif">Nama Calon Asesor : Mr.
X
</td>
width:252px">
family:"Tahoma",sans-serif">Tanggal : 14 August
</td>
</tr>
<tr>
solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:20px;
width:341px">
family:"Tahoma",sans-serif">Nama Master Asesor : Achmad
Safii
</td>
family:"Tahoma",sans-serif">Waktu :
14:09
</td>
</tr>
<tr>
width:341px">
family:"Tahoma",sans-serif">Kode Unit :
KES.PG02.037.01
</td>
family:"Tahoma",sans-serif">Tempat : Cimandiri
One
</td>
</tr>
<tr>
family:"Tahoma",sans-serif">Judul Unit : Memfasilitasi Pemenuhan
Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
<tbody>
<tr>
<td rowspan="2" style="border-bottom:2px double; border-
left:2px solid; border-right:1px solid; border-top:2px solid; height:20px;
width:109px">
size:8.0pt">Langkah
</td>
<td rowspan="2" style="border-bottom:2px double black;
size:8.0pt">Kegiatan</
</td>
family:"Tahoma",sans-serif">Pencapaian
</td>
size:8.0pt">Catatan
</td>
</tr>
<tr>
size:8.0pt">Ya
</td>
family:"Tahoma",sans-serif">Tidak
</td>
</tr>
<tr>
<ol>
family:"Tahoma",sans-serif">Pembukaan</li>
</ol>
</td>
family:"Tahoma",sans-serif">Memberikan salam dan memperkenalkan
diri
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Tahoma",sans-serif">Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman dan
kondusif 
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Tahoma",sans-serif">Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Tahoma",sans-serif">Mengkonfirmasikan kesiapan
Assesi
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ol start="2">
family:"Tahoma",sans-serif">Penjelasan penilaian berbasis
kompetensi</li>
</ol>
</td>
family:"Tahoma",sans-serif">Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen
berbasis kompetensi (Assesmen)
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Tahoma",sans-serif">Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
berbasis kompetensi, termasuk proses
banding
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ol start="3">
family:"Tahoma",sans-serif">Mengkonfirmasikan tujuan atau konteks penilaian</li>
</ol>
</td>
family:"Tahoma",sans-serif">Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan
Assesmen
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Tahoma",sans-serif">Menjelaskan dan menetapkan standar kompetensi
yang akan diases (SKKNI)
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Tahoma",sans-serif">Mendiskusikan dan menilai hasil
family:"Tahoma",sans-serif">Assesmen
mandiri
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ol start="4">
family:"Tahoma",sans-serif">Menjelaskan & menegosiasikan
prosedur/perencanaan penilaian</li>
</ol>
</td>
family:"Tahoma",sans-serif">Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
<ul>
family:"Tahoma",sans-serif">Metoda Assesmen yang
digunaka</li>
family:"Tahoma",sans-serif">Instrumen dan sumber-sumber Assesmen yang
diperlukan</li>
</ul>
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Tahoma",sans-serif">Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
(modifikasi) yang diperlukan
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Tahoma",sans-serif">Menandatangani perencanaan
family:"Tahoma",sans-serif">Assesmen
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:108px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ol start="5">
family:"Tahoma",sans-serif">Memverifikasi bukti-bukti
pendukung</li>
</ol>
</td>
family:"Tahoma",sans-serif">Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-
bukti yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid,
terkini, asli memadai) dan dimensi kompetensi
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:108px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Tahoma",sans-serif">Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-
bukti diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup kriteria bukti dan dimensi
kompetensi
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:108px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Tahoma",sans-serif">Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat Assesmen
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:108px">
 
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
 &nbs
p; &nb
sp; &n
bsp;
 &nbsp
; &nbs
p; &nb
sp; &n
bsp; ………………………&hel
lip; , …………………2020

<tbody>
<tr>
<hr />
Calon Asesor
</td>
<hr />
Master Asesor
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
style="font-family:"Tahoma",sans-serif">LEMBAR
PENGAMATAN
PELAKSANAAN
ASSESMEN

<tbody>
<tr>
<td style="border-color:black; border-style:solid; border-
width:1px; height:20px; width:341px">
family:"Tahoma",sans-serif">Nama Calon Asesor : Mr.
</td>
width:252px">
family:"Tahoma",sans-serif">Tanggal : 14 August
</td>
</tr>
<tr>
width:341px">
family:"Tahoma",sans-serif">Nama Master Asesor : Achmad
</td>
family:"Tahoma",sans-serif">Waktu :
14:09
</td>
</tr>
<tr>
width:341px">
family:"Tahoma",sans-serif">Kode Unit :
KES.PG02.037.01
</td>
family:"Tahoma",sans-serif">Tempat : Cimandiri
One
</td>
</tr>
<tr>
family:"Tahoma",sans-serif">Judul Unit : Memfasilitasi Pemenuhan
Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
<tbody>
<tr>
<td rowspan="2" style="border-bottom:2px double; border-
left:2px solid; border-right:1px solid; border-top:2px solid; height:19px;
width:109px">
size:9.0pt">Langkah
</td>
size:9.0pt">Kegiatan
</td>
family:"Cambria",serif">Pencapaian
</td>
size:9.0pt">Catatan
</td>
</tr>
<tr>
size:9.0pt">Ya
</td>
family:"Cambria",serif">Tidak
</td>
</tr>
<tr>
<ol>
family:"Cambria",serif">Pembukaan</li>
</ol>
</td>
family:"Cambria",serif">Memberikan salam dan memperkenalkan
diri
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman dan
kondusif 
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Mengkonfirmasikan kesiapan
Assesi
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ol start="2">
family:"Cambria",serif">Mengkonfirmasikan tujuan / konteks Assesmen &
prosedur / perencanaan Assesmen</li>
</ol>
</td>
family:"Cambria",serif">Mengkonfirmasikan konteks / tujuan
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Mengkonfirmasikan standar kompetensi / unjuk
kerja yang akan diases (SKKNI, Assesmen Mandiri)
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Mengkonfirmasikan perencanaan / prosedur Assesmen
<ul>
family:"Cambria",serif">Metode Assesmen yang
digunakan</li>
family:"Cambria",serif">Instrument & sumber-sumber Assesmen yang di
perlukan</li>
</ul>
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
(modifikasi) yang diperlukan
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Mengkonfirmasikan proses Assesmen yang akan
dilaksanakan
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ol start="3">
family:"Cambria",serif">Mengorganisasikan Assesmen</li>
</ol>
</td>
<ul>
family:"Cambria",serif">Mempersiapkan sumber-sumber Assesmen (fasilitas, alat, bahan) yang
diperlukan</li>
</ul>
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Menginformasikan kepada Personil yang terkait
family:"Cambria",serif">Assesmen
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen (hari, tanggal,
jam & lama Assesmen) dan tempat Assesmen
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:102px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ol start="4">
family:"Cambria",serif">Mengumpulkan
bukti</li>
</ol>
</td>
family:"Cambria",serif">Menilai bukti-bukti relevan dari pelatihan &
pekerjaan sebelumnya
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:102px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Menilai bukti-bukti yang relevan diluar pelatihan
& pekerjaan sebelumnya
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:102px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Melaksanakan pengumpulan buktisesuai dengan
metoda & kriteria Assesmen
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:102px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Mendokumentasikan
bukti-bukti
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:102px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Menandatangani pelaksanaan Assesmen
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:102px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ol start="5">
family:"Cambria",serif">Keputusan
</ol>
</td>
family:"Cambria",serif">Membuat keputusan sesuai dengan kriteria bukti
(valis, current, autentic, sufficient)
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:102px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Membuat keputusan sesuai dengan dimensi
kompetensi
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:102px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Menandatangani rekomendasi keputusan
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:102px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ol start="6">
family:"Cambria",serif">Pemberian
Feed-back</li>
</ol>
</td>
family:"Cambria",serif">Memberikan feed-back yang jelas &
konstruktif kepada Assesi terhadap pencapaian unjuk
kerja
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:102px">
 
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Menjelaskan tindak lanjut yang diperlukan terkait
dengan hasil Assesmen
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:102px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Meminta feed-back kepada Assesi terkait
dengan proses Assesmen
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:102px">
 
</td>
</tr>
<tr>
<ol start="7">
family:"Cambria",serif">Penutupan</li>
</ol>
</td>
family:"Cambria",serif">Menutup pertemuan
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:102px">
 
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">Memberikan salam
</td>
width:36px">
 
</td>
width:42px">
 
</td>
width:102px">
 
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
 
margin-left:6px; width:605px">
<tbody>
<tr><td></td></tr></tbody></table>

style="font-family:"Cambria",serif">CATATAN MASTER ASESOR
:

style="font-
family:"Cambria",serif">_________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______
size:11pt">FORMULIR BANDING
ASSESMEN
<table cellspacing="0" class="Table" style="background:white; border-

collapse:collapse; margin-left:17px; width:595px">
<tbody>
<tr>
<td colspan="3" style="background-color:white; border-bottom:1px
top:1px solid black; height:16px; vertical-align:top; width:595px">
style="font-family:"Cambria",serif">Nama Assesor : Achmad
</td>
</tr>
<tr>
top:none; height:18px; vertical-align:top; width:595px">
style="font-family:"Cambria",serif">Nama Assesi : Mr.
</td>
</tr>
<tr>
top:none; vertical-align:top; width:595px">
style="font-family:"Cambria",serif">Tanggal Assesmen: 14 August
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:white; border-bottom:1px solid black;
style="font-family:"Cambria",serif">Jawablah dengan ya atau tidak
pertanyaan-pertanyaan berikut
</td>
border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-
align:center">Ya
</td>
Tidak
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Apakah proses banding telah
dijelaskan kepada anda? 
</td>
</td>
 
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Apakah anda telah mendiskusikan
banding dengan asesor? 
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Apakah anda mau melibatkan orang lain
membantu anda dalam proses banding? 
</td>
</td>
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Banding ini diajukan atas keputusan
Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:
</td>
</tr>
<tr>
style="font-family:"Cambria",serif">Banding ini diajukan atas alasan
sebagai berikut :
</td>
</tr>
<tr>
family:"Cambria",serif">ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK SAH ATAU TIDAK
ADIL.
</td>
</tr>
<tr>

style="font-family:"Cambria",serif">Tanda tangan Assesi :
…………………………&he
llip;……………. Tanggal : 17 June
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

MR-X 00

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

MR-X 00

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

<p style="text-align:center"><span style="font-size:11pt"><span style="font-

<p><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-

<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span style="font-

<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse; margin-

<p><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-

<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse; margin-

<p><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-

<p><table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse;

<p><strong><span style="font-size:10.0pt"><span style="font-

<p style="margin-right:24px; text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span

<p><span style="font-family:Arial,Helvetica,sans-serif"><span style="font-

<p><table cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse;

<p><span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"><span

<table cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse;

<p style="text-align:justify">Penilaian dilanjutkan</p>

<p style="text-align:justify">Bukti yang di persyaratkan dibawa

<p style="text-align:center"><span style="font-size:11pt"><span

<table align="center" cellspacing="0" class="Table" style="border-

<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span style="background-

<p><table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse; margin-

<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse;

<br /><table cellspacing="0" class="Table" style="border-

<br /><table cellspacing="0" class="Table" style="border-

<br /><table cellspacing="0" class="Table" style="border-

<br /><table cellspacing="0" class="Table" style="border-

<br /><table cellspacing="0" class="Table" style="border-

<br /><br /></p>

<table cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse;

<p style="text-align:center"><span style="font-size:11pt"><span

<p style="text-align:center"><span style="font-size:11pt"><span

<p><table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse;

<p><span style="font-size:11pt"><span style="background-color:white"><span

<p><span style="font-size:11pt"><span style="background-color:white"><span

<p><span style="font-size:11pt"><span style="background-color:white"><span

<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse; border:none;

<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse; border:none;

<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse; border:none;

<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span

<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span

<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span

<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span

<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span

<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span

<p style="text-align:justify"><span style="font-size:11pt"><span

<p><span style="font-size:11pt"><span style="font-

<p><span style="font-size:11pt"><span style="font-

<p><span style="font-size:11pt"><span style="font-

<p><span style="font-size:11pt"><span style="font-

<p><span style="font-size:11pt"><span style="font-

<table cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse;

<p style="text-align:center"><span style="font-size:11pt"><span

<p style="text-align:center"><span style="font-size:11pt"><span

<p><table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse;

<table cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse;

<p style="text-align:center"><span style="font-size:11pt"><span

<p style="text-align:center"><span style="font-size:11pt"><span

<p><table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse;

<table cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse;

<p style="text-align:center"><span style="font-size:11pt"><span

<p style="text-align:center"><span style="font-size:11pt"><span

<table cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse:collapse;

<p style="text-align:center"><span style="font-size:11pt"><span

<p> <span style="font-size:11pt"><span style="font-family:Calibri,sans-