INFARTO AGUDO DO

MIOCÁRDIO COM
SUPRADESNÍVEL DO
SEGMENTO ST
Aula de Estágio em Clínica Médica II

Acadêmico: Jessica Zani Akatsuka

DEFINIÇÃO
IAM: Evidência de injúria miocárdica (definida como uma elevação
de troponina acima dos níveis de referência) com necrose numa
clínica consistente com isquemia miocárdica.

IAMCST: Clínica de desconforto torácico persistente ou outros

sintomas associados com isquemia, com a elevação do segmento ST
em pelo menos duas derivações contíguas.

ESC 2017
FISIOPATOLOGIA
ATEROSCLEROSE
FATORES DE RISCO (LDL subendotelial +
HAS, DM, macrófagos) - células
TABAGISMO, HFAM, espumosas
ETC.
Ruptura/erosão da placa fibrótica Agregação plaquetária Rede de fibrina Trombo Isquemia
OCLUSÃO CORONARIANA
COMPLETA POR FORMAÇÃO DE
TROMBO LUMINAL.
Lesão transmural do miocárdio
Do endocárdio até epicárdio
 Quando suspeitar de SCA?

Um diagnóstico rápido é essencial na redução da morbidade e mortalidade

ANAMNESE DIRECIONADA
DOR TORÁCICA SINTOMAS ASSOCIADOS
• DISPNEIA
• LOCAL;
• SUDORESE
• CARACTERÍSTICA; • FRAQUEZA
• IRRADIAÇÃO; • ANSIEDADE

• INTENSIDADE;
• TEMPO; FATORES DE RISCO*
- DISLIPIDEMIA
• GATILHO; - HAS
• SINTOMAS ASSOCIADOS; - DM
- TABAGISMO
• PIORA E MELHORA; - HFAM DE DAC PRECOCE
• FATORES DE RISCO. - ANGINA PRÉVIA
Angina pectoris
• Dor em peso ou aperto no tórax;
• Sensação de queimação ou dificuldade para respirar;
• Irradiação para ombro esquerdo, pescoço ou braço;
• Na maioria das vezes aumenta em intensidade em
poucos minutos;
• Desencadeada por esforço, tempo frio ou durante
estresse, mas na maioria das vezes ocorre sem fatores
precipitantes prévios.
BRAUNWALD, Tratado de Doenças Cardiovasculares, 10 ed.
 MULHERES, IDOSOS E DIABÉTICOS

Dor na mandíbula ou no ombro na

ausência de dor torácica ou dispneia
Náuseas ou vômitos

EQUIVALENTES Diaforese (sudorese excessiva)

ANGINOSOS Indigestão

Síncope

Confusão mental
 TEP (Início súbito de dispneia e dor, na maioria das vezes
pleurítica, com infarto pulmonar)

Dissecção de aorta (Dor excruciante, lacerante, de início

súbito, na parte anterior do tórax, irradiando-se, em geral,
para o dorso)
Pericardite (Dor pleurítica aguda agravada pelas
DIAGNÓSTICOS modificações na posição; duração altamente variável; atrito
DIFERENCIAIS pericárdico)
AMEAÇADORES Ruptura visceral (ruptura esofagiana, úlcera péptica
À VIDA perforada)

Aneurisma de aorta

Pneumotórax hipertensivo
DIAGNÓSTICO

•
•
IAMCSSST - CRITÉRIO ECG
• Supra do ponto J ≥ 1 mm em pelo menos 2 derivações
contíguas (maioria)
• V7, V8 e V9; V3R e V4R: ≥ 0,5 mm
• V2 e V3: ≥ 1,5 mm em mulheres
≥ 2,0 mm em homens >40a
≥ 2,5 mm em homens <40a
Derivações contíguas
 Parede
Parede lateral
inferior

Parede
Anterior
Como identificar um Supra?
TRAÇAR LINHA DE BASE – Segmento PR
COMO MEDIR?
Por que há Supra-ST?
FASES DO IAM COM SUPRA
 FASE
HIPERAGUDA

Segundos/minutos

Ondas T hiperagudas

Supra ST discreto com concavidade para cima

Outras causas de onda T apiculada

Variante da
Hipercalemia normalidade
(fisiológico)
FASE AGUDA

Primeiras horas

Concavidade do supra começa para cima e depois inverte

Onda Q patológica (diminui onda R)

 FASE SUBAGUDA

>12h após oclusão

Supra de ST com concavidade para baixo

Onda Q (ou QS)

FASE CRÔNICA

Semanas

ST volta a linha de base

Onda Q (frequentemente QS)

Inversão da onda T
TRATAMENTO
 MOV

1) Monitorização cardíaca (oximetria de pulso, ritmo cardíaco e pressão arterial)

2) Oxigênio suplementar por máscara ou cateter nasal (2 a 4L/min) se SatO2 < 90%

Considerar pressão positiva ou IOT em casos de falência ventricular aguda acentuada e

edema pulmonar, ou com doenças pulmonares associadas que produzem hipoxemia
grave

3) Acesso Venoso periférico

Analgesia
Hiperatividade do sistema nervoso simpático
Descarga adrenérgica incrementa a necessidade de oxigênio
pelo miocárdio
Principal medida para alívio da dor: reperfusão
Diretriz Cardio 2015 e ESC 2017: Morfina primeira escolha
Med Emergência USP 22: Nitrato, morfina e betabloqueador
Morfina
• Sulfato de morfina, IV na dose de 2 a 4 mg, diluída, podendo
ser repetida em intervalos de 5 a 15 minutos.
• Contraindicação: IAM de parede inferior (risco de hipotensão
arterial grave e refratária)
• Não deve ser usado de rotina
Ansiedade
• Orientar paciente e familiares
• Benzodiazepínico pode ser usado em
pacientes muito ansiosos
NITRATO
• Reversão de eventual espasmo e/ou para alívio da dor anginosa,
controle da hipertensão arterial ou insuficiência cardíaca
• ESC 2017: indica somente em caso de IC ou hipertensão
• Sublingual - nitroglicerina (0,4 mg), mononitrato de isossorbida (5
mg) ou dinitrato de isossorbida (5 mg)
• EV – tridil (nitroglicerina) IV 250mL diluído, 6mL/h
• Máximo de 3 doses, separadas por intervalos de 5 minutos
Contraindicação:
➢hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg)
➢uso prévio de sildenafil nas últimas 24 horas
➢suspeita de comprometimento do Ventrículo Direito (VD)
 1) AAS para todos os pacientes
• Dose inicial: 300mg mastigado
• Dose de manutenção: 100mg/dia
2) 2º antiagregante depende do método de
reperfusão
Se fibrinolíticos: clopidogrel (300mg de
ataque; manutenção 75mg/dia) ou
ticagrelor (180mg ataque; manutenção
90mg 2x/dia)
Se angioplastia primária: prasugrel (60mg;
10mg/dia) ou ticagrelor

ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
ESTATINA DE ALTA POTÊNCIA
• Redução do LDL-c
• Início precoce
• Atorvastatina 40-80 mg VO ou rosuvastatina 20-40 mg VO
• Intolerância a estatina: ezetimibe
BETABLOQUEADOR
Indicados nas primeiras 24h
Via oral preferencialmente
FC alvo: 60 bpm
Contraindicação:
❑doença arterial periférica
❑intervalo PR > 0,24
❑bloqueio cardíaco
❑insuficiência cardíaca aguda (se não fazia uso prévio)
❑baixo débito
❑risco de choque cardiogênico (idade > 70 anos, pressão arterial
sistêmica < 120 mmHg, frequência cardíaca > 110 bpm ou < 60 bpm e
duração prolongada dos sintomas)
IECA
Pacientes com redução de fração de ejeção (≤40%), hipertensos e
diabéticos, ou infarto anterior.

• Contraindicações: estenose bilateral da artéria renal, gravidez e

antecedente de angioedema durante uso prévio desse agente
Antagonistas da aldosterona (MRA)
• Eplerenone
• Indicado se: FE<40% + IC e/ou DM já em uso de IECA ou BRA
ANGIOPLASTIA OU FIBRINÓLISE?
INTERVENÇÃO
CORONÁRIA PERCUTÂNEA

• Mais eficiente
• Menor risco de reinfarto ou isquemia residual
• Restabelece fluxo coronário normal em mais de
90% dos casos
• Depende de centro especializado
• SUS 2008-2012: 6.500 ICP / 100.000 infartos
Angioplastia primária
Utilização do cateter balão, com
ou sem implante do stent
coronário, sem o uso prévio de
fibrinolítico, com o objetivo de
restabelecer o fluxo coronário
anterógrado de maneira
mecânica.
ICP APÓS FIBRINÓLISE (resgate)
Persistência de sintomas

Evidências de isquemia miocárdica

Não reduziram em até 50% a elevação do segmento ST do ECG

Se estabilidade clínica: cinecoronariografia até 24h

FIBRINOLÍTICO
• Quanto mais rápido seu início, maior redução na mortalidade.
• Estudo GREAT: cada minuto de atraso = -11 dias de vida
• Redução da mortalidade em 17% se administrado nas primeiras 2h
de sintomas pré-hospitalar
• Não aguardar troponina
• Iniciar em até 10 minutos após dx
• Até 12h a partir do início dos sintomas
• Apresenta risco de morte leve a moderado (TIMI-STEMI de 0 a 4)
semelhante a angioplastia
 CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS

Qualquer sangramento intracraniano prévio

Sangramento gastrointestinal no último mês

Dissecção de aorta

Punção não compressível nas últimas 24 horas (p. ex.: biópsia de fígado, punção lombar)

Sangramento grave, ativo e não compressível, exceto menstruação.

AVC isquêmico dentro de 6 meses (exceto se nas últimas 4,5 horas)

Neoplasia intracraniana ou lesão vascular

Trauma/cirurgia/lesão de cabeça importante e recente no último mês

CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
Hipertensão persistente (> 180/110 mmHg)
AIT nos últimos 6 meses
Uso atual de anticoagulantes orais
Gravidez ou primeira semana pós-parto
Hepatopatia avançada
Endocardite infecciosa
Ressucitação cardiopulmonar traumática e prolongada
Úlcera péptica ativa
ESTREPTOQUINASE (SK)
• Dose de 1.500.000 U em 100mL de SG5% ou SF0,9% infundida em 1
hora.
O paciente deve ser monitorado de perto e o médico deve permanecer
do lado durante a infusão.
No caso de hipotensão grave deve-se diminuir o ritmo de infusão e até
suspender temporariamente a infusão e considerar infusão de volume.
#Não deve ser repetida em até 10 anos (formação de anticorpos)
#Risco de reaçao alergica apos uso repetido
#Taxa de desfechos mais desfavoraveis
ALTEPLASE (tPA)
15 mg em bolus, 0,75mg/kg em 30 minutos (até 50mg)
E após 0,5mg/kg EV por 60 minutos (até 35mg)

Custo mais elevado

Difícil administração por meia-vida baixa (3-8 min)
 Dose única EV, em
bolus:
TENECTEPLASE
• 30mg (6000 UI) se <60kg
• 35mg (7000 UI) se 60-70kg
• 40mg (8000 UI) se 70-80kg
• 45mg (9000 UI) se 80-90kg
• 50mg (8000 UI) se >90kg

*Administrar metade
Tão efetiva quanto alteplase mas
com menor risco de da dose se >75 anos
sangramento intracraniano e
menores taxas de transfusão.
ANTICOAGULANTES
• ENOXAPARINA E HNF
• Administrada até feita revascularização
• Ou por até 8 dias
ANTICOAGULANTES

Enoxaparina
• <75 anos: 30mg EV em bolus,
seguida 15 minutos depois de 1mg/kg
SC12/12h até revascularização ou por um
máximo de 8 dias
• >75a: não aplicar bolus EV, começar com
0,75mg/kg SC (máx 75mg nas primeiras
duas doses)
• TFG<30: doses SC a cada 24h
Heparina não fracionada
• 60UI/kg EV em bolus (máx 4000UI) seguida de infusão EV de
12 UI/kg (máx 1000UI/h) por até 48h
 "Cocktail antitrombótico:"
1) Tenecteplase EV
2) AAS
ESC 2017 3) Clopidogrel VO
4) Enoxaparina EV seguida de SC
5) ICP
RESUMINDO
1) MOV
2) AAS 300MG
3) CLOPIDOGREL/TICAGRELOR/PRASUGREL
4) NITRATO SL/EV OU MORFINA*
5) ESTATINA (ATORVASTATINA/ROSUVASTATINA)
6) BETABLOQUEADOR (FC<60BPM)
7) IECA (ICFER, HAS+DM, IAM PRÉVIO)
8) TERAPIA DE REPERFUSÃO (ICP OU FIBRINÓLISE)
- TENECTEPLASE/ALTEPLASE/ESTREPTOQUINASE
- ANTICOAGULANTE: ENOXAPARINA/HNF
REFERÊNCIAS
• Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC
Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with
ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).
European Heart Journal
• Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade MD, et al. V Diretriz da
Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com
supradesnível do segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015;105(2):1-105.
• Medicina de emergência : abordagem prática / HCUSP - 16. ed., rev., atual. e ampl. - Santana
de Parnaíba [SP] : Manole, 2022.
• UpToDate
• cursoscardiopapers.com.br
OBRIGADA!