SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL REF: RO-24

REV:01
INSPECCION MAQUINARIA
FECHA: 2013
OBRA:
TIPO MARCA_____________________

PATENTE INSPECCIONE Nª _____________

PERMISO DE CIRCULACIÓN SEMANA DEL__/ AL/________

VENCIMIENTO REVISIÓN TÉCNICA

AÑO DE FABRICACIÓN

NOMBRE OPERADOR
RUT
CLASE LICENCIA
FECHA DE VENCIMIENTO
EMPRESA
INDUCCIÓN DE SEGURIDAD

GENERAL L M M J V S
FRENO
DIRECCION
FRENO DE MANO
NEUMATICOS (DD.DI.TD.TI)
NEUMATICOS DE REPUESTO
EXTINTOR
BOTIQUIN
GATA
LLAVE DE RUEDA
TRIANGULOS
HERRAMIENTAS VARIAS
PROTECCIÓN A LA CABINA

LUCES
DELANTERAS(altas/bajas)
ESTAC. TRASERAS
DE FRENO
INTERMITENTES
RETROCESO
BALIZA
ALARMA RETROCESO

CONTROLES
BOCINA
VELOCIMETRO
CALEFACCION
PLIETILENO (DERRAMES)
HERMITICIDAD DEL ESTANQUE
INDICADOR DE Temperatura

REVISAR NIVELES
ACEITE DE MOTOR
ACEITE HIDRAULICO
ACEITE DE INVERSION
ACEITE DE TRANSMISION

LUBRICAR
TODAS LAS GRASERAS

EPP
CASCO
CHALECO REFELCTANTE
CALZADO DE SEGURIDAD

OTROS

FECHA DE INSPECCION

FIRMA SUPERVISOR
FECHA DE CUMPLIMIENTO

FIRMA RESPONSABLE CUMP.

CODIGO DE RECEPCION OK: SATISFACTORIO M: MALO NC: NO CORRESPONDE NT: NO TIENE
OBSERVACIONES:

REALIZADO POR: RESPONSABLE CUMPLIMIENTO:

CARGO CARGO

FIRMA FIRMA
 PRL - R - 21
lista de chequeo plataforma elevadora REV.: 00

FECHA: Feb - 2015

Obra Fecha
Encargado
Maquina: Plataforma Movil(tijera) Proveedor:
Brazo Articulado
Plataforma Telescopica Marca
Tipo de combustible: Electrico Modelo
Diesel Nº de Serie
Gas
Inspeccion condiciones de la maquina

Neumáticos Traseros Cable alimentador de Escaleras en buenas Parada de Emergencia

cargador condiciones [PE]
Cadena Seguridad / Puerta Barandas firmes y en
Neumáticos Delanteros Alarma desplazamiento acceso buenas condiciones

Tablero y/o Joystick Baliza Fuga de aceite hidráulico Estabilizadores

Bajada de Emergencia Bocina Toma tierra Limitadores

Bornes en buen estado.

Nivel de Agua en las Nivel de Carga de las Ausencia de ruidos
Baterías Baterias extraños (sulfatados, sueltos,
Etc.)

Area de trabajo

Se encuentra demarcada o Existen puntos de anclaje El lugar está despejado

señalada para el trabajador para trabajar Superficie plana
cómodamente

Materiales que
Libre de canalizaciones Solo se utiliza para subir Libre de personas ajenas al sobresalen del
y/o tendidos eléctricos trabajadores trabajo
canastillo

Operador

Uso de EPP Básico Cuenta con Capacitación Utiliza barandas para Uso Casco C/
TRABAJO EN ALTURA alcanzar mayor altura Barbiquejo

Realiza inspección visual

Uso de Arnés tipo Cuenta con Capacitación de Cuenta con examen de
antes del inicio de la faena
paracaídas C/ 2 colas Operación Altura Física
[equipo y lugar de trabajo]

Horas de Servicio Nivel de petroleo

Asesor en prevencion:
Firma

Firma
Supervisor Directo: