N°2, Dezembro de 2017 Documento Cientifico Departamento Cientifico de Gastroenterologia Regurgitagao do lactente (Refluxo Gastroesofagico Fisioldégico) e Doenca do Refluxo Gastroesofagico em Pediatria Departamento Cientifico de Gastroenterologi Presidente: ‘Mauro Batista de Morais Secret Aristides Schier da Cruz Consetho Cientifico: Ana Daniela Izoton de Sadovsky, Katia Galedo Brandt, Matias Epifanio, Mauro Sérgio Toporovski, Silvio da Rocha Carvalho, Rosane Costa Gomes ree O refluxo gastroesofagico (RGE) € caracte- rizado pelo retorno de conteddo géstrico para © eséfago, atingindo, algumas vezes, a faringe, 2 boca e as vias aéreas superiores. O RGE é, em geral, um processo fisiolégico normal que ocorre varias vezes por dia em todas as pessoas saudé- veis, independentemente da idade. Assim, epi- sédios de RGE ocorrem em individuos saudaveis, com duragdo menor que 3 minutos, principal- mente no perfodo pés-prandial. Normalmente nao causa incémodo ou repercussao nos habitos de sono. Entretanto, a doenca do refluxo gastro- esofagico (DRGE) € caracterizada quando o RGE causa manifestacées clinicas de gravidade varié- vel associadas ou nao a complicacdes, tais como a esofagite’. No lactente, € muito frequente, 0 RGE fi- sioldgico acompanhar-se de regurgitages ou “golfadas” que no se associam a redugio no ganho de peso ou outras manifestagdes clini- cas, Trata-se de um disturbio funcional gastrin- testinal transitério e dependente da imaturida- de funcional do aparetho digestivo no primeiro ano de vida. Esté incluido entre os distirbios gastrintestinais funcionais e sdo recomendados critérios diagnésticos clinicos especificos nos critérios de Roma (Roma IV}. Afeta até 60% de todos 05 lactentes e inicia-se antes de oito se- manas de vida. A frequéncia de regurgitacdes é variavel (5% dos lactentes tm seis ou mais episédios de regurgitagao por dia). Estas regur- gitagdes aumentam em néimero e volume entre dois e quatro meses e, posteriormente, di nuem progressivamente com o aumento de ida- de, sendo que 90% a 95% dos casos resolvem até o primeiro ano de vida". ‘A DRGE por outro lado, ocasiona, nos lac- tentes, outras manifestacdes além das regur- gitagdes, como vémitos intensos, dificuldades durante as mamadas, déficit de ganho ponderal, choro, irritabilidade e alterago na posigdo cer- vical. Podem ocorter, também, manifestagdes extra-gastrintestinais. A associagao entre DRGE € apneia obstrutiva nos primeiros meses de vida ainda é motivo de debate.Repurgitagdo o lactente (Reftuxo Gastroesofégico Fisolégico)e Doenca do Refluxo Gastroesofagico em Pediatria A diferenciacao entre regurgitacao do lacten- te e DRGE no lactente deve ser feita pela histor exame clinico minuciosos, que determinam se © lactente necesita ou nao de intervencao te- rapéutica, investigac3o laboratorial, radiolégica e/ou endoscépica*, Nas criangas maiores e ado- lescentes as principais manifestagdes clinicas gastrintestinais s8o azia, dor retroesternal ou epigéstrica™, A prevaléncia da DRGE na faixa etaria pe- didtrica ndo esté bem determinada. Vale res- saltar que a frequéncia de regurgitaao siolégica do lactente é muito maior que a da DRGE. Foram descritos alguns grupos de risco para o desenvolvimento da DRGE e suas com- plicagdes: 1) doengas neurolégicas, 2) pre- maturidade, 3) obesidade, 4) fibrose cistica ou displasia broncopulmonar, 5) antecedente familiar de DRGE e 6) malformacdes congéni- Figura 1. Fatores envotvidos na etiopatogénese da doenca do refluxo gastroesofégi tas do trato gastrintestinal alto (hérnia hiatal, hérnia diafragmatica, atresia esofagica, fistu- la traqueoesofagica)**5. A etiopatogenia da DRGE é multifatorial e envolve varios mecanismos intrinsecos ou nao. Fatores que possam prejudicar a competéncia dos mecanismos anti-RGE (anatémicos ou no), favorecem a ocorréncia de relaxamentos transi- torios do esfincter esofagiano inferior (RTEEI), sendo que 0 aumento do ntimero dos mesmos, predispde ao RGE*. Esse é considerado 0 princi- pal fator na etiopatogénese da DRGE*. A figura 1 resume os principais fatores que ipam da etiopatogenia da DRGE. pal FEI - esfincter esofageano Inferior, PGE ~ prostaglandina E, PVI ~ peptideo vasoativo intestinal. Os relaxamentos inapropriados do EI (em negrito) ‘epresentam 0 mais importante mecanismo de RGE, Alteragdes na degluticao Clearance esofagiano prejudicado Menor resisténcia da mucosa esofageana Alteragdes do oxido nitrico, PVI, PGE e substncia P, citocinas Controle neurologico Alterado ou Redugdo do Ténus basal ou @ Relaxamentos transitérios. Aco de medicamentos/norménios Retardo de esvaziamento géstrico t \ Fatores adicionais Geneticos, exercicio, Postura, alteragdes de sono Aumento da pressao abdominal alergia, dieta, Consumo de alcool e cigarro Sobrepeso, stress. Modificade de Salvatore eal 20047Departament A partir do nascimento, observa-se aumento gradativo da pressio do El. Por volta dos 2 me- ses, esta atinge o valor pressérico observado em adultos. A extensao do EEI é de aproximadamen- te 1. cm nos menores de 3 meses, atinge 1,6 cm por volta de um ano de idade e cerca de 4 cm na idade adutta, © RTEEI ocorre fisiologicamente apés uma degluticao, sendo um reflexo normal apés dis- tenslo do estémago, através de estimulos va- geis. AlteracSes em vérios mecanismos anti-RGE (descritos na figura 1) permitem que os epis6- dios de RGE ocasionem a DRGE, entre os quais; depuracdo insuficiente e tamponamento do aci- do pela salivacao, esvaziamento géstrico retar- dado, anormalidades na cicatrizacao epitelial do es6fago, diminuigao dos reflexos neurais de pro- tego do trato digestivo e sistema respiratério, A distensio géstrica ou acomodacio inadequada do fundo géstrico também aumentam a ocorrén- cia dos RTEEI. O sono, pela redugao de salivacao, do ténus do EEI e degluticdo, bem como a pos- tura deitada nas criangas pequenas podem ser fatores agravantes que aumentam igualmente o numero dos RTEEI!. Rater) A suspeicao diagnéstica deve ser fundamen- talmente clinica, mediante historia de sintomas tipicos de DRGE, sem exames laboratoriais para confirmacao diagnéstica, para os casos que no apresentem sinais agravantes. Essa pratica é estabelecida para os adultos, no entanto, ainda ndo & consensual para o grupo pediatrico, onde 2 investigagao da DRGE faz-se necesséria para lactentes e criangas que apresentem sinais de complicacées. A decisao pela investigaco diag- néstica dependers do julgamento da gravidade e da repercussao do conjunto de sinais e sintomas e deve ser sempre individualizada’. Existem condigGes clinicas associadas ao au- mento da prevaléncia de DRGE. Nestas situacdes, 0 diagnéstico deve ser sempre suspeitado, dado (Getic de Gastrocrisrologia - Sociedade Brasilia de Pesiotria que estes pacientes apresentam caracteristicas clinicas que propiciam a evolucao para DRGE crd- nica e grave, estando sujeitos 8 elevada preva- \éncia de complicagées”*, Pacientes com atresia esofégica corrigida ou neuropatas podem apre- sentar dismotilidade esofégica e consequente- mente menor depuraco esofégica e disfuncdo do El. Nas doencas respiratérias crénicas, com destaque a fibrose cistica, a tosse crénica, a asma € a disfungo respiratéria ocasionam aumento da pressao intra-abdominal e disfung3o do EEl que ocasionam DRGE*”, Ha varios questionérios na literatura com di- ferentes escores clinicos, com o intuito de au- mentar a probabilidade diagnéstica de ORGE. Entretanto, a correlacéo entre estes escores & 05 resultados na investigaco de DRGE ainda pobre’, Para o diagnéstico de DRGE, além da avalia- Bo clinica, 0 arsenal propedéutico é grande. O exame ideal deveré documentar a ocorréncia de RGE, detectar suas complicacées, estabelecer uma relac3o causa-efeito entre RGE e sintomas. Atualmente nenhum teste isolado preenche to- das essas caracteristicas ao mesmo tempo. Cada exame avalia diferentes aspectos do RGE. Por- tanto, 6 compreensivel que a correlago entre os diferentes exames complementares seja pobre. Basicamente, a endoscopia identifica claramen- te esofagites, a pHmetria mede o RGE acido ea impedanciometria intraluminal (II) detecta todos 05 tipos de RGE, independentemente do pH*. 0 exame radiol6gico contrastado de eséfago, estémago e duodeno (RxEED) € importante para diagnosticar anormalidades estruturais anato- micas que podem causar sintomas similares aos da DRGE, como hérnia, estenose e volvo. Pode ser Util na avaliagao do esvaziamento gastrico’. A ultrassonografia abdominal tem baixa sen- sibilidade e especificidade para o diagnéstico da DRGE. Avalia apenas o refluxo pés-prandial, sob pressio da parede abdominal, nao diferenciando © refluxo fisiolégico da DRGE. € util, principal- mente, para o diagnéstico de estenose hipertré- fica de piloro e mé-rotacao intestinal’Repurgitagdo o lactente (Reftuxo Gastroesofégico Fisolégico)e Doenca do Refluxo Gastroesofagico em Pediatria A cintilografia gastroesofégica avalia 0 esva- ziamento géstrico (indicado para pacientes com sintomas de retengSo géstrica). Detecta aspira- <0 pulmonar em pacientes com sintomas respi- rat6rios crénicos e refratérios. Tem baixa sensibi- lidade e especificidade, nao sendo recomendado ‘como método de rotina para diagnéstico e segui- mento de lactentes e criancas com DRGE?. A pHmetria esofégica de 24 horas consiste no registro continuo do pH intra-esofégico, quan- tifica a frequéncia e a duragdo dos episbdios de RGE e 0 tempo total de exposigao dcida do es6 fago naquele periodo analisado. Suas principais indicagdes: avaliag3o dos sintomas atipicos ou extra-esofagianos, avaliagdo da resposta ao trata- mento dos pacientes ndo-responsivos na pratica € para anilise pré- e pés-cirirgica. Os principais parametros utilizados para avaliar a pHmetria esofégica so: 0 indice de refluxo (tempo com pH baixo de 4,0 sobre o tempo total estudado); 0 nd- mero total de episédios; 0 nimero de episédios ‘com durag3o maior que 5 minutos ea durago do episédio mais em longo. Foi considerada como padro-ouro para 0 diagnéstico da DRGE, porém ‘nos Ultimos anos muitos autores demonstraram a sua limitagdo por detectar apenas refluxos acidos {pH <4), deixando de observar os refluxos fraca- mente dcidos ou alcalinos. 0 indice de refluxo & considerado 0 parémetro mais importante detec- tado pela pHmetria, pois fornece quantificacao da exposi¢a0 dcida esofagica cumulativa. O mesmo, em muitos casos pode estar correlacionado com a ocorréncia de esofagite. Considera-se indice de refluxo anormal se superior a 5% em criancas com idade superior a1 ano ou superior a 10% na- quelas com idade menor a 1 ano”. ‘A impedanciometria intraluminal esofégica acoplada a um sensor de pHmetria é 0 método mais recente e promissor, uma vez que, detecta ‘© movimento do contetido intraluminal, tanto de Sélidos, liquidos ou gasosos, identificando reflu- x05 acidos, fracamente dcidos e no dcidos. Além da extensao e tempo de duracao do refluxo. Ainda nao é usada rotineiramente, pois no ha definicdo dos padrées de normalidade para as diferentes faixas etérias pedistricas, entretanto, muito estu- dos mostram uma excelente correlacao clinica” A endoscopia digestiva alta avalia direta- mente a mucosa esofagica e esta indicada prin- cipalmente para identificar os casos de esofa- gite. Em pediatria, deve sempre estar associada 8 bidpsia do eséfago distal para diferenciar a DRGE de outras causas, como a esofagite eosi- nofilica e 0 es6fago de Barrett? Exames de endoscopia, pHmetria e impedan- ciometria s6 devem ser solicitadas pelo gastro- enterologista pediatra. ice Regurgitac3o do lactente (refluxo gastroesofégico fisiolégico) A regurgitacao do lactente (refluxo gastro- esofagico fisiolégico ou “happy spitter”) ocorre especialmente nos primeiros meses de vida, € em geral finda antes do final do primeiro ano. O critério de Roma IV apresenta as seguintes recomendagdes para o diagnéstico da regurgita- 80 do lactente. Ocorréncia obrigatéria das duas caracteristicas seguintes em um lactente sauds- vel com idade entre trés semanas e 12 meses: 1) dois ou mais episédios diérios de regurgitagao por pelo menos trés semanas; e 2) auséncia de nduseas, hematémese, aspirac3o, apneia, déficit de ganho ponderal, dificuldade para alimenta- 30 ou degluticdo, postura anormal As regurgitagdes do lactente, em geral, nao 80 acompanhadas de ingestao insuficiente, por- tanto nao determinam desaceleracéo do ganho ponderal. Podem ser acompanhadas de algum. grau de desconforto até eructacao, entretanto, nao determinam indices de choro elevados. Para esse tipo de apresentacio clinica os lactentes com regurgitacdo nao necessitam de investigacao complementar. Pesquisa de anormatidades anat6- micas no trato gastrintestinal superior, como obs- trugdo géstrica ou mé-rotaglo, deve ser conside- rada quando as regurgitagdes s3o acompanhadas de vomitos desde o inicio do periodo neonatal ou persistem apés 0 primeiro ano de vida ou, ainda, quando hé associagSo com vomitos biliosos’.Departamento Cientifico de Gastroenterologie * Sociedade Brasileira de Peciatria A regurgitagao do lactente desaparece es- pontaneamente. Orientaco e apoio aos fami res s80 principios fundamentais do tratamento, A compreensao pelos pais de que se trata de uma manifestacao transitéria inécua pode au- mentar a seguranca e reduzir a tensaoe estresse e methorar a interaco entre os pais eo lactente. A regurgitagao do lactente gera ansiedade & aflig3o para os pais e cuidadores que esperam contar com a intervengo medicamentosa, para controle dos sinais e sintomas de RGE. No entan- to, cabe ao pediatra explicar aos familiares, que as orientagdes gerais sdo de extrema valia, para 05 lactentes nos primeiros meses de vida. ‘A regurgitagio do lactente pode estar asso- ciada 8 célica do lactente que se caracteriza com choro por tempo excessivo. Considerando a pos- sibilidade de que 0 choro possa ser decorrente de esofagite, varios estudos no mostraram di- minuigao das manifestacdes clinicas com a tera- pia com inibidores de bomba de prétons. Deve ser lembrado que o emprego de redutores da producdo gastrica de Scidos se associa a efeitos colaterais no lactente", Doenga do refluxo gastroesofégico no lactente Os principais sintomas gastrintestinais so regurgitacdes frequentes, acompanhadas mui- tas vezes por vémitos propulsivos, recusa da alimentacao, irritabilidade, baixo ganho ponde- ral, sintomas disfégicos e alteracdes de sono. O diagnéstico diferencial com outras doencas pe- diétricas que cursam com sintomas de vémitos deve ser sempre ponderado (Quadro 2), levando em consideragio a faixa etéria, diagnéstico diferencial entre regurgitacao do lactente e DRGE muitas vezes nao é fécil, prin- cipalmente no lactente com choro intenso como ncipal sintoma associado ou irritabilidade ou sono intranquilo. Nestas situacdes, quando ain- da & mantida, boa aceitac3o alimentar e ganho ponderal adequado, o diagnéstico pende para o RGE fisiolégico”*. 0 acompanhamento da evolu- (G30 ap6s as orientacGes é essencial. Doenca do refluxo gastroesofégico na crianga e no adolescente Os principais sintomas j8 s8o mais facilmen- te identificados pela verbalizagao das criangas maiores. Ficam mais claramente identificadas 2 presenca dor abdominal de localizac3o ep géstrica, azia e pirose retroesternal. Sintomas acompanhantes como nduseas e sensagio de plenitude pés-prandial tornam-se mais explic tos. Podem ocorrer também manifestacdes extra esofégicas (Quadros 1 e 2). N3o devem ser es- quecidas as manifestacdes respiratorias e otorri- nolaringolégicas. Quadro 1. Principais manifestagBes digestivas e sintomas extra-esofégicos ocasionados pela doenga do refluxo gastroesofagico de acordo coma faina etéria SL Se aetna eek LOC L ALIZAGAO CMSs SnCu ceed Baixo ganho ponderal Recusa Vomitos recorrentes jentar Choro excessivo/Irritabilidade ‘Arqueamento do tronco Gianose/apneia PMS need Nausea matinal Epigastralgia Plenitude pés-prandial Eructagao Excessiva Pirose Vemitos Pree anes caer) Tosse crénica Sibilancia/asma Rouquidso/pigarro laringites de repetiga0 Pneumonia recorrentes Dor de garganta crénica/ Eroso do esmalte dentério Adaptado de Mehta ® Gold, 2008.”Repurgitagdo o lactente (Reftuxo Gastroesofégico Fisolégico)e Doenca do Refluxo Gastroesofagico em Pediatria ‘Quadro 2. Diagnéstico diferencial de vomitos nos lactentes e criangas ONCE RU an terete Ce Ree ener Estenose pilérica Duplicacdo intestinal Hérnia encarcerada Mé-rotagdo com volvo intermitente_Doenca de Hirschprung Membrana duodenal/antral ce eer ea Ley Acalasia Alergia alimentar Pancreatite Gastroparesia Gastroenteropatia ou Esofagite Apendicite Gastroenterite Eosinofilica Ulcera Péptica Doenca Inflamatéria Intestinal De ee Hidrocefalia Hemorragia intracraniana Enxaqueca Hematoma subdural Massa intracraniana Malformagao de Chiari Pe teed Sepse Infecg3o do Trato Urinério. Otite Média Meningite Pneumonia Hepatite De a ee eed Galactosemia Defeitos do ciclo da ureia Hiperplasia Adrenal Congénita Intolerancia Hereditéria & frutose Aminoacidirias organicas Uropatia Obstrutiva Insuficiéncia Renal ‘Chumbo ou Ferro Vitaminas Ae D Medicagées: Ipeca, digoxina, teofilina etc. Ded Insuficiéncia Cardiaca Congestiva Anel vascular ‘Sindrome de Munchausen ‘Abuso ou negligéncia infantil Sindrome dos vomitos ciclicos by proxy Vemito auto-induzido Disfungo autonémica ‘Adaptado de Vandenplas et.al 2009" Tratamento da regurgitagso do lactente duzir a tensao e estresse e methorar a interacao entre os pais eo lactente. O pediatra, deve en- fatizar aos familiares, que nao se faz necessério intervenc3o medicamentosa para 0 controle dos sinais e sintomas. ‘As regurgitagdes do lactente tendem a de- crescer, no que tange a0 némero e ao volume, a partir dos seis meses de idade com resolucao espontanea ao final do primeiro ano. Orientacao € apoio aos familiares s8o 05 principios funda- mentais do tratamento. A compreensao pelos pais de que se trata de uma manifestagdo tran- sitéria inécua pode aumentar a seguranga e re- ‘A exposigo passiva ao fumo na presenga do lactente deve ser coibida, uma vez que a nicotina diminui a pressio no EE! dos mesmos e facilita a ocorréncia de maior numero de episédios de refluxo gastroesofagico”.Departamento Cientifico de Gastroenterologie * Sociedade Brasil Em relagao & orientacao postural, o lacten- te deve ser mantido em posicgo vertical pelo periodo de 20 a 30 minutos apés 2 mamada, o que facilita a eructacdo e o esvaziamento gastri- co, diminuindo os eventos de regurgitaco. Nos periodos de sono, o lactente deve permanecer em decibito supino (dorsal), com a elevagao da cabeceira entre 30 e 40 graus, pois as posicbes em decébito lateral e/ou prona associam-se com maior risco de ocorréncia de morte subita®, Para os lactentes em aleitamento materno, mantém-se as mamadas por livre demanda, cor~ rigindo apenas erros técnicos de amamentagio, que incluem tempo muito prolongado de succao nao nutritiva. Orientacées a respeito de postural pés-mamada, espessamento de formula e fracio- namento de dieta podem trazer beneficios em pelo menos 60% dos casos leves e moderados de regurgitacao do lactente, com a vantagem de nao expor os pacientes aos efeitos colaterais do tratamento medicamentoso®, As modificagées dietéticas propostas para reduzir 05 epis6dios de refluxo devem respeitar as necessidades nutricionais da crianga. Entre as medidas recomendadas, 0 espessamento da die- ta € 0 de maior eficécia no alivio das regurgita- wes. ‘As formulas AR (anti-regurgitac3o) podem ser espessadas com carboidratos digeriveis 3 base de arroz, milho, batata ou com carboidratos nao digeriveis (alfarroba/jataf). 0 principio basico das formulas & base de carboidratos digeriveis consiste na reduc3o de aproximadamente 24% no teor de lactose, acrescentando-se em contra- partida, o mesmo teor de amido. A presenca de amido pré-gelatinizado pro- porciona viscosidade adequada para reduzir 0 ndimero de regurgitacdes. A férmula AR com adi- a0 de carboidrato nao digerivel tem como base, a adigSo da goma de jatai na proporgdo de 0,4 gramas/100 ml. A composicao final mantém a concentragéo dos componentes dentro das es- pecificagdes determinadas pelo Codex Alimen- tar (FAO-OMS). Sabe-se que 0 espessamento da dieta pode reduzir o numero de episédios de rade Peciatia refluxo e volume dos mesmos, porém nao exer- cem efeito importante nos indices de refluxos Scidos* Tratamento da Doenca do Refluxo Gastroesofégico no lactente Ao considerar a ocorréncia em lactentes de DRGE, tem-se como sintomas frequentemente presentes, recusa alimentar, extrema irritabili- dade e desacelerago no ganho ponderal. Como primeira medida de intervenco, preconiza-se a exclusao da proteina do leite de vaca na dieta alimentar, pois 0 diagnéstico diferencial destas duas condicdes pode ser dificil em lactentes jo- vens. Nos casos em aleitamento natural exclusi- vo, deve ser retirado o leite de vaca e derivados da dieta da nutriz pelo prazo de 2 a 4 semanas*™®, © emprego de antidcidos ou procinéticos deve ser reservado para as situacdes mais graves ap6s avaliagao criteriosa. Essa conduta, consta das diretrizes e orientacées recomendadas por ambas as Sociedades de Gastroenterologia Pe- diétrica, tanto a Europeia (ESPGHAN) quanto Norte-americana (NASPGHAN)®. Nos lactentes com DRGE que receber férmulas a base de leite de vaca e que muitos dos quais, nao responde- ram ao uso de formulas AR, recomenda-se a ex- clusao das proteinas do leite de vaca e introdu- <0 ou de formulas extensamente hidrolisadas da proteina ou férmula a base de aminoscidos. ‘Aexclusao das proteinas do leite de vaca jus- tifica-se pelo fato de que os sintomas decorren- tes de alergia se sobrepdem aos da DRGE comu- mente, sendo dificil distinguir clinicamente, as duas situagdes. Alguns autores, afirmam que em 40% desses casos, a causa bésica é a alergia. Da- dos como dermatite atépica, historia de alergia alimentar na familia e presenga de sangue ocul- to nas fezes podem reforgar esta hipétese. Igual parte desses lactentes apresenta hipersensibili- dade & proteina da soja, que deve ser evitada™. Estudo envolvendo pediatras brasileiros mostrou que alergia ao leite de vaca nao é con- siderada frequentemente como causa de doenca do RGE. Ainda mostrou que pediatras indicariamRepurgitagdo o lactente (Reftuxo Gastroesofégico Fisolégico)e Doenca do Refluxo Gastroesofagico em Pediatria procinéticos para uma parcela expressiva de lac- tentes com quadro clinico compativel com regur- gitacdo do lactente ou doenca do refluxo gastro- esofégico. Também constatou um padréo muito heterogéneo de indicacao da posigao para dor- mir, sendo que menos da metade dos pediatras recomenda posicgo em decbito dorsal. Van der Pol et al. (2011), em revisio siste- matica, concluiram que o emprego de inibidores de bomba nos casos de regurgitac3o e choro ex- cessivo n3o demonstra desempenho superior 20 constatado pelos grupos placebo. Em geral, hé uma methora progressiva e gradual dos sintomas no acompanhamento por 6 a 8 semanas, inde- pendente do emprego dos antiacidos”. Chen IL et al. (2012) descreveram aumento expressivo, da ordem de 11 vezes, na prescricao de inibidores de bomba de prétons (IBP) para lactentes no primeiro ano de vida, no periodo compreendido de 2002 a 2009. Os autores re- afirmam que as prescrigdes tiveram em conta, apenas dados clinicos de choro excessivo, irrita- bilidade, sem comprovagao mais efetiva da ocor- réncia da DRGE Existem varios argumentos contra o trata- mento medicamentoso para DRGE em lacten- tes, destacando-se que nos primeiros meses de vida, os eventos predominantes relacionados 0s sintomas, sdo de refluxos denominados fra- camente &cidos, para os quais nao hé tratamento eficaz. Parte expressiva dos lactentes nos pri- meiros meses de vida que apresentam sintomas de DRGE, mesmo aqueles com crises de choro e irritabilidade, respondem as medidas nao farma- colégicas de ordem geral e/ou substituicso das formulas. Para os lactentes em aleitamento na- tural, preconiza-se a excluso da proteina do lei- te de vaca da dieta materna pelo prazo minimo de duas semanas e para aqueles que recebem formula, a substituicao para formula com prote- ina extensamente hidrolisada ou a base de ami- noscido. Essa conduta deve ser mantida por 2 a4 semanas, reservando-se para avaliago pelo pe- diatra gastroenterologista os lactentes no res- pondedores. Sé a partir de entao, seleciona-se 05 casos que receberao tratamento antiacido”*. Shalaby et al. (2007) conduziram pesquisa com familiares de lactentes que apresentavam sintomas mais expressivos de RGE nos primeiros meses de vida, onde orientacdes sobre postura apés as mamadas, espessamento de formula ou exclusao da protefna do leite de vaca instituida quando necessério, obtiveram resposta palpavel, com methora do quadro clinico em 78% dos lac- tentes em 2 a 4 semanas de seguimento. Apenas um quarto dos pacientes necessitaram de inves- tigagdo mais aprofundada”. 0 tratamento farmacolégico deve ser reser- vado aos pacientes com DRGE nos quais os sin- tomas so mais graves e com dados de dificulda- de alimentar, desacelerac3o do ganho ponderal e/ou com comprovacao de esofagite no exame endoscépico, incluindo dados de biépsia. E mais raro, 0 encontro de esofagite erosiva, em lac- tentes nos primeiros meses de vida, a nao ser nos casos acompanhados de comorbidades, tais como; atresia de es6fago, doencas neuromuscu- lares, fibrose cistica ou doenga respiratéria cr6- nica Procinéticos © emprego dessas medicagies ests baseado na capacidade destas drogas de aumentar 0 t6- nus do EEI, melhorar o clearance esofégico e pro- mover aceleracao do esvaziamento géstrico, HS um grupo de pacientes com RGE que apresenta methora, no que tange a ocorréncia de regurgita- Bes e vomitos, porém, quando se toma os dados relativos a pHmetria esofagica, ndo se comprova ago consistente na redugao do némero e dura- 30 dos refluxos acidos”: Metoclopramida / Bromoprida ‘A metoclopramida é uma droga que acelera © esvaziamento géstrico, aumenta a presséo do EE! e diminui a ocorréncia de regurgitacies e vo- mitos. Alguns estudos, igualmente, demonstram, methora dos parametros na pHmetria esofégicaDepartament ‘ap6s © tratamento quando comparados aos tra- tados com placebo”. Craig et al (2004) chamam a atengdo para a elevada frequéncia dos efeitos colaterais que podem atingir mais de 30% dos pacientes, tais como: irritabilidade, sonoléncia excessiva e, por vezes, sinais de liberacao extra- piramidal. A dose toxica € muito préxima da dose terapéutica®®. A metoclopramida foi retirada do mercado brasileiro por iniciativa do fabricante, ‘A bromoprida & um férmaco muito similar 8 metoclopramida, com substituicso apenas do radical bromo no lugar do cloro. As drogas pos- suem a mesma farmacocinética e os mesmos efeitos colaterais, o que limita igualmente o uso dessa medicagao® Domperidona E uma droga anti-dopaminérgica que exerce efeito procinético moderado. Alguns ensaios cli- nnicos, que confrontaram domperidona com pla- cebo em lactentes, comprovam agdo moderada na redugao de alguns sintomas, porém nao sig nificante, quanto ao ntimero e durago dos reflu- X08 acidos. Efeitos colaterais que incluem céli- cas e irritabilidade excessiva, s3o descritos com uso deste tipo de férmaco. Vieira et al (2012) detectaram prolongamen- to do intervalo QT no eletrocardiograma de 4,2% das criangas em uso da domperidona”. 0 uso de domperidona deve ser individualizado, reser- vado para casos selecionados, especialmente aqueles que cursam com bradigastria, por curto intervalo de tempo e sob supervis8o cuidadosa do pediatra’s Antidcidos alginicos S80 produtos que promovem protecao fisica contra 0 cido na mucosa gastrica. O componen- te alginato-s6dio forma um precipitado viscoso que reveste a superficie mucosa, sendo que 0 bicarbonato de sédio contido nas formulacdes (Getic de Gastrocrisrologia - Sociedade Brasilia de Pesiotria 6 convertido em diéxido de carbono. Ha um es- tudo, empregando 0 composto alginato bicar- bonato de s6dio conduzido em prematuros por Corvaglia et al. (2001), onde observou-se por impedincio-pHmetria esofégica, tamponamento parcial dos refluxos Scidos*. 0 efeito protetor € limitado por tempo curto e exige para prote- 30 virias doses do composto, com consequente risco de intoxicagao pelo aluminio, constipagéo intestinal e distérbios hidroeletroliticos’. Even- tualmente so utilizados para o desconforto. Antagonistas do receptor de histamina H, Inibem o receptor H. das células parietais géstricas. Essas drogas incluem a cimetidina, fa- motidina e ranitidina. Essa Gltima é a mais larga- mente utilizada em lactentes. Doses de 5 mg/kg a cada 12 horas produz efeito antidcido razodvel nas primeiras semanas de utilizagao, porém co- mumente, hé perda de ago com o transcorrer do tempo (taquifilaxia), situag3o em que o aumento das doses ndo melhora a eficécia do tratamento”, Nos casos de esofagites erosivas, as taxas de cicatrizagao das lesdes séo significativamente inferiores 8s obtidas com os IBP, cuja ac3o é mais consistente e duradoura. Efeitos colaterais como sonoléncia ou irritabilidade, cefaleia, tonturas movimentos de balancar a cabeca podem ser ab- servados em lactentes sob uso de anti-H.” A ranitidina pode ser utilizada para pacientes que tenham esofagite leve por algum perfodo de tempo, ou em casos de lactentes que apresen- tem DRGE, nao responsiva 20 tratamento con- servador. O pediatra deve estar atento, quanto & ocorréncia dos efeitos colaterais ou a perda de eficécia apés algumas semanas de utilizaao%. Inibidores de bomba de prétons So indicados quando houver esofagite ero- siva, estenose péptica do es6fago ou esdfago de Barrett, condigdes incomuns em lactentes. S80 igualmente selecionados para o uso em pacien- tes neurolégicos ou com de doenga respiratéria crénica associada 8 DRGE”*.Repurgitagdo o lactente (Reftuxo Gastroesofégico Fisolégico)e Doenca do Refluxo Gastroesofagico em Pediatria 0 bloqueio da secrecao acida dos IBP man- tém 0 pH intragastrico acima de 4. Hé um efeito adicional de diminuiggo do volume do contetido géstrico e do material refluido”. Reagies idiossincrésicas sao relativamente comuns e ocorrem em aproximadamente 14% dos pacientes e incluem: cefaleia, constipacao, diarreia, célicas abdominais e néuseas. A hi- pergastrinemia pode gerar 0 aparecimento de pélipos gastricos que exigem monitorizacao 30 longo do tempo. A hipocloridria decorrente do tratamento predispde & ocorréncia de pneumo- nia, gastroenterite, candidiase e enterite necro- sante no prematuro, No uso crénico de IBP, reco- menda-se monitorar os nfveis de vitamina B12, ferro e verificar ocorréncia de osteoporose”. Diferentes IBPs como omeprazol, esome- prazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol & dexlansoprazol foram utilizados em estudos de lactentes com DRGE por serem liberados para so apés um ano de idade. Atualmente, 0 FDA autorizou nos EUA, 0 emprego de omeprazol e esomeprazol para lactentes a partir do prime ro més de idade desde que apresentem quadro comprovado de esofagite””. ‘A substancia ativa dos IBP 6 uma base fraca, lipofilica, fotossensivel, de gosto muito amargo € Scido labil. Em decorréncia desta caracteri tica, os IBP so apresentados nas formulages farmacéuticas, em granulos ou comprimidos, revestidos por invélucro dcido-resistente. Ao alcangar 0 duodeno, este revestimento desin- tegra-se no meio alcalino liberando o princfpio ativo. Este, por ser lipofilico, atravessa a mem- brana apical do enterécito, alcangando a circu- lagdo portal. Nao hé dados que reforcem a absorg3o ade- quada do omeprazol, quando da abertura das capsulas e dissolugo dos granulos em meio liquide ou cremoso. Essa prética, comum em nosso meio, nao garante absorcao adequada do principio ativo e manutengdo de niveis séricos estaveis. As solucdes liquidas manipuladas nao conferem estabilidade ao produto. A methor for- ma de apresentagao do omeprazol € 0 compri- mido dispersivel, conhecido como MUPS ~ mul- tiple unit pellet system - constituido por 1.000 microgranulos com 0,5 mm de diametro, acido- -resistentes e que em meio liquido se dispersam facilmente, formando uma suspensio muito fina e de facil administracao para criangas pequenas, seja ministrado por via oral ou por sonda naso- gstrica. 0 esomeprazol também é apresenta- do na forma de comprimido dispersivel com as mesmas caracteristicas”. ‘A medicacao deve ser ministrada pela ma- nh3, em jejum, aguardando-se 30 minutos para que seja dada a primeira refeicao. A dose do omeprazol varia de 0,7 mg/kg/dia até 3,5 mg/ kg/dia. A redugo dos IBP deve ser gradual, evi- tando-se a ocorréncia de efeito rebote, uma vez que niveis elevados de gastrina, mantém por um tempo estimulos de aumento de secrecao écida pelas células parietais®. Dee cea Peters nc) Crea caacd Os principais sintomas sdo dor abdominal, epigastralgia, azia e pirose. Podem ocorrer tam- bém manifestacées extra esofégicas (Quadros 1. e 2). As medidas nao farmacolégicas incluem orientagdes, na maior parte das vezes, inferidas a0 que é observado na populacao adulta, uma vez que, existem poucos estudos controlados em criangas. Medidas gerais tais como reducao do peso em obesos, elevacdo do decubito du- rante 0 sono noturno e evitar refeicdes antes de deitar reduzem os sintomas da DRGE”. Em relagao 8 alimentac30, recomenda-se diminuir a ingest3o de chocolates, alimentos apimentados, refrigerantes, bebidas cafeinadas, frituras ou alimentos muito gordurosos. Esses produtos, por diminuirem a pressao do El ou por determinarem reducao do tempo de esva- ziamento géstrico, pioram os sintomas da DRGE. Parte dos pacientes pioram ao ingerir sucos &ci- dos.Departament Para adolescentes, deve-se evitar 0 habito de fumar e de consumir bebidas alcéolicas, uma vez que a nicotina e 0 alcool diminuem a pres- 580 no El e propiciam aumento do némero de refluxos?®. Deu Re EC to) Procinéticos Nao demonstraram acéo consistente no tra- tamento da DRGE em criancas maiores e ado- lescentes. A metoclopramida e bromoprida nao devem ser prescritas devido a alta frequéncia dos efeitos colaterais. Reserva-se 0 uso de dom- peridona, por pouco tempo e sob vigilancia mé dica, para casos selecionados de émese de dificil controle e gastroparesia pés processos virais. Hé igualmente possibilidades de ocorréncia de efei- tos colaterais®, Inibidor de receptor H2 0 emprego dos antiécidos da classe anti-his- taminicos H2, fica reservado aos casos de sinto- mas leves ou moderados de DRGE, onde autori- za-se empiricamente, o uso pelo prazo de quatro a seis semanas. Efeitos colaterais mais comuns 80 cefaleia, sonoléncia e tonturas®. Inibidores de bomba de préton Os IBP ligam-se de maneira irreversfvel 20s receptores da célula parietal e bloqueiam a se- rego da bomba de préton Hidrogénio-Potéssio ATPase. Os produtos disponiveis como omepra- zol, lansoprazol, esomeprazol, pantoprazol e dexlansoprazol possuem acdo muito similar e 80 metabolizados no mesmo citocromo hepsti- co. Nesse ponto difere o sitio de metabolizacao do rabeprazol, porém a acao farmacolégica de todos os IBP é muito similar, Nas situagdes de esofagite comprovada ou sintomas caracteristicos como epigastralgia e queimacao retroesternal, 0 emprego dos IBP mostra resultados mais consistentes e duradou- (Getic de Gastrocrisrologia - Sociedade Brasilia de Pesiotria ros quando comparado ao uso de antiacidos an- ti-H2", Nos quadros de asma e outras manifestacoes relacionadas & DRGE, 0 emprego de IBP nao deve ser empirico, mas condicionado aos casos em que se comprova a ago dcida como determinan- te ou colaboradora dos sintomas em questao pe- los exames: endoscopia, pHmetria esofégica ou impedsncio-pHmetria. As doses de IBP em criancas s80 proporcio- nalmente mais elevadas que no adulto, uma vez que a metabolizagao hepstica é mais répida, exi- gindo tal medida para manutencao dos niveis séricos terapéuticos. A dose de omeprazol varia de 0,7 mg a 3,5 mg/kg de peso ao dia. A dose do lansoprazol varia entre 0,73 a 1,66 mg/kg por dia, Algumas criancas apresentam reforco de se~ cregio dcida noturna e necessitam de fraciona- mento da dose. Outros autores, nestas situagses, recomendam uso de IBP matinal e anti-H2 notur- no para methor controle dos sintomas®. ‘A dose maxima recomendada de omepra- zol é de 80 mg/dia e de lansoprazol de 30 mg/ dia, Para situacées de queimacio retroesternal, recomenda-se o tratamento por quatro semanas € para esofagite comprovada estende-se 0 trata- mento para oito semanas. 0 pediatra deve estar atento quanto ao uso prolongado de IBP e maiores riscos de ocorréncia de infeccao por Clostridium difficile, sobrecresci- mento bacteriano do intestino delgado, diarreia crénica, déficit de vitamina B12 e alteragbes na absorcao intestinal de ferro. Nefrite intersticial e alteragées no metabolismo 6sseo so descritas em adultos. As reagdes idiossincrésicas so as mesmas descritas em lactentes®, Situagdes especificas Queimagdo retroesternal - Nos casos mais leves, com queixa esporadica de uma vez por semana ou menos, sem sintomas alarmantes, tais como perda de peso, vmitos, anemia, san- gramento do trato digestivo, devem ser tratados com medidas dietéticas evitando-se excesso deRepurgitagdo o lactente (Reftuxo Gastroesofégico Fisolégico)e Doenca do Refluxo Gastroesofagico em Pediatria frituras e alimentos gordurosos, cafeina, lcool, refrigerantes, alimentos picantes e fumo. Busca- -se igualmente, redug3o do peso nos casos de obesidade e sobrepeso. Em casos de frequéncia maior de sintomas iniciar tratamento medica- mentoso com anti-H2 pelo prazo de quatro se- manas. Em situacdes de maior frequéncia e gra- vidade dos sintomas hé preferéncia para os IBP”. Esofagite péptica - iniciar 0 tratamento com © IBP pelo prazo de quatro a seis semanas, na- queles casos com maior gravidade ou nas formas erosivas, estender o tratamento por pelo menos ito semanas. Hé casos, com erosdes longitudi- nais extensas, onde o tratamento estende-se por tr@s a seis meses. Faz-se necessério em alguns casos a endoscopia de controle para monitorar cura do processo ou surpreender complicacdes, como a estenose péptica. Casos mais graves exi- gem monitoramento continuo e bloqueio persi tente da secregao dcida, necessério nos casos de esdfago de Barrett” Disfagia ou odinofagia - Estes sintomas po- dem por vezes ser decorrentes de DRGE, porém 2 instituigdo de tratamento empirico nao esté indicada nessa situac3o, uma vez que hé diag- nésticos diferenciais importantes a serem des- cartados, tais como; esofagite eosinofilica, eso- fagites decorrentes de infeccdes por candida ou citomegalovirus e causas otorrinolaringolégicas. 0 tratamento antiacido deve ser instituido apés investigagao diagnéstica detalhada*. Manifestacdes extraesofagicas da DRGE - Os pacientes com asma persistente grave, com exacerbagdes noturnas e que apresentem igual- mente sintomas digestivos, tais como azia, quei mago retroesternal e epigastralgia poderdo ser submetidos a tratamento empirico com IBP pelo prazo de trés meses. Nas situacGes instéveis, de asma de dificil controle, a pHmetria esofagica deve ser considerada, antes da instituicao do tratamento antirrefluxo. A observac30 do desa- parecimento dos sintomas digestivos e methora do padrao respiratério reforga a associacso des- tas doengas nos casos mais graves de asma. O tratamento s6 deveré ser descontinuado, apés estabilizagao completa do quadro respiratério methora consistente dos pardmetros de fungo pulmonar”. Os casos de pneumonias recorrentes devem ser individualizados e extensamente investiga- dos, pois hé, causas mais comuns, para tal ocor- réncia do que, as determinadas por RGE, tais como; imunodeficiéncias, infecgdes crénicas, fibrose cfstica e aspiragao de corpo estranho. A deteccdo de refluxo gastroesofagico por pHme- tria esofagica ou impedancio-pHmetria reforca @ necessidade de tratamento especifico. A ocorréncia de microaspiracées determina- das por refluxo pode ser aventada e, se confir- mada, exige tratamento antiacido vigoroso, pois ha riscos de desenvolvimento de doenca pul- monar progressiva. Hé autores que preconizam nesses casos, o emprego de procinéticos, sob vi- gilncia, associado aos IBP por algum tempo, até que ocorra estabilizacao completa do quadro em questo". Quando os processos pneuménicos recorrerem na mesma area topogréfica, ha de se afastar a possibilidade de ocorréncia de fistula traqueoesofégica®. Os casos de doenca pulmo- nar de dificil estabilizag3o que exigem uso con- tinuado de IBP por longos periodos devem ser individualizados e triados para necessidade de intervengao cirurgica. eke A indicacao cirrgica para casos de RGE esté relacionada 8 causa basica determinante da do- enga e 8 refratariedade ao tratamento medica- mentoso. Outro aspecto, diz respeito, ao trata- mento longo necessério para controle clinico dos pacientes e dependéncia de manter tratamento continuo por diversos anos, Pacientes com encefalopatia crénica/neuro- patas e DRGE s30, com maior frequéncia, selecio- nados para intervengSo cirdrgica. S80 inclufdos igualmente, os casos de esofagite de refluxo ndo responsiva ao tratamento, vomitos exacerbados € doenga pulmonar grave, com riscos de aspira- 30 de contetido refluido,Departament AAs reais taxas de sucesso da cirurgia antir- refluxo so de dificil andlise, pois esto na de- pendéncia da idade da indicagéo, gravidade e comorbidades associadas. Pacientes neurolégi- cos que se alimentam através de gastrostomia, via de regra, ndo necessitam de fundoplicatura preventiva, a nao ser que seja constatada DRGE concomitante®, ‘A fundoplicatura de Nissen laparoscépica tem sido a técnica mais utilizada nos diferen- tes servicos de cirurgia pedistrica nos dltimos anos. As taxas de sucesso com a intervencao cirdrgica variam entre 60-90% dos casos, na dependéncia da idade do paciente, presenca de doenga pulmonar crénica, fibrose cistica e outras malformacées anatémicas do trato di- gestivo e também depende da experiéncia do cirurgiao® Parte dos pacientes submetidos & cirurgia antirrefluxo, mantém necessidade de trata- mento medicamentoso por algumas semanas. As falhas do tratamento cirdrgico sao variéveis, estima-se que entre 3 a 19% dos pacientes ne- cessitam de nova intervencdo. Sintomas como “dumping”, néusea continua e distensao gasosa epigéstrica podem ser detectados no pés-ope- ratério de alguns pacientes, exigindo por vezes Utilizag3o de anticolinérgicos ou anti-histami- nicos H4 por algumas semanas*. ieee 1) Regurgitagao no lactente (refluxo gastroeso- fagico fisiolégico) é comum e o pediatra deve estar atento aos sinais que possam indicar DRGE (destaca-se que dificuldade de se ali- (Getic de Gastrocrisrologia - Sociedade Brasilia de Pesiotria 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) mentar e desaceleracao de ganho ponderal S30 mais indicativos de DRGE do que choro excessivo do lactente); Criangas maiores e adolescentes verbalizam ‘com maior clareza os sintomas da DRGE tais como epigastralgia, pirose e sensagio de ple- nitude gastrica: Os exames subsidiérios s80 complementares e sua solicitacao esté na dependéncia de qual aspecto da DRGE o pediatra quer avaliar: exa- me radiol6gico (anatomia do trato digestivo alto); relagdo evento de refluxo com sintoma (pHmetria esofagica de 24 horas ou impe- dancio-pHmetria esofagica) e para constata- ‘30 de esofagite (endoscopia digestiva alta); Medidas gerais como postura, correcdo de erros alimentares e estilo de vida devem ser sempre instituidas na abordagem dos pa- clientes com RGE; Em lactentes, nos primeiros meses de vida, deve-se incluir a possibilidade de alergia ali- mentar no diagnéstico diferencial da DRGE; Em lactentes, 0 tratamento medicamento- 50 s6 deve ser instituido apés comprovacao mais clara da ocorréncia de DRGE; Pode ser iniciado tratamento empirico para DRGE (anti-H2 ou IBP) em criangas maiores e adolescentes que apresentam sintomato- logia moderada sem sinais agravantes ou de complicagées; Pacientes com asma persistente grave e ni- tida exacerbacdo do quadro respiratério no periodo noturno podem receber tratamento empirico para DRGE com IBP pelo prazo de 3 meses.Repurgitagdo o lactente (Reftuxo Gastroesofégico Fisolégico)e Doenca do Refluxo Gastroesofagico em Pediatria 10. an 2, REFERENCIAS Davies |, Burman-Roy S, Murphy MS. 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