AMERICAN CENTER BAMAKO

FORMULAIRE D’INSCRIPTION

PRENOMS & NOM: ___________________________________DATE DE NAISSANCE: / / /

JJ MM AAAA
ADRESSE DOMICILE: _______________________________ RUE: _______________ PORTE: _______

TEL: _______________________________ EMAIL: ___________________________________________

PROFESSION: ___________________________ SERVICE EMPLOYEUR* ___________________________

POUR LES ÉLÈVES ET ETUDIANTS : NOM DE L’ECOLE & CLASSE**: _______________________________

FILIERE D’ETUDE**: _______________________ N0. CARTE D’IDENTITE: _________________________

Veuillez joindre à ce formulaire rempli  : deux (02) photos d’identité récentes et la copie de la carte
d’identité ou NINA ou la carte d’étudiant ou passeport en cours de validité.

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FORMULAIRE D'AUTORISATION POUR L'UTILISATION D’IMAGES

Je soussigné(e), ___________________________________, accorde et autorise par la présente

l'Ambassade des Etats-Unis et le Centre Américain au Mali à prendre, éditer, modifier, copier, exposer,
publier, distribuer et faire usage de toutes les photos ou vidéos de moi prises pour être utilisées dans
et/ou pour du matériel promotionnel légal y compris, mais sans s'y limiter, les bulletins d'information,
les prospectus, les affiches, les brochures, les annonces, les lettres de collecte de fonds, les rapports
annuels, les dossiers de presse et les documents à soumettre aux journalistes, les sites web, les sites de
réseautage social et autres communications imprimées et numériques, sans paiement ou autre
contrepartie. Cette autorisation s'étend à toutes les langues, tous les médias, tous les formats et tous les
marchés connus ou à venir. Cette autorisation est valable pour une durée indéterminée, sauf si je la
révoque par écrit.

Par la présente, je dégage l'Ambassade des Etats-Unis et le Centre Américain au Mali de toute
responsabilité, requête et cause d'action que moi-même, mes héritiers, mon représentant, mes
exécuteurs testamentaires, mes administrateurs ou toutes autres personnes pourraient entreprendre
en agissant en mon nom ou au nom de ma succession.

Signature :

Date :