LSPP1SMKN4SJJ/APL.

01
No. Dokumen
FORMULIR
Edisi / Revisi : 1/1
Tanggal Berlaku : 5 Maret 2023
APL.01. PERMOHONAN :
SERTIFIKASI KOMPETENSI Halaman 1/3

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Level II Pada Kompetensi Keahlian Otomatisasi Tata

Skema Sertifikasi Judul : Kelola Perkantoran
(KKNI/Okupasi/Klaster) Kluster : I. Pengelolaan Dokumen Kantor
Nomor : 5.7.1
: ☐ Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Tujuan Asesmen
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. N 821.100.001.02 Menangani Penerimaan /Pengriman SKKNI Nomor 183
Surat/dokumen Tahun 2016

2. N 821.100.002.02 Mengatur Penggandaan dan Pengumpuian SKKNI Nomor 183

Dokumen Tahun 2016

3. N 821.100.033.02 Membaca dalam bahasa inggris pada SKKNI Nomor 183

TIngkat Operasional Dasar Tahun 2016

4. N 821.100.053.02 Memproduksi Dokumen di Kantor SKKNI Nomor 183

Tahun 2016

5. N 821.100.057.02 Mengoperasikan Aplikasi Perangkat Lunak SKKNI Nomor 183

Tahun 2016

6. N 821.100.059.02 Menggunakan Peralatan dan Sumberdaya SKKNI Nomor 183

Kerja Tahun 2016

7. N 821.100,073,02 Mengelola Arsip SKKNI Nomor 183

Tahun 2016

8. N.821100.075.02 Menerapkan Prosedur K3 Perkantoran SKKNI Nomor 183

Tahun 2016

9. N,821100.076.02 Meminimailisir Pencurian SKKNI Nomor 183

Tahun 2016

10 N 821,100.003,02 Menciptakan Dokumen/Lembar Kerja SKKNI Nomor 183

Sederhana
 Tahun 2016

11 N 821.100,034.02 Menulis dalam Bahasa Inggris pada TIngkat SKKNI Nomor 183
Operasional Dasar Tahun 2016

12 N 821,100.056.02 Memelihara Data/File dl Komputer SKKNI Nomor 183

Tahun 2016

13 N 821.100,058.02 Mengakses data dl Komputer SKKNI Nomor 183

Tahun 2016

14 N 821.100,060.02 Membuat Surat/Dokumen Elektronik SKKNI Nomor 183

Tahun 2016

15 N 821,100,061,02 Mengakses Informasi melalui Homepage SKKNI Nomor 183

Tahun 2016

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi Tidak Memenuhi Ada
Syarat Syarat
Peserta didik pada SMK bidang keahlian
1.
Administrasi Perkantoran yang telah ☐ ☐
menyelesaikan seluruh mata pelajaran
Telah memiliki sertifikat atau surat
2. ☐ ☐
keterangan telah melaksanakan Praktek
Kerja Industri
3. Memiliki nilai raport pada kompetensi terkait ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal