LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE

ANAK PADA AN. A DENGAN TALASEMIA DI RUANG PICU

RS BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

TAHUN 2022

DISUSUN OLEH :

INRITOEFAJARIALAM T

(2204030)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

TAHUN 2022
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE

ANAK PADA AN. A DENGAN TALASEMIA DI RUANG PICU

RS BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

TAHUN 2022

ASUHAN KEPERAWATAN STASE ANAK

Asuhan Keperawatan Ini dibuat sebagai Salah Satu Tugas Praktik Stase Anak

pada Pendidikan Profesi Ners

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

TAHUN 2022
 HALAMAN PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan dengan judul “Laporan pendahuluan dan Asuhan

Keperawatan Stase Anak pada An. A dengan Talasemia di ruang PICU Rumah

Sakit Bethesda Yogyakarta Tahun 2022” ini telah diperiksa dan disetujui oleh

pembimbing klinik Rumah Sakit Bethesda dan Pembimbing akademik STIKES

Bethesda Yakkum Yogyakarta.

Mengetahui,

Preceptor Klinik Preceptor Akademik

Ns. Ardiyan Ida K., S,Kep Indah Prawesti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

 KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena kasih dan

rahmatnya sehingga penulis dalam menyelesaikan laporan kasus asuhan

keperawatan pada stase anak dengan judul “Laporan Pendahuluan dan Asuhan

Keperawatan Stase Anak pada An. A dengan Thalasemia di Ruang PICU RS

Bethesda Yakkum Yogyakarta Tahun 2022”. Laporan ini disusun untuk

memenuhi tugas dan pendokumentasian asuhan keperawatan stase keperawatan

anak.

Pada proses penyusunan laporan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Ibu Nurlia Ikaningtyas, S.Kep.,Ns., M.Kep.,Sp.Kep.MB.,Ph, selaku ketua

STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

2. dr. Purwoadi Sujatno, Sp. PD., MPH, selaku direktur RS Bethesda

Yogyakarta.

3. Ibu Indah Prawesti, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku preseptor akademik.

4. Ibu Ns. Ardiyan Ida K., S,Kep, selaku preseptor klinik.

5. Ibu Ns. Suprihatiningsih, S.Kep, selaku preseptor ujian klinik.

6. Perawat ruang PICU/NICU yang telah membantu dan memberikan waktu

dalam mengajar dan membimbing dalam tindakan keperawatan.

Penulis menyadari terdapat kekurangan dalam penyusunan laporan ini, sehingga

kritik dan saran yang diberikan sangat bermanfaat dalam menjadikan ini sebagai

laporan yang baik.

Yogyakarta, 05 November 2022

Inritoefajarialam Tition T
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...........................................................................................................

ii

HALAMAN PERSETUJUAN............................................................................................

iii

KATA PENGANTAR.........................................................................................................

iv

DAFTAR ISI.......................................................................................................................

DAFTAR TABEL...............................................................................................................

vi

DAFTAR GAMBAR...........................................................................................................

vii

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................................

A. Latar Belakang.........................................................................................................

B. Tujuan Umum..........................................................................................................

2
 C. Sistematika Penulisan..............................................................................................

BAB II LANDASAN TEORI..............................................................................................

A. Konsep Dasar Medis................................................................................................

B. Konsep Keperawatan...............................................................................................

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN...............................................................................

22

A. Pengkajian...............................................................................................................

B. Diagnosis Keperawatan...........................................................................................

C. Rencana Keperawatan.............................................................................................

D. Catatan Perkembangan............................................................................................

BAB IV PEMBAHASAN...................................................................................................

BAB V PENUTUP..............................................................................................................

A. Kesimpulan..............................................................................................................

B. Saran........................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................

BAB I
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dengan angka kelahiran 23 per 1.000 dari 240 juta penduduk Indonesia,

maka diperkirakanada sekitar 3.000 bayi penderita thalasemia yang lahir

tiap tahunnya. Indonesia termasuk dalamkelompok negara yang berisiko

tinggi untuk penyakit thalasemia. Thalasemia adalah penyakit genetik

yang menyebabkan terganggunya produksi hemoglobin dalam sel

darahmerah. "Prevalensi thalasemia bawaan atau carrier di Indonesia

adalah sekitar 3-8 persen," kataWakil Menteri Kesehatan Ali Ghufron

Mukti, dalam sambutannya di puncak peringatan hariulang tahun Yayasan

Thalasemia Indonesia ke-25 di Gedung BPPT, Jakarta, hari

ini.Wamenkesmenjabarkan, jika persentase thalasemia mencapai 5 persen,

dengan angka kelahiran 23 per 1.000 dari 240 juta penduduk Indonesia,

maka diperkirakan ada sekitar 3.000 bayi penderi tathalasemia yang

lahir tiap tahunnya. Hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2018

menunjukkan prevalensi nasional thalasemia adalah 0,1 persen. "Ada

8 propinsi yang menunjukkan prevalensithalasemia lebih tinggu dari

prevalensi nasional," ungkap Wamenkes. Beberapa dari 8 propinsiitu

antara lain adalah Jawa Tengah dengan prevalensi 13,4 persen, DI

Yogyakarta dengan 12,3 persen, Sumatera yang prevalensinya 5,4 persen,

Sulawesi dengan persentase 3,1 persen, dan Kepulauan Riau

3 persen. Menurut Ali, setiap tahun, sekitar 300.000 anak dengan

thalasemia akandilahirkan dan sekitar 60-70 ribu, di antaranya adalah

penderita jenis beta-thalasemia mayor,yang memerlukan transfusi darah

sepanjang hidupnya."Beban bagi penderita thalasemia mayormemang

berat karena harus mendapatkan transfusi darah dan pengobatan seumur

hidup.Penderita thalasemia menghabiskan dana sekitar 7-10 juta rupah per

bulan untuk pengobatan,"ungkap Wamenkes. Dua jenis thalasemia yang

lain adalah thalasemia minor, yang terjadi padaorang sehat, namun dapat

menurunkan gen thalasemia pada anaknya dan thalasemia intermedia,yang

penderitanya mungkin memerlukan transfusi darah secara berkala dan

dapat bertahan hidup sampai dewasa. Data Organisasi Kesehatan Dunia

(WHO) tahun 1994 menunjukkan persentaseorang yang membawa gen

thalasemia di seluruh dunia mencapai 4,5 persen atau sekitar 250 juta

orang. Jumlah kasus thalasemia cenderung meningkat dan pada tahun

2001 diperkirakan jumlah pembawa gen thalasemia mencapai 7 persen

dari penduduk dunia

Pada laporan ini, penulis memaparkan mengenai asuhan keperawatan yang

telah dilakukan pada An. A diruang PICU. Asuhan keperawatan yang

diberikan diharapkan mampu mengurangi atau mengatasi permasalahan

yang terjadi pada pasien. Asuhan keperawatan diberikan oleh penulis

kepada pasien kelolaan di ruang PICU selama 3 x 24 jam dengan satu kali

shift.
B. Tujuan Penulisan

1. Memenuhi persyaratan tugas pendidikan Profesi Ners pada stase

Keperawatan Anak.

2. Meningkatkan kemampuan menerapkan asuhan keperawatan dengan

menggunakan pendekatan proses keperawatan, meliputi:

a. Pengkajian

b. Diagnosa

c. Perencanaan

d. Implementasi

e. Evaluasi

f. Dokumentasi

3. Sistematika Penulisan

a. Bab I Pendahuluan

Bab ini berisi latar belakang, tujuan penulisan dan sistematika

penulisan.

b. Bab II Landasan Teori

Bab ini berisi tentang landasan teori mengenai Talasemia

c. Bab III Pengelolaan Kasus

Bab ini berisi tentang asuhan keperawatan kelolaan mulai dari

pengkajian sampai dengan evaluasi pada kasus Talasemia.

d. Bab IV Pembahasan
 Bab ini berisi tentang analisis dengan membandingkan teori yang

sudah ada dengan kasus yang dikelola dengan meliputi pengkajian,

diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

e. Bab V Penutup

Bab ini berisi mengenai kesimpulan dan saran yang didapat pada

akir praktik asuhan keperawatan stase anak.

 BAB II

LANDASAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi

Thalasemia adalah kelainan kongenital, anomali pada eritropoeisis

yang diturunkan dimana hemoglobin dalam eritrosit sangat

berkuarang, oleh karenanya akan terbentuk eritrosit yang relatif

mempunyai fungsi yangsedikit berkurang (Supardiman,

2002).Thalasemia merupakan kelompok kelainan genetik heterogen

yang timbul akibat berkurangnya kecepatan sintesis rantai alpha atau

beta (Setianingsih, 2016).

Thalassemia merupakan golongan penyakit anemia hemolitik yang

diturunkan secara autosom resesif, disebabkan mutasi gen tunggal,

akibat adanya gangguan pembentukan rantai globin alfa atau beta.

Individu homozigot atau compound heterozygous, double

heterozygous bermanifestasi sebagai thalassemia beta mayor yang

membutuhkan transfusi darah secara rutin dan terapi besi untuk

mempertahankan kualitas hidupnya (Fatimah 2014)

Menurut WHO (2016), Talasemia merupakan penyakit genetik yang

menyebabkan gangguan sintesis rantai globin, komponen utama

molekul hemoglobin (Hb).Talasemia adalah gangguan pembuatan

hemoglobin yang diturunkan.Pertama kali ditemukan secara

 bersamaan di Amerika Serikat dan Itali antara 1925-1927.Kata

Talasemia dimaksudkan untuk mengaitkan penyakit tersebut dengan

penduduk Mediterania, dalam bahasa Yunani Thalasa berarti laut.

2. Etiologi

Thalasemia terjadi akibat ketidakmampuan sumsum tulang membentuk

protein yangdibutuhkan untuk memproduksi hemoglobin sebagaimana

mestinya. Hemoglobin merupakan protein kaya zat besi yang berada di

dalam sel darah merah dan berfungsi sangat penting untukmengangkut

oksigen dari paru-paru ke seluruh bagian tubuh yang membutuhkannya

sebagaienergi. Apabila produksi hemoglobin berkurang atau tidak

ada,maka pasokan energi yangdibutuhkan untuk menjalankan fungsi

tubuh tidak dapat terpenuhi, sehingga fungsi tubuh punterganggu dan

tidak mampu lagi menjalankan aktivitasnya secara

normal.Thalasemiaadalah sekelompok penyakit keturunan yang

merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan salah satu dari

keempat rantai asam amino yang membentukhemoglobin. Thalasemia

adalah penyakit yang sifatnya diturunkan. Penyakit ini, merupakan

penyakit kelainan pembentukan sel darah merah.

3. Anatomi Fisiologi (Hematologi)

a. Pengertian Darah

4
 Darah merupakan cairan yang terdiridari banyak sel bebas yang

membawazat penting yang diperlukan olehtubuh melalui sebuah

jalur yangdisebut pembuluh darah. Kinerja darah diatur oleh

“master kontrol” yaitu jantung. Zat yang dibawa bisa apa

saja,seperti oksigen, mineral, protein, vitamin dan hormon yang

berasal dari sistemendokrin. Hasil sisa olahan tubuh seperti

karbondioksida dibawa oleh darah keparu-paru untuk ditukar

dengan oksigen. Begitu pula banyak racun dan bahan kimiayang

tidak dikehendaki tubuh dibawa ke hati dan ginjal untuk kemudian

dideportasikeluar dari tubuh manusia melalui feces atau urine.

b. Fungsi Darah

Darah mempunyai fungsi sebagai berikut :

1). Mengedarkan sari makanan ke seluruh tubuh yang dilakukan

oleh plasma darah

2). Mengangkut sisa oksidasi dari sel tubuh untuk dikeluarkan dari

tubuh yangdilakukan oleh plasma darah, karbon dioksida

dikeluarkan melalui paru-paru, ureadikeluarkan melalui ginjal.

 3). Mengedarkan hormon yang dikeluarkan oleh kelenjar buntu

(endokrin) yangdilakukan oleh plasma darah.

4). Mengangkut oksigen ke seluruh tubuh yang dilakukan oleh sel-

sel darah merah

5). Membunuh kuman yang masuk ke dalam tubuh yang dilakukan

oleh sel darahputih

6). Menutup luka yang dilakuakn oleh keping-keping darah

7). Menjaga kestabilan suhu tubuh.

c. Komposisi Darah

Darah terdiri daripada beberapa jenis korpuskula yang membentuk

45% bagian daridarah, angka ini dinyatakan dalam

nilaihermatokritatau volume sel darah merahyang dipadatkan yang

berkisar antara 40 sampai 47. Bagian 55% yang lain berupacairan

kekuningan yang membentuk medium cairan darah yang

disebutplasmadarah. Korpuskula darah terdiri dari:

1) Sel darah merah atau eritrosit (sekitar 99%).

Eritrosit tidak mempunyainukleus selataupun organela, dan

tidak dianggap sebagai sel dari segi biologi. Eritrosit

mengandung hemoglobin danmengedarkan oksigen. Sel darah

merah juga berperan dalam penentuan golongan darah. Orang

yang kekurangan eritrosit akan menderita penyakit anemia.

2) Keping-keping darah atau trombosit

(0,6 - 1,0%) Trombosit bertanggungjawab dalam proses

pembekuan darah.

3) Sel darah putih atau leukosit

(0,2%)Leukosit bertanggung jawab terhadapsistem imuntubuh

dan bertugas untukmemusnahkan benda-benda yang dianggap

asing dan berbahaya oleh tubuh,misal virus atau bakteri.

Leukosit bersifat amuboid atau tidak memiliki bentukyang tetap.

Orang yang kelebihan leukosit akan menderita

penyakitleukimia, sedangkan orang yang kekurangan leukosit

akan menderita penyakitleukopenia.

d. Susunan Darah

Serum darah atau plasma terdiri atas:

1) Air: 91,0%

2) Protein: 8,0% (Albumin, globulin, protrombin dan fibrinogen)

3) Mineral: 0.9%(natrium klorida, natrium bikarbonat, garamdari

kalsium, fosfor, ,kalium dan zat besi,nitrogen, dll)

4) Garam

Plasma darahpada dasarnya adalah larutan airyang mengandung :-

1) albumin

2) bahan pembeku darah

3) immunoglobin(antibodi)

4) hormon

5) berbagai jenis protein

6) berbagai jenis garam

4. Pathway
5. Manifestasi Klinis

Bayi baru lahir dengan thalasemia beta mayor tidak anemis. Gejala

awal pucat mulanyatidak jelas, biasanya menjadi lebih berat dalam

tahun pertama kehidupan dan pada kasus yang berat terjadi beberapa

minggu pada setelah lahir. Bila penyakit ini tidak ditangani dengan

baik,tumbuh kembang masa kehidupan anak akan terhambat. Anak

tidak nafsu makan, diare,kehilangan lemak tubuh dan dapat disertai

demam berulang akibat infeksi. Anemia berat danlama biasanya

menyebabkan pembesaran jantung.Terdapat hepatosplenomegali.

Ikterus ringan mungkin ada. Terjadi perubahan padatulang yang

menetap, yaitu terjadinya bentuk muka mongoloid akibat system

eritropoesis yanghiperaktif. Adanya penipisan korteks tulang panjang,

tangan dan kaki dapat menimbulkan fraktur patologis. Penyimpangan

pertumbuhan akibat anemia dan kekurangan gizi menyebabkan

perawakan pendek. Kadang-kadang ditemukan epistaksis, pigmentasi

kulit, koreng pada tungkai,dan batu empedu. Pasien menjadi peka

terhadap infeksi terutama bila limpanya telah diangkatsebelum usia 5

tahun dan mudah mengalami septisemia yang dapat mengakibatkan

kematian.Dapat timbul pensitopenia akibat hipersplenisme

Hemosiderosis terjadi pada kelenjar endokrin (keterlambatan dan

gangguan perkembangan sifatseks sekunder), pancreas (diabetes), hati

(sirosis), otot jantung (aritmia, gangguan hantaran,gagal jantung), dan

 pericardium (perikerditis).Secara umum, tanda dan gejala yang dapat

dilihat antara lain:

1) Letargi

2) Pucat

3) Kelemahan

4) Anoreksia

5) Sesak nafas

6) Tebalnya tulang kranial

7) Pembesaran limpa

8) Menipisnya tulang kartilago

6. Komplikasi

a. Jantung dan Liver Disease

Transfusi darah adalah perawatan standar untuk penderita

Thalasemia.

Transfusi darah meningkatkan kandungan zat besi dalam darah

sehingga dapat merusak organ dan jaringan, terutama jantung dan

hati. Penyakit jantung yang disebabkan oleh kelebihan zat besi akan

menyebabkan kematian pada penderita Thalasemia. Penyakit jantung

komplikasi ini termasuk gagal jantung, aritmis denyut jantung, dan

juga serangan jantung.

b. Infeksi

Infeksi menjadi penyebab utama munculnya penyakit lain dan juga

menjadi
 salah satu penyebab kematian pada penderita Thalasemia. Penderita

Thalasemia yangtelah diangkat limpanya memiliki resiko yang

lebih besar untuk terkena infeksikarena tidak ada lagi organ yang

mampu memerangi infeksi.

c. Osteoporosis

Banyak penderita Thalasemia yang memiliki masalah tulang, salah

satunya adalah osteoporosis. Osteoporosis adalah suatu kondisi

dimana tulang menjadi sangat rapuh dan mudah patah.

7. Pemeriksaan Diagnostik

Studi hematologi : terdapat perubahan

perubahan pada sel darah merah, yaitumikrositosis, hipokromia,

anosositosis, poikilositosis, sel target, eritrosit yang immature,

penurunan hemoglobin dan hematrokrit. Elektroforesis hemoglobin :

peningkatan hemoglobin.Pada thalasemia beta mayor ditemukan

sumsum tulang hiperaktif terutama seri eritrosit. Hasilfoto rontgen

meliputi perubahan pada tulang akibat hiperplasia sumsum yang

berlebihan.Perubahan meliputi pelebaran medulla, penipisan korteks,

dan trabekulasi yang lebih kasar.Analisis DNA, DNA probing, gone

blotting dan pemeriksaan PCR (Polymerase Chain

Reaction)merupakan jenis pemeriksaan yang lebih maju.

8. Penatalaksanaan Medik
 1) Transfusi sel darah merah (SDM) sampai kadar Hb sekitar 11

g/dl. Pemberian sel darahmerah sebaiknya 10-20 ml/kg berat

badan.

2) Pemberian chelating agents

(Desferal) secara intravena atau subkutan.Desferiprone

merupakan sediaan dalam bentuk peroral. Namun manfaatnya

lebih rendah dari desferal dan memberikan bahaya fibrosis

hati.

3) Tindakan splenektomi

perlu dipertimbangkan terutama bila ada tanda – tanda

hipersplenisme atau kebutuhan transfusi meningkat atau karena

sangat besarnya limpa.

4) Transplantasi sumsum tulang biasa dilakukan pada thalasemia

beta mayor.

B. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal atau dasar dalam proses keperawatan

dan merupakan tahap paling menentukan bagi tahap berikutnya yang

berasal dari berbagai macam sumber data.

Menurut Puspasari (2019), klien yang mengalami Talasemia

memerlukan perawatan khusus di Rumah Sakit. Sebaliknya, segera

dirawat untuk mencegah terjadinya Talasemia berat. Data yang harus

dikumpulkan untuk mengakji klien dengan Talasemia adalah :

a. Biodata

Berisikan biodata pribadi pasien dan keluarga/wali yang

bertanggung jawab

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada tenaga

professional. Tanggal munculnya keluhan, waktu munculnya

keluhan (tiba-tiba), presipitasi/predisposisi (perubahan

emosional, kelelahan, kehamilan, lingkungan, kondisi umum

klien, infeksi).

2) Keluhan tambahan

3) Riwayat penyakit sebelum sakit

Sebagai acuan untuk menilai adanya faktor pemicu yang

berasal dari penyakit sebelumnya yang mungkin dapat

berkesinambungan

4) Riwayat penyakit selama sakit

c. Riwayat Masa Lampau (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

1) Prenatal Care

Tempat pemeriksaan kehamilan tiap minggu, keluhan saat

hamil, riwayat terkena radiasi, riwayat berat badan selama

hamil, riwayat imunisasi TT, golongan darah ayah dan ibu.

 2) Natal Tempat melahirkan, jenis persalinan, penolong

persalinan, komplikasi yang dialami saat melahirkan dan

setelah melahirkan.

3) Post Natal

Kondisi bayi, APGAR, Berat badan lahir, Panjang badan lahir,

anomaly kongenital, penyakit yang pernah dialami, riwayat

kecelakaan, riwayat konsumsi obat dan menggunakan zat kimia

yang berbahaya, perkembangan anak dibanding

saudarasaudaranya.

d. Riwayat Keluarga

Penyakit yang pernah atau sedang diderita oleh keluarga (baik

berhubungan/tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita

klien), gambar genogram dengan ketentuan yang berlaku (symbol

dan 3 generasi).

e. Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi (imunisasi yang pernah didapat, usia dan reaksi

waktu imunisasi).

f. Riwayat Tumbuh Kembang

1) Pertumbuhan Fisik : Berat badan, tinggi badan, waktu tumbuh

gigi, jumlah gigi, pengukuran lingkar lengan atas, pengukuran

lingkar kepala.

2) Perkembangan Tiap Tahap : Usia anak saat berguling, duduk,

merangkak, berdiri, berjalan, senyum kepada orang lain

 pertama kali, bicara pertama kali, kalimat pertama yang

disebutkan dan umur mulai berpakaian tanpa bantuan.

g. Riwayat Nutrisi

1) Pemberian ASI

2) Pemberian Susu Formula : Alasan pemberian, jumlah

pemberian dan cara pemberian.

3) Pola Perubahan Nutrisi

h. Riwayat Psikososial

1) Yang mengasuh anak dan alasannya

2) Pembawaan anak secara umum (periang, pemalu, pendiam, dan

kebiasaan menghisap jari, membawa gombal, ngompol)

3) Lingkungan rumah (kebersihan, keamanan, ancaman,

keselamatan anak, ventilasi, letak barang-barang)

i. Riwayat Spiritual

1) Support sistem dalam keluarga

2) Kegiatan keagamaan

j. Reaksi Hospitalisasi

1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap : Alasan ibu

membawa klien ke RS, apakah dokter menceritakan tentang

kondisi anak, perasaan orang tua saat ini, orang tua selalu

berkunjung ke RS, yang akan tinggal di RS dengan anak.

2) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

k. Aktivitas Sehari-hari
 1) Nutrisi : Selera makan anak sebelum sakit dan saat sakit.

2) Cairan : Jenis minuman sebelum sakit dan saat sakit, frekuensi

minum, kebutuhan cairan dan cara pemenuhan sebelum sakit

serta saat sakit.

3) Pola eliminasi : Tempat pembuangan sebelum sakit dan saat

sakit, frekuensi, konsistensi, kesulitan dan obat pencahar yang

diberikan sebelum sakit serta saat sakit.

4) Pola istirahat tidur : Jam tidur anak saat siang dan malam, pola

tidur, kebiasaan sebelum tidur, kesulitan tidur sebelum sakit

dan saat sakit.

5) Olahraga : Program olahraga, jenis dan frekuensi, kondisi

setelah keluarga sebelum sakit dan saat sakit.

6) Personal hygiene : Mandi (meliputi cara, frekuensi, dan alat

mandi), cuci rambut (Frekuensi dan cara), gunting kuku

(Frekuensi dan cara), gosok gigi (frekuensi dan cara).

7) Aktifitas mobilitas fisik : Kegiatan sehari-hari, pengaturan

jadwal harian, penggunaan alat bantu aktivitas, serta kesulitan

pergerakan tubuh ssebelum sakit dan saat sakit.

8) Rekreasi : Perasaan saat sekolah, waktu luang, perasaan setelah

rekreasi, waktu senggang keluarga dan kegiatan hari libur

sebelum sakit dan saat sakit.

l. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum : Kesadaran, postur tubuh

2) Tanda – tanda vital : Tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan

3) Ukuran anthropometric : Berat badan, tinggi badan, lingkar

kepala

4) Kepala : Kebersihan, warna rambut, benjolan dan tekstur

rambut

5) Muka : Bentuk muka, ekspresi wajah dan kelainan

6) Mata : Penglihatan, konjungtiva, sclera, kelainan mata

7) Hidung : Kebersihan, kelainan

8) Telinga : Fungsi pendengaran, kelainan, kebersihan

9) Mulut : Gigi, gusi, lidah dan bibir

10) Tenggorokan : Warna mukosa, nyeri tekan dan nyeri menelan

11) Leher : Inspeksi dan palpasi kelenjar thyroid

12) Thorax dan pernapasan : Inspeksi, palpasi, perkusi, dan

auskultasi(dada)

13) Jantung : Palpasi, perkusi, dan auskultasi (jantung)

14) Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi

15) Punggung : Ada/tidak kelainan

16) Genetalia dan anus : Kebersihan, terpasang kateter/tidak,

kelainan

17) Ekstremitas : Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah

18) Kulit : Kebersihan kulit, turgor kulit, lesi, kelainan

19) Status neurologi : Saraf-saraf kranial dan tanda perangsangan

selaput otak
 m. Tes Diagnostik

1) Laboratorium

2) Foto Rontgen

n. Terapi Saat Ini (ditulis dengan rinci)

2. Diagnosis Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai

seseorang, sebagai akibat dari masalah kesehatan. Adapun diagnosa

keperawatan pada klien dengan Pneumonia menurut Anisa (2019)

yang utama adalah: Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan

dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan dalam

pengiriman o2 ke sel.

3. Rencana Keperawatan

Menurut Oktiawati dan Julianti (2019), rencana tindakan keperawatan

merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan

khusus. Perencanaan keperawatan meliputi perumusan tujuan tindakan,

dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada klien berdasarkan

analisis pengkajian agar masalah kesehatan dan keperawatan dapat

diatasi. Rencana tindakan keperawatan dapat dilihat pada uraian

berikut ini:

Diagnosa Tujuan Keperawatan

No Intervensi Keperawatan
Keperawatan dan Kriteria Hasil
1 Perubahan Setelah dilakukan 1. Awasi tanda-tanda
perfusi tindakan keperawatan vital, kaji pengisian
jaringan …… jam, perubahan kapiler, warna kulit/
yang perfusi jaringan membran mukosa,
menurun . Kriteria dasar kuku.
berhubungan
hasil: 2. Tinggikan kepala
 dengan - Tidak terjadi tempat tidur sesuai
penurunan palpitasi toleransi (kontra
komponen - Kulit tidak pucat indikasi pada pasien
seluler yang - Membran mukosa denganhipotensi).
lembab 3. Selidiki keluhan nyeri
diperlukan
- Keluaran urine dada, palpitasi.
dalam adekuat 4. Kaji respon verbal
pengiriman - Tidak terjadi mual melambat, mudah
o2 ke sel. muntah terangsang, agitasi,
- Orientasi klien gangguan memori,
membaik bingung.
5. Catat keluhan rasa
dingin, pertahankan
suhu lingkungan, dan
tubuh hangat sesuai
indikasi.f. Kolaborasi
pemeriksaan
laboratorium, Hb,
Hmt, AGD, dll.g
6. Kolaborasi dalam
pemberian transfusi.h.
Awasi ketat untuk
terjadinya komplikasi
transfusi.

4. Implementasi

Implementasi adalah pelaksanaan dari intervensi untuk mencapai

tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah intervensi

disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien

mencapai tujuan yang diharapkan (Nursalam, 2013).

5. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses

keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosa

keperawatan, intervensi dan implementasi. Tujuan evaluasi adalah

untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan (Nursalam,

2013).
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DENGAN PNEUMONIA DI PICU/NICU

A. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 05 November 2022

Jam : 10.35 WIB

Oleh : Inritoefajarialam T

Pengkajian diperoleh dari status klien dan keluarga

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Tgl lahir, jam / umur : 02 Desember 2019 (3 tahun 3hari)

Agama : Islam

Nama bapak/Ibu : Ibu Siti Termiyati

Pendidikan Bapak/Ibu : SMA

Pekerjaan Bapak/Ibu : Wiraswasta

Alamat : Nglipar, Gunungkidul

No. RM : 02103476

Kelas :

Diagnosis Medis : Talasemia

2. KELUHAN PASIEN

a. Keluhan utama saat dikaji

 Ibu S mengatakan anaknya masih lemas

b. Keluhan tambahan saat dikaji

Ibu S mengatakan nafsu makan anaknya menurun disertai demam

2 hari belakangan.

c. Riwayat Penyakit sekarang

Ibu S mengatakan awalnya An. A mengalami demam dan tidak

nafsu makan pada Sabtu, 03 Nov 2022 lalu gejala tidak lekas

membaik pada hari Minggu pukul 05.00 pagi klien dibawa ke PKU

Muhamadiyah Wonosari, saat itu klien masih belum mau makan,

lemas, dan sulit diajak berkomunikasi, HR 100x RR : 24x menit

Suhu : 37,3 derajat dan SPO 89% klien dirawat dengan melakukan

transfusi darah sebanyak 2 x karena didapati hasil pemeriksaan lab

Eritrosit 1.6 Hemoglobin 4.4 Trombosit 565 dan Hematokrit 13

hingga minggu malam dan klien positif bacteri Samlonella

Parathypy AO dan CH lalu klien dirujuk ke RS Bethesda Yakkum

Yogyakarta masuk ke IGD dengan KU : Nadi 160 x/menit Suhu

38,5 derajat RR 30x/menit dan SPO2 92% keluhan lemas dan tidak

dapat diajak berkomunikasi, batuk pilek sejak 3 hari yang lalu,

kemudian demam sejak 2 hari yang lalu. Muntah sekali pada sabtu

lalu (03 Nov 2022) berupa muntahan susu serta klien mengeluh

perut sakit. Nafsu makan berkurang. Terakhir makan kemarin sore

(minggu, 04 Nov 2022) bubur kacang hijau 3 sendok makan.

Minum masih mau tapi sedikit. Bab normal. Klien mendapatkan

 lanjutan transfuse darah 1x BAK teratur pukul 23.30 WIB. BAK

banyak warna kuning kecoklatan. Lalu pada selasa (06 November

2022) pukul 13.00 WIB klien membaik dan dipindahkan ke ruang

G3 Anak, namun pada malam harinya klien kondisinya memburuk

Kembali dengan suhu tubuh 38.6 derajat lalu klien Kembali dibawa

ke ruang PICU untuk dilakukan perawatan intensif. Pada Rabu 08

Desember 2022 klien mulai membaik sudah tidak demam suhu

36,2 derajat dengan nafsu makan yang sudah mulai Kembali.

3. RIWAYAT KELAHIRAN

a. Ante Natal

Penyulit kehamilan : tidak ada

Penyakit yang menyertai kehamilan : tidak ada

b. Intra Natal

Umur kehamilan : 36 minggu (9 bulan kurang 2 minggu)

Jenis persalinan : Caesar

Penyulit persalinan : Klien memiiki Riwayat persalinan pertama

Caesar karena pertimbangan dokter terkait CPD sehingga

dilanjutkan secara Caesar di kehamilan ibu yang ke 2.

Komplikasi persalinan : tidak ada

c. Post Natal

BB : 2,700 gram

PB lahir : 49 cm
 PB sekarang : 92 cm

LK : 48,5cm

LP (lingkar perut) : 45 cm

Pernafasan : Dengan bantuan

4. KONDISI SAAT INI

a. Nutrisi

Saat sakit, An. A diberikan died Bubur Saring dengan tambahan

gizi berupa susu dan kedelai.

b. Cairan

Cairan yang diperoleh An.A melalui infus RL 500 cc serta

minuman pendamping gizi berupa air mineral 250 cc dan teh 250

cc

c. Aktifitas

An. A hanya beraktivitas di tempat tidur dengan posisi telentang,

miring kiri, dan miring kanan.

d. Kebersihan Diri

An. A memiliki kebersihan diri yang baik dengan dibantu mandi

dan mengganti pampers oleh mahasiswa ners praktikan dan

perawat.

e. Intelektual (tidak terkaji)

5. PEMERIKSAAN FISIK

a. Antropometri

Berat Badan (BB) : 13,1 Kg

 Tinggi Badan (TB) : 92 Cm

Lingkar Kepala (LK) : 48,5 Cm

Lingkar Dada (LD) : 60,5 Cm

Lingkar Lengan Atas (LLA) : 13,4 Cm

b. Tanda-Tanda Vital

Heart Rate (HR) : 201 x/menit

Respirasi Rate (RR) : 38 x/menit

Suhu : 38.6 oC

Tekanan darah mmHg : 99/44 Mmhg

c. Kepala

Bentuknya normal, bentuk simetris, tidak ada kelainan, tidak ada

luka, dalam satu folikel terdapat 2-3 helai rambut, tidak ada

kelainan bawaan,

d. Mata

Konjungtiva berwarna pucat, sklera tidak jernih, tidak ada luka,

tidak anemis, ada air mata sesekali mengalir, tidak ada sekret, pupil

isokor, sklera putih, tidak strabismus, pasien tidak bisa batuk

efektif.

e. Telinga

Simetris, tidak ada luka, bersih

f. Hidung

Hidung bersih, terpasang nasal kanul dihidung dengan aliran 3cc ,

simetris, septum ditengah

g. Mulut

Bentuk simetris, tidak ada luka, mukosa bibir lembab, tidak

sianosis, tidak ada stomatitis

h. Leher

Gerakan terbatas, tidak ada trauma, tidak ada edema laring

i. Dada

Tidak ada luka, perkembangan dada antara kanan dan kiri sama,

simetris, pada lapang paru terdapat suara ronkhi, bunyi jantung

normal.

j. Perut

Simetris, tidak ada luka, perut sedikit buncit, tidak ada kelainan

bawaan, umbilikus ditengah, umbilicus masuk ke dalam.

k. Anus

Paten, tidak ada hemoroid, tidak ada kelainan bawaan (atresia ani)

l. Ekstremitas

1) Atas

Tidak ada edema, sama panjang, tidak ada kelainan, reflek

menggenggam (-)

2) Bawah

Sama panjang, normal, Babinski (+)

m. Sistem Pernafasan

Dengan bantuan : nasal kanul dengan aliran 3l/ menit

Frekuensi nafas : 38 x/mnt irregular

 Tipe nafas : dada dan perut

Inspeksi : tidak ada sekret pada hidung dan mulut

Palpasi : simetris

Auskultasi : vesikuler

Lendir : sedikit

n. Sistem Kardiovaskuler

Bunyi jantung : normal (lupdup)

Tekanan darah : tidak menggunakan manset dan tidak dikaji

Nadi : 165 x/mnt, reguler, keras

Akral : teraba panas

Capilary Refil : < 3 detik

o. Sistem neurologis

Kesadaran : S2 (Mata tertutup, tidak menangis,

bergerak)

GCS : E 4, M 6, V 4 (14)

Reflek cahaya kanan : +

Reflek cahaya kiri :+

Reflek moro :-

Reflek menggenggam : -

Reflek palmar graps : +

Reflek Babinski :+

Kejang : Tidak

Pergerakan tangan kanan : lemah

 Pergerakan tangan kanan : lemah

Pergerakan kaki kanan : lemah

Pergerakan kaki kiri : lemah

p. Sistem gastrointestinal

1) Buang air besar

Frekuensi : 1 kali perhari

Konsisten : normal lembek

Warna : kuning

2) Inspeksi : obesitas abdominal

Datar

3) Palpasi : tidak dikaji

4) Perkusi : tidak dikaji

5) Auskultasi : ada bising usus

6) Muntah :1x

q. Sistem Perkemihan

1) BAK

Pasien buang air kecil 5-8 kali sehari

2) Warna : kuning kecoklatan

r. Sistem Integumen

Warna : sawo matang

Turgor : baik/elastis

Lesi/luka : tidak ada

s. Nutrisi
 Status nutrisi : berat dibawah rata-rata

BBI Ideal : (3th x 2) + 8 = 14 kg

BBL : 2.7 Kg, saat ini : 13,1 Kg

Intake enteral : 120 ml/24 jam

NGT : Klien makan mandiri tanpa bantuan NGT

Jenis : Bubur Saring

Reflek menghisap : Normal

Reflek menelan : Normal

Intake parenteral :-

t. Psikososial

Status anak : diharapkan

Respon orang tua : gelisah cemas sedih.

Hubungan orang tua dengan bayi : baik

Orang terdekat yang mudah dihubungi : Ibu S (08823144499)

u. Orientasi

1) Orang tua banyak bertanya tentang : Sakitnya An. A

2) Orang tua mengerti penyakit anak : Tidak

3) Konsultasi dokter : sudah

4) Jam berkunjung : sudah

5) Jam meneteki : An. A makan

mandiri dengan bantuan orang tua

6. PROGRAM TERAPI DOKTER

No Nama Obat Indikasi KontraIndikasi Efek Samping

1 Ceftriaxone 300 mg Indikasi ceftriaxone adalah untuk Ceftriaxone dikontraindikasikan gangguan saluran cerna,
mengatasi infeksi bakteri gram pada individu yang memiliki pusing, nyeri kepala,
negatif maupun gram positif. riwayat hipersensitivitas terhadap tremor, insomnia,
obat ini atau obat golongan
Dosis ceftriaxone yang diberikan neuropati perifer,
sefalosporin lainnya.
biasanya berkisar antara 1–2 hipertrofi gingiva, ataksia,
gram per 12 atau 24 jam, Ceftriaxone juga kontraindikasi bicara tak jelas,
tergantung pada penyakit dan pada bayi prematur berusia nistagmus, penglihatan
tingkat keparahan infeksi. Dosis koreksi < 41 minggu, atau > 41 kabur, ruam, akne,
maksimal yang dapat diberikan minggu dengan ikterus, hirsutisme, demam,
adalah 4 gram/hari. hipoalbuminemia, atau asidosis. hepatitis, lupus
eritematosus, eritema
Ceftriaxone sebaiknya tidak
multiform, efek
diberikan pada neonatus dengan
hematologik (leukopenia,
hiperbilirubinemia sebab
trombositopenia,
ceftriaxone menggantikan
agranulositosis).
bilirubin pada area pelekatan
albumin dan meningkatkan
bilirubin tak terkonjugasi.
2 Paracetamol 130 mg Indikasi paracetamol adalah Paracetamol tidak dapat mengantuk, kelemahan
untuk meredakan gejala demam digunakan pada pasien yang otot, ataksia, reaksi
dan nyeri pada berbagai penyakit memiliki hipersensitivitas paradoksikal dalam agresi,
seperti demam dengue, tifoid, terhadap paracetamol dan gangguan mental,
dan infeksi saluran kemih. Pada penyakit hepar aktif derajat amnesia, ketergantungan,
 pasien anak, paracetamol berat., psikosis kronik, glaukoma depresi pernapasan, kepala
digunakan saat suhu > 38,5 C. sudut sempit akut, serangan asma terasa ringan hari
Paracetamol juga dapat akut, trimester pertama berikutnya, bingung.
digunakan pada keluhan kehamilan, bayi prematur; tidak
osteoarthritis, nyeri punggung boleh digunakan sendirian pada
belakang, nyeri kepala, nyeri depresi atau ansietas dengan
pasca operasi, dan nyeri pada depresi.
gigi.
3 Ventolin 4 mg Ventolin adalah obat yang Pada pasien riwayat alergi - Nyeri dada.
digunakan untuk mengobati terhadap kandungan RL. Selain - Detak jantung
penyakit pada saluran pernafasan itu, RL tidak boleh digunakan
seperti asma dan penyakit paru bersamaan dengan: ventolin abnormal.
obstruktif kronik (PPOK). karena dilaporkan dapat - Penurunan tekanan
Ventolin termasuk obat golongan menimbulkan presipitasi pada darah.
agonis adrenoreseptor beta-2 aliran darah. Transfusi darah - Kesulitan bernapas.
selektif kerja pendek pada otot- karena dapat meningkatkan risiko
otot bronkus (short acting beta- koagulasi - Batuk.
adrenergic receptor agonist). - Bersin-bersin.
Obat ini merupakan obat yang - Ruam.
berfungsi membuka saluran - Gatal-gatal, dan
pernafasan bronkus
(bronkodilator) dengan
melemaskan otot-otot di
sepanjang saluran pernafasan.
7. DATA PENUNJANG

a. Foto Thorak

An.A telah dilakukan pemeriksaan foto thorak pada 4 Desember

2022 di PKU Muhamadiyah Wonosari. Didapakan hasil data posisi

supinasi, simetris, inspirasi cukup, kondisi cukup, , tampak

infiltrasi dan suprahiler bilateral, air bronkogram + tampak kedua

diafragma licin, tak tampak penebalan kedua pleural space, Cor,

CTR < 0,56, sistema tulang yang terviualisasi intak.

 Kesimpulan : bronkopneumonia, dyspnea, besar cor nomal

b. Hasil LAB PKU Wonosari

c. Hasil Pemeriksaan Lab Bethesda
 ANALISIS DATA

N
DATA MASALAH PENYEBAB
O
1 DS : - Bersihan jalan Sekresi yang
DO : nafas Tidak tertahan
- Batuk An.A tidak efektif Efektif
- Sputum berlebih
- Ada suara nafas
tambahan ronkhi
- Terlihat sekret pada
hidung dan mulut
- RR 26 x/mnt
2 DS : Hipertermia Proses penyakit
- Ibu pasien mengatakan infeksi
anaknya panas sejak 3
hari yang lalu (Sabtu, 03
Des 2022)
DO :
- Suhu 37.9 oC
- Hasil pemeriksaan Lab
Salmonella Parathypi
AO positif 1/320 &
Salmonella Parathypi
CH positif 1/160
- Kulit terasa panas
3 DS : Perfusi Perifer Keletihan
- Ibu pasien mengatakan Tidak Efektif
anaknya sejak 3 hari
yang lalu lemas, pucat,
dan nafsu makannya
menurun
DO :
- Klien terlihat pucat
- Mukosa bibir klien
terlihat kering
- Hasil pemeriksaan
Hemoglobin menurun
(4.4)
4 DS : Keletihan Kondisi fisiologis
- Ibu pasien mengatakan (anemia)
anaknya sejak 3 hari
yang lalu lemas
 DO :
- Klien tampak lesu
- Klien terbaring lemag
diatas tempat tidur
- Klien tidak dapat
mempertahankan
aktivitas rutin
5 DS : Resiko Defisit Ketidakmampuan
-Ibu pasien mengatakan Nutrisi mencerna
nafsu makan anaknya makanan
berkurang
-Ibu pasien saat dikaji
(Senin, 05 Des 2022)
mengatakan terakhir makan
kemarin sore bubur kacang
hijau 3 sendok makan
-Ibu klien mengatakan
anaknya lemas
DO :
- Makanan klien tidak
dihabiskan masih tersisa
¾ jumlah bubur
- Pasien terlihat tidak
nafsu makan
- Klien tampak lemas
- Berat badan klien 13,1
kg
6 DS : Risiko Proses Penyakit
- Ibu pasien mengatakan Termoregulasi
anaknya panas sejak 3 hari Tidak Efektif
yang lalu (Sabtu, 03 Des
2022)
- Ibu Pasien mengatakan
anaknya mengalami
penurunan nafsu makan
dan minum
- Ibu pasien mengatakan
anaknya demam

DO :
- Suhu 37,9
- Mukosa bibir klien
terlihat kering
- Suhu 39.6oC
- Klien terlihat pucat
- Fekuensi nafas
25x/menit
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

(Sudah Diprioritaskan)

Tanggal:

1. Senin, 5 Desember 2022

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang

tertahan

2. Senin, 5 Desember 2022

Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit infeksi

3. Senin, 5 Desember 2022

Perfusi perifer tidak efektif behubungan dengan keletihan

4. Senin, 5 Desember 2022

Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis (anemia)

5. Senin, 5 Desember 2022

Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna

makanan

6. Senin, 5 Desember 2022

Risiko termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan proses penyakit

Rencana Keperawatan

DIAGNOSIS TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN & DATA TUJUAN & KRITERIA TINDAKAN RASIONAL
PENUNJANG HASIL
Tanggal : 05/12/22 Tanggal : 05/12/22 Tanggal : 07/11/22 Tanggal : 07/11/22
Pukul : 09.45 WIB Pukul : 09.45 WIB Pukul : 11.45 WIB Pukul : 11.45 WIB
(D.0001) (L.01001) (L.01012)
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas : 1. Memantau
keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor frekuensi perkembangan
efektif berhubungan dengan
jam, diharapkan masalah nafas, bunyi nafas penyakit pasien
sekresi yang tertahan terutama melalui
bersihan jalan nafas pasien tambahan (ronkhi),
DS : - berkurang atau teratasi dan sputum gejala utama
DO : dengan kriteria hasil : 2. Lakukan fisioterapi 2. Membuat pasien
- Batuk An.A tidak - Batuk efektif dada lebih nyaman ketika
efektif meningkat (5) 3. Lakukan Nebulizer 1 bernafas dan supaya
- Sputum berlebih - Produksi sputum x 1 dengan Velutine sekret tidak menjadi
- Ada suara nafas
menurun (5) plus 4 mg satu
tambahan ronkhi
- Terlihat sekret pada - Ronkhi menurun (5) 4. Edukasi Latihan 3. Menghilangkan
hidung dan mulut - Frekuensi nafas batuk efektif sekret yang
- RR 26 x/mnt membaik (5) menyumbat jalan
nafas
Tanggal : 05/12/22 Tanggal : 05/12/22 Tanggal : 05/12/22 Tanggal : 05/12/22
Pukul : 09.45 WIB Pukul : 09.45 WIB Pukul : 09.45 WIB Pukul : 09.45 WIB
(D.0130) (L.14134) (I.15506)
Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan
Manajemen jalan nafas
keperawatan selama 3 x 24
buatan: 1. Mengontrol setiap
dengan proses penyakit
jam masalah gangguan 1. Monitor suhu tubuh perubahan pada sihu
infeksi tubuh klien
hipertermi berkurang atau 2. Monitor keluaran
DS : 2. Melihat adakah
teratasi dengan kriteria urine
- Ibu pasien resiko dehidrasi pada
hasil : 3. Longgarkan atau
mengatakan anaknya klien
- Suhu tubuh menurun lepaskan pakaian
panas sejak 3 hari 3. Meningkatkan rasa
(5) 4. Berikan cairan oral
yang lalu (Sabtu, 03 nyaman klien saat
- Suhu kulit menurun 5. Basahi atau kipasi
Des 2022) demam
(5) permukaan tubuh
DO : 4. Mencegah
- Pucat pada klien 6. Lakukan Kompres
- Suhu 37.9 oC peningkatan suhu
menurun (5) dingin area lipatan
- Hasil pemeriksaan tubuh
- Takikardi menurun tubuh
Lab Salmonella berkepanjangan
(5) 7. Kolaborasi
Parathypi AO positif 5. Menurunkan suhu
pemberian cairan
1/320 & Salmonella tubuh klien
intravena
Parathypi CH positif 6. Mengontrol input
1/160 caira klien untuk
- Kulit terasa panas mencegah dehidrasi
saat demam
Tanggal : 07/11/22 Tanggal : 07/11/22 Tanggal : 07/11/22 Tanggal : 07/11/22
Pukul : 11.45 WIB Pukul : 11.45 WIB Pukul : 11.45 WIB Pukul : 11.45 WIB
Hipertermia behubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia
dengan Proses penyakit keperawatan selama … x 24 1. Monitor suhu tubuh 1. Mengetahui
perkembangan suhu
infeksi jam, diharapkan masalah 2. Sediakan lingkungan tubuh pasien
DS : hipertemia pasien berkurang yang dingin 2. Membantu proses
- Ibu pasien atau teratasi dengan kriteria 3. Longgarkan atau pemulihan
mengatakan anaknya hasil : lepaskan pakaian 3. Membebaskan sistem
panas - Kejang menurun (5) 4. Anjurkan tirah integumen agar
- Takikardi menurun baring mampu menguap
DO : (5) 5. Kolaborasi dengan baik
- Suhu 39.6 oC - Kulit terasa panas pemberian cairan 4. Memberikan pasien
- Kejang menurun (5) infus RL 500 cc istirahat cukup
- Takikardi, nadi 201 5. Memberikan cairan
x/mnt selagi cairan yang
- Kulit terasa panas lain menguap melalui
tubuh bayi
Tanggal : 05/12/22 Tanggal : 05/12/22 Tanggal : 05/12/22 Tanggal : 05/12/22
Pukul : 09.45 WIB Pukul : 09.45 WIB Pukul : 09.45 WIB Pukul : 09.45 WIB
Resiko Defisit Nutrisi (L.03031) (I.03111)
(D.0019) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Gangguan 1. Mengetahui resiko
DS : keperawatan selama 3 x 24 Makan kekurangan asupan
-Ibu pasien mengatakan nutrisi pada klien
jam, diharapkan masalah 1. Monitor asupan dan
nafsu makan anaknya
resiko deficit nutrisi pasien keluarnya makanan 2. Menjaga motivasi
berkurang
-Ibu pasien saat dikaji berkurang atau teratasi dan cairan serta kklien dan keluarga
(Senin, 05 Des 2022) dengan kriteria hasil : kebutuhan kalori untuk
mengatakan terakhir - Pola makan 2. Berikan penguatan mempertahankan
makan kemarin sore membaik (5) positif terhadap penguatan kebutuhan
bubur kacang hijau 3 - Tebal lipatan lemak keberhasilan target nutrisi
 sendok makan membaik (5) dan perubahan 3. Memberikan
-Ibu klien mengatakan - Pucat menurun (1) perilaku Langkah mengetahui
anaknya lemas - Bayi cengeng 3. Anjurkan membuat kecukupan
DO :
menurun (1) catatan harian kebutuhan nutrisi
- Makanan klien tidak
dihabiskan masih tentang perasaan dan harian
tersisa ¾ jumlah situasi pemicu 4. Perawat dapat
bubur pengeluaran berkolaborasi dengan
- Pasien terlihat tidak makanan (mis: ahli gizi untuk
nafsu makan pengeluaran yang mengetahui died
- Klien tampak lemas disengaja, muntah, yang tepat sesuai
- Berat badan klien 13,1
aktivitas berlebihan) kondisi klien
kg
4. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
target berat badan,
kebutuhan kalori dan
pilihan makanan
 CATATAN PERKEMBANGAN

N Diagnosis Tanda
Waktu Perkembangan (SOAPIE)
o Keperawatan Tangan
1 Bersihan Jalan Nafas 06/12/22 Implementasi:
Tidak Efektif 20.00 1. Memonitor frekuensi
berhubungan dengan nafas, bunyi nafas
(Inritoefa)
Sekresi yang tertahan tambahan (ronkhi), dan
sputum
20.30 2. Melakukan fisioterapi
dada
06.00 3. Melakukan Nebulizer 1 (Inritoefa)
x 1 dengan Velutine
plus 4 mg
07.00 4. Mengedukasi Latihan
batuk efektif
Evaluasi: (Inritoefa)

S:-
O:
- RR = 40 x/mnt
14.00 - Bunyi nafas tambahan
(Inritoefa)
ronkhi pada Sebagian
besar lapang paru
perifer
- Sputum masih terlihat
21.00 di dihidung (Inritoefa)
- Telah dilakukan
fisioterapi dada secara
sederhana pada klien
- Telah diberikan terapi
22.00 inhalasi nebulizer
(Inritoefa)
dengan velutine plus
pada klien
- Telah diberikan
 edukasi terkait Latihan
batuk efektif
A : Masalah teratasi teratasi
(Inritoefa)
22.30 sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, 2,
dan 3, yaitu :
23.00 1. Monitor frekuensi
nafas, bunyi nafas
tambahan (ronkhi), dan (Inritoefa)
sputum
2. Lakukan fisioterapi
dada
3. Lakukan Nebulizer 1 x
1 dengan Velutine plus
4 mg

2 Hipertermi 06/12/22 Implementasi :

berhubungan 20.00 1. Monitor suhu tubuh

dengan proses 2. Monitor keluaran urine

(Inritoefa)
3. Longgarkan atau
penyakit infeksi
lepaskan pakaian
20.30 4. Berikan cairan oral
5. Basahi atau kipasi
permukaan tubuh (Inritoefa)
6. Lakukan Kompres
dingin area lipatan
21.00 tubuh
7. Kolaborasi pemberian
cairan intravena (RL (Inritoefa)

500 cc)
21.24 Evaluasi:
S:-
O:
(Inritoefa)
 - Suhu 38,6 oC
- Nadi = 150 x/mnt
- RR = 40 x/mnt
- SPO2 97 %
(Inritoefa)
- Pasien teraba demam
21.30 - Pasien terlihat masih
sering menangis karena
22.00 demam
- Urine 480cc /24 jam
A : Masalah teratasi sebagian (Inritoefa)
P : Lanjutkan intervensi no
1,3,4,5 dan 7, yaitu:
22.15 1. Monitor suhu tubuh
2. Longgarkan atau
lepaskan pakaian
(Inritoefa)
3. Berikan cairan oral
4. Basahi atau kipasi
23.00 permukaan tubuh
5. Kolaborasi pemberian
cairan intravena (RL
500 cc) (Inritoefa)

3 Resiko defisit nutrisi 06/12/22 Implementasi:

berhubungan dengan 1. Memonitor asupan dan
ketidakmampuan 20.20 keluarnya makanan dan
mencerna makanan cairan serta kebutuhan
(Inritoefa)
kalori
2. Memberikan penguatan
20.40 positif terhadap
keberhasilan target dan
perubahan perilaku
3. Menganjurkan (Inritoefa)
21.00 membuat catatan harian
tentang perasaan dan
21.15 situasi pemicu
pengeluaran makanan
(mis: pengeluaran yang
(Inritoefa)
disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
21.30 4. Melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi tentang
target berat badan,
kebutuhan kalori dan
pilihan makanan (Inritoefa)
Evaluasi:
21.45 S:-
- Ibu pasien mengatakan
nafsu makan anaknya
berkurang
- Ibu pasien saat dikaji
(Inritoefa)
21.55 (Senin, 05 Des 2022)
mengatakan terakhir
makan kemarin sore
bubur kacang hijau 3
sendok makan
22.10 - Ibu klien mengatakan
anaknya lemas
O: (Inritoefa)
- Makanan klien tidak
dihabiskan masih
22.30 tersisa ¾ jumlah bubur
- Pasien terlihat tidak
nafsu makan
- Klien tampak lemas
- Berat badan klien 13,1
(Inritoefa)
 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi untuk
23.00 menjaga kestabilan pasien pada
nomor 1, 2, 3, dan 4 yaitu:
1. Monitor asupan dan
keluarnya makanan dan
(Inritoefa)
cairan serta kebutuhan
kalori
23.20 2. Berikan penguatan
positif terhadap
keberhasilan target dan
perubahan perilaku
3. Anjurkan membuat
catatan harian tentang
23.40 perasaan dan situasi
pemicu pengeluaran
makanan (mis:
pengeluaran yang
disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
4. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang target berat
badan, kebutuhan
kalori dan pilihan
makanan
HARI KE 2
1 Bersihan Jalan Nafas 07/12/22 S:-
Tidak Efektif O:
berhubungan dengan 06.45 - RR = 38 x/mnt
Sekresi yang tertahan - Bunyi nafas tambahan
(Inritoefa)
ronkhi pada Sebagian
besar lapang paru
perifer
06.45 - Sputum masih terlihat
di dihidung
- Telah dilakukan
fisioterapi dada secara
(Inritoefa)
06.45 sederhana pada klien
- Telah diberikan terapi
inhalasi nebulizer
dengan velutine plus
06.45 pada klien
- Telah diberikan
edukasi terkait Latihan
batuk efektif (Inritoefa)
A : Masalah teratasi sebagian
06.45 P : Lanjutkan intervensi 1, 2,
dan 3, yaitu :
1. Memonitor frekuensi
nafas, bunyi nafas
tambahan (ronkhi), dan
06.45 sputum
2. Melakukan fisioterapi (Inritoefa)

dada
3. Melakukan Nebulizer 1
x 1 dengan Velutine
06.45 plus 4 mg
Implementasi:
1. Memonitor frekuensi
nafas, bunyi nafas (Inritoefa)
tambahan (ronkhi), dan
06.45 sputum
2. Melakukan fisioterapi
dada
3. Melakukan
penghisapan lendir <
15 detik
 Evaluasi:
06.45 S:-
(Inritoefa)
O:
- RR = 38 x/mnt
- Bunyi nafas tambahan
ronkhi pada Sebagian
besar lapang berkurang
- Sekret sudah tidak
07.15 terlihat dihidung (Inritoefa)
- Telah dilakukan
fisioterapi dada secara
sederhana pada klien
- Telah diberikan terapi
inhalasi nebulizer
dengan velutine plus
10.30 pada klien
- Telah diberikan
edukasi terkait Latihan (Inritoefa)
batuk efektif
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 1 2
3 yaitu:
1. Monitor frekuensi
08.00 nafas, bunyi nafas
tambahan (ronkhi), dan
sputum
2. Lakukan fisioterapi
dada
3. Lakukan Nebulizer 1 x
1 dengan Velutine plus
4 mg
2 Hipertermi 07/12/22 S:-
berhubungan O:
dengan proses 06.45 - Suhu 38,6 oC
penyakit infeksi - Nadi = 150 x/mnt
- RR = 40 x/mnt
(Inritoefa)
- SPO2 97 %
06.45 - Pasien teraba demam
- Pasien terlihat masih
sering menangis karena
demam
06.45 - Urine 480cc /24 jam
A : Masalah belum teratasi (Inritoefa)
P : Lanjutkan intervensi no
1,2,3,4 yaitu:
06.45 1. Monitor suhu tubuh
2. Longgarkan atau
lepaskan pakaian
3. Berikan cairan oral
06.45 4. Basahi atau kipasi (Inritoefa)
permukaan tubuh
5. Kolaborasi pemberian
cairan intravena (RL
06.45 500 cc)
Implementasi :
1. Memonitor suhu tubuh
(Inritoefa)
2. Melonggarkan atau
06.45 lepaskan pakaian
3. Memberikan cairan
oral
4. Membasahi atau kipasi
06.45 permukaan tubuh
5. Mengkolaborasi (Inritoefa)
pemberian cairan
intravena (RL 500 cc)
06.45 Evaluasi :
 S:-
O:
(Inritoefa)
- Suhu 38,6 oC
06.45 - Nadi = 144 x/mnt
- RR = 40 x/mnt
- SPO2 99 %
- Pasien teraba demam
- Pasien terlihat masih
06.45 sering menangis karena (Inritoefa)
demam
- Urine 520 cc /24 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no
1,2,3,4 yaitu :
06.45 1. Monitor suhu tubuh
2. Longgarkan atau
lepaskan pakaian (Inritoefa)

3. Berikan cairan oral

4. Basahi atau kipasi
permukaan tubuh
06.45 5. Kolaborasi pemberian
cairan intravena (RL
500 cc)

3 Resiko defisit nutrisi 07/12/22 S:-

berhubungan dengan O:
ketidakmampuan 06.45 - Makanan klien tidak
mencerna makanan dihabiskan masih
tersisa ¾ jumlah bubur
(Inritoefa)
- Pasien terlihat sudah
nafsu makan
 - Klien tampak lemas
06.45 - Berat badan klien 13,1
kg
(Inritoefa)

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi untuk
nomor 1,2,3,4,5 untuk menjaga
06.45 kestabilan tubuh pasien, yaitu : (Inritoefa)
1. Lanjutkan intervensi
untuk menjaga
kestabilan pasien pada
nomor 1, 2, 3, dan 4
06.45 yaitu: (Inritoefa)

2. Monitor asupan dan

keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan
kalori (Inritoefa)
07.55 3. Berikan penguatan
positif terhadap
keberhasilan target dan
perubahan perilaku
4. Anjurkan membuat
catatan harian tentang (Inritoefa)
07.55 perasaan dan situasi
pemicu pengeluaran
makanan (mis:
pengeluaran yang
07.55 disengaja, muntah,
(Inritoefa)
aktivitas berlebihan)
5. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang target berat
badan, kebutuhan
kalori dan pilihan
07.55 makanan
Implementasi :
(Inritoefa)
- Memonitor asupan dan
keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan
kalori
- Memberikan penguatan
07.55 positif terhadap
keberhasilan target dan
perubahan perilaku
- Menganjurkan
membuat catatan harian
tentang perasaan dan
situasi pemicu
08.15 pengeluaran makanan (Inritoefa)
(mis: pengeluaran yang
disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
- Melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi tentang
target berat badan,
08.20 kebutuhan kalori dan
pilihan (Inritoefa)

makananEvaluasi :
S:-
O:
- Pakaian pasien longgar
- Pasien tirah baring
08.30 - Pasien diberikan cairan
infus RL 10 cc/jam +
ca glunocas 8 cc
- Berat badan klien 13,1
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi untuk
 menjaga kestabilan pasien pada
nomor 1, 2, 3, dan 4 yaitu:
08.35 1. Monitor asupan dan
keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan
kalori
2. Berikan penguatan
positif terhadap
keberhasilan target dan
perubahan perilaku
3. Anjurkan membuat
catatan harian tentang
perasaan dan situasi
pemicu pengeluaran
makanan (mis:
pengeluaran yang
disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
4. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang target berat
badan, kebutuhan
kalori dan pilihan
makanan
HARI KE 3
1 Bersihan Jalan Nafas 08/12/22 S:-
Tidak Efektif O:
berhubungan dengan 06.45 - RR = 36 x/mnt
Sekresi yang tertahan - Tidak terdengar bunyi
(Inritoefa)
nafas tambahan
- Hidung bersih tidak
06.45 adanya sekret
- Telah dilakukan
fisioterapi dada secara
 sederhana pada klien
07.15 - Telah diberikan terapi
(Inritoefa)
inhalasi nebulizer
dengan velutine plus
pada klien
- Telah diberikan
10.30 edukasi terkait Latihan
batuk efektif
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, (Inritoefa)
dan 3, yaitu :
11.00 1. Memonitor frekuensi
nafas, bunyi nafas
tambahan (ronkhi), dan
sputum
2. Melakukan fisioterapi
11.`10 dada
3. Melakukan Nebulizer 1 (Inritoefa)
x 1 dengan Velutine
plus 4 mg
Implementasi:
1. Memonitor frekuensi
11.20 nafas, bunyi nafas
tambahan (ronkhi), dan
sputum (Inritoefa)
2. Melakukan fisioterapi
dada
3. Melakukan
12..35 penghisapan lendir <
15 detik
Evaluasi:
S:-
O:
(Inritoefa)
 12.40 - RR = 36 x/mnt
- Bunyi nafas tambahan
tidak ada
- Sekret sudah tidak
terlihat dihidung
- Telah dilakukan
(Inritoefa)
12.50\ fisioterapi dada secara
sederhana pada klien
- Telah diberikan terapi
inhalasi nebulizer
dengan velutine plus
13.30 pada klien
- Telah diberikan
edukasi terkait Latihan
batuk efektif (Inritoefa)
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan Intervensi

2 Hipertermi 08/12/22 S:-

berhubungan O:

dengan proses 06.45 - Suhu 37,6 oC

- Nadi = 150 x/mnt
penyakit infeksi
06.45 - RR = 40 x/mnt
(Inritoefa)
- SPO2 97 %
06.45 - Pasien sudah tidak
teraba demam
- Pasien terlihat masih
sering menangis karena
demam
 - Urine 600 cc /24 jam (Inritoefa)
07.30 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no
1,2,3,4 yaitu:
1. Monitor suhu tubuh
08.00 2. Longgarkan atau
lepaskan pakaian
(Inritoefa)
3. Berikan cairan oral
4. Basahi atau kipasi
permukaan tubuh
08.00 5. Kolaborasi pemberian
cairan intravena (RL
500 cc)
Implementasi : (Inritoefa)
08.00 1. Memonitor suhu tubuh
2. Melonggarkan atau
lepaskan pakaian
3. Memberikan cairan
oral
08.15 4. Membasahi atau kipasi
(Inritoefa)
permukaan tubuh
5. Mengkolaborasi
08.20 pemberian cairan
intravena (RL 500 cc)
Evaluasi :
08.30 S:- (Inritoefa)
O:
- Suhu 36,6 oC
08.50 - Nadi = 142 x/mnt
- RR = 40 x/mnt
09.00 - SPO2 99 %
- Pasien teraba sudah
11.00 tidak demam (Inritoefa)
- Pasien terlihat sudah
 tidak menangis lagi
12.00 - Urine 520 cc /24 jam
A : Masalah Teratasi
13.00 P : Hentikan Intervensi

(Inritoefa)

3 Resiko defisit nutrisi 08/121/22 S : -

berhubungan dengan O:
ketidakmampuan 06.45 - Makanan klien
mencerna makanan dihabiskan dan masih
meminta tambahan roti
(Inritoefa)
yang dibawakan
07.55 orangtuannya
- Pasien terlihat sudah
nafsu makan
- Klien masih terlihat (Inritoefa)
08.00 lemas
- Berat badan klien 13,1
kg

08.20 A : masalah teratasi sebagian (Inritoefa)

P : Lanjutkan intervensi untuk

menjaga kestabilan pasien pada
nomor 1, 2, 3, dan 4 yaitu:
08.40 1. Monitor asupan dan
(Inritoefa)
keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan kalori
08.55 2. Berikan penguatan positif
terhadap keberhasilan target
dan perubahan perilaku (Inritoefa)
3. Anjurkan membuat catatan
09.10 harian tentang perasaan dan
 situasi pemicu pengeluaran
makanan (mis: pengeluaran
09.30 yang disengaja, muntah,
(Inritoefa)
aktivitas berlebihan)
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
09.50 tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
10.00 Implementasi : (Inritoefa)
- Memonitor asupan dan
keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan
10.10 kalori
- Memberikan penguatan
positif terhadap (Inritoefa)
keberhasilan target dan
10.30 perubahan perilaku
- Mengajurkan membuat
catatan harian tentang
perasaan dan situasi
11.00 pemicu pengeluaran
makanan (mis:
pengeluaran yang
11.30 disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
- Melakukan Kolaborasi
11.40 dengan ahli gizi tentang
target berat badan,
(Inritoefa)
kebutuhan kalori dan
pilihan
makananBerkolaborasi
12.00 pemberian cairan infus
RL 500 cc
 Evaluasi :
S:-
(Inritoefa)
O:
13.00 - Pasien terlihat sudah
nafsu makan
- Klien tampak lemas
- Berat badan klien 13,1
kg
13.20 - Makanan klien terlihat
dihabiskan dan
meminta tambah
A : masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi