PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN

PRAKTIKUM MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG DIPONEGORO ATAS RSUD KANJURUHAN MALANG

Disusun Oleh :

MIFTAHUL ANDRIAN FIRMANSAH

(211106)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN

MALANG

2022/2023
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pengetahuan masyarakat yang meningkat meenyebabkan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap
kualitas pelayanan kesehatan termasuk di dalamnya pelayanana keperawatan. Melihat fenomena tersebut
mendorong perawat untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan
dengan belajar banyak tentang konsep pengelolaan keperawatan dan langkah-langkah konkrit dalam pelaksanannya.
Langkah-langkah tersebut dapat berupa penataan system pemberian layanan keperawatan profesional (SP2KP)
mulai dari ketenagaan/pasien ,penataan MAKP dan perbaikan dokumentasi keperawatan. Pemenuhan tingkat
kepuasan pasien ini dapat dimulai dengan upaya menggali kebutuhan pasien demi tercapainya keberhasilan asuhan
keperawatan.
Metode yang dipilih untuk menggali secara mendalam tentang kebutuhan pasien adalah dengan melaksanakan
ronde keperawatan. Denganmelaksanakan ronde keperawatan di harapkan dapat memecahkan masalah keperawatan
pasien melalui cara berpikir kritis berdasarkan konsepasuhan keperawatan. Ronde keperawatan merupakan suatu
sarana bagi perawat untuk membahas masalah keperawatan dengan melibatkan klien dan seluruh tim keperawatan,
konsultan keperawatan, sertatim kesehatan lain (dokter, ahligizi, rehabilitasimedik). Selain menyelsaikan masalah
keperawatan pasien, ronde keperawatan juga merupakan suatu proses belajar bagi perawat dengan harapan dapat
meningkatkan kemampuan kognitif, afektif, dan psikomotor. Kepekaan dan cara berpikir kritis perawat akan
tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori secara langsung pada kasus
nyata.
Dengan pelaksanaan ronde keperawatan yang berkesinambungan diharapkan dapat meningkatkan kemampuan
perawat ruangan untuk berpikir secara kritis dalam peningkatan keperawatan secara profesional. Dalam pelaksanaan
ronde juga akan terlihat kemampuan perawat dalam melaksanakan kerjasama dengan tim kesehatan yang lain guna
mengatasi masalah kesehatan yang terjadi pada klien(Nursalam,2007).
Di ruang Bougenville RST dr. Soepraoen Malang, ronde keperawatan belum pernah di laksanakan
sebelumnya. Hal tersebut dapat di jadikan sebagai pendorong untuk proses tindak lanjut pelaksanaan ronde
keperawatan di ruang Bougenville secara berkesinambungan. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka kami
mahasiswa program D3 Keperawatan Institut Teknologi Sains Dan Kesehatan RS dr. Soepraoen Malang akan
mengadakan kegiatan ronde keperawatan di ruangan Bougenville selama praktik manajemen keperawatan.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Setelah dilakukan ronde keperawatan diharapkan masalah klien dapat teratasi.
 1.2.2 Tujuan Khusus
Setelah dilakukan ronde keperawatan diharapkan seluruh tim keperawatan mampu :
a. Menumbuhkan cara berfikir kritis
b. Menumbuhkan cara berfikir tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien
c. Meningkatkan cara berfikir yang sistematis
d. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
e. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan
f. Meningkatkan kemampuan justifikasi
g. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
h. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan

1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi Perawat
a. Terciptanya komunitas perawatan yang professional
b. Terjalin kerjasama antar tim
c. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan yang tepat dan benar
1.3.2 Bagi Pasien
a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
1.3.3 Bagi Rumah Sakit
a. Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit
b. Menurunkan lama hari perawatan pasien
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ronde Keperawatan

2.1.1 Pengertian Ronde Keperawatan
Ronde keperawatan merupakan suatu metode dalam pelayanan keperawatan yang berguna untuk
meningkatkan pelayanan kepada pasien dan memberikan masukan kepada perawat tentang asuhan
keperawatan yang dilakukan. Ronde keperawatan mampu meningkatkan kinerja perawat dalam hal kognitif,
afektif dan psikomotor.
2.1.2 Manfaat
a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
c. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional
d. Terjalinnya kerja sama antar tim kesehatan
e. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar
2.1.3 Kriteria Klien
a. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meski pun sudah di lakukan tindakan keperawatan
b. Klien dengan kasus baru atau langka
2.1.4 Peran Anggota Tim
a. Ketua Tim
1) Menjelaskan keadaan dan data demografi klien
2) Menjelaskan masalah keperawatan utama Menjelaskan masalah keperawatan utama
3) Menjelaskan intervensi yang akan dilakukan
4) Menjelaskan alasan ilmiah dalam melakukan intervensi keperawatan
b. Peran Perawat Pelaksana Lain atau Konselor
1) Memberikan justifikasi
2) Memberikan reinforcement
3) Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta tindakan yang rasional
4) Mengarahkan dan koreksi
5) Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari
2.1.5 Alur Pelaksanaan Ronde Keperawatan
2.1.1 Evaluasi
a. Struktur :
1) Menentukan penanggung jawab ronde keperawatan
2) Menetapkan kasus yang akan di rondekan
3) Persiapan perlengkapan ronde keperawatan (klien yang akan dirondekan (klien yang akan
dirondekan, informes concent menghubungi konsultan, dll)
4) Pembagian peran : Karu, Katim, PA
b. Proses
1) Melaksanakan ronde keperawatan bersama kepala ruangan, ketua tim, perawat pelaksana dan
konsultan.
2) Penjelasan tentang klien oleh ketua tim dalam hal ini penjelasan difokuskan pada masalah
keperawatan dan intervensi yang telah dilaksanakan tetapi belum mampu mengatasi masalah pasien
3) Diskusi antar anggota tim kesehatan tentang kasus tersebut.
4) Pemberian masukan solusi tindakan yang lain yang mampu mengatasi masalah klien tersebut.
c. Hasil
1) Dapat dirumuskan tindakan keperawatan untuk menyelesaikan masalah pasien
2) Hasil diskusi yang disampaikan dapat ditindak lanjuti dan dilaksanakan.
 BAB III
KEGIATAN RONDE KEPERAWATAN

RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN

MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT DAN RESIKO INFEKSI
PADA DIAGNOSA ILO POST OPERASI SEPTIC ARTHRITIS GENUE (s)
DAN FEMUR (s)

Topik : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan masalah keperawatan Nyeri

Akut dan Resiko Infeksi
Sasaran : Pasien Ny. I (46 Tahun)
Hari/tanggal : Senin, 9 Maret 2023
Waktu : 60 menit (pkl. 09.00 – 10.00)

1.1. Tujuan
1.1.1 Tujuan Umum :
Setelah dilakukan ronde keperawatan masalah keperawatan yang dialami
klien dapat diatasi.
1.1.2 Tujuan Khusus :
Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, perawat mampu :
1. Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistimatis dalam pemecahan
masalah keperawatan klien
2. Memberikan tindakan yang berorientasi pada masalah keperawatan klien
3. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien.
4. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan.
5. Meningkatkan kemampuan justifikasi.
6. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
7. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
8. Melaksanakan asuhan keperawatan secara menyeluruh.
1.2. Sasaran
Pasien Ny. I umur 46 tahun yang dirawat dikelas III kamar 4.4 Ruang Diponegoro
Atas RSUD Kanjuruhan Kepanjen.
1.3. Materi
a. Teori asuhan keperawatan pasien dengan Ilo Post Operasi Septic Arthritis Genue
 b. Masalah-masalah yang muncul pada pasien dengan Ilo Post Operasi Septic
Arthritis Genue dan intervensi keperawatan pada pasien dengan Ilo Post
Operasi Septic Arthritis Genue dengan masalah Nyeri akut dan Resiko Infeksi

1.4. Metode
Diskusi
1.5. Media
a. Dokumen/status pasien
b. Sarana kertas, pulpen
c. Materi yang disampaikan secara lisan

1.6. Kegiatan Ronde Keperawatan

Waktu Tahap Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan Tempat
pasien
1 hari Pra Praronde Penangguang RSUD
sebelu ronde 1. Menentukan kasus dan jawab : kanjuruhan
m topik PP dan PA Kepenjen
ronde 2. Menentukan Tim ronde
3. Menentukan literatur
4. Membuat proposal
5. Mempersiapkan pasien
6. Diskusi pelaksanaan
5 menit ronde Pembukaan Kepala -
1. Salam pembuka Ruangan
2. Memperkenalkan (KARU)
tim ronde
3. Menyampaikan
identitas dan masalah
pasien
4. Menjelaskan tujuan
ronde
30 - Penyajian masalah PP Mendengar- Ruang
1. Memberi salam dan kan Diskusi
menit
memperkenalkan pasien
Diponegoro
Atas
 dan keluarga pada tim
ronde
2. Menjelaskan
riwayat penyakit
dan keperawatan
pasien
3. Menjelaskan maslaah
pasien dan rencana
tindakan yang telah
dilaksanakan dan serta
menetapkan prioritas
yang perlu didiskusikan Karu, PP, Memberika
Validasi data Perawat n respon
1. Mencocokkan dan Konselor dan
menjelaskan menjawab
kembali data yang pertanyaan
telah disampaikan

Karu, PP,
2. Diskusi antar anggota
Perawat
tim dan pasien
Konselor
tentang masalah
keperawatan tersebut.

3. Pemberian justifikasi
oleh perawat primer atau
konselor atau kepala
ruang tentang masalah
pasien serta rencana
tindakan yang akan
dilakukan

4. Menentukan tindakan Karu

keperawatan pada
 masalah prioritas yang
telah ditetapkan
10 Pasca 1. Evaluasi dan Karu, - Ruang
menit ronde rekomendasi supervisor, Disku
intervensi perawat si
keperawatan konselor, Dipon
2. Penutup pembimbing egoro
Atas

1.7. Kriteria Evaluasi

1. Struktur
a. Ronde keperawatan dilaksanakan diruang Diponegoro Atas RSUD
Kanjuruhan Kepanjen
b. Peserta ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan
c. Persiapan dilakukan sebelumnya
2. Proses
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah
ditentukan
3. Hasil
a. Pasien puas dengan hasil kegiatan
b. Masalah pasien dapat teratasi
c. Perawat dapat :
1. Menumbuhkan cara berpikir yang kritis dan sistematis
2. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
3. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan.
Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi
kepada masalah pasien.
4. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
5. Meningkatkan kemampuan justifikasi
6. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
1.8. Pengorganisasian
1. Kepala Ruangan : Shera Veronika
 2. KATIM 1 : Anisa Ilmaharani
3. PP I : Lorenzo Febriansyah
4. PP2 : Oki Ahmad Sholihin
5. KATIM 2 : Merrinda Salbianti
6. PP1 : Veni Febriyanti
7. PP2 : Wildan
8. PA 1 : Azizah Ayu
9. PA II : Ridho Bagus
10. Pembimbing : Ibu Yuni
11. Supervisor :-
1.9. Pelaksanaan :
Hari / tanggal : Kamis, 10 Maret 2023
Tempat : Ruang rawat inap Diponegoro Atas

Kepala Ruangan Perawat primer

(.........................) (.........................)
 RESUME PASIEN

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien :
Nama : NY.I
Umur : 46tahun
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dilem RT 04 RW 04 Kepanjen Kabupaten Malang

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

Pada tanggal 15/11/ 2022 Pukul 23.30 pasien datang ke IGD dengan keluhan luka
terbuka di kaki kiri sejak ± 3 bulan semakin lama luka melebar nyeri (+) mual (+)
muntah (+)

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri pada lutut kaki kiri

P : nyeri pada lutut kaki kiri
Q : seperti ditusuk tusuk
R : kaki kiri pada bagian lutut
S:4
T : saat digerakan/merubah posisi
III. DIAGNOSA MEDIS

Ilo Post Operasi Septic Arthritis Genue (s) dan femur (s)

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang : Ilo Post Operasi Septic Arthritis Genue (s) dan femur (s)
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : px mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk RS
3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-)

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum

kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 3 x/hari dan minum 700 Jumlah : 3 x/hari dan diit tktp RS
cairan (Makan dan ml Kesulitan Makan / Minum : saat ini px
Minum ) Jenis : nasi, lauk, dan sayuran , merasa tidak nafsu makan karena
dan minum air putih sudah bosan berada dirumah sakit dan
Kesulitan Makan / Minum : tidak makanan rumah sakit
ada

Pola Eliminasi - 3-5x/sehari terkadang dimalam - warna keruh kekuningan

BAK : Jumlah, Warna, hari lebih sering - terpasang kateter
Bau, Masalah, Cara - warna kuning
Mengatasi.

BAB : Jumlah, Warna, - 1x /hari - 2 hr / 1 x

Bau, Konsistensi, - teksturnya lunak - selama di rs px BAB dapat ke
Masalah, Cara berwarna coklat kamar mandi sendiri dengan
Mengatasi. ditemani keluarga

Pola Istirahat Tidur - saat di rumah tidurnya lebih - Semenjak di RS px kesulitan

- Jumlah/Waktu sering terbangun karena px untuk tidur karena nyeri pada
- Gangguan Tidur merasakan sakit pada lutut kaki kaki bagian kaki kirinya
- Upaya Mengatasi kiri - kurang nyaman saat tidur
gangguan tidur miring, lebih nyaman tidur
- Apakah mudah terlentang dengan kaki kiri di
terbanguan ganjal bantal.
- Jika terbangun
berapa menit
bisa
 tertidur lagi
- Hal-hal yang
mempermudah
tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
bangun

Pola Kebersihan Diri - Saat di rumah px mandi 2x1 - Semenjak sakit px mandi
(PH) hari , Mencuci rambut, gosok dengan cara diseka oleh
- Frekuensi mandi gigi dilakukan mandiri. keluarga

- Frekuensi Mencuci - Tidak mencuci rambut

rambut - Tidak mengosok gigi

- Frekuensi Gosok - Bagian dalam kuku nampak

kotor karena jarang dibersihkan
gigi
- Keadaan kuku
- Melakukan
mandiri/ dibantu

Aktivitas Lain Dirumah sebelum sakit pasien semenjak sakit px hanya bisa
Aktivitas apa yang bekerja swasta. berbaring dan tidur dan mengobrol
dilakukan klien untuk dengan keluarganya di kamar.
mengisi waktu luang ?

2. Riwayat Psikologi : Px terlihat baik tanpa ada gangguan mental

3. Riwayat Sosial : bersosialisasi dengan lingkungan
4. Riwayat Spiritual : pasien berdoa kepada Tuhannya agar diberi kesembuhan

VI. KONSEP DIRI

A. Gambaran diri : px mengambarkan dirinya adalah seseorang yang baik dan
disayangi keluarga
B. Identitas diri : px mengatakan dia adalah seorang yang menyanyangi
keluarganya
 C. Peran : peranya sebagai seorang ibu menyayangi anaknya
D. Ideal diri : px mengatakan sedih karena penyakitnya ini
E. Harga diri : px merasa kurang nyaman dengan keadaan sekarang, tetapi tetap
bersyukur karena masih bisa diberikan kelancaran dalam proses perawatan

VII. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 8/03/2023)

A. Keadaan Umum : kompos metis dan tampak lemah
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

TD : 142/82 mmHg TD : 146/84 mmHg
N : 104 x/menit RR: 20 N : 107 x/menit RR : 20
x/menit S : 36,60c x/menit S : 37,10c
SPO2 : 98 % SPO2 : 98 %

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata : Bentuk : Bulat Konjungtiva : anemis
Pupil : ( √) reaksi terhadap cahaya (√) Isokor
Fungsi penglihatan : (√) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak
Riwayat Operasi : (-)
b. Hidung : Bentuk: Simetris Warna : kuning langsat
Pembengkakan : (-) Nyeri tekan : (-)
Perdarahan : (-) Riw. Alergi : (-)
c. Mulut dan Tenggorokan :

Warna bibir : coklat Gangguan bicara : (-)

Mukosa : Kering Lesi : Tidak ada
Massa : (-) Warna Lidah : merah muda
Perdarahan gusi : (-) Karies : Tidak terkaji
Kesulitan menelan : (-) Sakit tenggorok : (-)
d. Telinga : Bentuk : Simetris Warna : Sawo matang
Lesi : (-) Massa : (-) Nyeri : (-)
Fs. Pendengaran : Normal Alat bantu pendengaran : (-)
Keluhan lain: Px tampak cemas dan merasa bosan ingin segera pulang
4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a. Kepala
Keterangan :tidak ada pembengakan, cedera, luka dan nyeri kepala saat
pemeriksaan
b. Leher
Keterangan : tidak ada peradangan, pembengkakan, pembesaran vena jugularis
c. Keluhan lain:
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk thorak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit : kulit berwarna kecoklatan
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (- ), retraksi
suprasternal (- ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
- Massa:(-)
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial :
bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui
(-)
- Suara tambahan Terdengar : Rales (- ), Ronchi ( -), Wheezing ( - ),
Pleural fricion rub ( - ), bunyi tambahan lain stridor (-)
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak ada
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
Jantung:
Perkusi : Pekak (tidak ada suara tambahan)
 Auskultasi : Tidak ada suara tambahan (lup dup)
Ictus Cordis : ICS V ( Tidak mengalami pembesaran pada mid clavicula line sisnstra )
Paru :
Inspeksi : Simestris, pengembangan dinding dada : regular
Perkusi : Sonor
Palpasi : Vocal Vermitus, nyeri : tidak ada
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan (vesikuler)
Ronchi : (-) Wheezing : (-)
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada
6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen :(cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan (
+ ), distended (-)

AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - ) tidak
tekaji
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( -), pembesaran ( - ), perabaan (keras /
lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam)
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah hipertympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : tidak ada
 7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( - ), keputihan ( - ), peradangan ( -
).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - ) terpasang kateter (-)
b. Keluhan lain: tidak ada.
8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk
tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah
terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
Keluhan lain: Tidak ada lesi pada punggung dan tidak ada nyeri tekan.

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-), fraktur (-)
lokasi , terpasang Gib ( - ), Traksi ( - ).

Keluhan lain: terdapat luka pada kaki kiri

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Uji ketajaman pendengaran :: (pendengaran pasien normal).
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan. (masih
bisa mencium bau)
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
(tidak ada masalah)
Keluhan lain: tidak ada
11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
o Keluhan : tidak ada, penglihatan tajam, kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya
(+)

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale
) Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis /
Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
 Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah (
+ ) kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -)
d.Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( -) gerakan-gerakan yang tidak
disadari oleh klien(-)
e.Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas /
dingin, kapas halus, minyak wangi.
f. Pemeriksaan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit

Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( + ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas : %, cyanotik ( + / -)
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan (- ) pada daerah
mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula (+/-)

2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar
(+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi
(+/-), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-),
 Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau dan rontok (+/-), warna
hitam bercampur coklat, Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan : kuku terlihat kotor, CRT
kembali dalam < 2 dtk.

13. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal 17/11/2022)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Keterangan klinis : Hipoglikemi
nilai rujukan
Pemeriksaan (tests) hasil (results) satuan (units)
(reference range)

hemoglobin 9.3 g/dL 11.4 – 15.1

hematokrit 28.1 % 38 – 42

MCV 80.1 fL 80- 93

MCH 26.6 pg 27 – 31

MCHC 33.2 g/dL 32 – 36

Eritrosit 3.51 juta/cmm 4.0 – 5.0

Lekosit 16.700 sel/cmm 4,700 – 11,300

Trombosit 658.000 sel/cmm 142,000 – 424,000

Eosinofil 0.6 % 0 -4

Basofil 0.6 % 0-1

Neutrofil 80.7 % 51 – 67

Limfosit 15.2 % 25 – 33

Monosit 2.9 % 2–5

glukosa darah sewaktu 81 mg/dL <200

Albumin 2.26 g/dL 3.5-5.5

AST (SGOT) 18 U/L 0 – 40

ALT (SGPT) 18 U/L 0 – 41

 Ureum 12 mg/dL 19- 49

kreatinin 0.49 mg/dL < 1.2

SARS cov 2 Rapid antigen Non reaktif - Non reaktif

PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Kesimpulan : RONTGENT THORAX,

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

NO. NAMA DOSIS/JUMLAH ATURAN CARA

TERAPI PAKAI PEMBERIAN

1. antrain 1 gram 3x1 IV
2. Omeprazole 40 mg 1x1 IV
3. Tramadol Drip 200 mg 1x IV
4. Vit c 400 gram 2x IV
5. ondancetron 8 mg 3x IV
Antibiotik
1. Cefoperazone 400 mg 2x IV

NO. NAMA DOSIS/JUMLAH ATURAN CARA

CAIRAN PAKAI PEMBERIAN

1. Infus NACL 0,9 % 500 ml 24 jam IVFD

2. Albumin 25% 1 kolf 12 jam IV

3. TRANFUSI PRC 2 PACK 24 JAM IVFD

DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL 4 JANUARI 2023

1) Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisiologis d/d Adanya Luka Pada Ekstremitas Dan
Terasa Nyeri (D.0077
2) Risiko Infeksi b/d efek prosedur invasif d/d tindakan invasif (D.0142)
3) Gangguan Mobilitas Fisik b/d Penurunan Kekuatan Otot d/d Px Susah Untuk
Menggerakan Kakinya Dan ADL Dibantu Anak (D.0054)
 D. INTERVENSI YANG DILAKUKAN PADA PASIEN

Diagnosa Hari/ Hari/

No LUARAN INTERVENSI Implementasi Evaluasi Ttd
Keperawatan Tgl Tgl
1. Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri (I.08238) senin, Edukasi: senin S:
Kategori : psikologis keperawatan 1 x 24 Observasi: 20/11 1. edukasi pasien 20/11 Pasien
Subkategori : nyeri menit diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, 2022 mengenai etiologi dari 2022 mengatakan kaki
dan kenyamanan nyeri pada pasien karakteristik, durasi, nyeri akibat DMnya. masih terasa nyeri
menurun dengan kriteria frekuensi, 09.00 2.edukasi kepasien 14.00 O:
b/d Agen hasil : kualitas wib mengenai pemilihan Wib 1. keluhan nyeri
Pencedera 1. keluhan nyeri , intensitas nyeri. teknik relaksasi yang (sedang)
Fisiologis d/d (4) cukup 2. Identifikasi skala nyeri. dipilih (napas dalam dan 2. gelisah
Adanya Luka Pada menurun 3. Identifikasi respon nyeri manajemen nyeri) dan (sedang)
Ekstremitas Dan 2. gelisah (4) cukup non-verbal kolaborasi 3. kemampuan
Terasa Nyeri menurun 4. Identifikasi faktor 3. edukasi mengenai cara menuntaskan
3. kemampuan yang memperberat dan mengkontrol nyeri ketika aktivitas
menuntaskan memperingan nyeri. muncul (sedang)
aktivitas 5. Monitor keberhasilan 4.monitor perawatan nyeri
(4) cukup meningkat terapi komplementer dengan medikasi A:
yang sudah diberikan farmakologi dengan Masalah belum
6. Monitor efek samping
 penggunaan analgesik pemberian obat : teratasi
Terapeutik: antrain 3 x 1 gr
2. Berikan teknik non- 5. monitor skala nyeri P : lanjutkan
farmakologis untuk ketika selesai terapi intervensi 1-5 dan
mengurangi rasa nyeri relaksasi Discharge
(TENS, planning
hipnosis, akupresur, terapi - Melakukan
musik, biofeedback, terapi manajeme
pijat, aromaterapi, n nyeri
tknik imajinasi terbimbing, - Monitor
kompres hangat/dingin, perawatan nyeri
terapi bermain) dengan
3. Kontrol lingkungan yang medikasi
memperberat rasa nyeri - Monitor skala
4. Fasilitasi istirahat dan tidur nyeri dengan
5. Pertimbangkan jenis dan terapi
sumber nyeri dalam relaksasi
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
1. Jelakan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi Pemberian
analgetik
2. Setelah dilakukan asuhan Perawatan Luka (I.14564) 20/11/ 1. Memonitor senin S : Keluarga klien
Risiko Infeksi b/d
efek prosedur keperawatan 1 x 24 jam Observasi 2022 karakteristik luka 20/ 11 mengatakan
invasif d/d diharapkan tingkat infeksi 1) Monitor karakteristik luka 2. Memonitor tanda-tanda memahami cara
22
tindakan invasif 08.00
pada pasien menurun 2) Monitor tanda-tanda infeksi Jam: mempertahankan
(D.0142)
wib
dengan kriteria hasil : infeksi 3. Melepaskan balutan 09.00 perawatan luka
1. Kerusakan lapisan Terapeutik dan plester secara untuk klien
kulit (menurun) 1) Lepaskan balutan dan perlahan O:
2. Nyeri (cukup plester secara perlahan 4. Membersihkan dengan - K/U cukup
menurun) 2) Bersihkan dengan cairan cairan NaCl, sesuai Keluarga tampak
3. Kemerahan (menurun) NaCl, sesuai kebutuhan kebutuhan mengerti apa yang
3) Pasang balutan sesuai 5. Memasang balutan harus dilakukan
jenis luka sesuai jenis luka untuk membantu
4) Pertahankan teknik steril 6. Mempertahankan dalam perawatan
saat melakukan perawatan teknik steril saat luka klien
luka melakukan perawatan
Edukasi luka A : Masalah belum
1) Jelaskan tanda dan gejala 7. Menjelaskan tanda dan teratasi
infeksi gejala infeksi P : Intervensi di
Kolaborasi 8. Berkolaborasi lanjutkan
1) Kolaborasi pemberian pemberian antibiotik
antibiotik cefoperazone
3 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi (1.05173) senin 1. Memonitor adanya Senin S : Gerakan masih
Fisik B/D asuhan keperawatan Observasi: 20/11/ nyeri atau keluhan 20/11/ terbatas dan di bantu
Penurunan Kekuatan 1 x 24 jam 1) Identifikasi adanya nyeri atau 22 fisik lain 22 anak
Otot D/D Px Susah diharapkan mobilitas keluhan fisik lainnya Jam 2. Memonitor Jam
Untuk fisik pada pasien 2) Identifikasi toleransi 09.00 toleransi 14.00 O:
Menggerakan meningkat dengan fisik melakukan pergerakan dengan 1) Pergerakan
Kakinya Dan ADL kriteria hasil : pergerakan meminta px ekstremitas terbatas
Dibantu Anak 1. Pergerakan 3) Monitor frekuensi jantung mengerakan 2) Kekuatan otot
ekstremitas (4) dan tekanan darah sebelum ekstremitas bawah sedang
(D.0054)
cukup memulai mobilisasi 3. Memonitor kondisi 3) Kelemahan
meningkat 4) Monitor kondisi umum umum selama fisik sedang
2. Kekuatan otot (4) selama melakukan mobilisasi melakukan
A : Masalah belum
cukup meningkat Terapeutik: mobilisasi dini
teratas
3. Nyeri (4) cukup 1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi 4. Memastikan pagar P : Lanjutkan
intervensi
Menurun dengan alat bantu (mis, pagar tempat tidur
4. Gerakan terbatas
tempat tidur) terpasang di malam
(5) menurun
hari untuk mencegah
2) Fasilitasi melakukan
5. Kelemahan fisik
px jatuh
(4) cukup menurun pergerakan , jika perlu
5. Melibatkan anak
3) Libatkan keluarga untuk
dalam mengerakan
membantu pasien dalam
ekstremitas bawah
meningkatkan pergerakan
Edukasi: pasien atau
dengan ROM
1. Jelakan tujuan dan prosedur
pasif
mobilisasi
6. Mengedukasi
2. Anjurkan melakukan
tujuan mobilisasi
mobilisasi diri
untuk
3. Ajarkan mobilisasi sederhana
mengembalikan
yang harus dilakukan (mis,
otot dan sendi
duduk ditempat tidur, pindah
pasien
ke sisi tempat tidur)