DECLARACION DE VOLUNTADES ANTICIPADAS

Yo, ……………………..…. mayor de edad, con NIF…………………………., de

vecindad civil aragonesa y con domicilio en calle………………………………. núm…,
piso… letra… de Zaragoza, código postal………………

Con capacidad para tomar decisiones libremente y con la suficiente información que me
ha permitido reflexionar cuidadosamente sobre la formalización del presente
documento.

-------------------EXPONE-------------------------

Que es mi voluntad expresar y disponer MIS VOLUNTADES ANTICIPADAS en el

presente documento relacionada con los CRITERIOS que responden a un esquema de
valores de calidad de vida íntimamente ligados al proceso de morir, entre los que se
encuentran:

• El hecho de no sufrir dolor importante ya sea físico, psíquico o espiritual.

• La posibilidad de mantener una independencia funcional suficiente que me permita ser
autónomo para las actividades propias de la vida diaria.
• No prolongar la vida por sí misma, cuando la situación sea irreversible

----------------DICE Y OTORGA----------------------

Que, si llego a estar en una situación en la que no pueda tomar decisiones sobre mi
cuidado médico, a consecuencia de mi deterioro físico y/o mental, por encontrarme en
uno de los siguientes estados clínicos:

* Daño cerebral severo e irreversible.

* Tumor maligno diseminado en fase avanzada.
* Enfermedad degenerativa del sistema nervioso y/o del sistema muscular en fase
avanzada, con importante limitación de mi movilidad y falta de respuesta positiva al
tratamiento específico si lo hubiere.
* Demencias preseniles, seniles o similares.
* Enfermedad irreversible que conduzca inevitablemente en plazo breve a la muerte.
* Estado clínico de desahucio en enfermedad de pronóstico fatal.
* Estado neurológico o psiquiátrico grave, de carácter irreversible.
* Y enfermedades o situaciones de gravedad comparables a las anteriores.

Y existiera diagnóstico del personal médico que entonces me atienda de que mi estado
es irreversible e irrecuperable, mi VOLUNTAD INEQUÍVOCA Y EXPRESA ES LA
SIGUIENTE:

1) Que no se prolongue abusiva e irracionalmente mi vida y mi proceso de muerte por

medios artificiales, tales como técnicas de soporte vital cardiorrespiratorio, fluidos
intravenosos, fármacos o alimentación artificial, ni por medio de tratamientos
desproporcionados o extraordinarios.

1
2) Que cuando los responsables de mi asistencia tengan que optar por tomar decisiones
médicas y/o terapéuticas sobre mi persona dirigidas a alargar la vida cuando se den
limitaciones cognitivas o motoras que tengan carácter de irreversibilidad con magnitud
suficiente, no se apliquen dichas intervenciones o se retiren si ya se están aplicando.

3) Que se me suministren los fármacos necesarios para paliar, al máximo, mi malestar,

sufrimiento psíquico y dolor físico causados por la enfermedad o por falta de fluidos o
alimentación, aún en el caso de que puedan acortar mi vida.

4) Que si me encuentro en un estado particularmente deteriorado, se me administren los

fármacos necesarios para atenuar ostensiblemente -o paliar en lo posible- y de forma
rápida e indolora los padecimientos expresados ab initio.

5) Libero al médico o médicos que me atiendan de toda responsabilidad civil y/o penal
que pueda derivarse por llevar a cabo los términos de esta declaración.

En el caso de que el o los profesionales sanitarios que me atiendan aleguen motivos do

conciencia para no actuar de acuerdo con mi voluntad aquí expresada, solicito ser
atendido por otros profesionales que estén dispuestos a respetarla.

6) Quiero que la presente declaración de voluntad surta todos los efectos legales
procedentes, entre ellos los prevenidos en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica
Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de
Información y Documentación Clínica, y en los artículos 15 y concordantes sobre
Voluntades Anticipadas de la Ley 6/2002 de 15 de abril, de Salud de Aragón
(modificada por la Ley 8/2009, de 22 de diciembre) y el Decreto 100/2003 de 6 de
mayo aprobatorio del Reglamento de Organización y el Funcionamiento del Registro de
Voluntades Anticipadas, y el Decreto 6/2.008, de 30 de enero, del Gobierno de Aragón,
así como en cualquier otra normativa sobre la materia de la legislación estatal o
autonómica.

Ello siempre que la situación se corresponda con los supuestos de hecho previstos en el
presente documento, y que todo ello no resulte contrario al Ordenamiento Jurídico, a la
buena práctica clínica, o a la mejor evidencia científica disponible.

7) No obstante lo anterior, si para entonces la legislación regula el derecho a morir con

dignidad mediante eutanasia activa, es mi voluntad morir de forma rápida e indolora de
acuerdo con la lex artis ad hoc.”

8) Me reservo el derecho de revocar esta declaración en cualquier momento en forma

escrita.

--------------NOMBRAMIENTO DE REPRESENTANTE Y SUSTITUTO------------

Si se dieran las circunstancias de no poder expresar mi voluntad designo como

REPRESENTANTE a D…., mayor de edad, con NIF, con domicilio C/…… núm……
piso… de Zaragoza, tfno/s….. correo electrónico……

2
FIRMA Y ACEPTACION DEL REPRESENTANTE

Fdo…………………………………………………………………

Esta persona será considerada como el interlocutor válido y necesario del médico o
equipo sanitario responsable de mi asistencia, tomará las decisiones en mi nombre
cuando no pueda expresarme por mí mismo y en caso de duda en la interpretación del
presente documento, teniendo en cuenta los valores, instrucciones y deseos expresados
en el mismo, y siempre que no se contradigan con ninguna de las voluntades anticipadas
que aquí constan.

En supuesto de renuncia, indisponibilidad o fallecimiento de mi representante, designo

como SUSTITUTO con las mismas funciones atribuidas en la cláusula 9 a D…., mayor
de edad, con NIF, con domicilio C/….. núm…… piso… de Zaragoza, tfno/s….. correo
electrónico……….

FIRMA Y ACEPTACION DEL SUSTITUTO

Fdo………………………………………………

--------------TESTIGOS------------

El presente documento se formaliza en presencia de DOS TESTIGOS que declaran:

1º.- Que son mayores de edad, con plena capacidad de obrar y al menos uno de ellos sin
relación de parentesco hasta el segundo grado y sin vínculos de relación patrimonial
alguna con el otorgante.

2º.- Que la persona que firma este Documento de Voluntades Anticipadas lo ha hecho
plenamente consciente, sin que hayamos podido apreciar ningún tipo de coacción en su
decisión.

TESTIGOS

1º testigo: D. 2º testigo: D.
NIF NIF
Tfno/s Tfno/s
Correo electrónico Correo electrónico
Firma Firma

3
 -------SOLICITUD DE INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE VOLUNTADES
ANTICIPADAS---------

SOLICITO expresamente LA INSCRIPCIÓN DE ESTE DOCUMENTO EN EL

CORRESPONDIENTE REGISTRO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS, regulado en
Aragón por el Decreto 100/2003 de 6 de mayo (B.O.A. del 28 de mayo), del Gobierno
de Aragón, por el que se aprueba el Reglamento de Organización y Funcionamiento del
Registro de Voluntades Anticipadas. Esta inscripción implica la autorización para la
cesión de los datos de carácter personal aquí contenidos, con el fin de facilitar esta
información al personal sanitario que me atienda cuando lo consideren necesario, en los
términos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de 1999, de Protección de
Datos.

Este documento anula cualquier otro que haya sido otorgado con fecha anterior a la
presente, en esta Comunidad Autónoma o en cualquier otra.

Así lo digo y otorgo en Zaragoza, a …

Fdo: