Lampiran III :

KOP SURAT

SURAT USULAN
CALON PENERIMA BPUM

Untuk melaksanakan ketentuan Pasal 5 Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan
Menengah Nomor 2 Tahun 2021, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Kelurahan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data yang kami usulkan telah memenuhi kriteria dalam Permenkop dan UKM RI No. 2
Tahun 2021 Pasal 5, dengan persyaratan sebagai berikut :
 Warga Negara Indonesia
 Memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik
 Memiliki Usaha Mikro (Jumlah modal/investasi ≥ Rp. 1.000.000.000,- (satu
milyar rupiah) dan atau memiliki omzet/hasil penjualan pertahun ≥ Rp.
2.000.000.000 (dua milyar rupiah) yang dibuktikan dengan surat usulan calon
penerima BPUM dari Pengusul BPUM (Lurah) beserta lampirannya yang
merupakan satu kesatuan.
 Bukan ASN, Anggota TNI/POLRI, Pegawai BUMN dan atau Pegawai BUMD
2. Kami mengusulkan calon penerima BPUM sebagaimana terlampir.
3. Data pelaku usaha mikro yang kami usulkan sebagai calon penerima BPUM sebanyak
……...(daftar terlampir) adalah benar pelaku usaha mikro dan tanpa pungutan apapun.

Demikian usulan dan pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Raba – Bima, ………2021

Lurah …………………

Nama Lurah………..
Nip. ……………………