Nama :

PANDUAN PENILAIAN TAHAPAN KERJA EKSTRAKSI GIGI NIM :

TAHAPAN KERJA KRITERIA KRITERIA SKORING SKOR NILAI
A. Prosedur 1. Sikap & penampilan sopan sebagai operator Skor 4: Mampu melakukan semua item
pengisian 2. Mampu melakukan anamnesis dengan baik dan benar Skor 3: Mampu melakukan 3 item
rekam medik 3. Mampu melakukan pemeriksaan obyektif dan penunjang dengan baik dan benar Skor 2: Mampu melakukan 2 item
pasien 4. Mengisi rekam medik dengan lengkap dan benar Skor 1: Mampu melakukan 1 item
Skor 0: Tidak mampu membuat rekam medik dengan baik dan benar
B. Penegakan 1. Mampu menegakkan diagnosis kelainan gigi dan periapikal Skor 4 : Mampu melakukan semua item
Diagnosis dan 2. Mampu menyebutkan diagnosis banding pada gigi tersebut Skor 3: Mampu melakukan 3 item
Rencana 3. Mampu membuat rencana perawatan yang tepat Skor 2: Mampu melakukan 2 item
Perawatan 4. Mampu menyebutkan pula rencana perawatan yang tepat pada diagnosis banding pada Skor 1: Mampu melakukan 1 item
gigi tersebut Skor 0: Tidak mampu menegakan diagnosis dan rencana perawatan
C. Informed 1. Mampu memberikan informasi kasus tentang kasus tersebut Skor 4 : Mampu melakukan semua item
Consent 2. Mampu memberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan Skor 3: Mampu melakukan 3 item
3. Mampu memberikan informasi tentang resiko komplikasi, prognosis tindakan Skor 2: Mampu melakukan 2 item
4. Mampu melengkapi form infomed consent dengan lengkap dan benar Skor 1: Mampu melakukan 1 item
Skor 0: Tidak mampu melakukan informed consent
D. Persiapan 1. Mampu menerapkan penggunaan APD Skor 4 : Mampu melakukan semua item
pasien, 2. Mampu mempersiapkan posisi pasien Skor 3: Mampu melakukan 3 item
operator, alat 3. Mampu mempersiapkan alat dan bahan Skor 2: Mampu melakukan 2 item
dan bahan 4. Mampu menerapkan prinsip aseptik Skor 1: Mampu melakukan 1 item
Skor 0: Tidak mampu melakukan persiapan alat dan bahan dengan baik
E. Anestesi lokal 1. Mampu memilih teknik anestesi lokal yang tepat sesuai gigi yang akan diekstraksi Skor 4 : Mampu melakukan semua item
2. Mampu menggunakan dosis obat anestesi lokal yang tepat sesuai dengan kasus yang Skor 3: Mampu melakukan 3 item
akan dilakukan ekstraksi gigi Skor 2: Mampu melakukan 2 item
3. Mampu melakukan anestesi lokal sesuai dengan teknik yang tepat sesuai dengan gigi Skor 1: Mampu melakukan 1 item
yang akan dilakukan ekstraksi gigi Skor 0: Tidak mampu melakukan anestesi lokal
4. Mampu mengevaluasi kerja anestesi lokal
F. Ekstraksi gigi 1. Mampu menentukan posisi pasien yang benar sesuai dengan gigi yang dilakukan Skor 4 : Mampu melakukan semua item
ekstraksi gigi Skor 3: Mampu melakukan 3 item
2. Mampu menentukan posisi operator yang benar sesuai dengan gigi yang dilakukan Skor 2: Mampu melakukan 2 item
ekstraksi gigi Skor 1: Mampu melakukan 1 item
3. Mampu melakukan teknik fiksasi rahang yang tepat sesuai dengan gigi yang dilakukan Skor 0: Tidak mampu melakukan ekstraksi gigi
ekstraksi
4. Mampu melakukan ekstraksi gigi dengan teknik yang tepat dan benar sesuai gigi yang
dilakukan ekstraksi
G. Evaluasi pasca 1. Mampu mengevaluasi perdarahan pada soket pasca ekstraksi gigi Skor 4 : Mampu melakukan semua item
ekstraksi gigi 2. Mampu mengevaluasi keluhan struktur anatomi gigi yang telah diekstraksi Skor 3: Mampu melakukan 3 item
3. Mampu mengevaluasi tulang alveoar dan jaringan lunak pasca ekstraksi gigi Skor 2: Mampu melakukan 2 item
4. Mampu mengevaluasi komplikasi lain yang mungkin timbul pasca ekstraksi gigi Skor 1: Mampu melakukan 1 item
(oroantral communication/displacement fragmen ke jaringan lunak, dll.) Skor 0: Tidak mampu melakukan evaluasi pasca ekstraksi gigi
H. Terapi dan KIE 1. Mampu melakukan tindakan hemostasis dengan pemberian tampon Skor 4 : Mampu melakukan semua item
pasca ekstraksi 2. Mampu menentukan obat dan resep obat yang tepat sesuai kasus Skor 3: Mampu melakukan 3 item
gigi 3. Mampu memberikan instruksi pasca ekstraksi gigi yang tepat Skor 2: Mampu melakukan 2 item
4. Mampu menyelesaikan proses administrasi Skor 1: Mampu melakukan 1 item
Skor 0: Tidak mampu melakukan terapi dan memberikan KIE pasca ekstraksi gigi
TOTAL

Tanda Tangan Pembimbing

Skor 4 = 86 – 100 Skor 2 = 50 - 69
Konversi Skor Nilai = Skor 3 = 70 – 85 Skor 1 = 26 - 49 (………………………………………………………………..)