PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 03 KOTA MUKOMUKO
Alamat : Jln Soekarno Hatta, Kel, Bandar Ratu Kec, Kota Mukomuko, 38365 Email : sdn03.kotamm@gmai l.com

SURAT PERMOHONAN
Nomor : 420 /04 /D.1/02/074/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RATNAWILIS, S.Pd.,M.M

NIP : 197010061991122001
Pangkat/ Gol Ruang : Guru Pembina/IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama : ALIF JIAS RAHMAN

NIS/NISN : 161604/0081068728
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 18 Desember 2008
Kelas : II (Dua)
Orang Tua/Wali : JENNY IVO AULIANA
Asal Sekolah : SD Negeri 03 Kota Mukomuko

Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah dari SD Negeri 03 Kota Mukomuko
Kecamatan Kota Mukomuko Kabupaten Mukomuko Provinsi Bengkulu pindah ke SD IBNU
KATSIR Kelurahan Gunung Panjang Kecamatan Tanjung Redep Kabupaten Berau Kalimantan
Timur. Hal tersebut dikarenakan tuntutan tugas dari orang tua yang harus pindah tugas ke
Kalimantan Timur, sehingga lokasi sekolah lebih dekat dengan tempat tinggal.

Demikian surat permohonan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mukomuko, 03 Oktober 2017

Ka. SDN 03 Kota Mukomuko

RATNAWILIS, S.Pd.,M.M
NIP. 197010061991122001