Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 03 KOTA MUKOMUKO
Alamat : Jln Soekarno Hatta, Kel, Bandar Ratu Kec, Kota Mukomuko, Email:sdn03.kotamm@gmail.com
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 420 /67 /D.2/02/074/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RATNAWILIS, S.Pd.,M.M
NIP : 197010061991122001
Pangkat/ Gol Ruang : Guru Pembina/IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 03 Kota Mukomuko
Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut dibawah ini :
Nama : TITIN SUMARNI, S.Pd
NIP : 19801010200942002
NUPTK : 5342758659300103
Pangkat/ Gol Ruang : Penata Muda TK 1 /III b
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 02 Air Dikit
Merekomendasikan guru tersebut untuk ditempat tugasnya di SD Negeri 03 Kota Mukomuko

Kecamatan Kota Mukomuko,
Dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. SDN 03 Kota Mukomuko sangat membutuhkan Guru Kelas
2. Salah satu seorang Guru Kelas SDN 03 Kota Mukomuko An. SUHARTINI, S.Pd akan Pensiun
pada awal Januari 2018
Demikian surat Rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mukomuko,18 September 2017

Ka. SDN 03 Kota Mukomuko
RATNAWILIS, S.Pd .,M.M

NIP. 197010061991122001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 /70 /D.2/02/074/2017
NIP : 197010061991122001
Nama : ANDES AL MUFID
NIS/NISN : 1770 / 0089361761
Tempat/Tanggal Lahir : Painan, 12 Desember 2008

Kelas : III ( Tiga )
Asal Sekolah : SD Negeri 03 Kota Mukomuko
Nama Orang Tua
Ayah : RAMADANI
Pekerjaan : PNS
Nama siswa tersebut benar benar terdaftar sebagai peserta didik kelas III di SD Negeri 03 Kota
Mukomuko Kecamatan Kota Mukomuko Tahun Pelajaran 2017/2018.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mukomuko,24 Oktober 2017


NIP. 197010061991122001

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2018
Nama : ALIDAWATI, S.Pd
NIP : 197101101996092001
Nama : DZAKRI NOUFAL NASRULLAH
Tempat /Tanggal Lahir : Kambang, 12 Juni 2007
NISN : 0063525116
Nama tersebut merupakan :

1. Peserta didik yang orang tua / wali di pandang kurang mampu
2. Peserta didik yang belum pernah menerima beasiswa / bantuan biaya pendidikan
3. Peserta didik yang dipandang memiliki kemampuan belajar yang tinggi dan memiliki budi
pekerti yang baik di SD Negeri 03 Kota Mukomuko
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
Mukomuko, 2 April 2018

ALIDAWATI, S.Pd NIP.

197101101996092001
SURAT PERNYATAAN
Nama : SRI MAIYUNI
Tempat /Tanggal Lahir : Kambang, 31 Mei 1978
Alamat : Desa Ujung Padang

Nama : DZAKRI NOUFAL NASRULLAH
Tempat /Tanggal Lahir : Kambang, 12 Juni 2007
NISN : 0063525116
Nama tersebut merupakan :

1. Rajin dan disiplin
2. Melaksanakan tugas dengan baik
3. Menaati peraturan dan tata tertib sekolah
4. Menghormati orang tua,Pendidik,tenaga kependidikan,dan warga sekitar sekolah
5. Tidak terlibat penyalahgunaan Narkoba dan zat aditif lainya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
Orang tua/wali
SRI MAIYUNI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 /73 /D.2/02/074/2017
NIP : 197010061991122001
1. Nama : Wawan Darmohasra, S.Pd.I
Jabatan : Guru PAI
Tempat Tugas : SD Negeri 03 Kota Mukomuko
2. Nama : Yanti Saputri, S.Pd.I
Jabatan : Guru PAI
Tempat Tugas : SD Negeri 03 Kota Mukomuko :
Nama guru tersebut benar benar dibutuhkan di SD Negeri 03 Kota Mukomuko Kecamatan Kota
Mukomuko sebagai guru Pendidikan Agama Islam ( PAI ).
Mukomuko,07 November 2017


NIP. 197010061991122001
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2018
NIP : 197101101996092001
1. Nama : Riko Pranata, S.pd
Tempat/Tanggal Lahir : Mukomuko, 18 November 1995
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD.Konsentrasi Penjaskesrek
Alamat : Jl. Fatmawati Desa Ujung Padang
Nama tersebut benar benar diterima di SD Negeri 03 Kota Mukomuko Kecamatan Kota Mukomuko
sebagai guru Tenaga Guru Sukarela ( TKS ) bidang studi Pendidikan Jasmani Olahraga dan
Kesehatan ( PJOK).
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mukomuko,12 Januari 2018

Kepala Sekolah

197101101996092001

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2018
NIP : 197101101996092001
1. Nama : Suryani, S.Pd.I
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 16 Januari 1979
Pendidikan Terakhir : S1 Agama Islam
Tempat Tugas Lama : SD Negeri 07 Teramang Jaya
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Kel. Bandar Ratu
Nama guru tersebut benar benar dibutuhkan di SD Negeri 03 Kota Mukomuko Kecamatan Kota
Mukomuko sebagai guru Pendidikan Agama Islam ( PAI ) dan bersedia menerima dikarenakan SD
Negeri 03 Kota Mukomuko kekurangan guru Pendidikan Agama Islam (PAI ).
Mukomuko,01 Februari 2018

Kepala Sekolah

197101101996092001

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2018
N NAMA NIP GOL JABATAN TANDA

O TANGAN
1 KHAIRUL RAZIKIN 196106061986051002 II/C PENJAGA 1. .............
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila dikemudian hari terdapat kelebihan / kesalahan
dalam pembayaran Tambahan Penghasilan Pegawai (TPP) yang kami terima untuk bulan Januari
2018 yang mengakibatkan kerugian negara bersedia mengembalikan dikemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Mukomuko, 02 Februari 2018

Ka. UPTD Dikbud Kota Mukomuko Kepala Sekolah
HARLAN, S.Pd ALIDAWATI, S.Pd

NIP. 196208171982121002 NIP. 197101101996092001

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN SKHU

Nomor : 420 / /D.2/02/074/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 03 Kota Mukomuko menerangkan bahwa :
Nama : FERLIN ADITIO
Tempat/Tanggal Lahir : Mukomuko, 06 Februari 2000
NIS/NISN : 2128/ 0002757321
Nomor Peserta : 1-12-26-07-074-008-0
Terdapat kesalahan penulisan Tahun lahir di SKHU :
Tertulis : Mukomuko, 06 Februari 2020
Sebenarnya : Mukomuko, 06 Februari 2000
Demikian surat keterangan ini sebagai lampiran SKHU yang ada.

Mukomuko, 27 Maret 2018
ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2018
NIP : 197101101996092001
Nama : RAFI AHMAD FAUZAN
NIS/NISN : 1507 / 0051539189
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 20 November 2005
Kelas : VI ( Enam )
Nama Orang Tua
Ayah : YUSUF AULAWI
Ibu : ELVI SURYANI
Nama siswa tersebut benar benar terdaftar sebagai peserta Ujian Sekolah Berbasis Nasional
( USBN ) di SD Negeri 03 Kota Mukomuko Kecamatan Kota Mukomuko Tahun Pelajaran 2017/2018.
Mukomuko,20 April 2018

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2018
NIP : 197101101996092001
Nama : NABILA KHAIRUNNISA
NISN : 0076289516
Tempat/Tanggal Lahir : Mukomuko, 12 Juni 2007
Kelas : VI A ( Enam )

Nama Orang Tua
Ayah : AMRULLAH KARIM, SPd
Ibu : SYAFRIYAN
Nama siswa tersebut benar benar terdaftar sebagai peserta Ujian Sekolah Berbasis Nasional ( USBN
) di SD Negeri 03 Kota Mukomuko Kecamatan Kota Mukomuko Tahun Pelajaran 2018/2019.
ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2018
NIP : 197101101996092001
1. Nama : NOVI MERLI APRIANTY, S.Pd
NIP : 198711032009042001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda TK 1 /III.b
Tempat/Tanggal Lahir : Arga makmur, 03 November 1987
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
Alamat : Jln Soekarno Hatta Kel.Bandar Ratu
Merekomendasikan guru tersebut untuk ditempat tugasnya di SD Negeri 03 Kota Mukomuko

Kecamatan Kota Mukomuko,
1. SDN 03 Kota Mukomuko sangat membutuhkan Guru Kelas
Demikian surat Rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
Mukomuko,15 Mei 2018

Kepala Sekolah

197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2018
Yang bertanda tangan di bawah Kepala SD Negeri 03 Kota Mukomuko dengan ini menyatakan
bahwa nama tersebut dibawah ini :
1. Nama : JESICA PRATISTHA ROBOTH
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 02 Januari 2007
Kelas : VI ( Enam )
2. Nama : ADHITIA ALDI SAPUTRA
Tempat/Tanggal Lahir : Mukomuko, 29 Juli 2007
Kelas : VI ( Enam )
Nama siswa tersebut benar benar terdaftar sebagai siswa yang aktif di SD Negeri 03 Kota Mukomuko
Kecamatan Kota Mukomuko Kabupaten Mukomuko.
Mukomuko, 26 Juni 2018


197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2018
NIP : 197101101996092001
Nama : M.AKHYAR LIFRIANDA
NIS/NISN : 01233282868
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 28 April 2011
Kelas :II ( Dua )
Nama Orang Tua
Ayah : RIAN ERANDA PUTRA, ST
Pekerjaan : Technical Assistant ( No. Reg : 85121082 )
Nama siswa tersebut benar benar terdaftar sebagai peserta didik kelas 2 di SD Negeri 03 Kota
Mukomuko, 06 Agustus 2018


197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2018

NIP : 197101101996092001
1. Nama : JUMISNAR, S.Pd
NIP : 1972011219930420001
Pangkat/Gol : Pembina / IV A
Tempat Tugas : SD Negeri 03 Kota Mukomuko
Nama guru tersebut benar benar mengajar sebagai guru kelas di SD Negeri 03 Kota Mukomuko
Kecamatan Kota Mukomuko.
Mukomuko, 6 Desember 2018


197101001996092001
RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
( RPP )
TEMA VI
II. A
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN SKHU

Nomor : 420 / /D.2/02/074/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 03 Kota Mukomuko menerangkan bahwa :
Nama : DESKA HERLINDA
Tempat/Tanggal Lahir : Mukomuko, 14 Desember 1996
NIS : 803
Nomor Peserta : 08-26-07-003-014-3

Terdapat kesalahan penulisan Tanggal lahir di SKHU :
Tertulis : Mukomuko, 13 Desember 1996
Sebenarnya : Mukomuko, 14 Desember 1996
Demikian surat keterangan ini sebagai lampiran SKHU yang ada.

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 420 /67 /D.2/02/074/2017
NIP : 197101101996092001
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : AZLAWIYAH, S.Pd

NIP :
Pangkat/ Gol Ruang : Pembina/ IV.A
Tidak menjalani proses pidana atau pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana
kejahatan yang ada hubunganya dengan jabatan dan/atau pidana umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.


197101101996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2018

NIP : 197101101996092001
Nama : ANDES AL MUFID
Kelas : IV ( Empat )
Alamat : Desa Ujung Padang Kec. Kota Mukomuko
Nama Orang Tua :
Ayah : Ramadani
Ibu : Rasmiwati
Nama siswa tersebut benar benar terdaftar sebagai peserta didik kelas IV di SD Negeri 03 Kota
Mukomuko, 01 Oktober 2018


197101001996092001

SEKOLAH DASAR NEGERI 03 KOTA MUKOMUKO
Alamat : Jln. Soekarno Hatta, Kel. Bandar Ratu Kec. Kota Mukomuko, 38365
Email : sdn03.kotamm@gmail.com
SURAT KETERANGAN
NO :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 197101101996092001
Jabatan : Kepala SD Negeri 03 Mukomuko
Alamat Sekolah : Jln. Soekarno Hatta, Kel. Bandar Ratu Kec. Kota Mukomuko
Menerangkan, Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Mukomuko Nomor : tentang perubahan
Nama/Nomor dan NSS SD, SLTP, SLTA Negeri dalam wilayah Kabupaten Mukomuko, Maka terhitung
sejak bulan berganti nama menjadi SD Negeri 03 Mukomuko.
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
Mengetahui Mukomuko, 10 januari 2019
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala Sekolah
Kabupaten Mukomuko
Kabid Diknas
SUBARYADI, S.Pd ALIDAWATI, S.Pd

NIP. 19651010198803102 NIP. 197101101996092001

SURAT KETERANGAN PERUBAHAN NOMEKLATUR SEKOLAH

Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019

NIP : 197101101996092001
Menerangkan bahwa SD Negeri 03 Kota Mukomuko sebelumnya menjadi SD Negeri 04 Mukomuko

pada tahun 2003 berubah menjadi SD Negeri 03 Mukomuko Utara ,pada tahun 2009 berubah
menjadi SD Negeri 03 Kota Mukomuko sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi syarat pemberkasan
CPNS Kota Mukomuko
Mukomuko, 12 Januari 2019


197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019

NIP : 197101101996092001
Nama : SEPRI YENI, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Mukomuko, 21 Agustus 1990
Nama di atas benar benar pernah bertugas di SD Negeri 03 Kota Mukomuko dari tahun 2013 sesuai
dengan Surat Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri 03 Kota Mukomuko dengan Nomor :
420/008/D.1/SDN 03 KM/2013 sampai dengan 01 Agustus 2018.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

Kepala Sekolah

197101101996092001

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
1. Nama : NUR AISYAH, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Mukomuko, 04 Mei 1982
Alamat : Jln Soekarno Hatta Kel.Bandar Ratu
Merekomendasikan guru tersebut untuk ditempat tugasnya di SD Negeri 03 Kota Mukomuko Kecamatan Kota
Mukomuko,
1. SDN 03 Kota Mukomuko sangat membutuhkan Guru Bidang Study
Demikian surat Rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Sekolah

197101101996092001

SURAT KETERANGAN
TIDAK/SEDANG/PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019

NIP : 197101101996092001
1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi : SD Negeri 03 Kota Mukomuko
Dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat
Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
Negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Mukomuko, 2019

197101001996092001
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA
SATYA/KESETTIAAN/PENGABDIAN
1 Nama Lengkap
2 Tempat lahir/Tgl Lahir
3 NIP
4 Pendidikan Terakhir
5 Pangkat dan Golongan Ruang Terakhir
6 SK CPNS ( No dan Tanggal SK )
7 Jabatan Terakhir ( No dan Tanggal SK )
8 Jenis Kelamin
9 Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki
(Nomor,Tanggal dan Tanggal Kepres)
1 Konversi NIP baru dari BKN
0
1 Hukuman disiplin
1 (Nomor,Tanggal dan tahun dijatuhi hukuman
TMT s.d selesai
1 CTLN (Nomor,Tanggal, dan Tahun TMT s.d

2 selesai)
Kepala SDN 03 Kota Mukomuko Mukomuko,

Yang Bersangkutan
ALIDAWATI, S.Pd ............................................

NIP. 197101101996092001 NIP
Catatan ;
Berkas yang harus dilampirkan di Scan dikirim Kementerian Pengusul melalui soft copy dan Hard
copy
1. SK CPNS 1 lembar
2. SK Jabatan Terakhir yang bersangkutan 1 lembar
3. SK pangkat terakhir yang bersangkutan 1 lembar
4. Konversu NIP baru dari BKN 1 lembar
5. Surat keterangan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin
6. DRH tersebut ditanda tangani oleh yang bersangkutan dan atasan langsung Eselon II dengan
mencantumkan tempat,tanggal,bulan,tahun saat dibuat 1 lembar

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 22 /D.2/02/074/2019
Yang bertanda tangan di bawah Kepala SD Negeri 03 Kota Mukomuko dengan ini menyatakan
bahwa nama tersebut dibawah ini :
1. Nama : M. IRFAN ALFAT
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 18 Desember 2008
Kelas : V ( Lima )
NISN : 0084478171
2. Nama : MUHAMMAD RISQI CAESFINTILES MUSEL
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 19 November 2007
Kelas : V ( Lima )
NISN : 0078845635
Nama siswa tersebut benar benar terdaftar sebagai siswa yang aktif dan NISN sesuai dengan
Dapodikdasmen SD Negeri 03 Kota Mukomuko Kecamatan Kota Mukomuko Kabupaten
Mukomuko.
Mukomuko,12 Maret 2019


197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019

NIP : 197101101996092001
Nama : AIMAN NURI P
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Mei 2007
Kelas : V ( Lima )
Nama Orang Tua
Ayah : ABDUL HADI
Ibu : SUMARNI
Nama siswa tersebut benar benar terdaftar sebagai peserta didik kelas 5 di SD Negeri 03 Kota Mukomuko
Kecamatan Kota Mukomuko Tahun Pelajaran 2018/2019.


197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019

NIP : 197101101996092001
Nama : MUHAMMAD HANIF ALFARIZI
Tempat/Tanggal Lahir : Painan, 28 Juni 2012
Kelas : II ( Dua )
Nama Orang Tua
Ayah : ABDUL HADI
Ibu : SUMARNI
Nama siswa tersebut benar benar terdaftar sebagai peserta didik kelas 2 di SD Negeri 03 Kota Mukomuko
Kecamatan Kota Mukomuko Tahun Pelajaran 2018/2019.


197101001996092001
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019

NIP : 197101101996092001
Nama : YOPI DESRA SATRIA, S.Pd
NIP : 198912062019031003
Pangkat/Gol : Penata Muda/ III.A
Tempat/Tanggal Lahir : Pesisir Selatan, 06-12-1989
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Pelatihan Olahraga
Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan benar – benar melaksanakan tugas sebagai
Guru Penjasorkes di lingkungan SDN 03 kota Mukomuko terhitung mulai tanggal 26 Maret 2019.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat di perlukan sebagai mana
mestinya.

Kepala Sekolah

197101101996092001
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 420 /70 /D.2/02/074/2017
Nama : ALIDAWATI, S.Pd.,
NIP : 197101101996092001
Nama : M.NAJIB DINE
NIS/NISN : 1770 / 0089361761
Kelas : III ( Tiga )
Nama Orang Tua
Ayah : RAMADANI
Pekerjaan : PNS
Nama siswa tersebut benar benar terdaftar sebagai peserta didik kelas III di SD Negeri 03 Kota
Mukomuko,24 Oktober 2017


NIP. 197010061991122001
SURAT PENGANTAR
Nomor : 420 / 36 /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
Memberi izin/ Rekomendasi Kepada Siswa/ siswi untuk mengikuti kegiatan Lomba Cerita , dengan
pertimbangan surat izin mengikuti kegiatan yang telah disetujui oleh orang tua siswa / siswi yang
bersangkutan. Adapun biodata siswa/ siswi yang akan ikut mengikuti lomba tersebut terlampir.


197101001996092001
BIODATA SISWA
1. Nama : Fiza Afriyeni

TTL : Mukomuko 02 September 2007
Alamat : Kampung Nelayan Badar Ratu
Kelas :VA
Asal Sekolah : SDN. 03 Kota Mukomuko
Nama Ayah : Afrinal
Nama Ibu : Yenita
BIODATA SISWA
1. Nama : M. Najib Dine

TTL : Bengkulu 02 Juni
Alamat : Pasar Sebelah
Kelas :VA
Asal Sekolah : SDN. 03 Kota Mukomuko
Nama Ayah : M. Abduh Diponegoro
Nama Ibu : Opet Nofita

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2017
Nama : ALIDAWATI, S.Pd.
NIP : 197101101996092001
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Indra Gusman
TTL : Mukomuko, 30 Agustus 2009
NISN : 0095352516
Nama tersebut diatas merupakan :

1. Peserta didik yang orangtua/ wali dipandang kurang mampu;
3. Peserta didik yang dipandang memiiliki kemauan belajar tinggi dan memiliki budi pekerti yang
baik di SD/ SMP Negeri 03 Kota Mukomuko
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2017

NIP : 197101101996092001
Nama : Raka Ardiansyah Pratama
TTL : Bandar Ratu, 02 April 2010
NISN : 1101260602003

1. Peserta didik yang orang tua/ wali dipandang kurang mampu;
3. Peserta didikyang dipandang memiiliki kemauan belajar tinggi dan memiliki budi pekerti yang
ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2017
NIP : 197101101996092001

Nama : Sila Sapitri
TTL : Mukomuko, 15 November 2009
NISN : 1742/0091865063

1. Peserta didik yang orang tua/ wali dipandang kurang mampu;
3. Peserta didik yang dipandang memiiliki kemauan belajar tinggi dan memiliki budi pekerti yang
ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
PENGAJUAN PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN
JENJANG SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
KABUPATEN MUKOMUKO TAHUN 2019
UPTD :
KECAMATAN :
JENIS NAMA KET
NO NAMA SISWA NISN KELAS KELAMIN SEKOLA

H
1. Raka Ardiansyah 1101260602 II Laki-Laki SDN.03

Pratama 003 Kota
2. Indra Gusman 0095352516 IV Laki-Laki SDN. 03

Kota
3. Shila Safitri 0091855063 III Perempuan SDN. 03

Kota

Kepala UPTD
HARLAN, S.Pd
NIP. 196208
171982121002

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
Nama : NASYIRA HUSNUL FATIMAH
NISN : 0065976705
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 09 September 2006
Nama Orang Tua
Ayah : M. Ampera
ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
Nama : M. YUSUF DINE
NISN : 0073269968
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 19 Februari 2007
Kelas : VI B ( Enam )
Nama Orang Tua
Ayah : M. Abduh Diponegoro
Ibu : Opet Nofita
ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
Nama : GHAZI AUFANDA RAMADIANSYAH
NISN : 0079891975
Kelas : VI C ( Enam )
Nama Orang Tua
Ibu : AINLAPATILI
Mukomuko,26 Juni 2019

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
Nama : ARSYA PUTRA UTAMA
NISN : 00798255325
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 21 Maret 2007
Nama Orang Tua
Ayah : Dr. Syafriadi, SPpd
Ibu : Yet widiawati, SKM
Nama siswa tersebut benar terdaftar sebagai peserta Ujian Sekolah Berbasis Nasional(USBN ) di SD
Negeri 03 Kota Mukomuko Kecamatan Kota Mukomuko Tahun Pelajaran 2018/2019 dan anak
tersebut akan mendaftar disekolah SMPN Kota Padang.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui, Ka. SDN 03 Kota Mukomuko
ALIDAWATI, S.Pd
NIP. NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
Nama : AL-FATAR DIKA PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : Curup, 25 Juli 2008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : V A ( Lima )
Nama siswa tersebut benar – benar bersekolah di SDN O3 Kota Mukomuko.

Mukomuko,01 Juli 2019

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
Nama : NASYWA IGNES PRICSIYLLIA
Tempat/Tanggal Lahir : Prabumulih, 07 September 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : V B ( Lima )


ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
Nama : NAMIRA AZZAHARA
Tempat/Tanggal Lahir : Sungai Penuh, 05 Januari 2010


ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
Nama : M. Alif Leonel Soe
Tempat/Tanggal Lahir : Mukomuko, 19 Januari 2013
Jenis Kelamin : Laki- laki
Kelas : 1 ( Satu )


ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
Nama : FIOLA MARCELA
Kelas : 6 ( Enam )
Nomor Virtual Account : 910110701328060041FA
Nama siswa tersebut Bahwa nomor virtual account Sudah benar . dan bersedia mengganti buku
Rekening BANK
Mukomuko,30 Agustus 2019

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 70 /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
Nama : M. Akhyar Lifrianda
Kelas : 3 ( Tiga )
Nama Orang Tua : RIAN ERANDA PUTRA, ST
Pekerjaan Orang Tua : Act THA PT. Tolan Tiga Indonesia
Nama siswa tersebut benar – benar bersekolah di SDN O3 Kota Mukomuko Tahun ajaran
2019/2020.

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
Nama : FEYZA CHALIFA KHAIRUNNISA
Kelas : 6 ( Enam )
Nomor Virtual Account : 910310701328040032FA
Rekening BANK
Mukomuko, 02 September 2019

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
Nama : SILVI DWI AMANDA
Kelas : 4 ( Empat )
Nomor Virtual Account : 910310701328020016SA
Rekening BANK

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2019
NIP : 197101101996092001
Nama : JUANDA TRI PUTRA
Tempat/Tanggal Lahir : Mukomuko, 22 Maret 2001
Kelas : 2 ( Dua )
Nomor Virtual Account : 910310701328010001JA
Rekening BANK

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Pangkat/ Gol Ruang : Guru Pembina Tingkat I /IV.b
Nama : M. NAJIB DINE
NISN : 0081093546
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 30 Juni 2008
Kelas : VI ( Enam )
Nama Orang Tua
Ayah : M. ABDUH DIPONEGORO SE.MM
Ibu : OPET NOFITA, SE
ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : CHERRY PUTRI CAMBAANI
NIS/NISN : 0106656475
Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Linggau, 15 Oktober 2010
Nama Orang Tua
Ayah : FIRMANSYAH
Pekerjaan : TNI - AD
Mukomuko, 16 Juli 2020

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Pangkat/ Gol Ruang : Pembina Tingkat 1 /IV.B
Nama : NASYWA IGNES PRISCYLLIA SINAGA
NIS/NISN : 3083293204
Tempat/Tanggal Lahir : Prabumulih, 07 September 2008
Kelas : VI ( Enam )
Nama Orang Tua
Ayah : HASAN TAUFIK SINAGA

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : BALQIS ALEXANDRIA SINAGA
NIS/NISN : 0134867139
Tempat/Tanggal Lahir : Prabumulih, 15 November 2013
Kelas : II ( Dua )
Nama Orang Tua
Ayah : HASAN TAUFIK SINAGA

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 38 /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : AL- FATAR DIKA PRATAMA
NIS/NISN : 0082294781
Tempat/Tanggal Lahir : Curup, 25 Juli 2008
Kelas : VI ( Enam )
Nama Orang Tua
Ayah : ADI HARAFEB
ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 38 /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : AL- FATIH ABIGAIL WIJAYA
NIS/NISN : 3128464601
Tempat/Tanggal Lahir : Rejang Lebong, 21 Oktober 2012
Kelas : II ( Dua )
Nama Orang Tua
Ayah : ADI HARAFEB
ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Pangkat/ Gol Ruang : Pembina Tingkat 1/IV.b
Kelas : 5 ( Lima )
Nomor Rekening : 1101-01-018391-50-5
Nama siswa tersebut Benar-benar siswa SDN 03 Kota Mukomuko . Demikian surat keterangan ini
dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : GUSTIAWAN
Kelas : 5 ( Lima )
Nomor Rekening : 1101-01016439-50-1
Nama siswa tersebut Benar-benar siswa SDN 03 Kota Mukomuko . Demikian surat keterangan inii

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : ABIL HIDAYAT
Kelas : 4 ( Empat )
Nomor Rekening : 1101-01-018320-50-4

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : FIZA AFRIYENI
Tempat/Tanggal Lahir : Mukomuko, 02 September 2007
Kelas : 6 ( Enam )
Nomor Rekening : 1101-01-018445-50-8

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : ROZI PUTRA NANDA
Tempat/Tanggal Lahir : Indra Pura, 29 Desember 2005
Kelas : 6 ( Enam )
Nomor Rekening : 1101-01-016472-50-9

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : ROZI PUTRA NANDA
Tempat/Tanggal Lahir : Indra Pura, 29 Desember 2005
Kelas : 6 ( Enam )
Nomor Rekening : 1101-01-016472-50-9

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : SHILA SAFITRI
Tempat/Tanggal Lahir : Indra Pura, 15 September 2009
Kelas : 5 ( Lima )
Nomor Rekening : 1101-01-016555-50-1

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : NACITA PUTRI
Tempat/Tanggal Lahir : Batang Kapas, 03 Mei 2010
Kelas : 5 ( Lima )
Nomor Rekening : 1101-01-018257-50-7

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : AQIL GHUFRON
Kelas : 4( Empat )
Nomor Rekening : 1101-01-018263-50-8

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : RISKA SAKA TANJUNG
Kelas : 6 ( Enam )
Nomor Rekening : 1101-01-016705-50-4

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : SUCI ANURU PUTRI
Kelas : 6 ( Enam )
Nomor Rekening : 1101-01-018354-50-3

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : HENI DWI AGUSTINA
Kelas : 6 ( Enam )
Nomor Rekening : 1101-01-018241-50-6

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : M.ARIEL
Tempat/Tanggal Lahir : Mukomuko, 29 Oktober 2007
Kelas : 4 ( Empat )
Nomor Rekening : 1101-01-018298-50-3

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : STYVANNO FERBY KURNIAWAN
Kelas : 5 ( Lima )
Nomor Rekening : 1101-01-018662-50-8

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 43 /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : RAHEL
Kelas : 4 ( Empat )
Nomor Rekening : 1101-01-019173-50-2

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Kelas : 4 ( Empat )
Pekerjaan Orang Tua : THA PT. Tolan Tiga Indonesia
2020/2021.

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 43 /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : RAHEL
Kelas : 4 ( Empat )
Nomor Rekening : 1101-01-019173-50-2

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : YANDES WINDO SAPUTRA
Kelas : 5 ( Lima )
Nomor Rekening : 1101-01-018566-50-8

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 43 /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : RAHEL
Kelas : 4 ( Empat )
Nomor Rekening : 1101-01-019173-50-2

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SDN 03 Kota mukomuko, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : M. SULTAN RAAFI RYNALDI
NISN :
Tempat/ Tgl Lahir : Arga Makmur, 03 Februari 2009
Nama : AGASYA DWINDA PUTRA
Tempat/Tanggal Lahir : Ipuh, 11 Agustus 2008
Kelas : 6 ( Enam )

Nomor Rekening : 1101-01-018531-50-3

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : JULIAN SYAFRI
Nomor Ijazah : 22 Dd 0811769
Asal Sekolah : SD Negeri 04 Ujung Padang

Nama siswa tersebut Benar-benar siswa SDN 04 Ujung Padang, yang mana sekarang SDN 04 Ujung
Padang berubah nama menjadi SDN 03 Mukomuko. Demikian surat keterangan inii dibuat, agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : DZAKRI DUNFALNASRULLAH
Tempat/Tanggal Lahir : Kambang, 12 Juni 2007

Kelas : 6 ( Enam )
Nama siswa tersebut Benar-benar siswa SDN 03 Kota Mukomuko, yang mana dahulu merupakan
SDN 04 Ujung Padang. Demikian surat keterangan inii dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Kelas : 6 ( Enam )


ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001
Nama : SHABRILA SHEVERENTIS
Kelas : 4 ( Empat )

Nomor Rekening : 1101-01-018569-50-6

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : CHIKO PRAKAS ALFATIH
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 22 Juli 2009

Kelas : 6 ( Enam )
NISN : 0094921159
Nama siswa tersebut Benar-benar siswa SDN 03 Kota Mukomuko Dan benar telah terdaftar memiliki
NISN. Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2020
NIP : 197101101996092001

Kelas : 6 ( Enam )

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : M. ROSYID ARROZAQ
Tempat/Tanggal Lahir : Air Dikit, 15 November 2009
Kelas : 6 ( Enam )
NISN : 0099872702

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : AHMAD FHAIZ TARMIZI
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 14 Juli 2009
Kelas : 6 ( Enam )
NISN : 0092157261

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : KANIA NAFEEZA
Tempat/Tanggal Lahir : Mukomuko, 25 April 2009
Kelas : 6 ( Enam )
NISN : 0097960468

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : FAJAR IKHSAN ALAMSYAH
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 05 September 2008
Kelas : 6 ( Enam )
NISN : 0085115820

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : AZZAMY IHSAN SYAUQI
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 19 Januari 2009
Kelas : 6 ( Enam )
NISN : 009429123

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN PERINGKAT KELAS

Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 03 Kota Mukomuko Kabupaten Mukomuko Provinsi
Bengkulu, menerangkan bahwa :
Nama : M. RIZKI C MUSEL
Tempat Tanggal Lahir : Bengkulu, 19 November 2007
NPSN : 10701328
Kelas : VI ( enam )
Nama Orang Tua
Ayah : Effih
Ibu : Tuti Lestari
Alamat : Bandar Ratu
Nama siswa diatas benar siswa SDN 03 Kota Mukomuko yang masih aktif sampai saat ini, dan
Memiliki prestasi dibidang akademik peringkat kelas dengan rincian sebagai berikut :
N Nama Siswa Kelas Tahun Pelajaran Semester Ranking
O
1 M. RIZKI C MUSEL 6 SD 2019/2020 2 1
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : AFGAN SIDDIQ ZULKARNAIN
Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Linggau, 17 Maret 2009

Kelas : 6 ( Enam )
NISN : 0095064643

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 78 /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : AHMAD FAIZ WALVI
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 05 Desember 2008

Kelas : 6 ( Enam )
NISN : 3083721152

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SDN 03 Kota mukomuko, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : RAHEL
Tempat/ Tgl Lahir : Mukomuko, 15 September 2010
Nama : AGASYA DWINDA PUTRA
Tempat/Tanggal Lahir : Ipuh, 11 Agustus 2008
Kelas : 6 ( Enam )

Nomor Rekening : 1101-01-018531-50-3

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : RAHEL
Kelas : 4 ( Empat )
Nomor Rekening : 1101-01-019173-50-2


ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : FITRI RAMADANI
Kelas : VI ( Enam )
Nomor Rekening : 1101-01-018459-50-7


ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Jenis Kelamin : Permpuan
Kelas : 5 ( Lima )
Nomor Rekening : 1101-01-018391-50-5


ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : FIOLA MARCELA
Kelas : 6 ( Enam )
Nomor Rekening : 1101-01-023752-50-0


ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : DENIA NURCAHYA
Kelas : 6 ( Enam )
Nomor Rekening : 1101-01-018526-50-8

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : FERDI SAPPUTRA
Kelas : 6 ( Enam )
Nomor Rekening : 1101-01-016264-50-8

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : NACITA PUTRI

Tempat/Tanggal Lahir : BATANG KAPAS, 28 Februari 2005
Kelas : 5 ( LIMA )
Nomor Rekening : 1101-01-018257-50-7

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : SUCI ANURU PUTRI

Kelas : 6 ( Enam )
Nomor Rekening : 1101-01-018354-50-3

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : SHABRILA SHEVERENTIS

Kelas : 4 ( Empat )
Nomor Rekening : 1101-01-018569-50-6

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : FIZA AFRIYENI

Kelas : 6 ( Enam )
Nomor Rekening : 1101-01-018445-50-8

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : GUSTIAWAN
Kelas : 5 ( Lima )
Nomor Rekening : 1101-01016439-50-1

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : M.ARIEL
Kelas : 4 ( Empat )
Nomor Rekening : 1101-01-018298-50-3
Mukomuko, 03 Mei 2021

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : ILHAM SETIAWAN

Tempat/Tanggal Lahir : Mukomuko, 10 Februari 2009
Kelas : 5 ( Lima )
Nomor Rekening : 1101-01-018433-50-1

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : NAZRIL AZHAR RABBANI
Tempat/Tanggal Lahir : Tebo, 15 Oktober 2008

Kelas : 6 ( Enam )
NISN : 0083518688

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : M. ABDILAH RIYADI

NIS : 0031537059
Nama siswa tersebut Benar-benar siswa SDN 03 Kota Mukomuko Dan benar telah Kehilangan
Rapor. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya, agar dapat digunakan

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : SUDIRAH, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Sukamaju, 21 Oktober 1969
NIP : 196910211991122006
Jabatan : Guru
Nama Guru tersebut Benar-benar Guru SDN 03 Kota Mukomuko.

Demikian surat keterangan inii dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mukomuko, 25 Juni 2021

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : ARGANI DANISH TRIYADI
Kelas : II ( Dua )
NISN : 0143295068

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : DZAKY AKHDAN FIKRIYADI
Kelas : VI ( Enam )
NISN : 0093204153

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : RIDHO APRILIO
Kelas : 1 ( Satu )
Nomor Rekening : 110101027062509
Virtual acc : NB10710701328010009RO

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : LUCIA DEVITA
Kelas : 1 ( Satu )
Virtual acc : NB10710701328010007LA

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : VISTA APRILIA
Kelas : 3 ( Tiga )
Virtual acc : NB10710701328030023VA

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : NESHA AULIA MUKHLASINA
Kelas : 3 ( Tiga )
Virtual acc : NB10710701328030021NA

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : AURELIA PUTRI MAHESWARI
Kelas : 3 ( Tiga )
Virtual acc : NB10710701328030014AI

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : ZAYYAN MUTTAQIN
Tempat/Tanggal Lahir : Barat Wetan, 7 November 2011
Kelas : 3 ( Tiga )
Virtual acc : NB10710701328030024ZN

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : CHARISA PUTI KIRANA
Kelas : 4 ( Empat )
Virtual acc : NB10710701328040025CA

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : DARRENS INDDI SAPUTRA
Kelas : 2 ( Dua )
Virtual acc : NB10710701328020010DA

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : KHERELL AGUSTIN
Kelas : 3 ( Tiga )
Virtual acc : NB10710701328030018KN

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : RISKA SUKMA TANJUNG
Kelas : 6 ( Enam )
Virtual acc : NB10710701328060036RG

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : ULYA NURUNISA
Kelas : 5 ( Lima )
Virtual acc : NB10710701328050029UA

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : FEBIO RIZKI APRIYANTO
Kelas : 5 ( Lima )
Virtual acc : NB10710701328050028FO

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : APRILIA HUSNI MUBAROKAH
Kelas : 1 ( Satu )
Virtual acc : NB10710701328010004AH

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : ISABELA
Kelas : 3 ( Tiga )
Virtual acc : NB10710701328030016IA

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : BELLA MEYSHA PUTRI
Kelas : 6 ( Enam )
Virtual acc : NB10710701328060031BI

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : REIZA ALISYA PROKLIN
Kelas : 6 ( Enam )
Virtual acc : NB10710701328060035RN

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : MUHAMMAD FAUZAN R
Kelas : 6 ( Enam )
Virtual acc : NB10710701328060034MN

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : REVANDES SAPUTRA
Tempat/Tanggal Lahir : Indera Pura, 09 Desember 2010
Kelas : 4 ( Empat )
Virtual acc : NB10710701328040027RA

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : ALQIQ DENA PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : Mukomuko, 25 Januari 2012
Kelas : 3 ( Tiga )
Virtual acc : NB10710701328030013AA

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : NABILLA SALSYABIL
Tempat/Tanggal Lahir : Kerinci, 15 Mei 2011
Kelas : 4 ( Empat )
Virtual acc : NB10710701328040026NL

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : NOVELLA DWI MEYSHA
Kelas : 4 ( Empat )
Virtual acc : NB10710701328020011NA

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : LATHIFAH KHAIRANI
Tempat/Tanggal Lahir : Ambacang Kamba, 22 Juli 2009
Kelas : 6 ( Enam )
Virtual acc : NB10710701328060033LI

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : SINTANI KARISMA
Kelas : 6 ( Enam )
Virtual acc : NB10710701328030022SA

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Pangkat/ Gol Ruang : Guru Pembina/IV.b
Kelas : 5 ( Lima )
Pekerjaan Orang Tua : THA PT. Tolan Tiga Indonesia
2021/2022.

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101001996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 124 /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : SHAKIRA DWI ARIFAH
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 20 September 2011
Kelas : 3 ( Tiga )

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /D.2/02/074/2021
NIP : 197101101996092001
Nama : GIAN ADELIA PUTRI
NISN : 0099419141
Kelas : VI ( Enam )
Nama siswa tersebut Benar-benar siswa SDN 03 Kota Mukomuko, yang memiliki kemauan belajar
yang tinggi dan memiliki budi pekerti yang baik di SDN 03 Kota Mukomuko .

ALIDAWATI, S.Pd
NIP. 197101101996092001

Surat Keterangan

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Surat Keterangan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RATNAWILIS, S.Pd.,M.M

Pangkat/ Gol Ruang : Guru Pembina/IV.a

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SD Negeri 03 Kota Mukomuko

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama : TITIN SUMARNI, S.Pd

Pangkat/ Gol Ruang : Penata Muda TK 1 /III b

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : SD Negeri 02 Air Dikit

Merekomendasikan guru tersebut untuk ditempat tugasnya di SD Negeri 03 Kota Mukomuko

Mukomuko,18 September 2017

RATNAWILIS, S.Pd .,M.M

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RATNAWILIS, S.Pd.,M.M

Pangkat/ Gol Ruang : Guru Pembina/IV.a

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SD Negeri 03 Kota Mukomuko

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama : ANDES AL MUFID

NIS/NISN : 1770 / 0089361761

Tempat/Tanggal Lahir : Painan, 12 Desember 2008

Asal Sekolah : SD Negeri 03 Kota Mukomuko

Nama Orang Tua

Mukomuko,24 Oktober 2017

RATNAWILIS, S.Pd .,M.M

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALIDAWATI, S.Pd

Pangkat/ Gol Ruang : Guru Pembina/IV.a

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SD Negeri 03 Kota Mukomuko

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama : DZAKRI NOUFAL NASRULLAH

Tempat /Tanggal Lahir : Kambang, 12 Juni 2007

Nama tersebut merupakan :

Mukomuko, 2 April 2018

ALIDAWATI, S.Pd NIP.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI MAIYUNI

Tempat /Tanggal Lahir : Kambang, 31 Mei 1978

Alamat : Desa Ujung Padang

Nama : DZAKRI NOUFAL NASRULLAH

Tempat /Tanggal Lahir : Kambang, 12 Juni 2007

Nama tersebut merupakan :

Mukomuko, 02 April 2018

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RATNAWILIS, S.Pd.,M.M

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SD Negeri 03 Kota Mukomuko

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut dibawah ini :

1. Nama : Wawan Darmohasra, S.Pd.I

Jabatan : Guru PAI

Tempat Tugas : SD Negeri 03 Kota Mukomuko

2. Nama : Yanti Saputri, S.Pd.I

Jabatan : Guru PAI

Tempat Tugas : SD Negeri 03 Kota Mukomuko :

Mukomuko,07 November 2017

RATNAWILIS, S.Pd .,M.M

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALIDAWATI, S.Pd