Taller de Gestión de Desvíos

y No conformidades en GMP
MBA QF Jose Luis Chamba Rospigliosi

joseluischambar@gmail.com

linkedin.com/in/joseluischambarospigliosi

12 Octubre 2022
 Temas a tratar
• CAPAs según Manual BPM DIGEMID
• CAPAs dentro de ICH Q10 Pharmaceutical Quality Systems
• Fuentes de generación de CAPAs
• Detección de problemas
• Evaluación inicial
• Descripción del problema
• Investigación del problema
• Síntomas, factores causales y causas raíces
• Reparando síntomas
• Identificación de causa raíz proceso y herramientas
• Plan de investigación
• Herramientas para identificación de causa raíz
• Correcciones / Acciones correctivas / Acciones preventivas
• Verificación de eficacia de CAPA
• Procedimiento de acciones correctivas y preventivas
Acciones Correctivas y Preventivas
ICH Q10 PHARMACEUTICAL QUALITY SYSTEM
Current Step 4 version dated 4 June 2008
ICH Q10 PHARMACEUTICAL QUALITY SYSTEM
Current Step 4 version dated 4 June 2008 (Continua…)
OMS informe 45 Anexo 2
1. Pharmaceutical quality system
• 1.5 The PQS appropriate to the manufacture of pharmaceutical products should ensure that:
• …
• s) deviations, suspected product defects and other problems are reported, investigated and recorded. An
appropriate level of root cause analysis is applied during such investigations. The most likely root cause(s)
should be identified and appropriate corrective actions and/or preventive actions (CAPAs) should be
identified and taken.
• The effectiveness of CAPAs should be monitored.
• Product quality review
…
• i) a review of adequacy of any other previous corrective actions on product processes or equipment;

5. Complaints
• 5.1 Principle. All complaints and other information concerning potentially defective products should be
carefully reviewed according to written procedures and the corrective action should be taken.
OMS informe 45 Anexo 2
8. Self-inspection, quality audits and suppliers’ audits and approval
• 8.1 Principle. The purpose of self-inspection is to evaluate the manufacturer’s compliance with GMP in all aspects of production and QC.
The selfinspection programme should be designed to detect any shortcomings in the implementation of GMP and to recommend the
necessary corrective actions. Self-inspections should be performed routinely, and may be, in addition, performed on special occasions,
e.g. in the case of product recalls or repeated rejections, or when an inspection by the health authorities is announced. The team
responsible for self-inspection should consist of personnel who can evaluate the implementation of GMP objectively.
• All recommendations for corrective action should be implemented. The procedure for self-inspection should be documented, and there
should be an effective follow-up programme.

• Self-inspection report
• 8.5 A report should be made at the completion of a self-inspection. The report should include:
• (a) self-inspection results;
• (b) evaluation and conclusions;
• (c) recommended corrective actions.

• Follow-up action
• 8.6 There should be an effective follow-up programme. The company
• management should evaluate both the self-inspection report and the
• corrective actions as necessary.
FDA
Subpart J--Corrective and Preventive Action
Sec. 820.100 Corrective and preventive action.
• (a) Each manufacturer shall establish and maintain procedures for implementing corrective and preventive action. The procedures shall
include requirements for:
• (1) Analyzing processes, work operations, concessions, quality audit reports, quality records, service records, complaints, returned
product, and other sources of quality data to identify existing and potential causes of nonconforming product, or other quality
problems. Appropriate statistical methodology shall be employed where necessary to detect recurring quality problems;
• (2) Investigating the cause of nonconformities relating to product, processes, and the quality system;
• (3) Identifying the action(s) needed to correct and prevent recurrence of nonconforming product and other quality problems;
• (4) Verifying or validating the corrective and preventive action to ensure that such action is effective and does not adversely affect the
finished device;
• (5) Implementing and recording changes in methods and procedures needed to correct and prevent identified quality problems;
• (6) Ensuring that information related to quality problems or nonconforming product is disseminated to those directly responsible for
assuring the quality of such product or the prevention of such problems; and
• (7) Submitting relevant information on identified quality problems, as well as corrective and preventive actions, for management
review.
• (b) All activities required under this section, and their results, shall be documented.
EMA – Eudralex
PICs PE 009-14 (Part I)
Video de CAPAs
Fuentes de generación de CAPAs
Investigación de
Reclamos

Monitoreo de la
Rechazos de
calidad del
Productos
producto

Tendencias
del No
desempeño Conformidades
del proceso
CAPA

Inspecciones Retiros de
Regulatorias y Producto de
hallazgos Mercado

Auditorías Desviaciones
Otras fuentes

• Pues además de ellos también podemos

considerar:
• OOS en estudios de estabilidad
• Eventos adversos clínicos
• Entrenamientos
• Alertas de riesgo internacionales
• Retroalimentación de clientes
• Requisitos legales
 Pasos clave: del Proceso
Identificar acciones
Evaluación Inicial inmediatas/ Investigar Descripción del
correcciones problema

Evaluar riesgos Análisis de Causas Levantar CAPAs

Verificación de
Implementación Cierre
eficacia
Evaluación inicial del
impacto y acciones
inmediatas
• En la fecha de recibido el evento la primera acción será
evaluar el impacto con la información recibida y la evidencia
disponible.
• Debemos determinar el alcance del evento con la información
recibida, pensado en lotes y materiales. Siempre basados en
evidencia objetiva
• Especial atención debemos tener en lotes manufacturados
antes y después del evento
FDA 21CFR 211.192. Establece “la investigación se debe extender
a otros lotes de la mismo producto y otros productos que
puedan haber sido asociados con la falla especifica o
discrepancia. Un registro debe ser documentado el cual debe
incluir conclusiones y seguimiento”
Descripción del problema

• La expresión “un problema bien definido es un problema

resuelto a la mitad” expresa adecuadamente la razón de
este capitulo.
• Es importante olvidar la solución al momento de
describir un problema y enfocarse en completamente en
el entendimiento del problema que tratamos de resolver.
• Las siguientes herramientas son recomendadas para
describir/definir el problema que estamos tratando de
resolver:
1. Diagrama de flujo – análisis de tareas
2. Cronológica o línea de tiempo
3. Análisis de cambios
4. Matriz de comparación
Herramientas y métodos para Investigación y
análisis de causas
DIAGRAMA DE ISHIKAWA – CAUSA EFECTO
ES – NO ES
5 porqués
Diagrama de Pareto
Lluvia de ideas
Herramientas y métodos para Investigación y
análisis de causas (Continua...)
Diagrama de flujo
Análisis de modo de falla y efecto
Análisis de cambios
Árbol de fallas
Análisis de barreras
Descripción del problema
Cronología o Línea de tiempo
Fecha (Semana del) Evento
Puede ser definida como un Nov 6 Rendimiento dentro de especificaciones

arreglo de eventos en el tiempo. Nov 18 Mantenimiento preventivo de maquinas de

producción

Debe incluir una descripción de los Nov 26 Bajo rendimiento. Equipos fueron recalificados, se
encontró fuga de producto en el secado
eventos en el orden de ocurrencia, Dic 2 Rendimiento dentro de especificaciones

debe describir una descripción de Dic 9 Rendimiento dentro de especificaciones

los eventos que conducen al Dic 23 Rendimiento dentro de especificaciones

problema, así como las acciones Ene 07 Rendimiento dentro de especificaciones

tomadas en reacción al mismo. Ene 14 Rendimiento dentro de especificaciones

Feb 20 Mantenimiento preventivo de maquinas de

producción
Feb 27 Bajo rendimiento. Equipos fueron recalificados, se
encontró fuga de producto en el secado
Mar 04 Rendimiento dentro de especificaciones
Investigación del problema
• Muchos autores concluyen que las causas raíces son alguna clase de
error humano o procedimientos no seguidos (por el ser humano) e
inmediatamente se concluye que la solución es reentrenar. La
mayor parte del tiempo estas soluciones son inefectivas porque
pierden elemente principal y clave de una investigación y un
sistema de acciones correctivas y preventivas : las causas raíz
• Los problemas serán solucionados identificado y eliminando las
causas raíces, contrario a la mera acción de atacar a los síntomas.
• En ocasiones los problemas son combinación de causales o aun
peor la interacción de varias causas.
• El método y herramientas a ser usados deben ser parte del
procedimiento de investigación.
• Finalmente debemos tener presentes que la mayoría de las causas
raíces están directamente relacionados a un débil sistema de
administración de la calidad.
Investigación del problema

• Plan de investigación
• Determinar el equipo de investigación

• Debemos establecer que acciones se tomaran

como parte de la investigación

• Definir responsables, fechas de cumplimiento

y evidencia a colectar

• Evaluación de riesgos cuando aplique.

Síntomas, factores causales y causas raíces
• Cuando una compañía recibe un reclamo de calidad o cuando un
producto falla un análisis de calidad, solo estamos viendo el síntoma.
• EL síntoma puede definirse como lo mas obvio o manifestación
detectable de un factor causal que directamente causa un problema.
Correcciones
Acción correctiva y/o
preventiva

Factor causal Causa Raiz

Acción correctiva y/o
preventiva
No conformidad
existente o potencial

Acción correctiva y/o

Factor causal Causa Raiz
preventiva

Correcciones
Reparando síntomas: Correcciones
• Una vez que se es consiente de la no conformidad o desviación, la
primera acción debería ser “detener la fiebre”. Diversos nombres
son utilizados para describir esta acción: corrección, acción
remediativa, corrección remediativa, acción de contención, etc.
Reparar el motor

(Factor causal) (Causa raíz) (Acción correctiva)

Motor malogrado de la Mantenimiento Reducir el periodo de
cámara realizado una vez por mantenimientos a cada
año tres meses

(síntoma)
Producto almacenado en
la cámara fría dañado (Acción correctiva)
(Factor causal) (Causa raíz)
Incluir las alarmas en el
Alarma de la cámara Ningún mantenimiento
programa de
no funciona realizado ni requerido
mantenimiento

Reparar la alarma
 Corrección
Acción correctiva

Reparar el motor

(Factor causal) (Causa raíz) (Acción correctiva)

Motor malogrado de la Mantenimiento Reducir el periodo de
cámara realizado una vez por mantenimientos a cada
año tres meses

(síntoma)
Producto almacenado en
la cámara fría dañado (Acción correctiva)
(Factor causal) (Causa raíz)
Inluir las alarmas en el
Alarma de la cámara Ningún mantenimiento
programa de
no funciona realizado ni requerido
mantenimiento

Reparar la alarma
Análisis de Barreras
¿Como analizar los controles de barrera?
Problema
Incorrecto numero de lote en el
empaque secundario
Controles actuales Evaluación de controles actuales
¿Porque fallaron?
Despeje de línea El elemento no se incluye
específicamente en el proceso de
manufactura
Control en proceso de No hay un check list formal para
acondicionado la inspección
Inspección final de acondicionado No hay check list para la
manufactura final
Liberación final de aseguramiento No hay un check list formal para
de la calidad la inspección de aseguramiento
de la calidad
5 Porqués?
Por que no funciona el equipo?

Porque esta desconectado

Solución: Conéctelo

Desvios/CAPAs, Jul 2015

5 Porqués? Desarrollo
• ¿Por qué no está funcionando el equipo?
R. Porque no esta conectado
• ¿Por qué no está conectado?
R. Porque tiraron el cable
• ¿Por qué tiraron el cable?
R. Porque algo se engancho en el cable y se
desconectó
• ¿Por qué las cosas se enganchan en el cable?
R. Porque el cable está tirado en el piso y en
medio del pasillo.
• ¿Por qué el cable esta tirado en el piso y en medio del pasillo?
R. Porque está demasiado largo
• ¿Por qué esta demasiado largo el cable?
R. Porque así se instaló

Desvios/CAPAs, Jul 2015

CASO
El día 24 de Abril de 2018 la droguería Libertad , recibe el producto Ibuprofeno 400mg caja x 20
Tab. lote 103328, el producto es liberado el mismo mes y comercializado, en septiembre de 2018
un cliente indica que recibió una unidad sin número de lote y vencimiento.
La droguería Libertad reportó el reclamo al fabricante, el mismo indicó que se trató de un caso
aislado aparentemente problema de calibración de los equipos.
En noviembre 2018 Droguería Libertad recibió un nuevo lote del mismo producto el cual se liberó
en Diciembre 2018 y en Enero de 2019 un nuevo cliente presenta un reclamo de falta de lote y
vencimiento en el producto Ibuprofeno 400mg mg lote 110429.
El laboratorio fabricante XYZ dentro de su evaluación consideró lo siguiente: En enero de 2018 se
adquirió una nueva máquina codificador en línea mucho mas moderna y rápida; en febrero de
2018 debido a la apertura de nueva área de acondicionado (área 2A), parte del personal del área
1A de acondicionado fue asignado a nuevos puestos. Ya que el producto Ibuprofeno 400mg Tab.
era un producto antiguo, sin problemas de calidad, se consideró que era apropiado reducir el
número de inspecciones en proceso desde febrero de 2018.

• Cronológica o línea de tiempo

• Análisis de cambios
Cronologia de tiempo
• Ene 2018 Se adquirió una nueva maquina codificadora
• Feb 2018 Parte del personal se transfirió a una nueva área
• Feb 2018 Se redujo la cantidad de inspecciones
• 24 Abr 2018 Drog Libertad recibe Ibuprofeno 400mg Caja x 20 tab 103328
• Abr 2018 Se libera
• Set 2018 Reclamo de cliente Falta de Lote y Vencimiento
• Set 2018 Se reporta a Fabricante XYZ / Fab. Responde que es un caso
aislado
• Nov 2018 Se recibe nuevo lote 110429 mismo producto
• Dic 2018 Se libera
• Ene 2019 Reclamo otro cliente Falta de Lote y Vencimiento
CAPA PLAN: Acciones correctivas y preventivas
• Una vez aterrizadas las probables causas detrás de los problemas, es
tiempo de desarrollar un plan efectivo a fin de evitar recurrencia de
las causas.
• La mejor investigación de causa raíz no sirven de nada si las causas
identificadas no son gestionadas. El plan debe cubrir los siguientes 4
pasos:
Identificar acciones correctivas y o preventivas

Verificar y/o validar las acciones correctivas/ preventivas antes de su

implementación

Implementar acciones correctivas y/o preventivas

Evaluar efectividad
CAPA PLAN: Identificar acciones correctivas y o
preventivas
• Para cada causa raíz identificada debemos generar una acción
correctiva y/o preventiva.
• El punto clave es que el investigador debe estar seguro que cada
causa raíz identificada es cubierta en el CAPA plan. En muchas Consideraciones para
ocasiones hay mas varias causas raíces pero el CAPA plan sólo se plantear CAPAs:
dirige a una. - Inversión
• Otra zona gris de responsabilidad es quien prepara el CAPA plan. El - Tiempo
CAPA plan engloba la identificación de la acción correctiva - Impacto
/preventiva, su verificación y su validación (antes de implementar), - Nuevos riesgos
implementación y finalmente la evaluación de la eficacia. - Eficacia
Usualmente la persona mas idónea para preparar el CAPA plan, es el
dueño del proceso o área que necesita ser reparado. El CAPA plan
debe ser un esfuerzo en equipo, incluyendo expertos en el área, así
como, un investigador o alguien del equipo de investigación.
Validación de CAPAs
Para facilitar una buena gestión de CAPAs se sugiere tener en
cuenta el concepto "SMART" :

S (Specific): Especifica: Cada registro CAPA debe tener su propio

registro y flujo de trabajo; si es
demasiado amplio puede dificultar o retrasar el resultado.

M (Measurable) Medible: Todas las partes involucradas deberían

estar de acuerdo con el CAPA.
• La decisión final con respecto a la idoneidad de las acciones
definidas debe hacerse por las personas autorizadas a cargo.

• El CAPA debe incluir acciones específicas sobre lo que debe

hacerse. El equipo debe definir las personas responsables para la
implementación de cada acción. El CAPA debe tener una fecha de SMART
cumplimiento.

Desvios/CAPAs, Jul 2015

Validación de CAPAs

A (Achivable) Alcanzable : Para asegurar que se cumpla el CAPA, todos

los recursos para concluir las acciones deben estar disponibles.
• Se debe considerar la asignación de recursos debe durante un paso
de acciones propuestas.
• Esto incluye, pero no se limita a: Personal, tiempo y materiales.

R (Realistic) Realista: El CAPA debe ser Ia expresión de conocimiento de

las cosas como realmente son o deberían ser en relación con la
organización.

T (Time - related): Todos los atributos pierden valor si el CAPA no se

concluye de una manera oportuna. El plazo de tiempo comienza con la
investigación.

SMART
Desvios/CAPAs, Jul 2015
 Validación y verificación antes de implementación
• Una vez que el equipo decide como solucionar la causa raíz, se
debe asegurar que las acciones correctivas y/o preventivas
propuestas funcionaran y alcanzarán el resultado esperado en
la implementación. En la gestión de dispositivos médicos CFR
21 820.100(a) (4) dice “Verificando o validando la acción
CAPA PLAN: correctiva y/o preventiva para asegurar que esa acción es
efectiva y no afecta adversamente al dispositivo final”
Recordemos que la regulación de CAPA de dispositivos médicos
Acciones son el estándar dorado para CAPA.
• Si el CAPA a implementar afecta un proceso validado o un
correctivas y equipo calificado debemos evaluar si este proceso será
afectado e incluso validar o re-calificar antes de implementar el
cambio. Estos casos deben llevar evidencia de Como, cuando y
preventivas quien valido el CAPA antes de implementar.

DIGEMID BPM – 2018

14.1.- Debe elaborarse un programa de correcciones, acciones
correctivas y preventivas por cada no conformidad derivada de
autoinspecciones y auditorías de calidad, desviaciones,
resultados fuera de especificaciones, quejas, devoluciones y
retiros cuando aplique.
 Implementación de la acción correctiva

CAPA PLAN: Acciones Una observación común en la FDA es que las

correctivas y acciones correctivas o preventivas no fueron
implementadas
preventivas
Es necesario que cada organización determine
responsabilices claras así como un sistema de
tracking para verificar la implementación de
cada acción correctiva y/o preventiva.
Verificación de la efectividad
Verificando que la solución funcionó
• Finalmente debemos verificar la
efectividad de las acciones correctivas o
preventivas. Hablando en términos de
problemas y soluciones dos preguntas
son clave en este punto: como y cuando
la solución es completada.

• ¿Cuándo y como se comprueba la

efectividad de un CAPA?
• La respuesta es la falta de recurrencia de
las causas raíz.
• La regla del doble digito, requiere al
menos 10 repeticiones del proceso
donde fue aplicada la acción correctiva o
preventiva.
Verificación de la
efectividad
Efectividad del entrenamiento
• Es importante considerar la efectividad de los entrenamientos.
• La mayoría de las compañías ven a los entrenamientos como
un centro de expedición mas que uno de los mas críticas
actividades en una organización, especialmente en las mas
altamente reguladas como nuclear, aeroespacial, medica y
farmacéutica, en estas industrias el resultado del
entrenamiento debe ser medido.
• La data de calidad como reclamos, fallas en investigación,
auditorias, revisión de files, etc., deben ser usados como
fuente para determinar necesidad de entrenamientos y
evaluar la efectividad de los mismos.
• Se debe evaluar la efectividad de los entrenamientos.
Procedimiento de Acciones Correctivas y
Preventivas

• Codificación • Punto clave en un

procedimientos CAPA :
• Objetivo
• Deben establecer
• Alcance plazos de ejecución
• Elaborado/Revisado/Aprobado según criticidad del
hallazgo
• Definiciones
• En los sistemas
• Proceso – Descripción maduros se habla
• Historias de modificaciones de verificación de la
eficacia de la acción
• Anexos: correctiva
• Formato de CAPAs
• Registro de CAPAs y
Origen
• Diagrama de flujo
Referencias:

• PHARMACEUTICAL INSPECTION CO-OPERATION SCHEME - PICs

https://www.picscheme.org/en/publications?tri=gmp
• International Council for Harmonisation of Technical Requirements for
Pharmaceuticals for Human Use (ICH) https://www.ich.org/
• Organization Mundial de la Salud https://www.who.int/
• Manual Buenas Practicas de Manufactura DS-021-2018-SA
http://www.digemid.minsa.gob.pe/UpLoad/UpLoaded/PDF/Normativ
idad/2018/DS-021-2018.pdf
• FDA www.fda.gov
Momento de preguntas!!!
 Gracias por su atención y participación!

• MBA QF Jose Luis Chamba Rospigliosi

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