Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Persyaratan TPS

    Uploaded by

    hendra Olym
    1 views3 pages

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    1 views3 pages

    Persyaratan TPS

    Uploaded by

    hendra Olym

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 3
    ithe SC SLL aTaRRMMNRCRIR ATER NS TENN ona FORMULIR PERMOHONAN i KepadaY th, Bapak Wali Kota Medan Cq, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan die MEDAN DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB _ | Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan LJIN PENGUMPULAN LIMBAH B3 sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kota Medan Nomor | Tahun 2016 tentang Pengelolaan Limba (35 4 Peraturan Wali Kota Medan Notor 3 Tahun 2017 Tentang Pelaksanaan Pelimpahan Sebagian Kewenangan ¥ al Kota Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan Dalam Pelaksanaan | usar Pemerintshan, sebagsimana telah divbah dengan Peraturan Wali Kota Medan Nomor 91 Tahun 2017 Tentans Perutahan Keempat Atas Peraturan Wali Kola Medan Nomor 3 Tahun 2017 Tentang Pelaksanaan Pelimpahan Schagian Kewenangan Wali Kota Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan Dalam Petaksanaan Urusan Pemerintahan 1._Jenis Permohonan 1. Permohonan Baru 2. Permoltonan Perpaniangan 3. Penmohonan Perubalan (TIL Tdentitas tentang Pemohon/PenanggungJawab | Nama Pemohon 2. Alamat Kel Kec Kode Pos. 3. Nomor Telp/Fax. ioe) : omen 4. Alamat e-mail Til. Identitas tentang Perusahaan |. Nama Perusahaan 2 Bidang Usaha Alamat Kel rosea Kode Pos 4 Nomor Telp Fax Genet) carmen eeras) 5.Lokasi Kegiatan Kel ‘Kee 6 Nomorltanggal Akte Pendirian 7.NPWP [IV Data tentang Pengelolaan Limbah Perusahaan Ijin-ijin dan persetujuan yang diperoleh Tenis Hin ‘Nomor Pemberi in ii Cingkunze = UPL IMB Ihe a StU Sea 2 Data Pengelolaan Limbah B3 Tenis Lil ase air ‘yang disimpan oe Raat OTe rtm Hon —_—e OO Sumber Tanbah_| —Perasahaa ii (Gut Keenan | perenne Ubon BF Vatume yang ‘Alamat penghasi 183 pengumpalan) dikumpulkan 3 Kondisi 2. Kondisi at j iano ap Kebocoran Bahan atop [——_____] b. Dinding bangunan Bahan dinding Tinggi dinding : [——] m © Cantal Bahan Kedap ae B_ Kemiringan lantai % Kemisingan Aah kemiringan [ie d. Bak penampung ceceran Bak penampung, da & LB3 cair Tertutup Tridak tertutup Letak bak penampung Kapasitas Saluran cecerah LB3 Cair: [Ada ra Tidak terutup © Sistem penerangan Coy Ffigek Culp —_]Keterangan fF Ventilasi udara ‘cakup Keterangan & Simbol 1-83 dituar ae Takase] Keterangan bangunan ord 7 bangunan Keterangan Ketentuan a. Simbol dan label kemasan | [ ada. Tidak ada | Keterangan Tambahan ’b Penataan kemasan LB ‘Ada FTidakada—] _Keterangan © SOP Penyimpanan Ade fTidekads—] _Keterangan SOP tanenap drut Ade] (idakada —] _Keterangan ©. SOP Penanganan LB3 (Ua) Giatstads ) Keterangan SOP Pencucian Tangan ‘Ada Tuskads —) Keterangan i Reneana pengelolaan LBS Keterangan 1 Pemisahan/arisi Ls Ads Tidak ada] _Keterangan i_APAR aa Tidakada—] Keterangan i. Salty Shower Ads fTuakada —] Keterangan Kk Lontbook Ade Tidakada —] Keterangan Demikian Surat Permohonan jin Pengumpulan Limbah B3 ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hai ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar. maka bank imenyatakan bersedia dibatatkan fn Pengumputan Limbah #3 yang telah kam miliki dan bersediadituneutsesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Medan, Maras Rp coo + Persyaratan permokonan tercantum dibelakang PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN NO. LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON | PETUGAS Mengisi Formulir permohonan. Foto copy KTP berlaku, Pemohon/Pemilik atau Penanggung jawab yang masil 3. | Pas photo Penany \eeung Jawab perusahaan berwama ukuran 3x 4 sebanyak 3 lembar, | 1 | I | 1 4 | Bagi Perusahaan yang berbentuk a, PT melampirkan Foto copy akte pendirian dan perubahan beserta foto copy pengesahan dari Menteri Hukum Dan HAM yang dilegalisi. b. CV melampirkan foto copy akte pendirian dan perubahan yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri yang dilegalisir €. Koperasi melampirkan Foto copy akte pendirian dan perubahan beserta foto copy pengesaban dan Dinas Koperasi setempat atas nama Menteri yang dilegalisi 5. | Foto copy IMB yang difegalisi. Surat Persetujvan dant warga yang berbatasan Tangsung dengan tempat/lokasi usaha atau Kegiatan yang diketahu Lurah setempat dengan melampirkan Foto copy KTP warga yang bersangkutan dan dibubuhi materai Rp 6.000. 7. | Dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL / UKL-UPL) yang telah | disetujui instansi yang berwenang. 8. | Peta Lokasi kegiatan, keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, tik koordinat) 9." Lay our Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Linbah B3 untuk seluruh | kegiatan | T0_| SOP Penanganan Limbah Ba 11 SOP Penyimpanan Limbah BS 13_, SOP Tanggap Darurat [ 13_| SOP Pencucian Tangan. dl. 14] Desain bangunan Tempat Penyimpanan Sementara (IPS) Limbah BS i YS Surat Kesepakatan antara pengumpul/pengangkut dan pengolal” pemanfaat”| dan penimbun limbah B3 I To Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan Timbah (asal imbah

    You might also like