FORMAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Nilasari Deby

Nim : Ns. 20054
Ruang : Santa Maria (Ruang Bedah)
Tanggal : 22-28 Maret 2021

I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : Nn. “A”
Umur/Tanggal Lahir : 30 Tahun/21-04-1991
Jenis kelamin : Perempuan
Agama/Keyakinan : Islam
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Alamat : Endrekang
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Bidan
Nomor RM : 176528
Tanggal MRS : 24 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2021
Rencana Terapi :
1. IVFD RL 20 tetes/menit
2. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
3. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. “N”
Usia : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : Ibu Kandung Klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama : Nyeri

Riwayat Keluhan Utama :

Kurang lebih 3 hari sebelum klien masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri

pada perut kanan bawah tembus hingga belakang, karena nyeri yang dirasakan

semakin bertambah maka keluarga memutuskan untuk membawa klien ke Puskesmas

Kalosi untuk mendapatkan rujukan berobat ke Rumah Sakit Fatima Makale pada

tanggal 24 Maret 2021.

Pada saat dikaji pada tanggal 25 Maret 2021, Klien mengatakan ada luka

bekas operasi perut kanan bawah, klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi

perut kanan bawah, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk yang sifatnya hilang

timbul dengan durasi waktu 2-3 menit dengan skala nyeri 5 (0-10). Klien mengatakan

kurang nafsu makan, Klien mengatakan porsi makan yang di habiskan hanya ¼ porsi,

klien mengatakan cemas akan keadaan yang dialami sekarang ini (cemas terhadap

luka bekas operasinya jika bernanah atau jahitannya terbuka). Keluhan bertambah

berat apabila klien melakukan aktivitas dan akan terasa ringan apabila klien

beristirahat. Kondisi ini membuat klien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Klien mengatakan pernah dirawat di RS sebelumnya dengan keluhan yang sama

(sudah 4 kali) dan baru kali ini klien dioperasi

2. Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes Mellitus

3. Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
Genogram 3 generasi

G1

G2
?7 ? ? ? ?

54
64

G3 38 35 23
37 34 27

30

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

: Menikah

: Keturunan

? : Umur tidak diketahui

G1 : Kakek dan nenek klien sudah meninggal
G2 : Ayah klien 7 bersaudara dan ibu klien 5 bersaudara
G3 : Klien anak kelima dari 7 bersaudara dan tinggal serumah dengan
orang tua dan saudara-saudaranya
Kesimpulan : Kesimpulan dari genogram diatas adalah mulai dari generasi

pertama sampai dengan generasi ketiga, tidak ditemukannya riwayat penyakit

keturunan dari keluarga tersebut.

III.RIWAYAT PSIKOSOSIAL

A. Pola Konsep Diri:

1. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya. Tidak ada anggota
tubuh yang cacat. Klien menerima seluruh anggota tubuhnya.
2. Identitas Diri
Status klien dalam keluarga yaitu sebagai anak. Klien mengatakan puas
dengan statusnya dalam keluarga karena bisa membantu orangtuanya untuk
menyekolahkan adik-adikya. Klien puas sebagai perempuan.
3. Peran Diri
Klien adalah seorang anak dalam rumah tangga dan anggota masyarakat.
Sebelum sakit, klien mampu melaksanakan tugasnya sebagai seorang anak. Yakni
melakukan pekerjaanya sebagai seorang bidan, serta aktif dalam kegiatan
masyarakat. Saat sakit, klien hanya menjalankan aktivitas sebagai pasien.
4. Harga Diri
Klien mengatakan hubungan dalam keluarganya terjalin harmonis dan Klien
akrab dengan anggota keluarganya maupun anggota masyarakat disekitarnya.
5. Ideal Diri
Klien berharap bisa sembuh dari penyakitnya sehingga bisa berkumpul
kembali dengan keluarga serta melakukan pekerjaannya selaku seorang bidan.
B. Pola Kognitif
Klien mengerti penyebab penyakitnya saat ini dan berharap dapat segera sembuh
C. Pola Koping
Apabila ada masalah dalam keluarga klien, klien dan keluarga berdiskusi untuk
mencari solusi pemecahan masalahnya.
D. Pola Interaksi
Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat luas baik, klien berinteraksi dengan
siapa saja. Pada saat di RS klien juga kooperatif dalam menjalani perawatan dan
pengobatan.
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
A. Ketaatan Klien Beribadah
Sebelum sakit, klien taat beribadah, yakni ke Masjid atau ibadah bergilir. Saat sakit
klien tetap berdoa.
 B. Dukungan Keluarga Klien
Keluarga selalu mendukung klien dalam menjalani perawatan dan pengobatan. Ibu
kandung klien selalu mendampingi klien.
C. Ritual Yang Biasa Dijalankan
Tidak ada ritual khusus. Klien selalu berdoa sebelum melakukan aktivitas.

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tanda-Tanda Distress : Gelisah, Cemas
2. Penampilan Dihubungkan dengan Usia : Sesuai dengan usia dan jenis kelamin
klien
3. Ekspresi Wajah : Meringis
4. Bicara : Klien mampu berbicara dengan lancar
5. Tinggi Badan dan Berat Badan : 155 cm, Berat badan sebelum sakit :
50 Kg , Berat badan saat sakit : 47 Kg
Lingkar Lengan : 23,8 cm
B. Tanda-Tanda Vital
1. TD : 90/70 mmHg
2. N : 88 x/menit
3. S : 36,7°C
4. P : 22 x/menit
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, septum lurus,tidak ada
polip, tidak ada sekret yang berlebihan, tidak ada epistaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Dada
Inspeksi :Bentuk dada normo chest dengan perbandingan anterior
posterior dengan transversal 2:1, pergerakandada sesuai dengan
irama pernapasan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi lapang paru sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler
D. Sistem Cardiovaskuler
Inspeksi : Tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit dan bibir,
CRT < 2 detik
Palpasi : Irama jantung teratur, nadi 90 x / menit
Auskultasi : Bunyi Jantung:
S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4dan 5
S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta ICS 2 dan 3
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera tidak ikterus, bibir lembab dan tidak terkelupas, dan tidak ada labioskizis
2. Mulut : Tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan
palatoskizis
3. Gaster : Tidak kembung, tidak ada nyeri tekan, klien merasa mual
4. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat asites, permukaan perut datar, terdapat luka
post operasi pada perut kanan bawah, terdapat luka jahitan,
luka kering, tidak ada pus, tidak bengkak
Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada luka post operasi perut kanan
bawah, abdomen terasa lunak, tidak ada pembesaran hepar
5. Anus : Tidak dilakukan pengkajian
F. Sistem Indera
1. Mata
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih, refleks
cahaya, isokor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Hidung
Inspeksi : Septum lurus, tidak ada polip,sekret tidak berlebihan, tidak ada
epistaksis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus
 3. Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan, terdapat sedikit serumen
pada canal auditorius
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status Mental dan Orientasi
Status mental dan orientasi klien baik, dibuktikan dengan klien mampu
membedakan pagi, siang, dan malam, mampu membedakan perawat, dokter,
dan pasien lain di sekitarnya, serta mengetahui bahwa dirinya sedang berada di
RS.
b. Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E: 4, M : 6, V : 5)
c. Bicara : Pengucapan jelas
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan jeruk
b. Nervus II (Optikus)
Klien dapat melihat ke segala arah dengan jelas.
c. Nervus III, IV,VI(Okulomotorius, Troklearis, Abducen) :
Klien dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat menggerakkan
bola mata ke bawah dan ke dalam
d. Nervus V (Trigeminus)
Sensorik : Klien dapat merasakan sensasi usapan pada wajah
Motorik : Kontraksi otot masester dan temporal (+) saat
mengunyah
e. Nervus VII (Facialis)
Sensorik : Klien dapat merasakan manis, asam dan asin pada
bagian lidah
Motorik : Gerakan wajah saat tersenyum simetris
f. Nervus VIII (Vestibulocochlearis)
Klien dapat mendengar suara dengan berbisik
g. Nervus IX (Glossofaringeus)
Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, dapat menelan
 h. Nervus X (Vagus)
Klien dapat mengunyah dan pergerakannya simetris
i. Nervus XI (Accesorius)
Otot Sternokledomastadeus : Klien dapat menoleh ke kiri dan ke
Kanan
Trapesius :Klien tidak dapat mengangkat bahu
kanan saat ditahan
j. Nervus XII (Hipoglossus)
Posisi lidah simetris, lidah dapat di gerakkan ke atas, bawah, kiri dan ke kanan
3. Fungsi Motorik
a. Massa otot kenyal
b. Tonus otot kiri (+), tonus otot kanan (+)pada ekstremitas atas, tonus otot kaki
kanan(+), tonus otot kakai kiri (+) pada ekstremitas bawah
c. Kekuatan otot 5 5
5 5
4. Fungsi sensorik
Suhu : Klien dapat membedakan antara panas dan dingin pada
kedua tangan dan kedua kaki
Nyeri : Klien dapat merasakan nyeri pada kedua tangan dan
kedua kaki
5. Fungsi Cerebellum : Klien dapat berkoordinasi
6. Iritasi Meningen : Tidak ada kaku kuduk
A. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, gerakan dapat digerakkan
keatas/kebawah, menoleh ke kiri dan ke kanan, tidak
ada nyeri tekan.
2. Vertebra : Skoleosis, lordosis, kiposis tidak ada.
3. Lutut : Tidak ada bengkak, tidak kaku.
4. Kaki : Tidak terdapat edema pada kedua tungkai kaki
5. Tangan : Tidak ada bengkak, dapat di gerakan tanpa ada nyeri,
terpasang infus RL 20 tetes per menit pada tangan kiri,
dapat mengangkat bahu kiri dan kanan.
 B. Sistem Integumen
1. Rambut : Rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, tidak ada
ketombe, penyebaran merata.
2. Kulit : Kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka
bakar.
3. Kuku :Warna putih pucat, tidak mudah patah, bersih
dan pendek, CRT<2 detik.
C. Sistem Endokrin
1. Tidak ada pembesaran pada Kelenjar Tiroid
2. Eksresi urine tidak berlebihan, tidak ada polidipsi dan polyphagi
3. Suhu tubuh 36,9ºC, tidak ada keringat yang berlebihan.
4. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.
D. Sistem Perkemihan
1. Tidak ada edema palpepra
2. Tidak ada distensi kandung kemih
3. Nocturia: klien mengatakan tidak sering BAK pada malam hari, Dysuria: klien
mengatakan tidak nyeri saat BAK, tidak ada riwayat kencing batu
E. Sistem Reproduksi
1. Payudara : Tidak dikaji (Klien tidak bersedia)
2. Labia mayora dan minora : Tidak dikaji (Klien tidak bersedia)
F. Sistem Imun
1. Tidak ada Alergi
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca tidak ada
3. Klien tidak pernah transfusi darah

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 24 Maret 2021

Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 8,6 3,6 - 10,6 ul

RBC 4,72 3,80 – 5,20 10^6/uL

HGB 13,2 13,5 – 18 g/dL

HCT 38,8 35 - 49 %
 MCV 82,2 80 - 100 fL
MCH 28 26 - 34 pg

MCHC 34 32 – 36 g/dL

Thrombosit 246 150 – 450 10^3/uL

Limfosit% 30,8 18 – 42 %

MXD% 5,9 3 – 16 %

NEUTROFIL% 63,3 50 – 70 %

LYM# 2,6 1 – 3.7 10^3/uL

MXD# 0,5 0 – 1.2 U/L

NEUT# 5,5 1.5 – 7 10^3/uL

RDW 42,5 37 – 50 %

PDW 11,2 9 -13 fL

MPV 9* 7.2 – 11.1 fL

P-LCR 18,4 15 – 25 %

Waktu Perdarahan/BT

Bleeding Time 2’* satu sampai tiga minute

Waktu Pembekuan/CT

Clooting Time 9”* 9 – 15 menit

Imunologi HbsAg NON REAKTIF NON REAKTIF

VII. TERAPI

1. IVFD RL 20 tetes/menit
2. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
3. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
4. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

Pemenuhan Sehari-
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Hari
1. NUTRISI
A. Makanan
- Jenis Nasi, sayur, ikan, Bubur, sayur,
makanan daging ikan, tempe
- Porsi 1 Porsi 1/4 Porsi
- Makanan Ikan Tidak ada
kesukaan
- Makanan Tidak ada Tidak ada
pantangan
- Nafsu makan Baik Kurang
baik
- Cara makan Mandiri Mandiri
B. Minum
Air putih, teh, susu Air putih
- Jenis
minuman 6-8 gelas 6-7 gelas
- Frekuensi Mandiri Mandiri
- Cara minum
Masalah : Tidak ada Ada
2. ELIMINASI
A. BAB
- Frekuensi 1-2 kali/hari 1-2 kali/hari
- Penggunaan Tidak ada Tidak ada
pencahar
- Waktu Pagi hari Tidak teratur
- Bau, Bau khas Bau khas
- Konsistensi Lunak Lunak
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Kolostomy Tidak ada Tidak ada
- Konstipasi Tidak ada Tidak ada
- Diare Tidak ada Ada
- Cara Mandiri Mandiri
pengeluaran
B. BAK
- Frekuensi Tidak menentu Tidak menentu
- Warna Kuning Kuning
- Bau Bau khas Bau khas

Masalah : Tidak ada Tidak ada

3. ISTIRAHAT DAN
TIDUR
- Waktu malam 22.00-05.00 wita Teratur
 - Waktu siang 14.00-15.30 wita Teratur
- Kebiasaan Membaca Tidak ada
pengantar tidur
- Lamanya 7-8 jam Tidak menentu
- Masalah tidur Tidak ada Tidak ada
- Kegiatan yang Nonton TV Tidak ada
dilakukan saat
istirahat
Masalah : Tidak ada Tidak ada

4. KEBERSIHAN
DIRI
- Mandi 2 kali sehari 1 kali dalam 2
hari
- Gosok gigi 2 kali sehari 1 kali sehari
- Pemeliharaan 1 kali seminggu 1 kali selama
kuku dirawat
- Pemeliharaan 3 kali sehari 1 kali selama
rambut dirawat
Mandiri
- Cara melakukan
Mandiri
Masalah : Tidak ada Tidak ada
5. AKTIVITAS/
LATIHAN
A. Olahraga
- Jenis Tidak ada Tidak ada
- Frekuensi Tidak menentu Tidak ada
B. Kegiatan Membaca, nonton Tidak ada
diwaktu luang TV
C. Cara melakukan Mandiri Tidak ada
Masalah : Tidak ada Tidak ada

DATA FOKUS

(CP 1 A)
Nama klien : Nn “A”

No. RM : 176528

Ruang perawatan : Santa Maria, RS Fatima

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan ada luka 1. Ekspresi wajah meringis
bekas operasi perut kanan 2. Terdapat nyeri tekan pada luka post
bawah operasi
2. Klien mengatakan nyeri pada 3. Terdapat luka post operasi pada perut
luka bekas operasi perut kanan kuadran kanan bawah
bawah, nyeri yang dirasakan 4. Terdapat luka jahitan
seperti tertusuk-tusuk yang 5. Tidak ada pus
sifatnya hilang timbul dengan 6. Tidak bengkak
durasi waktu 2-3 menit dengan 7. Skala nyeri 5 (0-10)
skala nyeri 5 (0-10) 8. Makanan yang dihabiskan hanya ¼
3. Klien mengatakan kurang nafsu porsi
makan 9. Klien gelisah
4. Klien mengatakan porsi makan 10. Klien cemas
yang di habiskan hanya ¼ porsi 11. BB sebelum sakit 50 kg
5. Klien mengatakan cemas akan BB saat sakit 47 kg
keadaan yang dialami sekarang 12. Lingkar lengan 23,8 cm
ini (cemas terhadap luka bekas 13. TTV:
operasinya jika bernanah atau a. TD : 90/70 mmHg
jahitannya terbuka) b. N : 88 x/menit
c. S : 36,7°C
d. P : 22 x/menit

ANALISA DATA
( CP I B)
 Nama klien : Nn “A”

No. RM : 176528

Ruang perawatan : Santa Maria, RS Fatima

No Data Etiologi Masalah

1. Nyeri berhubungan dengan Obstruksi lumen Nyeri Akut

agen-agen penyebab cedera, appendiks
yang ditandai dengan

DS : Bendungan mukus

Klien mengatakan nyeri pada

luka bekas operasi perut Peningkatan tekanan
intrakranial
kanan bawah, nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-
tusuk yang sifatnya hilang Aliran limfe terhambat

timbul dengan durasi waktu

2-3 menit dengan skala nyeri Edema, dipesdesis bakteri,
5 (0-10) dan ulserasi mukosa

DO :
Appendisitis
1. Ekspresi wajah meringis
2. Terdapat nyeri tekan pada
Appendiktomi
luka post operasi
3. Terdapat luka post operasi
pada perut kuadran kanan Pengeluaran mediator kimia
oleh sel – sel radang
bawah
(histamin,bradikinin)
4. Skala nyeri 5 (0-10)
5. TTV: Merangsang nociceptor

a. TD: 90/70 mmHg

Medulla spinalis
b. N : 88 x/menit
c. S : 36,7°C
d. P : 22 x/menit Corteks cerebri
 Nyeri di persepsikan

Nyeri Akut

2. DS : Appendiktomi Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
1. Klien mengatakan
Kebutuhan Tubuh
kurang nafsu makan Peningkatan tekanan intra abdomen
2. Klien mengatakan porsi
makan yang di habiskan
Tekanan pada area lambung
hanya ¼ porsi

DO :
Merangsang Nervus X (Vagus)
1. Makanan yang
dihabiskan hanya ¼
Medulla Oblongata (trigersson)
porsi
2. BB sebelum sakit 50 kg
BB saat sakit 47 kg Mual muntah
3. Lingkar lengan 23,8 cm

Intake tidak adekuat

Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh

3. DS : Appendiktomi Ansietas

Klien mengatakan cemas

akan keadaan yang dialami Koping tidak efektif
sekarang ini (cemas terhadap
luka bekas operasinya jika
Stressor Meningkat
 bernanah atau jahitannya
terbuka) Tindakan Hospitalisasi

DO :
Ansietas
1. Klien gelisah
2. Klien cemas

4. Faktor Pencetus Resiko Infeksi

Appendiktomi

1. Terdapat luka post

operasi pada perut kanan Jaringan terbuka

bawah
2. Terdapat luka jahitan Proteksi kurang
3. Tidak ada pus
4. Tidak bengkak Invasi bakteri
5. TTV:
a. TD: 90/70 mmHg
Resiko Infeksi
b. N : 88 x/menit
c. S : 36,7°C
d. P : 22 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP 2)
Nama klien : Nn “A”

No. RM : 176528

Ruang perawatan : Santa Maria, RS Fatima

 Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi
Ditemukan

1. Nyeri berhubungan dengan agen- 25 Maret 2021 26 Maret 2021

agen penyebab cedera

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang 25 Maret 2021 26 Maret 2021

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk
mencerna makanan

3. Ansietas berhubungan dengan 25 Maret 2021 26 Maret 2021

tindakan hospitalisasi

4. Resiko Infeksi berhubungan dengan 25 Maret 2021 26 Maret 2021

insisi atau pembedahan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

(CP 3)

Nama klien : Nn “A”

No. RM : 176528

Ruang perawatan : Santa Maria, RS Fatima

 DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN

1 Nyeri berhubungan 1. Pain Control Pain Management

dengan agen-agen 2. Pain Level 1. Kaji tingkat nyeri secara
penyebab cedera, yang 3. Confort Level komprehensif dimulai dari
ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan lokasi, karakteristik, durasi,
DS : keperawatan selama 2 x 24 jam frekuensi, kualitas, intensitas
Klien mengatakan nyeri diharapkan klien dapat dan penyebab
pada luka bekas operasi Menunjukan tingkat nyeri 2. Observasi tanda-tanda vital
perut kanan bawah, nyeri dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik
yang dirasakan seperti 1. Mampu mengontrol nyeri nonfarmakologis (relaksasi
tertusuk-tusuk yang 2. Melaporkan nyeri napas dalam).
sifatnya hilang timbul berkurang dengan 4. Anjurkan untuk istirahat yang
dengan durasi waktu 2-3 manajemen nyeri adekuat untuk mengurangi
menit dengan skala nyeri 3. Tanda-tanda vital dalam nyeri dengan memberikan
5 (0-10) batas normal posisi nyaman
DO : 4. Tidak mengalami ganggun 5. Kontrol lingkungan yang dapat
6. Ekspresi wajah tidur mempengaruhi nyeri, seperti
meringis 5. Skala nyeri 2 (0-10) suhu ruangan, pencahayaan dan
7. Terdapat nyeri tekan kebisingan
pada luka post 6. Anjurkan untuk istirahat yang
operasi adekuat untuk mengurangi
8. Terdapat luka post nyeri
operasi pada perut 7. Dorong pasien untuk
kanan bawah mendiskusikan pengalaman
9. Skala nyeri 5 (0-10) terhadap nyeri
10. TTV: 8. Kolaborasi pemberian analgesik
TD : 90/70 mmHg sesuai indikasi
N : 88 x/menit
S : 36,7°C
P : 22 x/menit
2 Ketidakseimbangan 1. Nutritional status: 1. Kaji pola makan klien
nutrisi kurang dari Adequacy of nutrient 2. Anjurkan klien makan sedikit
kebutuhan tubuh 2. Nutritional Status : food tapi sering
berhubungan dengan and Fluid 3. Berikan klien makan dalam
ketidakmampuan untuk 3. Weight Control kondisi hangat.
mencerna makanan, yang Setelah dilakukan tindakan 4. Identifikasi pencetus mual dan
ditandai dengan :
keperawatan selama 2 x 24 jam muntah
DS :
diharapkan Selera Makan: 5. Yakinkan diet yang dimakan
1. Klien mengatakan
keinginan untuk makan ketika mengandung tinggi serat untuk
kurang nafsu makan
dalam keadaan sakit atau mencegah konstipasi
2. Klien mengatakan
sedang menjalani pengobatan 6. Monitor turgor kulit
porsi makan yang di
1. Status Nutrisi : 7. Berikan informasi yang tepat
habiskan hanya ¼
Tingkat ketersediaan zat tentang kebutuhan nutrisi dan
porsi
gizi untuk memenuhi bagaimana menanganinya
DO :
kebutuhan metabolic 8. Monitor pucat, kemerahan, dan
1. Makanan yang
2. Mempertahankan berat kekeringan jaringan
dihabiskan hanya ¼
badan konjungtiva
porsi
3. Porsi makan yang
2. BB sebelum sakit
dihabiskan 1 porsi
47 kg BB saat sakit
4. Berat badan
45 kg
kembali normal
3. Lingkar lengan 23,8
cm
3 Ansietas berhubungan 1. Kontrol kecemasan 1. Kaji tingkat kecemasan klien
dengan tindakan 2. Koping 2. Bantu/dorong klien untuk
hospitalisasi, yang Setelah dilakukan asuhan mengungkapkan perasaan,
ditandai dengan : keperawatan 2 x 24 jam cemas ketakutan, persepsi
DS : teratasi dengan kriteria hasil : 3. Berikan penjelasan dengan
Klien mengatakan cemas 1. Klien mampu sering dan informasi tentang
akan keadaan yang mengidentifikasi dan prosedur perawatan kepada
dialami sekarang ini
mengungkapkan gejala klien
(cemas terhadap luka
bekas operasinya jika cemas 4. Libatkan keluarga klien untuk
bernanah atau jahitannya 2. Mengidentifikasi, membantu klien dalam
terbuka)
mengungkapkan dan perawatan pasien

DO : menunjukkan teknik untuk 5. Temani pasien untuk

1. Klien gelisah mengontrol cemas memberikan keamanan dan

2. Klien cemas 3. Vital sign dalam batas mengurangi ketakutan

normal 6. Dengarkan dengan penuh
4. Klien menjadi tenang perhatian
7. Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
8. Berikan penjelasan dengan
sering dan informasi tentang
prosedur perawatan kepada
klien
4. Resiko Infeksi 1. Immune status 1. Kaji faktor yang dapat
Faktor Pencetus 2. Knowledge : infection meningkatkan kerentanan
6. Terdapat luka post control terhadap infeksi
operasi pada perut 3. Risk control 2. Pantau tanda dan gejala infeksi
kanan bawah Setelah dilakukan asuhan 3. Lakukan perawatan luka
7. Terdapat luka keperawatan 3 x 24 jam cemas dengan teknik steril
jahitan teratasi dengan kriteria hasil : 4. Instruksikan untuk menjaga
8. Tidak ada pus 1. Klien bebas dari tanda dan hygiene personal untuk
9. Tidak bengkak gejala infeksi melindungi tubuh terhadap
10. TTV: 2. Menunjukkan kemampuan infeksi
TD : 90/70 mmHg untuk mencegah timbulnya 5. Anjurkan pengunjung untuk
N : 88 x/menit infeksi mencuci tangan pada saat
S : 36,7°C 3. Menunjukkan perilaku masuk ruangan dan
P : 22 x/menit
hidup bersih meninggalkan ruangan pasien
6. Pastikan teknik perawatan luka
yang tepat
7. Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat
8. Berikan terapi antibiotik bila
diperlukan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
(CP 4 & 5)
Nama klien : Nn “A”

No. RM : 176528

Ruang perawatan : Santa Maria, RS Fatima

TGL NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SOAP

Rabu, I 07.30 1. Mengkaji tingkat nyeri Rabu, 24 Maret 2021 Pukul 14.00
24 secara komprehensif dimulai S:
Maret dari lokasi, karakteristik, Klien mengatakan nyeri pada luka
2021
durasi, frekuensi, kualitas, bekas operasi perut kanan bawah,
intensitas dan penyebab nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-
Hasil: Klien mengatakan tusuk yang sifatnya hilang timbul
nyeri pada luka bekas dengan durasi waktu 2-3 menit
operasi perut kanan bawah, dengan skala nyeri 4 (0-10)
nyeri yang dirasakan seperti O:
tertusuk-tusuk yang sifatnya 11. Keadaan umum Lemah
hilang timbul dengan durasi 12. Ekspresi wajah meringis
waktu 2-3 menit dengan 13. Terdapat nyeri tekan pada luka
post operasi
07.40 skala nyeri 4 (0-10)
14. Terdapat luka post operasi pada
2. Mengobservasi TTV perut kanan bawah
Hasil : TTV 15. Skala nyeri 4 (0-10)
TD : 100/70 mmHg 16. TTV
N : 90 x/mnt TD:100/70 mmHg
S : 36,9°C N : 90 x/menit
07.45 P : 22 x/mnt S : 36,9°C
3. Mengajarkan teknik P : 22 x/menit
nonfarmakologis (relaksasi A: Nyeri
napas dalam)
P:
Hasil : klien mengerti apa
1. Mengkaji tingkat nyeri secara
07.55 yang diajarkan dan mampu
komprehensif dimulai dari
mempraktekannya
lokasi, karakteristik, durasi,
4. Menganjurkan untuk
frekuensi, kualitas, intensitas
istirahat yang adekuat untuk
dan penyebab
mengurangi nyeri dengan
2. Mengobservasi TTV
memberikan posisi nyaman
3. Mengajarkan teknik
Hasil : klien diberi posisi
nonfarmakologis (relaksasi
terlentang dan klien merasa
 08.00 nyaman dengan posisi napas dalam).
tersebut 4. Menganjurkan untuk istirahat
5. Memberikan analgesik yang adekuat untuk mengurangi
sesuai indikasi nyeri dengan memberikan posisi
Hasil : Ketorolac 30 mg/8 nyaman
jam/IV 5. Memberikan analgesik sesuai
indikasi

II 08.10 1. Mengkaji pola makan Rabu, 24 Maret 2021 Pukul 14.00

klien
Hasil: Pola makan klien
tidak teratur dan porsi
makan yang di habiskan
hanya ¼ porsi
08.20
2. Menganjurkan klien makan
sedikit tapi sering
Hasil : Klien dianjurkan
makan sedikit tapi sering,
akan tetapi klien menolak
diberi makan sedikit tapi
08.30 sering
3. Memberikan klien makan
dalam kondisi hangat
Hasil : Makanan yang
diberikan kepada klien sudah
08.40 dalam kondisi hangat
4. Mengidentifikasi pencetus
mual dan muntah
Hasil : Klien merasa mual
yang disebabkan oleh nyeri
08.50 uluh hati
5. Memberikan informasi
yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana menanganinya
Hasil : Klien diberikan
informasi yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana cara untuk
menanganinya agar
kebutuhan dapat terpenuhi
S:
1. Klien mengatakan kurang nafsu
makan
2. Klien mengatakan porsi makan
yang di habiskan hanya ¼ porsi
O:
1. Makanan yang dihabiskan ¼
porsi
2. BB sebelum sakit 50 kg BB saat
sakit 47 kg
3. Lingkar lengan 23,8 cm
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji pola makan
Klien
2. Menganjurkan klien makan
sedikit tapi sering
3. Memberikan klien makan dalam
kondisi hangat
4. Mengidentifikasi pencetus mual
dan muntah
5. Memberikan informasi yang
tepat tentang kebutuhan nutrisi
dan bagaimana menanganinya
III 09.00 1. Mengkaji tingkat kecemasan Rabu, 24 Maret 2021 Pukul 14.00
klien
Hasil:Klien mengatakan S:
cemas akan keadaan yang Klien mengatakan cemas akan
dialami sekarang ini keadaan yang dialami sekarang ini
09.10 2. Membantu/mendorong klien
mengungkapkan apa yang di O:
alami 1.Klien gelisah
Hasil: klien mau 2.Klien cemas
mengungkapkan keluhan
yang dialami / dirasakan A : Ansietas
09.20
3. Memberikan penjelasan
/informasi tentang prosedur P : Intervensi dilanjutkan
perawatan 1. Mengkaji tingkat kecemasan
Hasil: Keluarga dan klien di klien
beri penjelasan tentang 2. Membantu/mendorong klien
pentingnya perawatan untuk mengungkapkan apa yang di
09.45 penyembuhan penyakit. alami .
4. Melibatkan keluarga klien 3. Memberikan penjelasan /
untuk membantu klien dalam informasi tentang prosedur
perawatan pasien perawatan.
Hasil: Keluarga klien 4. Melibatkan keluarga klien
bersedia untuk membantu untuk membantu klien dalam
klien perawatan pasien

IV 10.00 1. Mengkaji faktor yang dapat Rabu, 24 Maret 2021, Pukul 14.00
meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi S:
Hasil : Memegang luka tanpa Klien mengatakan ada luka bekas
cuci tangan dan operasi perut kanan bawah
membersihkan luka tanpa
alat steril O:
10.35 11. Terdapat luka post operasi
2. Memantau tanda dan gejala
infeksi pada perut kanan bawah
Hasil : tidak ada tanda-tanda
infeksi (rubor, kalor, dolor, 12. Luka jahitan
tumor dan fungsio laesa) 13. Luka kering
11.00 3. Menginstruksikan untuk
menjaga hygiene personal 14. Tidak ada pus
untuk melindungi tubuh 15. Tidak bengkak
terhadap infeksi
Hasil : klien mengerti apa 16. TTV:
yang diajarkan dan mau TD :100/70 mmHg
melakukannya
N : 90 x/menit
12.00
 4. Memberikan terapi antibiotik S : 36,7°C
bila diperlukan P : 22 x/menit
Hasil : Klien diberi terapi
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV A: Resiko Infeksi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji faktor yang dapat
meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi
2. Memantau tanda dan gejala
infeksi
3. Menginstruksikan untuk
menjaga hygiene personal untuk
melindungi tubuh terhadap
infeksi
4. Memberikan terapi antibiotik
bila diperlukan

Kamis, I 07.00 1. Mengkaji tingkat nyeri Kamis, 25 Maret 2021, Pukul 14.00
25 secara komprehensif dimulai S:
Maret dari lokasi, karakteristik, Klien mengatakan nyeri pada luka
2021 durasi, frekuensi, kualitas,
bekas operasi perut kanan bawah,
intensitas dan penyebab
Hasil : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti
nyeri pada luka bekas tertusuk-tusuk yang sifatnya hilang
operasi perut kanan bawah, timbul dengan durasi waktu 2-3
nyeri yang dirasakan seperti menit dengan skala nyeri 3 (0-10)
tertusuk-tusuk yang sifatnya O:
hilang timbul dengan durasi 1. KU Lemah
waktu 2-3 menit dengan 2. Ekspresi wajah meringis
07.20 skala nyeri 3 (0-10) 3. Terdapat nyeri tekan pada luka
2. Mengobservasi TTV post operasi
Hasil : TTV 4. Terdapat luka post operasi pada
TD : 90/70 mmHg perut kanan bawah
N : 88 x/menit 5. Skala nyeri 3 (0-10)
S : 36,7°C 6. TTV
07.35 P : 22 x/menit TD : 90/70 mmHg
3. Mengajarkan teknik N : 88 x/menit
nonfarmakologis (relaksasi S : 36,7°C
napas dalam). P : 22 x/menit
Hasil : klien mengerti apa
yang diajarkan dan mampu A: Nyeri
07.45 mempraktekannya
P : Intervensi dilanjutkan
4. Menganjurkan untuk
1. Mengkaji tingkat nyeri secara
istirahat yang adekuat untuk
komprehensif dimulai dari
mengurangi nyeri dengan lokasi, karakteristik, durasi,
memberikan posisi nyaman frekuensi, kualitas, intensitas
Hasil : klien diberi posisi dan penyebab
 terlentang dan klien merasa
08.00 nyaman dengan posisi
tersebut
5. Memberikan analgesik
sesuai indikasi
Hasil : Ketorolac 30 mg/8
jam/IV
II 08.20 1. Mengkaji pola makan
klien
Hasil: Pola makan klien
tidak teratur dan porsi
makan yang di habiskan
hanya ½ porsi
08.30 2. Menganjurkan klien makan
sedikit tapi sering
Hasil : Klien dianjurkan
makan sedikit tapi sering,
dan klien mau untuk
melakukannya
08.40
3. Memberikan klien makan
dalam kondisi hangat
Hasil : Makanan yang
diberikan kepada klien sudah
dalam kondisi hangat
08.50
4. Mengidentifikasi pencetus
mual dan muntah
Hasil : Klien tidak lagi
09.00
merasa mual
5. Memberikan informasi
yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana menanganinya
Hasil : Klien diberikan
informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi
dan bagaimana cara untuk
menanganinya agar
kebutuhan nutrisi dapat
terpenuhi
2. Mengobservasi TTV
3. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis (relaksasi
napas dalam).
4. Menganjurkan untuk istirahat
yang adekuat untuk mengurangi
nyeri dengan memberikan posisi
nyaman
5. Memberikan analgesik sesuai
indikasi
Kamis, 25 Maret 2021, Pukul 14.00
S:
Klien mengatakan kurang nafsu
makan, Klien mengatakan porsi
makan yang di habiskan hanya ½
porsi
O:
1. Makanan yang dihabiskan ½
porsi
2. BB sebelum sakit 50 kg BB saat
sakit 47 kg
3. Lingkar lengan 23,8 cm
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji pola makan
Klien
2. Menganjurkan klien makan
sedikit tapi sering
3. Memberikan klien makan dalam
kondisi hangat
4. Mengidentifikasi pencetus mual
dan muntah
5. Memberikan informasi yang
tepat tentang kebutuhan nutrisi
dan bagaimana menanganinya
III 09.05 1. Mengkaji tingkat kecemasan Kamis, 25 Maret 2021, Pukul 14.00
klien.
Hasil: Klien mengatakan S:
masih cemas akan keadaan Klien mengatakan masih cemas akan
yang dialami sekarang ini keadaan yang dialami sekarang ini
09.10 2. Membantu/mendorong klien
mengungkapkan apa yang di O:
alami . 1. Klien gelisah
Hasil: klien mau 2. Klien cemas
mengungkapkan keluhan
09.15 yang dialami / dirasakan A : Ansietas
3. Memberikan penjelasan
/informasi tentang prosedur P : Intervensi dilanjutkan
perawatan. 1. Mengkaji tingkat kecemasan
Hasil: Keluarga dan klien di klien
beri penjelasan tentang 2. Membantu/mendorong klien
pentingnya perawatan untuk mengungkapkan apa yang di
09.40 penyembuhan penyakit. alami
4. Melibatkan keluarga klien 3. Memberikan penjelasan /
untuk membantu klien dalam informasi tentang prosedur
perawatan pasien perawatan
Hasil:Keluarga klien 4. Melibatkan keluarga klien untuk
bersedia untuk membantu membantu klien dalam
klien perawatan pasien

IV 09.50 1. Mengkaji faktor yang dapat Kamis, 25 Maret 2021, Pukul 14.00
meningkatkan kerentanan S:
terhadap infeksi Klien mengatakan ada luka bekas
Hasil : Memegang luka tanpa
operasi perut kanan bawah
cuci tangan dan
membersihkan luka tanpa O:
alat steril 1. Terdapat luka post operasi
10.00 2. Memantau tanda dan gejala
infeksi pada perut kanan bawah
Hasil : tidak ada tanda-tanda 2. Luka jahitan
infeksi (rubor, kalor, dolor,
tumor dan fungsio laesa) 3. Luka kering
10.10
3. Menginstruksikan untuk 4. Tidak ada pus
menjaga hygiene personal
untuk melindungi tubuh 5. Tidak bengkak
terhadap infeksi 6. TTV:
Hasil : klien mengerti apa
yang diajarkan dan mau
melakukannya TD :100/70 mmHg

12.00 N : 90 x/menit
4. Memberikan terapi antibiotik
 bila diperlukan S : 36,7°C
Hasil : Klien diberi terapi P : 22 x/menit
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV

A: Resiko Infeksi

P : Intervensi dilanjutkan
5. Mengkaji faktor yang dapat
meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi
6. Memantau tanda dan gejala
infeksi
7. Menginstruksikan untuk
menjaga hygiene personal untuk
melindungi tubuh terhadap
infeksi
8. Memberikan terapi antibiotik
bila diperlukan

Jumat, I 07.00 1. Mengkaji tingkat nyeri Jumat, 26 Maret 2021, Pukul 14.00
26 secara komprehensif dimulai S:
Maret dari lokasi, karakteristik, Klien mengatakan nyeri pada luka
2021 durasi, frekuensi, kualitas,
bekas operasi sudah berkurang
intensitas dan penyebab
Hasil : Klien mengatakan dengan skala nyeri 1(0-10)
nyeri pada luka bekas O:
operasi sudah berkurang 1. Keadaan umum baik
2. Ekspresi wajah tenang
dengan skala nyeri 1 (0-10)
07.10 3. Skala nyeri 1 (0-10)
2. Mengobservasi TTV 4. TTV
Hasil : TTV TD:100/70 mmHg
TD : 100/70 mmHg N : 82 x/menit
N : 82 x/mnt S : 36,6°C
S : 36,6°C P : 20 x/menit
07.20 P : 20 x/mnt
3. Mengajarkan teknik A : Nyeri Teratasi
nonfarmakologis (relaksasi
P : Pertahankan intervensi
napas dalam).
Hasil : klien mengerti apa
yang diajarkan dan mampu
07.30 mempraktekkannya
4. Menganjurkan untuk
istirahat yang adekuat untuk
mengurangi nyeri dengan
memberikan posisi nyaman
Hasil : klien diberi posisi
terlentang dan klien merasa
 08.00 nyaman dengan posisi
tersebut
5. Memberikan analgesik
sesuai indikasi
Hasil : Ketorolac 30
mg/8jam/IV

II 08.15 1. Mengkaji pola makan Jumat, 26 Maret 2021, Pukul 14.00

klien S:
Hasil: Pola makan klien Klien mengatakan nafsu makan
mulai kembali teratur dan mulai meningkat, Klien
porsi makan yang di mengatakan porsi makan yang di
habiskan sudah 1 porsi habiskan sudah 1 porsi
08.25 2. Menganjurkan klien makan
sedikit tapi sering O:
Hasil : Klien mau makan 1. Makanan yang dihabiskan 1
sedikit tapi sering porsi
08.30 3. Memberikan klien makan 2. BB sebelum sakit 50 kg
dalam kondisi hangat BB saat sakit 47 kg
Hasil : Makanan yang 3. Lingkar lengan 23,8 cm
diberikan kepada klien sudah
dalam kondisi hangat A : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang
08.40 4. Mengidentifikasi pencetus dari Kebutuhan Tubuh Teratasi
mual dan muntah
P : Pertahankan Intervensi
Hasil : Klien tidak lagi
08.50 merasa mual
5. Memberikan informasi
yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana menanganinya
Hasil : Klien diberikan
informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi
dan bagaimana cara untuk
menanganinya agar
kebutuhan nutrisi dapat
terpenuhi

III 09.00 1. Mengkaji tingkat Jumat, 26 Maret 2021, Pukul 14.00

kecemasan klien
Hasil: Klien mengatakan rasa S:
cemasnya sudah berkurang Klien mengatakan rasa cemasnya
 09.10 2. Membantu/mendorong klien sudah berkurang
mengungkapkan apa yang di
alami O:
Hasil: klien mengungkapkan 1. Klien tenang
keluhan yang dialami / 2. Klien tidak cemas
09.20 dirasakan
3. Memberikan penjelasan / A : Ansietas Teratasi
informasi tentang prosedur
perawatan P : Pertahankan Intervensi
Hasil: Keluarga dan klien di
beri penjelasan tentang
pentingnya perawatan untuk
09.30 penyembuhan penyakit
4. Melibatkan keluarga klien
untuk membantu klien dalam
perawatan pasien
Hasil: Keluarga klien
bersedia untuk membantu
klien
IV 09.50 1. Mengkaji faktor yang dapat Jumat, 26 Maret 2021, Pukul 14.00
meningkatkan kerentanan S:
terhadap infeksi Klien mengatakan ada luka bekas
Hasil : sudah dilakukan
operasi perut kanan bawah
penggantian verban pada
O:
luka operasi dengan alat
1. Terdapat luka post operasi
steril
10.15 2. Memantau tanda dan gejala pada perut kanan bawah
infeksi 2. Luka jahitan
Hasil : tidak ada tanda-tanda
infeksi (rubor, kalor, dolor, 3. Luka kering
tumor dan fungsio laesa) 4. Tidak ada pus
10.45
3. Menginstruksikan untuk
menjaga hygiene personal 5. Tidak bengkak
untuk melindungi tubuh 6. TTV:
terhadap infeksi
Hasil : klien mengerti apa TD :100/70 mmHg
yang diajarkan dan mau N : 90 x/menit
12.00 melakukannya S : 36,7°C
4. Memberikan terapi antibiotik P : 22 x/menit
bila diperlukan A: Resiko Infeksi Teratasi
Hasil : Klien diberi terapi
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV P : Pertahankan Intervensi