PENGKAJIAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Nilasari Deby

Nim : Ns. 20054
Ruang : Santa Maria (Ruang Bedah)
Tanggal : 22-28 Maret 2021

I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : Nn. “A”
Umur/Tanggal Lahir : 30 Tahun/21-04-1991
Jenis kelamin : Perempuan
Agama/Keyakinan : Islam
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Alamat : Endrekang
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Bidan
Nomor RM : 176528
Tanggal MRS : 24 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2021
Rencana Terapi :
1. IVFD RL 20 tetes/menit 5. Ibuprofen 3 x 400
2. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV 6. Ranitidine 2 x 500
3. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV 7. Cefixim 2 x 200
4. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. “N”
Usia : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : Ibu Kandung Klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama : Nyeri abdomen kuadran kanan bawah

RiwayatKeluhan utama :

Klien masuk RS pada tanggal 24 Maret 2021 dengan keluhan

Nyeri abdomen kuadran kanan bawah yang sudah dialami sejak 3 hari

yang lalu. Sebelumnya klien pergi berobat ke PKM Kalosi lalu mendapat

rujukan ke RS Fatimah Makale.

Pada saat dikaji pada tanggal 24 Maret 2021, klien mengatakan

nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah, nyeri yang dirasakan seperti

tertusuk-tusuk yang sifatnya hilang timbul dengan durasi waktu 2-3 menit

dengan skala nyeri 4. Klien mengatakan kurang nafsu makan, Klien

mengatakan porsi makan yang di habiskan hanya ¼ porsi, klien

mengatakan kuatir akan keadaan yang dialami sekarang ini. Keluhan

bertambah berat apabila klien melakukan aktivitas dan akan terasa ringan

apabila klien beristirahat. Kondisi ini membuat klien tidak bisa

beraktivitas seperti biasanya.

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Klien mengatakan pernah dirawat di RS sebelumnya dengan keluhan

yang sama (sudah 4 kali) dan baru kali ini klien dioperasi

2. Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes

Mellitus

3. Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
Genogram 3 generasi

G1

67 ? ? ? 8
G2

54
64

G3 38 35 30 23
37 34 27

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

: Menikah

: Keturunan

? : Umur tidak diketahui

G1 : Kakek dan nenek klien sudah meninggal
G2 : Ayah klien 7 bersaudara dan ibu klien 5 bersaudara
G3 : Klien anak kelima dari 7 bersaudara dan tinggal
serumah dengan orang tua dan saudara-saudaranya
 Kesimpulan :

Kesimpulan dari genogram diatas adalah mulai dari generasi

pertama sampai dengan generasi ketiga, tidak ditemukannya riwayat

penyakit keturunan dari keluarga tersebut.

III.RIWAYAT PSIKOSOSIAL

A. Pola konsep diri

1. Citra tubuh : Klien tidak percaya diri dengan keadaannya saat ini

2. Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan dapat beraktivitas

kembali

3. Harga diri : Klien ingin dihargai dan di perhatikan walaupun

dalam keadaan sakit

4. Peran diri : Klien berperan sebagai anak dalam keluarga dan

sekarang klien menjadi seorang pasien

5. Identitas diri : Klien adalah seorang perempuan

B. Pola kognitif : Harapan klien adalah setelah menjalani perawatan

klien cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti

biasanya

C. Pola koping : Dalam mengambil keputusan klien dibantu oleh

keluarganya

D. Pola interaksi : Klien dapat berbicara dengan jelas tapi pelan, klien

dapat berinteraksi dengan perawat, dokter dan orang

yang ada disekitarnya. Bahasa yang digunakan

bahasa Indonesia dan bahasa bugis.

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

A. Ketaatan klien beribadah : Sebelum sakit klien taat beribadah dan

menjalankan kepercayaannya

B. Dukungan keluarga klien : Keluarga klien mendoakan klien agar

cepat sembuh

C. Ritual yang biasa dilakukan : Klien berdoa dan mengikuti ibadah di

Masjid.

V. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien

1. Tanda-tanda distress : Klien lemah

2. Penampilan: Sesuai penampilan umur

3. Ekspresi wajah : Kurang ceria, meringis, bicara

jelas

4. Postur tubuh : Baik (TB :155 cm ;

BB sebelum sakit :

47 kg, saat sakit 45 kg) Lingkar lengan

23,8 cm

B. Tanda-tanda Vital

1. Tekan darah : 100/70 mmHg

2. Pernapasan : 22 x/ menit

3. Nadi : 90 x/ menit

4. Suhu : 36,90C
C. Sistem pernapasan

1. Hidung

Inspeksi : Lubang hidung simetris kanan dan kiri,

pernapasan(cuping hidung), tidak ada secret,

tidak ada polip, tidak ada epistaksis, pernapasan

22 x/menit

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

2. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada

peningkatan vena jugularis

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya

pembesaran kelenjar tiroid

3. Dada

Inpeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Bunyi lapang paru sonor

Auskultasi : Tidak ada suara napas tambahan

D. Sistem kardiovaskuler

Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, bibir kering, arteri

karotis kuat, tekanan vena jugularis tidak meninggi

 Palpasi : Tidak ada pembesaran jantung, tidak ada nyeri

tekan pada titik pulmonalis yang terletak di ICS 3

sinistra, tidak ada nyeri tekan pada aorta yang

terletak di ICS 3 dextra, tidak ada nyeri tekan pada

trikuspidalis terletak di ICS 5 di tengah garis

dada, tidak ada nyeri tekan pada mitral yang

terletak di ICS 5 midklafikula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung

S1 lup : Bunyi pada penutupan katup

pulmonal dan aorta

S1 dup : Bunyi pada penutupan katup

tricuspidalis dan mitral

Perkusi : Batas-batas jantung

Kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis

Dextra

Kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternal

Dextra

Kiri atas : ICS II Linea Para Sterna

Sinistra

Kiri bawah : ICS IV Linea Medio

Clavicula sinistra

E. Sistem pencernaan
 1. Mulut

Inspeksi : Tidak ada perdarahan gusi, jumlah gigi 32 buah,

kemampuan menelan baik, tidak ada karies gigi,

tidak ada gigi berlubang

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

2. Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut datar, terdapat luka bekas operasi

dibagian kuadran kanan bawah

Auskultasi : Gerakan peristaltik usus 10 x/menit

Perkusi : Bunyi tympani

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan

bawah

F. Sistem indra

1. Mata

Inspeksi : Palpebra tidak edema, lapang pandang 1800,

konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada palpepra

2. Hidung

Inspeksi : Dapat membedakan bau minyak kayu putih

dengan bau kulit jeruk, tidak polip di hidung,

tidak ada epistaksis, tidak ada secret, ada

pernapasan cuping hidung

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung

 3. Telinga

Inspeksi : Auricula simetris kiri dan kanan,

auditorius bersih, tidak ada serumen,

fungsi pendengaran normal, dapat

mendengar suara bisikan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada auricula

G. Sistem saraf

1. Fungsi serebral

a. Status mental : Klien dapat mengetahui hari rabu, klien

dapat mengenal orang di sekitarnya, klien

dapat mengetahui bahwa dia berada di RS

b. Kesadaran : Compos mentis GCS =15 ( E=4 V=5 M=6)

c. Bicara : Jelas

2. Fungsi cranial

a. Nervus I (olfaktorius)

Fungsi penghidu baik, klien dapat membedakan aroma minyak

kayu putih dengan kulit jeruk

b. Nervus II (optikus)

Lapang pandang 180o , Penglihatan jelas

c. Nervus III,IV,VI (okulomotorius, troklearis, abducens)

Pergerakan bola mata ke 6 arah kardinal, refleks pupil isokor,

kelopak mata membuka dengan spontan.

d. Nervus V (trigeminus)
 Motorik : Kontraksi otot-otot masesster dan
temporal pada saat mengunyah.

Sensorik : Mampu merasakan sentuhan kapas

pada pipi kiri/kanan.

e. Nervus VII (facialis)

Sensorik : Klien dapat merasakan rasa pahit,
asam dan manis pada 2/3 anterior
lidah

Otonom : Ada produksi saliva

Motorik : Wajah simetris kiri dan kanan, klien

dapat tersenyum, klien dapat

mengangkat alis mata, membuka

mata dan menutup mata secara

bersamaan antara kanan dan kiri

f. Nervus VIII (Vestibulocholearis)

Pendengaran : Fungsi pendengaran normal, klien

dapat mendengar suara dengan

berbisik.

Keseimbangan : Klien dapat berjalan.

g. Nervus IX (glossopharingeus)

Sensorik : Klien dapat merasakan rasa pahit

pada 1/3 posterior lidah.

Motorik : Klien dapat menelan dengan baik.

 h. Nervus X (Vagus)

Tidak ada gangguan menelan, ada rangsangan muntah

i. Nervus XI (Accesorius)

Dapat mengerakkan kepala dan mengangkat bahu kiri dan

kanan.

j. Nervus XII(hipoglosus)

Klien dapat menggerakkan lidah ke kanan dan ke kiri, ke atas

dan ke bawah,

3. Fungsi motorik : Massa otot kenyal , Tonus otot aktif

Kekuatan otot 5 5

5 5

4. Fungsi sensorik

Suhu : Klien dapat membedakan antara

panas dan dingin

Nyeri : Klien dapat merasakan sensasi nyeri

5. Reflex

a. Patella +, Bisep positif (+), trisep positif (+).

H. Sistem muskuloskeletal

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala mesocepal, klien

dapat menggerakkan kepala

ke atas, kebawah, ke samping kiri

kanan, tidak ada luka.

 Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri

tekan

2. Vertebra

Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk

(lordosis, kiposis,scoliosis)

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Lutut

Inspeksi : Tidak kaku, tidak ada edema,

pergerakan aktif

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Terjadi reflex (+) pada lutut

4. Kaki

Inspeksi : Tidak ada edema, gerakkan aktif,

kemampuan jalan baik

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5. Tangan

Inspeksi : Tidak ada edema, gerakan normal,

terpasang infus pada tangan kanan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

I. Sistem integumen

1. Rambut

Inspeksi : Warna hitam, rambut

lurus, penyebaran rambut

 merata, tidak terdapat ketombe,tidak

terdapat lesi

Palpasi : Tidak mudah dicabut, rambut tidak

mudah rontok

2. Kulit

Inspeksi : Warna kulit kuning langsat ,

terdapat rambut pada kulit tangan

dan kaki, turgor kulit elastis

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Kuku

Inspeksi : Warna merah putih, kuku panjang

dan bersih

Palpasi : Permukaan kuku rata, tidak mudah

patah CRT <2 detik, tidak ada

nyeri tekan.

J. Sistem endokrin

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid, Tidak ada riwayat DM,

(poliurine, polidipsi,poliphagia) ,

Suhu tubuh normal, tidak ada

keringat berlebihan.

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran

kelenjar tiroid
 K. Sistem reproduksi

Inspeksi : Daerah genetalia bersih, tidak ada

lesi.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

L. System imun

1. Tidak ada riwayat transfusi

2. Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan,

debu, binatang, obat-obatan, dan cuaca.

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 24 Maret 2021

Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 8,6 3,6 - 10,6 ul

RBC 4,72 3,80 – 5,20 10^6/uL

HGB 13,2 13,5 – 18 g/dL

HCT 38,8 35 - 49 %

MCV 82,2 80 - 100 fL

MCH 28 26 - 34 pg

MCHC 34 32 – 36 g/dL

Thrombosit 246 150 – 450 10^3/uL

Limfosit% 30,8 18 – 42 %

MXD% 5,9 3 – 16 %

NEUTROFIL% 63,3 50 – 70 %
 LYM# 2,6 1 – 3.7 10^3/uL

MXD# 0,5 0 – 1.2 U/L

NEUT# 5,5 1.5 – 7 10^3/uL

RDW 42,5 37 – 50 %

PDW 11,2 9 -13 fL

MPV 9* 7.2 – 11.1 fL

P-LCR 18,4 15 – 25 %

Waktu Perdarahan/BT

Bleeding Time 2’* satu sampai tiga minute

Waktu Pembekuan/CT

Clooting Time 9”* 9 – 15 menit

Imunologi

HbsAg NON REAKTIF NON REAKTIF

VII. TERAPI

1. IVFD RL 16 tetes/menit
2. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
3. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
4. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
5. Ibuprofen 3 x 400
6. Ranitidine 2 x 500
7. Cefixim 2 x 200
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

Pemenuhan Sehari-
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Hari
1. NUTRISI
A. Makanan
- Jenis Nasi, sayur, ikan, Bubur, sayur,
makanan daging ikan, tempe
- Porsi 1 Porsi 1/4 Porsi
- Makanan Ikan Tidak ada
kesukaan
- Makanan Tidak ada Tidak ada
pantangan
- Nafsu makan Baik Kurang
baik
- Cara makan Mandiri Mandiri
B. Minum
Air putih, teh, susu Air putih
- Jenis
minuman 6-8 gelas 6-7 gelas
- Frekuensi Mandiri Mandiri
- Cara minum
Masalah : Tidak ada Ada
2. ELIMINASI
A. BAB
- Frekuensi 1-2 kali/hari 1-2 kali/hari
- Penggunaan Tidak ada Tidak ada
pencahar
- Waktu Pagi hari Tidak teratur
- Bau, Bau khas Bau khas
- Konsistensi Lunak Lunak
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Kolostomy Tidak ada Tidak ada
- Konstipasi Tidak ada Tidak ada
- Diare Tidak ada Ada
- Cara Mandiri Mandiri
pengeluaran
B. BAK
- Frekuensi Tidak menentu Tidak menentu
- Warna Kuning Kuning
- Bau Bau khas Bau khas

Masalah : Tidak ada Tidak ada

3. ISTIRAHAT DAN
TIDUR
- Waktu malam 22.00-05.00 wita Teratur
- Waktu siang 14.00-15.30 wita Teratur
- Kebiasaan Membaca Tidak ada
pengantar tidur
7-8 jam Tidak menentu
- Lamanya
Tidak ada Tidak ada
- Masalah tidur
Nonton TV Tidak ada
- Kegiatan yang
dilakukan saat
istirahat
Masalah : Tidak ada Tidak ada

4. KEBERSIHAN
DIRI
- Mandi 2 kali sehari 1 kali dalam 2
hari
- Gosok gigi 2 kali sehari 1 kali sehari
- Pemeliharaan 1 kali seminggu 1 kali selama
kuku dirawat
- Pemeliharaan 3 kali sehari 1 kali selama
rambut dirawat
Mandiri
- Cara melakukan
Mandiri
Masalah : Tidak ada Tidak ada
5. AKTIVITAS/
LATIHAN
A. Olahraga
- Jenis Tidak ada Tidak ada
- Frekuensi Tidak menentu Tidak ada
B. Kegiatan Membaca, nonton Tidak ada
diwaktu luang TV
C. Cara melakukan Mandiri Tidak ada
Masalah : Tidak ada Tidak ada
 DATA FOKUS

(CP 1 A)

Nama klien : Nn “A”

No. RM : 176528

Ruang perawatan : Santa Maria, RS Fatima

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada 1. KU lemah

abdomen kuadran kanan 2. Ekspresi wajah meringis
bawah, nyeri yang dirasakan 3. Terdapat nyeri tekan pada
seperti tertusuk-tusuk yang abdomen kuadran kanan
sifatnya hilang timbul bawah
dengan durasi waktu 2-3 4. Terdapat luka bekas operasi
menit dengan skala nyeri 4 pada abdomen kuadran kanan
2. Klien mengatakan kurang bawah
nafsu makan 5. Skala nyeri 4
3. Klien mengatakan porsi 6. Makanan yang dihabiskan
makan yang di habiskan hanya ¼ porsi
hanya ¼ porsi 7. Klien gelisah
4. Klien mengatakan kuatir 8. Klien kuatir
akan keadaan yang dialami 9. Klien sering bertanya tentang
sekarang ini penyakitnya
10. BB sebelum sakit 47 kg
BB saat sakit 45 kg
11. Lingkar lengan 23,8 cm
12. TTV:
TD : 100/70 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,9°C
P : 22 x/menit
 ANALISA DATA
( CP I B)
Nama klien : Nn “A”

No. RM : 176528

Ruang perawatan : Santa Maria, RS Fatima

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Fekolit Nyeri

Klien mengatakan
nyeri pada abdomen
Obstruksi lumen appendiks
kuadran kanan bawah,
nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
yang sifatnya hilang Bendungan mukus
timbul dengan durasi
waktu 2-3 menit
dengan skala nyeri 4 Peningkatan tekanan intra
lumen
DO :

1. KU Lemah
2. Ekspresi wajah Aliran limfe terhambat
meringis
3. Terdapat nyeri
tekan pada
abdomen kuadran
kanan bawah Edema,diapedesis bakteri
4. Terdapat luka dan ulserasi mukosa
bekas operasi pada
abdomen kuadran
kanan bawah
5. Skala nyeri 4 APPENDISITIS
6. TTV:
TD:100/70 mmHg
Pengeluaran mediator kimia
N : 90 x/menit oleh sel – sel radang
S : 36,9°C (histamin,bradikinin)
 P : 22 x/menit

Merangsang nociceptor

Medulla spinalis

Corteks cerebri

Nyeri

2. DS : Fekolit Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
1. Klien Peningkatan tekanan intra Kebutuhan Tubuh
mengatakan abdomen
kurang nafsu
makan
2. Klien Tekanan pada area lambung
mengatakan
porsi makan
yang di habiskan
Merangsang Nervus X
hanya ¼ porsi
(Vagus)
DO :

1. Makanan yang
Medulla Oblongata
dihabiskan hanya
(trigersson)
¼ porsi
2. BB sebelum
sakit 47 kg BB
saat sakit 45 kg Mual muntah
3. Lingkar lengan
23,8 cm
Anoreksia
 Intake tidak adekuat

Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh

3. DS : Appendisitis Kecemasan

Klien mengatakan
kuatir akan keadaan
yang dialami sekarang Koping tdk efektif
ini

DO : Stressor Meningkat
1. Klien gelisah
2. Klien kuatir
3. Klien sering Tindakan Hospitalisasi
bertanya tentang
penyakitnya

Kecemasan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP 2)
Nama klien : Nn “A”

No. RM : 176528

Ruang perawatan : Santa Maria, RS Fatima

No Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan agen- 24 Maret 2021 26 Maret 2021

agen penyebab cedera
DS :

Klien mengatakan nyeri pada

abdomen kuadran kanan bawah,
nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk yang sifatnya
hilang timbul dengan durasi
waktu 2-3 menit dengan skala
nyeri 4

DO :

1. KU Lemah
2. Ekspresi wajah meringis
3. Terdapat nyeri tekan pada
abdomen kuadran kanan
 bawah
4. Terdapat luka bekas operasi
pada abdomen kuadran
kanan bawah
5. Skala nyeri 4
6. TTV:
TD:100/70 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,9°C
P : 22 x/menit

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang 24 Maret 2021 26 Maret 2021

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk
mencerna makanan

DS :

1. Klien mengatakan kurang

nafsu makan
2. Klien mengatakan porsi
makan yang di habiskan
hanya ¼ porsi

DO :

1. Makanan yang dihabiskan

hanya ¼ porsi
2. BB sebelum sakit 47 kg
BB saat sakit 45 kg
3. Lingkar lengan 23,8 cm

4. Kecemasan berhubungan 24 Maret 2021 26 Maret 2021

dengan tindakan hospitalisasi,
yang ditandai dengan :
 DS :

Klien mengatakan kuatir akan

keadaan yang dialami sekarang
ini

DO :

1. Klien gelisah
2. Klien kuatir
3. Klien sering bertanya
tentang penyakitnya

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

(CP 3)

Nama klien : Nn “A”

No. RM : 176528

Ruang perawatan : Santa Maria, RS Fatima

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN

1 Nyeri Setelah dilakukan Pain Management

berhubungan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat nyeri
dengan agen-agen selama 3x24 jam secara
penyebab cedera, diharapkanklien dapat komprehensif
yang ditandai Menunjukan tingkat dimulai dari lokasi,
dengan : nyeri dengan kriteria karakteristik, durasi,
DS : hasil : frekuensi, kualitas,
Klien mengatakan 1. Melaporkan nyeri intensitas dan
nyeri pada 2. Melaporkan penyebab
abdomen kuadran frekuensi nyeri 2. Observasi tanda-
kanan bawah, nyeri 3. Melaporkan tanda vital
yang dirasakan lamanya episode 3. Ajarkan teknik
seperti tertusuk- nyeri nonfarmakologis
tusuk yang sifatnya 4. Mengekspresi (relaksasi napas
 hilang timbul nyeri: wajah dalam).
dengan durasi 5. Menunjukan posisi 4. Anjurkan untuk
waktu 2-3 menit melindungi tubuh istirahat yang
dengan skala nyeri adekuat untuk
4 mengurangi nyeri
DO : dengan memberikan
1. KU Lemah posisi nyaman
2. Ekspresi 5. Kolaborasi
wajah pemberian
meringis analgesik sesuai
3. Terdapat nyeri anjuran dokter
tekan pada
abdomen
kuadran kanan
bawah
4. Terdapat luka
bekas operasi
pada abdomen
kuadran kanan
bawah
5. Skala nyeri 4
6. TTV:
TD:100/70
mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,9°C
P : 22 x/menit

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji pola makan

nutrisi kurang dari tindakan keperawatan klien
kebutuhan tubuh selama 3x24 jam 2. Anjurkan klien
berhubungan dengan diharapkan Selera makan sedikit tapi
ketidakmampuan Makan: keinginan sering
untuk mencerna untuk makan ketika 3. Berikan klien
makanan, yang dalam keadaan sakit makan dalam
ditandai dengan :
atau sedang menjalani kondisi hangat.
DS : pengobatan 4. Identifikasi
1. Klien 1. Status Nutrisi : pencetus mual dan
mengatakan Tingkat muntah
kurang nafsu ketersediaan zat gizi 5. Berikan informasi
makan untuk memenuhi yang tepat tentang
2. Klien kebutuhan kebutuhan nutrisi
mengatakan metabolic dan bagaimana
porsi makan 2. Mempertahankan menanganinya
yang di berat badan
habiskan 3. Porsi makan yang
hanya ¼ porsi
 DO : dihabiskan 1
1. Makanan porsi
yang
dihabiskan
hanya ¼ porsi
2. BB sebelum
sakit 47 kg
BB saat sakit
45 kg
3. Lingkar
lengan 23,8
cm
3 Kecemasan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat
berhubungan asuhan keperawatan kecemasan klien
dengan tindakan 3x24 jam cemas teratasi 2. Bantu/dorong klien
hospitalisasi, yang
dengan kriteria hasil : untuk
ditandai dengan :
DS : 1. Klien mampu mengungkapkan
Klien mengatakan mengidentifikasi perasaan, ketakutan,
kuatir akan dan persepsi
keadaan yang mengungkapkan 3. Berikan penjelasan
dialami sekarang gejala cemas dengan sering dan
ini 2. Mengidentifikasi, informasi tentang
DO :
mengungkapkan prosedur perawatan
1. Klien gelisah
2. Klien kuatir dan menunjukkan kepada klien
3. Klien sering teknik untuk 4. Libatkan keluarga
bertanya mengontrol cemas klien untuk
tentang 3. Vital sign dalam membantu klien
penyakitnya batas normal dalam perawatan
pasien
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
(CP 4 & 5)
Nama klien : Nn “A”

No. RM : 176528

Ruang perawatan : Santa Maria, RS Fatima

ND
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI SOAP
X
24 Maret I 11.30 1. Mengkaji tingkat nyeri Rabu, 24 Maret 2021
2021 secara komprehensif Pukul 14.00
dimulai dari lokasi, S:
karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, pada abdomen kuadran
intensitas dan penyebab kanan bawah, nyeri
Hasil : Klien yang dirasakan seperti
mengatakan nyeri pada tertusuk-tusuk yang
abdomen kuadran kanan sifatnya hilang timbul
bawah, nyeri yang dengan durasi waktu 2-
dirasakan seperti 3 menit dengan skala
tertusuk-tusuk yang nyeri 4
sifatnya hilang timbul
dengan durasi waktu 2-3 O:
menit dengan skala 1. KU Lemah
 11.45 nyeri 4 2. Ekspresi wajah
2. Mengobservasi TTV meringis
Hasil : TTV 3. Terdapat nyeri
TD : 100/80 mmHg tekan pada abdomen
N : 90 x/mnt kuadran kanan
S : 36,9°C bawah
11.50 P : 22 x/mnt 4. Terdapat luka bekas
3. Mengajarkan teknik operasi pada
nonfarmakologis abdomen kuadran
(relaksasi napas dalam). kanan bawah
Hasil : klien mengerti 5. Skala nyeri 4
apa yang diajarkan dan 6. TTV
12.00 mampu TD:100/70 mmHg
mempraktekannya N : 90 x/menit
4. Menganjurkan untuk S : 36,9°C
istirahat yang adekuat P : 22 x/menit
untuk mengurangi nyeri
dengan memberikan A:
posisi nyaman
Nyeri berhubungan
Hasil : klien diberi
dengan agen-agen
12.10 posisi terlentang dan penyebab cedera
klien merasa nyaman
(masalah belum
dengan posisi tersebut
5. berkolaborasi pemberian teratasi)
analgesik sesuai anjuran
P:
dokter
Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien diberi obat
1,2,3,4 dan 5
terapi injeksi seperti :
a. Ceftriaxone 1
gr/12j/IV
b. Ketorolac 30 mg/
8 jam/IV
c. Ibuprofen 3x400
d. Cefixim 2x200

II 12.20 1. Mengkaji pola makan Rabu, 24 Maret 2021

klien Pukul 14.00
Hasil: Pola makan klien S:
tidak teratur dan porsi 1. Klien mengatakan
makan yang di habiskan kurang nafsu makan
 hanya ¼ porsi 2. Klien mengatakan
12.30 2. Menganjurkan klien porsi makan yang di
makan sedikit tapi habiskan hanya ¼
porsi
sering
Hasil : Klien dianjurkan
O:
makan sedikit tapi
1. Makanan yang
sering, akan tetapi klien
dihabiskan ¼ porsi
menolak diberi makan
2. BB sebelum sakit
12.40 sedikit tapi sering
47 kg BB saat
3. Memberikan klien
sakit 45 kg
makan dalam kondisi
3. Lingkar lengan
hangat
23,8 cm
Hasil : Makanan yang
diberikan kepada klien A:
sudah dalam kondisi
hangat Ketidakseimbangan
12.50 nutrisi kurang dari
4. Mengidentifikasi
pencetus mual dan kebutuhan tubuh
muntah (masalah belum
Hasil : Klien mual teratasi)
muntah disebabkan oleh P:
nyeri uluh hati dan
tindakan yang dilakukan Lanjutkan intervensi
adalah diberi terapi 1,2,3,4,dan 5
Injeksi Ranitidin 50
mg/12jam/IV dan
13.00 Ranitidine 2 x 500
5. Memberikan informasi
yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana
menanganinya
Hasil : Klien diberikan
informasi yang tepat
tentang kebutuhan
nutrisi
dan bagaimana cara
untuk menanganinya
agar kebutuhan nutrisi
dapat
 terpenuhi

III 13.10 1. Mengkaji tingkat Rabu, 24 Maret 2021

kecemasan klien. Pukul 14.00
Hasil:
Klien mengatakan kuatir S:
akan keadaan yang Klien mengatakan
dialami sekarang ini kuatir akan keadaan
13.20 2. Membantu/mendorong yang dialami sekarang
klien mengungkapkan ini
apa yang di alami . O:
Hasil: 1. Klien gelisah
klien mau 2. Klien kuatir
mengungkapkan keluhan 3. Klien sering
yang dialami / dirasakan bertanya tentang
13.30 3. Memberikan penjelasan / penyakitnya
informasi tentang A:
prosedur perawatan. Ansietas (Masalah
Hasil: belum teratasi)
Keluarga dan klien di P:
beri penjelasan tentang Lanjutkan intervensi
pentingnya perawatan 1,2,3,4
untuk penyembuhan
13.40 penyakit.
4. Melibatkan keluarga
klien untuk membantu
klien dalam perawatan
pasien
Hasil:
keluarga klien bersedia
untuk membantu klien
25 Maret I 08.00 1. Mengkaji tingkat nyeri Kamis, 25 Maret 2021,
2021 secara komprehensif Pukul 14.00
dimulai dari lokasi, S:
karakteristik, durasi,
Klien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas,
intensitas dan penyebab pada abdomen kuadran
Hasil : Klien kanan bawah, nyeri
mengatakan nyeri pada yang dirasakan seperti
abdomen kuadran kanan tertusuk-tusuk yang
bawah, nyeri yang sifatnya hilang timbul
 dirasakan seperti dengan durasi waktu 2-
tertusuk-tusuk yang 3 menit dengan skala
sifatnya hilang timbul nyeri 3
dengan durasi waktu 2-3
menit dengan skala O:
nyeri 3 1. KU Lemah
08.10 2. Ekspresi wajah
2. Mengobservasi TTV
Hasil : TTV meringis
3. Terdapat nyeri
TD : 90/70 mmHg
tekan pada
N : 88 x/mnt abdomen kuadran
S : 36,7°C kanan bawah
08.20
P : 22 x/mnt 4. Terdapat luka
3. Mengajarkan teknik bekas operasi pada
nonfarmakologis abdomen kuadran
(relaksasi napas dalam). kanan bawah
Hasil : klien mengerti 5. Skala nyeri 4
apa yang diajarkan dan 6. TTV
TD:90/70 mmHg
08.30 mampu
N : 88 x/menit
mempraktekannya
S : 36,7°C
4. Menganjurkan untuk
P : 22 x/menit
istirahat yang adekuat
untuk mengurangi nyeri
dengan memberikan A:
posisi nyaman
Hasil : klien diberi Nyeri berhubungan
posisi terlentang dan dengan agen-agen
08.40 penyebab cedera (masalah
klien merasa nyaman
belum teratasi)
dengan posisi tersebut
5. berkolaborasi pemberian
analgesik sesuai anjuran P:
dokter Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien diberi obat 1,2,3,4 dan 5
terapi injeksi seperti :
e. Ceftriaxone 1
gr/12j/IV
f. Ketorolac 30 mg/
8 jam/IV
g. Ibuprofen 3x400
h. Cefixim 2x200

II 08.50 1. Mengkaji pola makan Kamis, 25 Maret 2021,

 klien Pukul 14.00
Hasil: Pola makan klien S:
tidak teratur dan porsi Klien mengatakan
makan yang di habiskan kurang nafsu makan,
hanya ½ porsi Klien mengatakan
09.00 2. Menganjurkan klien porsi makan yang di
makan sedikit tapi habiskan hanya ½ porsi
sering
Hasil : Klien dianjurkan O:
makan sedikit tapi 1. Makanan yang
sering, dihabiskan ½ porsi
09.10 2. BB sebelum sakit
3. Memberikan klien
47 kg BB saat
makan dalam kondisi
sakit 45 kg
hangat 3. Lingkar lengan
Hasil : Makanan yang 23,8 cm
diberikan kepada klien
sudah dalam kondisi A:
hangat
09.20 Ketidakseimbangan
4. Mengidentifikasi
nutrisi kurang dari
pencetus mual dan
kebutuhan tubuh
muntah
(masalah belum
Hasil : Klien mual
teratasi)
muntah disebabkan oleh
nyeri uluh hati dan P:
tindakan yang dilakukan
adalah diberi terapi Lanjutkan intervensi
Injeksi Ranitidin 50 1,2,3,4,dan 5

09.30 mg/12jam/IV dan

Ranitidine 2 x 500
5. Memberikan informasi
yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana
menanganinya
Hasil : Klien diberikan
informasi yang tepat
tentang kebutuhan
nutrisi
dan bagaimana cara
untuk menanganinya
 agar kebutuhan nutrisi
dapat
terpenuhi

III 09.40 1. Mengkaji tingkat Kamis, 25 Maret 2021,

kecemasan klien. Pukul 14.00
Hasil:
Klien mengatakan S:
merasa kuatir akan Klien mengatakan
keadaan yang dialami merasa kuatir akan
sekarang ini keadaan yang dialami
09.50 2. Membantu/mendorong sekarang ini
klien mengungkapkan
apa yang di alami . O:
Hasil:
1. Klien gelisah
klien mau 2. Klien kuatir
mengungkapkan keluhan 3. Klien sering
yang dialami / dirasakan bertanya tentang
10.00
3. Memberikan penyakitnya
penjelasan /informasi
tentang prosedur A:
perawatan. Ansietas (Masalah
Hasil: belum teratasi)
Keluarga dan klien di
beri penjelasan tentang P:Lanjutkan intervensi
pentingnya perawatan 1,2,3,4
10.10 untuk penyembuhan
penyakit.
4. Melibatkan keluarga
klien untuk membantu
klien dalam perawatan
pasien
Hasil:
keluarga klien bersedia
untuk membantu klien
26 Maret I 08.00 1. Mengkaji tingkat nyeri Jumat, 26 Maret 2021,
2021 secara komprehensif Pukul 14.00
dimulai dari lokasi, S:
karakteristik, durasi,
Klien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas,
pada luka bekas
intensitas dan penyebab
operasi sudah
Hasil : Klien
berkurang dengan skala
 mengatakan nyeri pada nyeri 2
luka bekas operasi sudah
berkurang dengan skala O:
nyeri 2 1. KU baik
08.10
2. Mengobservasi TTV 2. Ekspresi wajah
tenang
Hasil : TTV
3. Terdapat nyeri
TD : 100/70 mmHg tekan pada
N : 82 x/mnt abdomen kuadran
S : 36,6°C kanan bawah
08.20 P : 20 x/mnt 4. Terdapat luka
3. Mengajarkan teknik bekas operasi pada
abdomen kuadran
nonfarmakologis
kanan bawah
(relaksasi napas dalam). 5. Skala nyeri 2
Hasil : klien mengerti 6. TTV
apa yang diajarkan dan TD:100/70 mmHg
08.30 mampu N : 82 x/menit
mempraktekkannya S : 36,6°C
4. Menganjurkan untuk P : 20 x/menit
istirahat yang adekuat
untuk mengurangi nyeri
dengan memberikan A:
posisi nyaman Nyeri berhubungan
Hasil : klien diberi dengan agen-agen
08.40 posisi terlentang dan penyebab cedera (masalah
klien merasa nyaman teratasi)
dengan posisi tersebut
5. Berkolaborasi
P:
pemberian analgesik
Pertahankan
sesuai anjuran dokter
intervensi
Hasil : Klien diberi obat
terapi injeksi seperti :
a. Ceftriaxone 1
gr/12j/IV
b. Ketorolac 30
mg/8jam/IV
c. Ibuprofen 3x400
d. Cefixim 2x200
II 08.55 1. Mengkaji pola makan Jumat, 26 Maret 2021,
klien Pukul 14.00
Hasil: Pola makan klien S:
mulai kembali teratur Klien mengatakan nafsu
 dan porsi makan yang makan mulai
di habiskan sudah 1 meningkat, Klien
porsi mengatakan porsi
09.10 2. Menganjurkan klien makan yang di habiskan
makan sedikit tapi sudah 1 porsi
sering
Hasil : Klien mau makan O:
sedikit tapi sering 1. Makanan yang
09.20 3. Memberikan klien dihabiskan 1 porsi
makan dalam kondisi 2. BB sebelum sakit
47 kg BB saat
hangat
sakit 45 kg
Hasil : Makanan yang 4. Lingkar lengan
diberikan kepada klien 23,8 cm
sudah dalam kondisi
hangat A:
09.30
4. Mengidentifikasi
Ketidakseimbangan
pencetus mual dan
nutrisi kurang dari
muntah
kebutuhan tubuh
Hasil : Klien tidak lagi
(masalah teratasi)
09.40 merasa mual
5. Memberikan informasi P:
yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan Lanjutkan intervensi
bagaimana 1,2,3,4,dan 5
menanganinya
Hasil : Klien diberikan
informasi yang tepat
tentang kebutuhan
nutrisi
dan bagaimana cara
untuk menanganinya
agar kebutuhan nutrisi
dapat
terpenuhi
III 10.00 1. Mengkaji tingkat Jumat, 26 Maret 2021,
kecemasan klien. Pukul 14.00
Hasil:
Klien mengatakan rasa S:
kuatirnya sudah Klien mengatakan
berkurang rasa kuatirnya sudah
10.10 2. Membantu/mendorong berkurang
klien mengungkapkan
apa yang di alami O:
Hasil: 1. Klien tenang
klien mengungkapkan 2. Klien tidak lagi
keluhan yang dialami / bertanya tentang
dirasakan penyakitnya
10.20 3. Memberikan
A:
penjelasan / informasi
Ansietas (Masalah
tentang prosedur
teratasi)
perawatan
Hasil:
Keluarga dan klien di
P:
beri penjelasan tentang
Pertahankan Intervensi
pentingnya perawatan
10.30 untuk penyembuhan
penyakit
4. Melibatkan keluarga
klien untuk membantu
klien dalam perawatan
pasien
Hasil:
keluarga klien bersedia
untuk membantu klien
 RESUME KEPERAWATAN
(CP 6)

Nama Klien : Nn “A”

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Endrekang

No. RM : 176528

Ruang Rawat : Santa Maria

Tanggal masuk : 24 Maret 2021

Tanggal keluar : 26 Maret 2021

1. Masalah keperawatan pada saat klien dirawat:

a. Nyeri

b. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

c. Kecemasan
 d. Resiko Infeksi

2. Tindakan keperawatan selama klien dirawat:

a. Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab

b. Mengobservasi TTV

c. Mengajarkan teknik nonfarmakologis (relaksasi napas dalam)

d. Menganjurkan untuk istirahat yang adekuat untuk mengurangi nyeri

dengan memberikan posisi nyaman

e. Berkolaborasi pemberian analgesik sesuai anjuran dokter

f. Mengkaji pola makan klien

g. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering

h. Memberikan klien makan dalam kondisi hangat.

i. Mengidentifikasi pencetus mual dan muntah

j. Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan

bagaimana menanganinya

k. Mengkaji tingkat kecemasan klien.

l. Membantu/mendorong klien mengungkapkan apa yang di alami

m. Memberikan penjelasan / informasi tentang prosedur perawatan

n. Melibatkan keluarga klien untuk membantu klien dalam perawatan pasien

o. Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi

p. Memantau tanda dan gejala infeksi

q. Menginstruksikan untuk menjaga hygiene personal untuk melindungi

tubuh terhadap infeksi

 r. Memberikan terapi antibiotik bila diperlukan

3. Evaluasi

NDx 1 : Masalah teratasi (Tanggal 26 Maret 2021)

NDx 2 : Masalah teratasi (Tanggal 26 Maret 2021)

NDx 3 : Masalah teratasi (Tanggal 26 Maret 2021)

NDx 4 : Masalah teratasi (Tanggal 26 Maret 2021)

1. Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi

2. Memantau tanda dan gejala infeksi
3. Menginstruksikan untuk menjaga hygiene personal untuk melindungi
tubuh terhadap infeksi

Memberikan terapi antibiotik bila diperlukan