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Pediatría
ADENOPATÍA CERVICAL pág. 187 SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN PEDIATRÍA pág. 196
Puntos clave
Infecciones,
Fiebre de origen desconocido
conectivopatías
y neoplasias son las
Ana Méndez-Echevarríaa y Ramón Velázquezb
a
Servicio de Pediatría. Hospital Infantil La Paz. Madrid. España.
principales causas b
Servicio de Neurología Infantil. Hospital Infantil La Paz. Madrid. España.
de fiebre de origen
amendezes@yahoo.es; velafragua@yahoo.es
desconocido, siendo las
primeras las responsables
de aproximadamente la
mitad de los casos.
A mayor duración de la
La mayoría de los niños que consultan por de 3 semanas se acepta generalmente, algunos
fiebre y mayor edad del síndromes febriles prolongados presenta en- autores preconizan rebajarlo a 2 semanas4;
paciente, menor probabilidad fermedades comunes leves que acaban au- así, se encuentran numerosos trabajos en la
de etiología infecciosa y tolimitándose 1. Habitualmente, la realiza- bibliografía que utilizan este nuevo criterio.
mayor de etiología tumoral, ción de una historia clínica exhaustiva y de En cuanto a la necesidad de realizar estudio
conectivopatía y enfermedad
inflamatoria intestinal.
una exploración minuciosa permiten llegar al hospitalario, muchos autores consideran que
diagnóstico2,3. Sin embargo, en algunos casos en numerosas ocasiones los pacientes podrían
Una exhaustiva no es posible hallar la causa de la fiebre. En estudiarse de manera ambulatoria4,8. Otros,
historia clínica y estos pacientes hay que establecer un orden que la duración de 1 semana de estudio es
exploración permiten de estudio en etapas, realizando inicialmen- excesiva9,10, y definen la FOD cuando, tras
llegar al diagnóstico en la
mayoría de los casos.
te las pruebas que descarten las causas más 3 visitas en consultas externas o 3 días de
frecuentes de fiebre de origen desconocido hospitalización, no se llega a un diagnóstico
Se debe establecer un (FOD) y que tengan en cuenta los hallazgos etiológico4,11.
orden de estudio en de la anamnesis y exploración4. Por otra parte, durante estas últimas déca-
etapas. Las pruebas iniciales El propósito de esta actualización será orien- das hemos asistido a la aparición de nuevas
se determinan según el
contexto epidemiológico,
tar al clínico a la hora de enfrentarse a este enfermedades, como el virus de la inmuno-
el estado del paciente y los reto diagnóstico, así como establecer pautas deficiencia humana (VIH), y al aumento de
hallazgos de la anamnensis para el manejo racional de los pacientes. pacientes con inmunodepresión secundaria, lo
y exploración. cual dio lugar a una clasificación de la FOD
en 4 categorias11: a) FOD clásica, criterios de
Las pruebas
complementarias
Definición y conceptos Petersdorf y Beeson en paciente inmunocom-
complejas no basadas en petente no hospitalizado; b) FOD en paciente
hallazgos concretos de la El concepto fiebre de origen desconocido se uti- infectado por el VIH; c) FOD nosocomial,
historia o de la exploración lizó por primera vez en 1961 por Peterdorf y d) FOD en paciente neutropénico (< 500
no están indicadas dada su y Beeson5. Estos autores definieron la FOD neutrófilos/µl).
baja rentabilidad.
como: a) fiebre > 38,3 ºC al menos 2 ve- Cada categoría requerirá la realización de
En líneas generales, ces por semana; b) de más de 3 semanas de estudios diagnósticos distintos, dado que las
los tratamientos duración, y c) cuyo diagnóstico etiológico etiologías causantes de cada modalidad difie-
empíricos deben evitarse. permanece desconocido después de 1 semana ren4. Por este motivo, y dada la extensión y
Están indicados en de estudio hospitalario. Sin embargo, aunque complejidad del tema, el propósito de nuestra
sospecha de tuberculosis,
artritis idiopática juvenil
esta definición sigue siendo utilizada, se de- actualización será revisar exclusivamente la
o enfermedad de ben realizar algunas modificaciones. Respecto FOD clásica.
Kawasaki, sospecha de al primer criterio, hay que recordar que las Los episodios de FOD clásica en niños pueden
infección bacteriana en infecciones virales autolimitadas recurrentes presentarse de 2 maneras: a) episodio aislado
pacientes con deterioro son la principal causa de fiebre prolongada de FOD, y b) FOD episódica-recurrente o
clínico y en pacientes
con enfermedades que
en niños6, especialmente en los que acuden síndrome de fiebre periódica4,6. Esta última
predispongan a infección a guardería. Por ese motivo, la fiebre deberá presentación se define como episodios de fie-
bacteriana. constatarse diariamente o al menos durante bre de duración variable7 que se alternan con
la mayor parte de los días6,7. Respecto al se- intervalos de apirexia de al menos 2 semanas1,4.
gundo criterio, si bien el criterio de duración La fiebre es el síntoma cardinal y se asocia con
síntomas siempre similares y/o predicables. La En la mayor parte de los casos, la realización
Lectura rápida duración de los episodios es de días o semanas de una historia clínica exhaustiva y de una
y pueden repetirse de manera irregular o pe- exploración minuciosa aporta datos sufi-
riódica. Durante los intervalos el paciente debe cientes que permiten llegar al diagnóstico1-3.
estar completamente asintomático1. Lohr y Hendley12 observaron hallazgos en la
exploración relacionados con la enfermedad
causante de la FOD en el 59% de los pa-
Generalidades acerca cientes en los que llegaron a un diagnóstico.
Definición y conceptos de la fiebre de Por estos motivos, los fallos en la realización
de la historia y en la observación durante la
La fiebre de origen origen desconocido exploración, así como retrasos en la solicitud
desconocido (FOD) se de las pruebas complementarias adecuadas
define como fiebre de Hoy en día se encuentra escasa bibliografía pueden ser la verdadera causa subyacente de
38,5 ºC de más de 3
y evidencia científica respecto a la FOD en la FOD2,5.
semanas, cuyo diagnóstico
permanece desconocido niños9,10. Desafortunadamente, las series pe- En comparación con los adultos, el pronósti-
tras 1 semana de estudio diátricas publicadas utilizan distintos criterios co de la FOD en niños es mucho mejor, dado
hospitalario. Se divide en: de FOD y se realizan en contextos epidemio- que la presencia de procesos neoplásicos es
a) clásica; b) infectado lógicos distintos, lo cual dificulta la obtención mucho más improbable3.
por el VIH; c) nosocomial,
de conclusiones1,9. Además, no se encuentran
y d) neutropénico. Las 3
últimas categorías requieren metaanálisis ni guías clínicas que orienten
metodologías diagnósticas acerca del diagnóstico y manejo de la FOD Principales etiologías
distintas que no son el en la edad pediátrica.
objeto de esta actualización. La mayor parte de los niños que consultan Una amplia lista de entidades puede ocasio-
por síndromes febriles prolongados o recu- nar FOD (tabla 1). Desde un punto de vista
Otro concepto es el de
FOD episódica. Se define rrentes están sanos y presentan enfermedades práctico se catalogan en 4 grandes apartados
como episodios de fiebre comunes, habitualmente virales, que acabarán etiológicos 2,4: a) enfermedades infecciosas;
alternados con intervalos autolimitándose1,9. Además, hay que tener en b) colagenosis-vasculitis; c) neoplasias, y d)
de apirexia de al menos cuenta que la FOD es más frecuentemente miscelánea.
2 semanas. La fiebre
una presentación atípica o con pobre expre- Desde la primera descripción en 1961, el
es el síntoma cardinal y
se asocia con síntomas sividad clínica de una enfermedad común espectro de etiologías ha ido cambiando, fun-
similares y predecibles. que la presentación de una enfermedad rara o damentalmente debido a la mejora de las
Durante los intervalos el poco frecuente1,6. técnicas diagnósticas2-4,8,9. Enfermedades que
paciente está asintomático.
Son entidades infrecuentes.
Determinados síndromes
se observan con mayor Tabla 1. Posibles causas de fiebre de origen desconocido en niños
frecuencia en algunas
zonas geográficas o etnias.
Los 3 más frecuentes Infecciosas Conectivopatías/vasculitis
son el síndrome PFAPA Abscesos abdominales y pélvicos Artritis idiopática juvenil
(periodic fever, aphthous Abscesos dentarios Lupus eritematoso sistémico
stomatitis, pharyngitis and Abscesos cerebrales Enfermedad de Behçet
cervical adenopathy), la Abscesos perianales Panarteritis nudosa
neutropenia cíclica y la Infección urinaria Enfermedad mixta del tejido conectivo
fiebre mediterránea familiar. Tuberculosis
Infecciones por micobacterias atípicas Neoplasias
Endocarditis
Linfomas
Espondilitis
Leucemias
Osteomielitis
Tumores hepáticos
Sinusitis
Neuroblastoma
Infección por virus de Epstein-Barr
Sarcomas
Infección por citomegalovirus
Infección por VIH
Miscelánea
Leishmaniasis visceral
Infección por Bartonella henselae Enfermedad de Crohn
Infección por virus hepatotropos Hipersensibilidad a fármacos
Fiebre tifoidea Enfermedad de Kawasaki
Gastroenteritis bacterianas Síndrome hemofagocítico
Brucelosis Fiebre facticia y autoinducida
Fiebre Q Tromboflebitis
Rickettsiosis Hipertermia central
Tularemia Hipertiroidismo
Leptospirosis Diabetes insípida
antiguamente eran causa de FOD se pue- son causa frecuente en países en desarro-
den diagnosticar con mayor precocidad hoy llo 2. Igualmente, determinados síndromes Lectura rápida
en día 2,3. Por estos motivos, el porcentaje de fiebre periódica se observan con mayor
de casos de FOD en los cuales no es posi- frecuencia en algunas zonas geográficas y/o
ble establecer un diagnóstico etiológico ha en niños pertenecientes a etnias concretas7.
aumentado2,3,13, aunque en la mayoría de es- Por estos motivos, en las distintas series
tos episodios la fiebre termina por desapa- publicadas, la frecuencia e importancia de
recer y, en general, presenta una evolución las enfermedades dependen del contexto
favorable14,15. epidemiológico-geográfico donde se llevó a
Generalidades de la fiebre
Las infecciones son las principales responsa- cabo el estudio (tabla 2)8-10,14,17. de origen desconocido
bles de FOD en adultos y niños8,14,16, aunque El porcentaje de casos de fiebre prolongada
la proporción de casos debida a éstas es mayor disminuye gradualmente a medida que au- La FOD es más
en población pediátrica2. La mayor parte de menta la edad8. Además, hay una relación frecuentemente una
presentación atípica de
las series publicadas en niños observa que entre la edad y la etiología, de manera que una enfermedad común
las enfermedades del tejido conectivo son la cuanto menor es el niño mayores la probabi- que la presentación típica
segunda causa de FOD14, aunque algún autor lidad de que el origen sea infeccioso4,8. Co- de una enfermedad rara.
ha encontrado con mayor frecuencia enferme- gulu et al8 observaron, en su serie, como dos Las entidades que causan
dades malignas9,10. Dentro de las conectivopa- tercios de las infecciones causantes de FOD FOD se clasifican en
infecciones, colagenosis-
tías, la forma sistémica de la artritis idopática se diagnosticaron en menores de 2 años. Sin vasculitis, neoplasias y
juvenil (AIJ) es la principal causa4,7,10. embargo, en adolescentes y niños mayores es miscelánea.
más probable la presencia de enfermedades
autoinmunes y de enfermedad inflamatoria
Epidemiología de intestinal4,14. Hasta el 80% de las FOD de-
la fiebre de origen bidas a colagenosis-vasculitis se observa en
niños mayores2. Pizzo et al18 observaron que
desconocido todos los niños con enfermedad inflamatoria
intestinal que iniciaron como FOD eran ma-
Las causas de la FOD, fundamentalmente yores de 6 años.
las infecciosas, varían en función de la epi- La duración de la fiebre también puede con-
demiología del país donde se estudien2,9. La dicionar la frecuencia de sus causas, y confor-
malaria, la tuberculosis y la fiebre tifoidea me ésta aumenta, disminuye la posibilidad de
Joshi et al9, 2008 PASOC et al14, 2006 Chouchane et al17, 2004 Cogulu et al8, 2003 Ciftci et al10, 2003
País India Yugoslavia Turquía Turquía Turquía
Número de niños 49 185 67 80 102
Tipo de estudio Prospectivo Prospectivo Retrospectivo Retrospectivo Retrospectivo
Criterio duración 2 semanas 3 semanas 2 semanas 2 semanas 3 semanas
de FOD
Pruebas iniciales Hemograma Hemograma Hemograma Hemograma Hemograma
solicitadas VSG VSG/PCR VSG/PCR VSG/PCR VSG/PCR
Gota gruesa Serología VEB Estudio orina Bioquímica
Estudio orina Estudio orina Cultivos o/s Cultivos o/s/h
Cultivos o/s Cultivos o/s/h Mantoux Radiografía de
Mantoux Mantoux Radiografía de tórax tórax
Radiografía de tórax
Etiología
• Infecciosa (%) 69 37,8 56,7 58 44,2
• Conectivopatia (%) 2 12,9 21 6 6,8
• Neoplasia (%) 12 6,4 3 2 11,7
• Miscelánea (%) 4 14,5 0 20 24,5
• Sin diagnóstico (%) 12 30 19,4 12 12,8
Diagnósticos más Fiebre tifoidea VEB LV IR Fiebre tifoidea
frecuentes LV LV Hidatidosis ITU Brucella
TBC ITU ITU/IR Endocarditis ITU/IR
Abscesos TBC Abscesos VEB
Fallecidos 4% 2% NC NC NC
FOD: fiebre de origen desconocido; IR: infección respiratoria; ITU: infección urinaria; LV: leishmaniasis visceral; NC: no consta; o/s/h: orina/sangre/heces; PCR: proteína C
reactiva; TBC: tuberculosis; VEB: virus de Epstein-Barr; VSG: velocidad de sedimentación glomerular.
de forma precoz en la infancia. Los episodios veces cuadros de abdomen agudo quirúrgi-
Lectura rápida se acompañan también de fiebre elevada, ade- co21. La inflamación de otras serosas (pleuritis
nopatías y úlceras bucales7, que a diferencia o pericarditis) es menos frecuente6.
del síndrome PFAPA son más severas y pro- – Síndrome de fiebre periódica asociado a
fundas, y se asocian gingivitis y periodontitis. hiperinmunoglobulina D. Se inicia durante
Pueden aparecer infecciones bacterianas seve- el primer año de vida con episodios de fiebre
ras que tendrán lugar exclusivamente durante elevada de 4-7 días de duración acompañada
los episodios6,7. El diagnóstico requiere docu- de dolor abdominal, vómitos, artralgias, ade-
mentar la neutropenia monitorizando la cifra nitis cervicales y aftas bucales y vaginales6,7.
Se recomienda realizar
hemograma, estudio
de neutrófilos 2 veces por semana durante 6 Estos síntomas se solapan con los de síndro-
bioquímico, velocidad de semanas. mes previamente descritos, y se debe realizar
sedimentación globular, – Fiebre mediterránea familiar. Es un sín- un diagnostico diferencial con el PFAPA y la
proteína C reactiva, drome autoinflamatorio hereditario, que se enfermedad de Behçet fundamentalmente.
sedimento urinario, uro y caracteriza por episodios de fiebre asociada a – Síndrome asociado al receptor TNF
hemocultivo, radiografía de
tórax, ecografía abdominal y
poliserositis6,7. En el 80% de los pacientes se (TRAPS). Es una rara entidad que suele apa-
Mantoux. inicia antes de los 10 años7. Aunque la prin- recer en la edad escolar. Los pacientes pre-
cipal presentación clínica es el dolor severo sentan episodios prolongados de fiebre (ha-
por serositis, en ocasiones puede iniciarse bitualmente de más de 1 semana) asociados
como fiebre sin foco recurrente7. Las artritis a dolores musculares migratorios intensos,
y artralgias son muy comunes21 y el dolor ab- conjuntivitis dolorosa y edema periorbitario6,7.
dominal secundario a inflamación peritoneal Otros síntomas menos frecuentes son artral-
ocurre en el 90% de los casos6, simulando a gias, dolor abdominal, torácico y testicular.
AD: autosómico dominante; AR: autosómico recesivo; FMF: fiebre mediterránea familiar; G-CFS: factor estimulante de colonias-granulocitos; HIDS: síndrome de
hiperinmunoglobulinemia D y fiebre periódica; PFAPA: periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenopathy; TRAPS: TNF receptor associated syndrome.
unas pruebas básicas iniciales comunes y otras bioquímico, tira reactiva de orina y urocultivo,
El uso empírico de
según los hallazgos clínicos observados4 (ta- hemocultivos, radiografía de tórax, ecografía antibióticos debe evitarse.
bla 4). Las pruebas se seleccionarán en función abdominal y prueba de tuberculina. Si hay Su administración
del contexto epidemiológico y del estado del antecedente de viaje a zonas endémicas se de- puede favorecer la
paciente, su cronología debe ser flexible4, de- be realizar una gota gruesa2 y descartar fiebre aparición de reacciones
medicamentosas que
biendo realizar inicialmente las que descarten tifoidea y leishmaniasis1,9. En niños mayores y
confundan al clínico.
enfermedades frecuentes en nuestro merdio2,4. adolescentes se recomienda estudio inmuno- Un descenso casual
de la temperatura
puede interpretarse
erróneamente como
Tabla 4. Estudio por etapas de la fiebre de origen desconocido2-4,6,9,10 respuesta al tratamiento.
Los tratamientos
Paso 1: pruebas diagnósticas iniciales Estudios inmunológicos: fiebre empíricos están indicados
reumatoide, anticuerpos antinucleares, en ciertas situaciones: a)
Hemograma
anti-ADN, inmunoglobulinas, etc. sospecha de tuberculosis;
Velocidad de sedimentación
Estudio de médula ósea (frotis y b) alta sospecha de
glomerular/proteína C reactiva
estudios microbiológicos) infección bacteriana
Estudio bioquímica incluyendo enzimas
Estudios gammagráficos acompañada de deterioro
hepáticos, albúmina, LDH, ácido úrico
Otros estudios siempre guiados por clínico; c) pacientes
Tira reactiva de orina/sedimento
hallazgos en la historia clínica, en con enfermedades que
Radiografía de tórax
la exploración y en las pruebas predispongan a infección
Hemocultivo y urocultivo
diagnósticas iniciales bacteriana; d) sospecha
Mantoux
artritis idiopática juvenil,
Ecografía abdominal
y e) sospecha de
Estudios serológicos (virus Epstein-Barr, Paso 3: si no se llega al diagnóstico tras enfermedad de Kawasaki.
citomegalovirus, toxoplasmosis) pasos 1 y 2
Otros estudio serológicos según
Observación del curso de la
contexto epidemiológico: virus hepatitis
enfermedad
A, B o C, Brucella, Coxiella burnetti,
Revisión exhaustiva de historia clínica y
virus de inmunodeficiencia humana, etc.
exploración
Si viaje a zona endémica, gota gruesa
Repetición de pruebas
Otras pruebas: ampliación de estudios
Paso 2: si no se llega al diagnóstico tras paso 1
serológicos, biopsia de ganglios,
Reexplorar, rehistoriar y valorar radiografía de senos, exploraciones
repetición de pruebas otorrinolaringológicas, enema baritado
Si el paciente toma fármacos, valorar de colon, tomografía computarizada
suspenderlos transitoriamente craneal, de senos y toracoabdominal
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un trabajo prospectivo en
adultos la rentabilidad
de distintas pruebas
complementarias. En líneas
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de estudios no guiados
por hallazgos concretos de
la historia y exploración
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al diagnóstico.
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