Dolor

El dolor se define como una experiencia “sensorial y emocional” asociada con un

estímulo que causa daño tisular.
La percepción de estímulos nocivos (Nocicepción son específicos), depende de
receptores y vías específicamente dedicadas a dicha función.
La respuesta de un órgano a un estímulo nocivos es multidimensional, ya que
involucra componentes discriminativos (es el más somático, permite decir donde
me duele, está más relacionado a los nociceptores), emocionales (dolor
emocional, no es discriminativo, no se puede describir ni discriminar) y
motivacionales.
El dolor varia de una persona a otra debido al factor emocional principalmente.
El dolor tiene alta importancia clínica para el diagnóstico y como foco de
tratamiento.
Existen incluso clínicas del dolor y fármacos, también existe el efecto placebo
(fármaco, terapéutica, dinámica o algún equipo)
Ultrasonido se usa con fines terapéuticos.
Nociceptores
Son receptores sensitivos, corresponde a terminaciones nerviosas con
relativamente baja especialización. (terminaciones nerviosas libres, es como un
axón pelado, no tiene nada más). No tienen ninguna especialización.
Transducen una variedad de estímulos en potenciales receptores (son aquellos
que no son postsinápticos, digitalización de una señal análoga en una digital, son
transductores) los que gatillan potenciales de acción aferentes.
Los axones asociados a los nociceptores tienen una velocidad de conducción
relativamente lenta.
La velocidad a la que transmiten los axones depende de 2 factores:
Primero si tienen mielina o no, si tiene melina transmite más rápido y segundo el
calibre (diámetro), los axones más gruesos transmiten más rápido.
 Las fibras de tipo A alfa están encargadas de la información que puede venir
desde por ejemplo de los ligamentos para informar la posición o que tan tensa
esta. (son muy rápidas)
A y B = Fibras mielínicas
Las
C = Sin presencia de fibras
mielina.A delta están asociadas a terminaciones nerviosas libres que detectan
el dolor.
Las fibras C no tienen mielina y son mucho más delgadas, transmiten la
información de manera muy lenta.
Bases neuronales del dolor.

Si el estímulo supera los 45°C puede generar daño, deja de aumentar los
termorreceptores no nociceptivos (no aumenta su umbral de descarga, deja de
aumentar la información que envían, el calor) y aumentan los nociceptores.
(detectan el dolor)
Cuando se estimulan fibras sensitivas no producen sensaciones dolorosas a
ninguna frecuencia de estimulación.
Cuando se reciben estímulos dolorosos se activan las fibras de menos velocidad
de conducción y cuando estas se estimulan directamente se producen
sensaciones dolorosas
Los receptores asociados a fibras nerviosas hay de distintos tipos están los de
adaptación rápida y de adaptación lenta. Cuando un estímulo es permanente, el
receptor se acomoda, deja de enviar potenciales de acción y deja de informar ese
estimulo (adaptación rápida) y hay otros que no se adaptan (adaptación lenta)
Cuando ocurre un fenómeno llamado acomodación del receptor, quiere decir que
el receptor se acomoda a la magnitud constante de un estímulo por tanto deja de
percibirlo y deja de enviar potenciales de acción. Un ejemplo es la presión que
hace el elástico del calcetín.
Hay muchos receptores que se acomodan como los de la presión, en cambio los
del dolor no se acomodan y eso es una gran ventaja, ya que es un mecanismo de
protección
Primer y segundo dolor.

¿A qué se debe esto?

El primer dolor es la primera sensación dolorosa que uno percibe que se
caracteriza por ser inmediata, muy rápida y de gran magnitud (duele harto), y
duele harto porque esas terminaciones nerviosas (A delta) tienen umbrales
elevados de excitación, es decir detectan los estímulos de gran magnitud, pero la
información llega rápido al centro integrador y por suerte ese primer dolor dura
poco (segundos a minutos) la información de las fibras A delta es la primera en
llegar y genera esa sensación dolorosa intensa la cual luego disminuye y
comienza a llegar a información de las fibras más lentas (fibras c), y esa
información al ser más lenta y al tener distinto umbral de excitación, es un dolor
que se siente en menor magnitud pero dura más tiempo (minutos u horas) se
sensibiliza la zona y duele si uno se toca.
Receptores A𝛅.
Se clasifican en 2 tipos.
Tipo I A𝛅: Responden a estímulos mecánicos y químicos de intensidad
peligrosamente alta, presentando umbrales relativamente altos. (son los que
informan que dolió harto porque tiene umbrales muy elevados)
Tipo II A𝛅: Sensibilidad complementaria con umbrales muchos más bajos para el
calor, pero umbrales muy elevados para estímulos mecánicos.
Fibras C
Corresponden a fibras de tipo polimodal.
Responden a todo tipo de estímulos nociceptivos (térmico, mecánicos y químicos).
Sin embargo, existen subtipos con preferencia a irritantes químicos, hay muchos
que provienen del daño a los tejidos, por ejemplo, protones, calcio, etc.

Receptor de vanilloides TRPV1

Nosotros tenemos un receptor dentro de los receptores que censan estímulos
dolorosos, lo que transduce la información es una especie de canal iónico, que es
sensible y es regulado que permite la entrada de calcio y sodio, estimulados por
calor, también los protones y generan dolor. Estos receptores pueden ser
estimulados de manera directa por estímulos que no están provocando daño pero
que al estimular estos receptores lo interpretaremos como dolor sin necesidad de
daño tisular.
Uno de esos componentes es la capsaicina, molécula de la familia de los
vanilloides, proveniente de la vainilla.
¿Quién tiene mucha capsaicina?
Los ají, los cuales estimulan los receptores que hay en la lengua y la lengua no
siente un sabor, sino que dolor ya que el picante es un dolor, es un daño sin daño
tisular. Al haber dolor se liberan ciertas sustancias y favorece una vasodilatación, y
si hay esto las papilas gustativas y sus umbrales, bajan. Y la percepción de los
sabores se incrementa.
Otros receptores:
TRPV4
Piezo2
ASIC
Tracto dorsolateral de Lissauer y sistema anterolateral.

La sensación dolorosa son fibras aferentes por lo tanto ingresan a la medula por la
raíz dorsal, de hecho los somas de los nociceptores se encuentran en el ganglio
de la raíz dorsal, entran por esta y se conectan con neuronas que se encuentran
en el asta dorsal de la medula del mismo lado por donde entraron sin embargo,
hacen sinapsis con una neurona que genera un tracto que cruza hacia el otro lado,
y al cruzar genera este tracto que se conoce como el tracto de Lissauer, este
tracto se conecta con la neurona que se difusa y esa difusión forma el tracto
ascendente o anterolateral porque va por adelante y por el lado, y sube pero por el
lado completamente contrario.
¿Qué importancia tiene?
Las fibras de tipo C se conecta a distinto nivel de la asta dorsal, esas laminas es
donde ocurre la conexión y las fibras de tipo C se conectan en la lámina 1, y las de
tipo A delta tanto en la 1 como en la 5.
Ahora la importancia de este circuito, que trae la información por ejemplo de la
piel, también ahí se conectan información nociceptiva que viene de otros órganos,
órganos internos como algunas vísceras, las vísceras lamentablemente no son tan
somatizables, este tipo de dolor no es tan preciso y discriminativo como el dolor
cutáneo. El punto está en que como eso se cruza, el dolor visceral se puede
expresar incluso como dolor en cierto territorio cutáneo y eso se conoce como
dolor referido, es decir duele una zona que no está directamente relacionada con
lo que está doliendo, el dolor se refiere hacia otra zona por las conexiones de
estos circuitos.
Dolor referido:
También la característica que
especificas cuando hay algún
medular completa la persona
hemiseccion medular, es decir
perdida sensorial disociada.
tiene este tracto es que dará las alteraciones
tipo de lesión. Por ejemplo, si hay una lesión
no sentirá nada, ahora si la lesión es una
se daña un solo lado de la medula, habrá una
Perdida sensorial disociada
Ocurre por la diferencia anatómica del sitio de decusación.

En este caso la perdida dolorosa será en un lado, pero ese lado conservará la
sensibilidad normal, pero el otro lado no tendrá sensibilidad normal, pero si dolor.
Ósea si tiene una lesión en el lado derecho de la medula no va a percibir el dolor
en la pierna, pero los estímulos normales de tacto, presión y temperatura si los
siente porque esa información va por el mismo lado, al contrario de la otra
extremidad, ya que, si sentirá dolor, pero no sentirá los estímulos, no va a sentir
los estímulos previos hasta que este sea doloroso, incluso en el lado que queda
con la sensibilidad dolorosa se pierde la sensibilidad y discriminación de dos
puntos.
Discriminación de dos puntos
Mientras más juntos estén los receptores, mayor será la capacidad de
discriminación, mientras más separados estén, menos discriminación, eso se da
en la espalda donde estando a mayor distancia la persona siente un punto y no
dos, mientras que la mayor capacidad de discriminación se da en la punta de los
dedos, menos de 1mm y la persona puede detectar los dos puntos y no uno.
 Vías paralelas del dolor

• Sensación desagradable.
• Ubicación • Miedo
• Intensidad • Ansiedad
• Naturaleza de estímulo doloroso. • Activación autónoma (fight-or-flight)

Tracto espinotalámico

El dolor genera vías de ascenso de la información que son paralelas, es decir

tenemos 2 tipos de vías información dolorosa, en ambas la información proviene
de los nociceptores, que llevan su información por la medula espinal por el sistema
anterolateral, pero tenemos una vía que se genera por lo que se conoce como el
tracto espinotalámico, porque va por la medula y se conecta específicamente en el
núcleo ventrolateral posterior del tálamo, el tálamo es un grupo neuronal de relevo
de la información, ahí se releva toda la información sensitiva y dolorosa, y de ahí
esas vías (neuronas) envían la información hacia la corteza somatosensorial
específicamente en la SI y SII, por lo tanto cuando la información llega ahí uno
percibe donde esta el dolor, uno percibe que hago duele y además permite
determinar donde esta el dolor, a esta vía se le conoce como el dolor de tipo
discriminativo ya que permite discriminar fácilmente varias características del
dolor, la magnitud, la intensidad del dolor, la zona exacta donde duele y además
permite determinar el tipo de dolor.
Tipos de dolores
Dolor quemante: se siente la piel como si se estuviera quemando.
Dolor punzante: se siente como si se estuviera enterrando algo en la piel.
Dolor lancinante
Dolor de sensaciones eléctricas
Vía discriminativa va desde los nociceptores hasta la corteza somatosensorial,
muy asociada al primer dolor, ya que es rápida y de procesamiento simple, es
decir donde duele, cuando duele y el tipo de dolor.
Tenemos asociada una vía llamada vía paralela del dolor.
La modulación central del dolor mediante la teoría de compuerta del dolor,
principalmente por vías de tipo paralelas.
Lo interesante de estas vías que, así como están involucrados núcleos talámicos,
que envían la información de manera directa, también la información hace relevos
y se conecta con muchos sectores del cerebro donde están involucrados
componentes psicológicos incluso emocionales.
La formación reticular involucrada con la conducta.
Las amígdalas muy involucradas en la memoria. (recuerdos y emociones)
El hipotálamo con la generación de algunas respuestas autónomas.
En este caso donde está muy relacionado con emociones, recuerdos, estados de
ánimo, se pueden ver amplificadas o disminuidas esas sensaciones dependiendo
de estas vías.
El dolor genera una sensación desagradable y a la vez aprendizaje. Nos permite
aprender que ciertas conductas, gestos o condiciones nos van a generar dolor y
por lo tanto se puede asociar al miedo, a la ansiedad o incluso activaciones
autónomas es decir cuando uno sabe que algo va a generar dolor ya nuestro
sistema genera respuestas, que para que esto pase debe activarse previamente
circuitos integrados de los cuales ya tengamos una experiencia.
Respuestas de pelea o fuga, cuando se libera adrenalina o cortisol, que genera el
aumento de la frecuencia cardiaca, aumenta la presión arterial, aumenta la
irrigación sanguínea en el musculo esquelético, etc. Por tanto, aquí está el
componente emocional de la respuesta dolorosa.
La percepción del dolor depende mucho del estado anímico. (factor psicológico)
Fibromialgia, tiene un gran factor psicológico, ya que no hay dolor tisular, ni de
huesos, pero la persona siente dolor, por lo tanto, hay una disminución del estado
anímico, por lo cual genera más dolor, y las terapias tienen un factor más
psicológico que físico. (actividad física) se liberan opioides (endorfina), la cual
provocan un estado de ánimo mucho más elevado. Personas con el dolor de este
tipo asociado a estas vías se les recomienda realizar ejercicios. Si hay algún tema
psicológico hacer psicoterapia ya que eso mejorara la sensación dolorosa.
Las clínicas del dolor, en si usan aines, pero usan terapias con mayor enfoque en
lo psicológico para disminuir la sensación de dolor.
Vía espinotalámica del dolor

Sensibilización
Existen dos tipos de sensibilización:
La sensibilización periférica y la sensibilización central.
La primera es lo que permanece en la zona
de la lesión producto de la cantidad de moléculas
relacionadas con el daño tisular.
Genera automáticamente una respuesta inflamatoria y un
fenómeno conocido como la “sopa inflamatoria”
esa mezcla estimula las terminaciones nerviosas y no solo
eso, sino que también las sensibiliza.
Esto quiere decir que pasa el primer y segundo dolor, y ya no hay dolor, pero
quedo sensibilizado, ósea se toca y duele porque todavía está la lesión en
reparación o esta el proceso inflamatorio cursando para llevar a la posterior
reparación. Es decir, tenemos un mecanismo de “protección” para que un tejido
que está en un proceso de reparación o en vías de reparación no se utilice y por lo
tanto la reparación sea optima y lo más rápido posible.
Esto genera una respuesta que se conoce como hiperalgesia, que es cuando una
sensación dolorosa se percibe de manera magnificada.
Por ejemplo, un martillazo en el dedo duele y las horas va a pasar, pero si yo
después me pego con la misma intensidad en el mismo dedo, el dolor va a ser
mayor, ese estimulo doloroso que ya genero dolor ahora lo voy a sentir más
doloroso porque el área quedo sensibilizada. Ya que las terminaciones nerviosas
están sensibilizadas, es decir mucho más excitadas, pre excitadas o
hiperexcitadas para poder mandar información de una manera mucho mas
eficiente a nivel de la corteza.
Sensibilización central
Ocurre por hiperexcitabilidad dependiente de un aumento de la actividad en las
neuronas del asta dorsal. Es decir, la información que llego desde el área dañada
en algún momento por una excesiva información a las segundas neuronas, estas
quedan hiperexcitadas, hay un cambio en el umbral de reposo. Cambia el
potencial de reposo lo cual genera que estímulos que antes no las despolarizaban
ahora si lo hacen, esta hiperexcitabilidad, genera lo que se conoce como alodinia.
La alodinia es cuando se percibe como doloroso un estímulo que no debería
generar dolor, por lo tanto, muchas veces la zona dañada queda con hiperalgesia
y alodinia.
Vías descendentes modulan la transmisión de las vías ascendentes
Tenemos muchos núcleos que envían la información de ida, el dolor genera la
percepción del dolor, pero este igual genera una conducta, es decir el dolor
cambia nuestra conducta desde que inicia. Uno no esta igual sin dolor que con
dolor y esas respuestas están encargadas por las mismas vías, amígdalas e
hipotálamo, que lo que hacen es devolver la información a la medula.
Una persona con un bienestar emocional tiene una respuesta mucho mejor al
dolor y le afecta mucho menos, y aquí entra lo que se conoce como efecto
placebo, el cual genera una respuesta descendente ondulatoria que tiende a
disminuir el dolor sin que haya disminuido para nada el dolor tisular. El efecto
placebo tiene un rol muy importante tanto en las vías ascendentes como en las
descendentes.
Dolor en el miembro fantasma

Se describe cuando a una persona le duele una extremidad la cual ya no tiene

debido a una alteración del esquema corporal. Muy relacionado con el
componente psicológico.
Personas con depresión o con alguna perdida, sienten dolor, relacionado
netamente con dolor emocional.