DECLARACIÓN JURAMENTADA DE INGRESOS

ECONÓMICOS PERSONA NATURAL

Yo XXXXXXXXXX , mayor de edad, identificado/a con la Cédula de

Ciudadanía No XXXXX expedida en XXXXXXX y con
domicilio permanente en XXXXXXX declaro de manera
libre y espontánea bajo la gravedad de juramento ser una persona natural que
carece de medios económicos.

Declaro bajo la gravedad de juramento que la información proporcionada para

cumplir el requisito de ser un solicitante de bajos ingresos bajo los criterios de
elegibilidad del Programa de Asistencia a inventores PAI, es completamente
veraz y autorizo que por cualquier medio se verifique la información y en
caso de falsedad se apliquen las sanciones contempladas en la Ley.

Y para que conste y surta los efectos firmo la presente declaración a los XX
días del mes XX DEL AÑO 20XX

Firma
CC.
Teléfono
Ciudad

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