…………………………………………….

…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
_______________________________________________________________________

Pengetua Tarikh: …………………..……

SMK Tinggi Batu Pahat
Jalan Zahrah
83000 Batu Pahat
Johor

Tuan,
SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA BAGI MELAKSANAKAN UJIAN
STANDARD KECERGASAN FIZIKAL KEBANGSAAN UNTUK MURID SEKOLAH
MALAYSIA (SEGAK) BAGI TAHUN 2021

Saya ………………………………………………. No Kad Pengenalan ………………………..

mengaku adalah ibu / bapa / penjaga kepada …………………………………………………...
dari kelas/tingkatan ……………….....

2. Saya dengan ini MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN * anak saya untuk

melaksanakan ujian Standard Kecergasan Fizikal Kebangsaan untuk murid sekolah
Malaysia (SEGAK) bagi tahun 2021.

3. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin pelajar sentiasa diberi
perhatian sewajarnya oleh guru yang telah diamanahkan mengikut Prosedur Standard
Operasi (SOP) yang telah digariskan oleh Pihak Kementerian Pendidikan dan
Kementerian Kesihatan.

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA * mengidap
penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (jika ada) …………………………………………………

Sekian. Terima kasih.

Saya yang benar,

……………………………………………….
( )
No Telefon (rumah) : ………………………………….
No Telefon Bimbit : ………………………………….

*POTONG YANG TIDAK BERKENAAN