SURAT PERNYATAAN
TAHUN 2021
PENERIMA BEASISWA KIP KULIAH UNIVERSITAS AL-AZHAR
‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama RARALDL FUASA NA SUTIONY
‘Tempat dan tanggal lahir MEDAN, /.02. Aoustus. 3002
Alamat ALBA wapan. no. tbe, Le Ix
No. Telp/ HP/ WA O62 blelorI8
Nama orang tua ANMAD. KAARALL NASUT oly
Alamat SL. PP Wewan. no. lea, Le Ix
Pekerjaan Driver Ogee online
No. Telp/ HP 08116332. 4044
Dengan ini menyatakan bahwa:
Baa dan keterngan yang saya berikan dalam Evaluasi Kelayakan Penerima Beasiswa KIP Kuliah
(& Universitas Al-Azhar adalah benar, sesuai dengan Ketentuan dalam ersyaratan program
Beasisiswa KIP Kuliah
2. Bersedia mentanti ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Program KIP Kuliah Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan dan Universitas Al-Azhar
>. Bersedia menggunakan bantuan beasiswa.KIP Kulih dengan tepat untuk keperluan pendidikan
saya di Universitas Al-Azhar
Kunkuler sera kegitan Tri Dharma Perguruan Tinggi di Universitas Al-Ach
5. Bersedia sungguh-sungguh meningkatkan prestasi akademik setiap semester, dengan Index Prestasi
ears ie®) Serendah rendahnya 3.0, setiap semester. Jika terdapat penuranas ? (dua) semester
Sem.
berturt-turut maka digantikan pada mahasiswa yang sata angkan bon ‘memiliki prestasi serta
‘memenuhi syarat sebagai penerima program KIP Kuliah,
7 Meryampaikan lsporan setiap semester ke Biro Rektor Bagian Akademik dan Kemahasiswaan
tentang
2. Hasil Prestsi akademik dilengkapi dengan foto copy Kartu Hasil Studi (KHS)
oe
ANNO neat Ais
“RWULAURC PARER Kige