Nome:_________________________________________________ Prontuário:___________________

Data de Nasc.:
/______/_________Prontuário:
Data de nasc.:_____/_____/_______________ _____________

Sala: Data Procedimento: / /

Inicio: : Fim: : Assinatura e Carimbo:

CHECAGEM PRÉ-INDUÇÃO CHECAGEM PRÉ-INCISÃO CHECAGEM DA SAÍDA DE SALA

Identificação do paciente ok? Sim Não Equipe da sala confirma verbalmente nomes e funções? O condutor confirma verbalmente com a equipe?
Procedimento: Não Sim Nome correto do procedimento realizado:
Local da cirurgia: Dose: Cirurgião, anestesista e equipe de enfermagem confirmam
Lateralidade se aplica? Sim Não verbalmente?
Marcação da lateralidade confirmada? Sim Não Identificação do paciente
Termos de consentimentos assinados? Sítio Cirúrgico
Cirúrgico Anestésico Procedimento
Paciente tem alguma alergia? Não
Sim? Antecipação de eventos críticos
Via aérea difícil/risco de broncoaspiração? Não Sim.
Revisão do cirurgião
Há equipamentos disponível e funcionante? Não Sim
Há passos críticos na cirurgia?
Há risco de perda sanguínea > 500ml (7ml/kg em crianças)?
Qual duração estimada?
Não Revisão do anestesista
Sim e há acesso venoso prévio e reserva sanguínea. Há alguma preocupação específica com relação ao paciente?
Cód Bolsas: (caso utilizado)
Tipo sanguíneo confirmado? Qual:
Quantidade de bolsas: (caso utilizado) Revisão da equipe de enfermagem
Necessita de reserva em UTI? Não Sim
Materiais necessários para cirurgia estão disponíveis e na
Carro de emergências testado e funcionando? Sim Não
validade?
Bisturi eletrônico testado e funcionando? Sim Não
Houve correta esterilização do instrumental?
Tricotomia? Não Sim
Contagem prévia dos instrumentais?
Prevenção hipotermia?
Contagem prévia de compressas:
Manta térmica Infusão de líquido Não se aplica.
Início: : h Total de compressas:
Banho de aspersão: Horário: : h
Contagem realizada por:
Local:
Responsável: Equipamentos OK?
Antibiótico foi realizado? Sim Não
Nome do ATB: Exames de imagens estão disponíveis? Sim Não NA
Inicio: : h Fim: : h Foi realizada embrocação ginecológica com clorexidina?
Sim Não
Contagem dos instrumentais? Sim Não NA
Alguma falta? Não Sim. Informe o total:

Contagem das compressas? Sim Não NA

Alguma falta? Não Sim. Informe o total:
Final: : h Realizada por:

Encaminhamento de peças está correto? Não Sim

Nome do paciente correto? Não Sim
Nome da peça correto? Não Sim
Quantidade, data e prontuário anotados? Sim Não

Soro, acesso venoso e cateteres estão pérvios e identificados?

Sim Não Não se aplica

Registro completo do procedimento intra-operatório,

incluindo o procedimento executado? Não Sim
NA Houve algum
problema com equipamentos? Não
Sim. Qual?
Análise a recuperação pós anestésica? Não
Sim
Prontuários e exames estão completos? Não
Sim

Confirmação do binômio

Nº da pulseira: APGAR: /
Peso: g
Encaminhado: binômio UTI/UI neo