PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO

Atividade: Notificação Individual de Esterilização Cirúrgica Voluntária e Padrão nº: POP – 001/2023
Eletiva – Laqueadura Tubária e Vasectomia.

ANEXO 002

POP - FLUXO DE ATENDIMENTO DOS PACIENTES

GESTANTES COM PLANEJAMENTO FAMILIAR INTERNADOS
NO HMMQ
Preenchimento da Ficha de Notificação Individual de Esterilização Cirúrgica Voluntária e Eletiva – Laqueadura Tubária
e Vasectomia

1 IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE
Nome / Razão Social: Hospital Maternidade Municipal de Queimados
Endereço: Rua Deusinho de Freitas, 13 Bairro: Centro CEP: 26325-290
CNES: 0182974 Data:

Item 1 – IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE: Consta previamente preenchido com os dados da Unidade, colocar
somente a data.

2 DADOS DO PACIENTE
Nome do(a) paciente:
Sexo: ( ) F ( )M
Data de nascimento: N° de filhos

Logradouro:
Complemento: Bairro: CEP:
Município: (Código IBGE): Nome do Município: UF:
Item 2 – DADOS DO PACIENTE: Preencher com os dados da paciente conforme solicitado.

3 GRAU DE INSTRUÇÃO
( ) Analfabeto ( ) Ensino médico completo
( ) Ensino fundamental incompleto ( ) Ensino superior incompleto
( ) Ensino fundamental completo ( ) Ensino superior completo
( ) Ensino médio incompleto ( ) Pós-graduação
Item 3 – GRAU DE INSTRUÇÃO: Preencher com os dados da paciente conforme solicitado.

Documentação completa no prontuário: ( ) SIM ( ) NÃO

CID-10: _____________ (Em caso de risco à vida ou à saúde da mulher ou futuro
concepto)
Verificar se a documentação está completa no Prontuário físico e marcar a opção de acordo;

Informar o CID de acordo com a necessidade.

Cópia não controlada quando impressa ou transmitida eletronicamente

Propriedade Instituto de Medicina e Projeto
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 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO

Atividade: Notificação Individual de Esterilização Cirúrgica Voluntária e Padrão nº: POP – 001/2023
Eletiva – Laqueadura Tubária e Vasectomia.

ANEXO 002

4 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS REVERSÍVEIS UTILIZADOS ANTERIORMENTE ORIENTA:

Métodos naturais: _____________________________________________
Outros: ______________________________________________________

Item 4 – Preencher de acordo com a paciente, caso não haja, inutilizar o espaço.

OFERECE:
Métodos de Barreira Métodos Hormonais Dispositivo Intrauterino (DIU)
( ) Preservativo masculino ( ) Hormonal oral combinado ( ) Hormonal
( ) Preservativo feminino ( ) Minipílula ( ) De cobre
( ) Diafragma ( ) Hormonal injetável mensal
( ) Hormonal injetável trimestral
( ) Anticoncepção de emergência
Marcar quais foram oferecidos, caso não tenha oferecido nenhum. Deixe em branco.

5 DADOS DA INTERNAÇÃO

_______/_______/_______ _______/_______/_______
Data da Internação Data da Alta Médico Responsável

____________________________________
IMPORTANTE: Digitalizar e enviar
Responsável pelo preenchimento / Carimbo ao Serviço de Vigilância
Epidemiológica:

notificalaqueadura@gmail.com

Item 5 – Informar a data da Internação;

Data da Alta: Quando a paciente tiver a alta, colocar a data.

Médico Responsável: O Médico executor do procedimento (laqueadura): Assinar e Carimbar

Responsável pelo preenchimento: O responsável pelo preenchimento desta ficha: Assinar e Carimbar.

Cópia não controlada quando impressa ou transmitida eletronicamente

Propriedade Instituto de Medicina e Projeto
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