LOTUS OASIS SPA Adresa:____________________

Tel.:______________________
Dragi oaspeți!
La prima vizită în salonul LOTUS OASIS SPA vom fi recunoscători dacă dumneavoatră veți îndeplini
chestionarul de mai jos, care conține anumite întrebări care vizează starea dumneavoastră de sănătate.
Nume_____________________________Prenume______________________________
Număr de contact____________________________Data nașterii____________ ______
Care sunt sursele de informare despre salonul LOTUS OASIS SPA?
Panou publicitar___ Mass-media___ Oferta___ Prieteni/Cunoscuți___ Lucrez/Locuiesc aproape____
Modalitate de comunicare cu Dumneavoastră:
Prin apel telefonic________ Mesaj_______ Fără apel________ Fără mesaj________
Orice metodă de comunicare e bine venită______

1. Boli ale sistemului cardio-vascular da nu

2. Tensiune arterială înaltă da nu
3. Boli oncologice, miomă, fibroză da nu
4. Boli ale pielii: psoriasis, dermatită, eczema, alergie da nu
5. Dilatarea vaselor sanguine, tromboză da nu
6. Osteoporoză, disfuncțiuni ale aparatului locomotor da nu
7. Prezența protezelor da nu
8. Sarcina, perioada de lactație da nu
9. Traume, intervenții chirurgicale în ultimele 12 luni, hernie intervertebrală da nu
10. Boli infecțioase: tuberculoză, boli venerice, SIDA da nu
11. Afecțiuni ale glandei tiroide da nu
12. Pietre la vizica biliară și rinichi da nu

Sunteți predispus la alergie? _________________________________________________

Ce intensitate în timpul masajului vă doriți?: slab _______ mediu________ puternic_______
Ce zone ale corpului, în timpul masajului să fie omise (pentru a preveni unele incomodități):__________
Care sunt preferințele dumneavoastră în efectuarea masajului? _____________________________
Adresa de e-mail: ___________________________________________
Sunt de acord pentru a fi procesate datele mele cu caracter personal (nume, prenume, adresa de e-mail,
numărul de contact, informații despre starea de sănătate, data nașterii) în conformitate cu prevederile
Legii 133/2011 a RM de către salonul LOTUS OASIS SPA, cu scopul de a beneficia de serviciile masajului
thailandez.
Eu sunt împotriva de a primi mesaje, nu mai mult de o data pe lună, cu scopul notificării despre promoțiile
și ofertele salonului.
Informația privind starea de sănătate este veridică. Sunt informat despre reacțiile adverse ale masajului.
Am luat cunoștință de răspunderea penală în conformitate cu prevederile articolului 173 din Codul Penal
al Republicii Moldova privind acțiunile de hârțuire sexuală. Confirm lipsa intenției de a încălca demnitatea
sau de a crea un mediu intimidant, ostil, degradant, umilitor sau ofensator față de personalul salonului
LOTUS OASIS SPA.

Data_________________________ Semnatură________________________