Kepada

Yth,Kepala
Sub
Bagian/Bidan 
Koodinato
UPT!" Pu#$e#
%a# & 'l"
Sili(angi
KM )*BogoS
a+a, +ang
betanda
tangan di
ba(ah ini
 Na%a  H
ana-+a.h ha
.aN0M  122"
*34"4"5"166A
la%at  'l" i
lende$ Baat 
No" *74 Bogo
 Baat *4*
*)Ala%at Ka
%pu#  A$ad
e%i Kebidana
n &Y8 'l" Ha
apan Mulia No
" *1 Ko%p Ha
apan Bau '
a$ata Baa
tPoga%
Studi /
'uu#an  !
iplo%a
000 / Kebidan
anBe#a%a
#uat ini
#a+a be
%a$#ud
%enga9u$an
i9in untu$
dapat
%en9alan$ant
uga# a$hi
#a+a :
%agang; di
in#tan#i
$e#ehatan
+ang
Bapa$/0bu
$elola"
Bei$ut#a+a
la%pi$an
be$a#<be
$a# +ang
dipelu$an
#ebagai
bahan untu$
dipela9aiole
h
Bapa$/0bu"*"
ui.ulu%
=itae :=;)"
>oto op+
Katu
Maha#i#(a5"
KHS
tea$hi
dengan 0PK2"
Pa# Photo
Tebau
u$uan 5?2
@ ) le
%ba :dite
%pel ditepi
$anan $op
#uat;Be#a
 haapan
#a+a untu$
dapat ditei
%a, oleh
$aenan+a
#a+a
#anggup
%enaatipeat
uan dan
$etentuan
+ang
bela$u di
UPT! Pu#$e#
%a#
""""" :#ebut$
an;"!e%i$ian
pe%ohonan
ini #a+a
a9u$an, ata#
pehatiann+
a #a+a
u.ap$an tei
%a$a#ih"Ho
%at
#a+aHana-
+a.h ha.