Borang dan dokumen lengkap hendaklah emel ke

sarjanapendidikanupsi@uniakademia.com
subjek: SARJANA PENDIDIKAN UPSI 2023:
[NAMA PEMOHON]

BORANG PERMOHONAN/APPLICATION FORM

SARJANA PENDIDIKAN/MASTER OF EDUCATION
(PESISIR-MOD CUTI SEKOLAH/OFFSHORE SCHOOL HOLIDAY MODE)
A: Profil/ Profile

Nama Penuh/ Full Name: Jantina/ Gender:

Lelaki/ Male
KAVIPRIYA A/P MANIMARAN Perempuan/ Female
Tarikh Lahir/ Date of Birth (dd/mm/yy): Bangsa/ Race: No. Kad Pengenalan/ IC No: Status Kahwin/ Marital
Status:
18/08/1998 INDIA 980818-10-6984
Agama/ Religion: Bujang/ Single
Berkahwin/ Married
HINDU

Tempat Lahir/ Place of Birth: Negeri Lahir/ State of Birth: Negara Lahir/ Country of Birth: Warganegara/ Citizen:
BANTING SELANGOR MALAYSIA MALAYSIA
Alamat Surat-menyurat/ Postal Address:
NO.14, JALAN BAWAL 15, TAMAN MUTIARA, 42800 TANJONG SEPAT, SELANGOR.

No. Tel. Bimbit/ Handphone No. (1): 011-16749198 Email 1: kavimanimaran236@gmail.com

No. Tel. Bimbit/ Handphone No. (2): 011-18704004

Email 2: kpriyamani26@gmail.com
No. Tel Pejabat/ Office Tel No:

B: Maklumat Kewangan/ Financial Information

Pendapatan Isi Rumah/
Household Income (RM)
RM2500.00
Bilangan Tanggungan / No. Sokongan Kewangan / Financial Support
Of Dependency
Biasiswa/ Scholarship Loan Bank/ Bank Loan
7 Biasiswa HLP/ Scholarship HLP Pembiayaan Sendiri / Self Financial
Lain-lain / Other

C: Maklumat Sekolah/ School Information

Nama Sekolah/ School Name : SMK TANJONG SEPAT

Keputusan SPM/ SPM Result : Keputusan Bahasa Melayu/ Bahasa Melayu Result Keputusan Bahasa Inggeris/ English Result
(SPM) : C+ (SPM) : C+
2A 2A- 3B 2C+ 2C

D: Kelayakan Akademik/ Academic Qualification *(Sertakan Skrol dan Transkrip lengkap setiap maklumat)

Ijazah Sarjana Muda/ Bachelor’s Degree Lain-lain/ Other

Institusi (Nama Universiti)/ Institution (Name of University)
UNIVERSITY MALAYA UNIVERSITI KEBANGSAAN
MALAYSIA
Nama Ijazah/ Name of Degree Programme BACHELOR OF LANGUAGE AND LINGUISTICS DIPLOMA PENDIDIKAN LEPASAN IJAZAH
Contoh: Ijazah Sarjana Muda Sistem Maklumat
Example: Bachelor of Information System

Pengkhususan/ Specialization
LANGUAGE & TRANSLATION -
GRED/ CGPA
Tahun Masuk/ Year In: 2018 Tahun Masuk/ Year In: 2022

Tahun Masuk/ Year Out: 2022 Tahun Masuk/ Year Out: 2023

Page 1 – upsi.sarjanapendidikan
E: Kemasukan/ Intake
PILIHAN AMBILAN/ INTAKE OPTION:
Sila tanda hanya SATU sahaja/ Please tick ONE only

September 2023 ( / ) September 2024 ( )

F: Program/ Programme
Sila pilih 2 program sahaja dan tulis dengan rujukan nombor 1 dan 2 (1 adalah pilihan pertama)/ Please choose only 2 programmes and write your
preference with numbers 1 and 2 (1 being your first choice):

Program/ Programme Pilihan/ Program/ Programme Pilihan/

Choice Choice
Psikologi Pendidikan/ Bahasa Melayu/ Malay Language
Educational Psycology 1
Pengajian Kurikulum/ Curriculum Pengajaran Bahasa Inggeris sebagai
Studies Bahasa Kedua/ TESL
Nyatakan pengkhususan subjek:
.......................... (Cth: P.Islam/ Sejarah)
Pendidikan Sekolah Rendah/Primary
School Education

Pendidikan Awal Kanak-Kanak/

Early Childhood Education
Pedagogi/ Pedagogy
Nyatakan pengkhususan subjek:
..................................(Cth: P.Islam/ Sejarah)
Pendidikan Khas/ Special
Education
Pendidikan Sains Sekolah
Rendah/ Primary Science
Education
Pendidikan Matematik
SekolahRendah/ Primary
Mathematics Education
Teknologi Instruksional/
Instructional Technology
Sosiologi Pendidikan/
Educational Sociology 2

G: Pengalaman Kerja Selepas Bergraduasi/ Working Experience After Graduation *(Sertakan bukti setiap maklumat)

Nama Syarikat/ Sekolah/

SK BATU LAUT
Name of Company/
School:

Jawatan/ Position:
GURU GANTI
Alamat Majikan/ Employer Kampung Batu Laut, 42800 Tanjong Sepat,
Address: Selangor

Tempoh/ Duration
(Tahun/Year: Dari - ke/ 13/6/2022 - 5/9/2022
From – to)

Page 2 – upsi.sarjanapendidikan
H. Maklumat Waris/Ahli Keluarga/Contact Info

Nama Ibu/ Mother’s Name:

Nama Waris/Ahli
Keluarga/Suami/Isteri/ Contact
Name:
Alamat Waris/Ahli Keluarga/
Suami/Isteri/ Contact Address:
VEGELATCHUMY A/P NARAYANASAMY
Hubungan/ Relationship: No. Tel Bimbit Waris/ Ahli Keluarga/
MANIMARAN A/L MALAYALAM Suami/Isteri/ Contact Handphone No:
BAPA
013-2568338
NO.14, JALAN BAWAL 15, TAMAN MUTIARA, 42800 TANJONG SEPAT, SELANGOR.

Pengakuan/ Acknowledgement

Saya mengakui semua maklumat yang diberikan dalam permohonan ini adalah benar. Pihak universiti mempunyai hak untuk menolak
permohonan ini atau membatalkan tawaran kemasukan jika terdapat maklumat yang diberikan tidak tepat semasa proses permohonan/
I certify that all the information given in this application is correct. The university reserves the right to reject this application or
withdraw the offer of admission if any incorrect information given during the application process.

Tandatangan/ Signature :
Nama/ Name : KAVIPRIYA A/P MANIMARAN

Tarikh/ Date : 5/4/2023

Penting/ Important:
Permohonan yang maklumat yang tidak lengkap tidak akan diproses. Sila rujuk lampiran senarai semak/ Application with incomplete
information will not be processed. Please refer to the check-list attached.

I. Senarai semak Permohonan/ Application Check-list

Permohonan yang lengkap dan dokumen yang jelas DISAHKAN perlu mengandungi item berikut (sila tanda)/A clear complete
application package should consist of the following items (please tick):

Salinan Kad Pengenalan/ Copies of Identity Card - DISAHKAN

Salinan Ijazah/Sijil/ Copies of Degree Scroll/Certificate - DISAHKAN
Semua Salinan Akademik Transkrip /All copies of academic transcript(s) - DISAHKAN
Salinan Sijil Pelajaran Malaysia/ Copies of Malaysian Certificate of Education – DISAHKAN
Surat pengesahan jawatan/ surat tawaran penempatan/ surat tawaran bekerja/ Salinan e-operasi (sejarah perkhidmatan guru)
Dokumen lain yang berkaitan (Contoh: Surat Sokongan Majikan) / Other relevant documents. Ex: Letter of support
from the employer (jika ada/ if any) – DISAHKAN
Gambar ukuran Passport/Passport Picture – FORMAT JPEG
Bukti bayaran yuran proses RM 70.00/ Proof of processing fee RM 70.00(Tidak dikembalikan/ non-refundable)

Payable to: Borang dan dokumen lengkap hendaklah emel ke

Account Name : UNI AKADEMIA sarjanapendidikanupsi@uniakademia.com
Bank : Bank Muamalat Malaysia Berhad subjek: SARJANA PENDIDIKAN UPSI 2023:
Account Number : 121 0000 123 1718 [NAMA PEMOHON]

Page 3 – upsi.sarjanapendidikan