IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN* KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
(JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN
MENGIKUTI KAB.KOT
PROVINSI PUSKESMAS)
PUSKESMAS)

Desa Wayun RT 007 RW

12/08/2021 6204054107600021 Rusih 01/07/1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
002
Desa Wayun RT 002 RW
12/08/2021 6204054509370001 Lasinem 05/09/1937 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
001
Desa Wayun RT 007 RW
12/08/2021 6204054107600017 Nani 01/07/1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
002
Desa Wayun RT 010 RW
12/08/2021 6204054801720001 Jumiati 08/01/1972 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
002
Desa Wayun RT 008 RW
12/08/2021 6204055203660002 Tamsiyah 12/03/1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
002
Desa Wayun RT 002 RW
12/08/2021 6204056008660001 Hapsah 20/08/1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
001
Desa Wayun RT 009 RW
12/08/2021 6204055408590001 Sarniti 14/08/1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
002
Desa Wayun RT 009 RW
12/08/2021 Suyatmi 56 tahun PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan 002 SD/SLTP

Desa Wayun RT 010 RW

12/08/2021 6204055708530001 Sukarti 17/08/1953 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan 002 SD/SLTP

Desa Wayun RT 008 RW

12/08/2021 Suwartini 61 tahun PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan 002 SD/SLTP

Desa Wayun RT 010 RW

12/08/2021 6204054107660016 Partiyem 01/07/1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan 002 SD/SLTP

Desa Wayun RT 010 RW

12/08/2021 6204054906650001 Sarni 09/06/1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan 002 SD/SLTP

Desa Wayun RT 002 RW

12/08/2021 6204054308570002 Rusdiana 03/09/1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
001
Desa Wayun RT 002 RW
12/08/2021 Ramadhan 67 tahun LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
001
Desa Wayun RT 010 RW
12/08/2021 6204050804510001 Trimah 08/04/1951 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
002
Desa Wayun RT 005 RW
12/08/2021 6204055611600001 Kariyaen 16/11/1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SARJANA
001
Desa Wayun RT 010 RW
12/08/2021 6204056507570001 Diah 25/07/1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
002
Desa Wayun RT 005 RW
12/08/2021 6204055203700001 Tumiatun 12/03/1970 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
001
Desa Wayun RT 009 RW
12/08/2021 6204055206650001 Suratni 12/06/1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
002
Desa Wayun RT 009 RW
12/08/2021 Raswi 58 tahun PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
002
 Desa Wayun RT 006 RW
12/08/2021 6204055011640001 Mujaroah 10/11/1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
002
Desa Wayun RT 006 RW
12/08/2021 Pardi 58 tahun LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
002
Desa Wayun RT 010 RW
12/08/2021 6204051410530001 Karman 14/10/1953 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan 002 SD/SLTP

Desa Wayun RT 008 RW

12/08/2021 6204052810570001 Sukarmin 28/10/1957 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan 002 SD/SLTP

Desa Wayun RT 006 RW

12/08/2021 6204055704640004 Sutijah 17/04/1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan 002 SD/SLTP

Desa Wayun RT 010 RW

12/08/2021 6204051005500003  Tumir 10/05/1950 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan 002 SD/SLTP

Desa Wayun RT 006 RW

12/08/2021 6204056611660001 Samirah 28/11/1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan 002 SD/SLTP

Desa Wayun RT 005 RW

12/08/2021 6204054107570006  Suratun 01/07/1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
001
Desa Wayun RT 006 RW
12/08/2021 6204054903480002 Sawi 09/03/1948 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
002
Desa Wayun RT 005 RW
12/08/2021 6204055009690002  Komariyah 10/09/1969 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SLTP SEDERAJAT
001
Desa Wayun RT 006 RW
12/08/2021 6204054107740004  Aisyah 01/07/1974 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SD/SLTP
002
Desa Wayun RT 002 RW
12/08/2021 6204056712770004  Lamini 27/12/1977 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan SLTP SEDERAJAT
001
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FA

STATUS KURANG AKTIFITAS

PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
PERKAWINAN FISIK

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA TIDAK TIDAK

PETANI BELUM MENIKAH Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi YA TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK

PNS JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA TIDAK TIDAK

PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi YA TIDAK

PETANI MENIKAH YA TIDAK

PETANI MENIKAH YA TIDAK

PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK

WIRASWASTA MENIKAH Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes YA TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK

 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN
LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
TINGGI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH DAN KONSUMSI ALKOHOL SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN BADAN(CM)
BERLEBIHAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 90 154 CM 61,8 KG 92 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 90 147 CM 47,5 KG 86 CM

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 145 CM 45 KG 80 CM

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 90 147 CM 50 KG 93 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 151 CM 51 KG 81 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 156 CM 58,4 KG 85 CM

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 158 CM 55 KG 90 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 157 CM 69 KG 99 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190 90 145 CM 36,7 KG 65 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 149 CM 45,4 KG 79 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150 CM 52,2 KG 79 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 152 CM 58 KG 94 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 156 CM 57 KG 92 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 100 159 CM 52 KG 80 CM

TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 140 90 154 CM 47,4 KG 83 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 CM 55 KG 80 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 153 CM 47,7 KG 92 CM

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 155 CM 52,6 KG 80 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 154 CM 54,3 KG 85 CM

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 80 156 CM 67 KG 97 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 145 CM 44,6 KG 70 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 156 CM 58,7 KG 88 CM

YA TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 80 158 CM 51,6 KG 75 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 160 CM 59 KG 89 CM

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 158 CM 90 KG 114 CM

YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 80 157 CM 49 KG 77 CM

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 156 CM 79,2 KG 98 CM

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70 146 CM 45,9 KG 79 CM

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 80 152 CM 54 KG 87 CM

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 157 CM 71 KG 96 CM

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 140 90 157 CM 77 KG 88 CM

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 70 158 CM 73,7 KG 89 CM

 DIAGNOSIS

KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN

TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN KATARAK KELAINAN REFRAKSI
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Tidak Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Tidak Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Tidak Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA

N REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
HASIL IVA
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS